MEDICINA DO VIAJANTE
Argus Leão AraújoServiço de Atenção à Saúde do Viajante/SMSA
Centro de Medicina do Viajante/Imunológica
Julho/2014
Conflito de Interesse
• Responsabilidade Técnica e Direção Científica
• Instuição pública • Iniciativa privada
• Medicina preventiva• Doenças transmitidas por água e alimentos• Doenças transmitidas por vetores• Doenças de transmissão respiratória• Doenças de transmissão sexual• Imunizações• Outros cuidados: medicações, condições para o vôo,
prevenção contra TVP, jet lag, mal da altitude.
Medicina de Viagem???
• Medicina diagnóstica e terapêutica
• Viajantes que retornam ou que chegam doentes• Avaliação clínica pós-viagem• Busca pelas doenças mais frequentes em cada região
Medicina de Viagem???
Fontes de pesquisa
Fontes de pesquisa
Fontes de pesquisa
Fontes de pesquisa
Fontes de pesquisa
“Últimas”
“Últimas”
“Últimas”
“Últimas”
Regulamentação
• IHR – RegulamentoSanitário Internacional• 1ª ed. – 1969• 2ª ed. – 2005
• Meta• “... prevenir, proteger,
controlar e responderà propagaçãointernacional dedoenças, evitandointerferênciasdesnecessárias notráfego e comérciointernacionais. O RSI
Regulamentação
• Histórico• O RSI de 1969:
• Monitoramento e controle de apenas algumas doenças:• Cólera• Peste• Febre amarela• Tifo• Varíola
• Anos 90 e 2000• Surgimento de novas doenças infecciosas (por exemplo
vírus Ebola)• Erradicação da varíola• Redução da incidência da peste e tifo
Regulamentação
Necessidade de se realizarem revisõesno RSI, que culminaram com a versão
de 2005
• Febre amarela• Malária• Dengue• Febre maculosa• Leishmaniose• Leptospirose• Hantavirose
• Chikungunya• Febre do Nilo
Ocidental• Encefalite japonesa• Doença de Lyme• Doença do sono• Febre de Lassa
Vetores e roedores
• Medidas de prevenção pessoal contra a picada deinsetos• Utilizar roupas que cubram a maior parte da superfície
do corpo• Utilizar roupas mais claras• Utilizar mosquiteiros• Esvaziar e limpar qualquer recipiente com água
parada• Usar repelentes• Vacinação
Medidas preventivas
• Direcionada para malária• Administrar uma droga anti-malárica, em dose
subterapêutica, com o intuito de prevenir óbitos eformas graves da doença.• No Brasil, as únicas disponíveis são cloroquina e doxiciclina
• A doxiciclina ainda se presta à prevenção de leptospirose.
• Critérios para prescrição devem estar bemestabelecidos
Quimioprofilaxia
Respiratórias
• Sarampo• Rubéola• Caxumba• Varicela• Diversas meningites• Pneumonias• Coqueluche• Tuberculose• Gripes• “Novas gripes”
Medidas preventivas
• Etiqueta respiratória• Estabelecer distância mínima de um metro para as
outras pessoas.• Cobrir a boca e o nariz com um lenço descartável
quando tossir ou espirrar; coloque o lenço usado nolixo.
• Lavar as mãos após limpar o nariz ou a boca.• Tossir ou espirrar no seu antebraço; não em suas mãos,
que são importantes veículos de contaminação• Vacinação
Doença meningocócica
H7N9
MERS-CoV
CDC, 2014. Disponível em:http://www.cdc.gov/coronavirus/mers/index.html
Água e alimentos
• “Diarreia do viajante”• Gastroenterites virais• Febre tifoide• Hepatites A e E• Cólera• Parasitoses intestinais• Esquistossomose• Poliomielite
Cólera
Medidas preventivas
• Evitar ingerir alimentos de procedênciadesconhecida.
• Lavar as mãos com frequência• Consumir apenas alimentos cozidos, especialmente
verduras e mariscos.• Consumir água mineral, de preferência gaseificada.
Café e chás bebidos ainda quentes não constituemrisco.
• Descontaminação da água pela fervura oudesinfecção química (hipoclorito de sódio)
• Vacinação
DSTs
• HIV/AIDS• Hepatites B e C• Sífilis• Cancro mole• Linfogranuloma venéreo• Gonorreia• Clamídia• HPV
Medidas preventivas
• Prática do sexo seguro• Uso de sangue, hemoderivados e transplantes de
órgãos e tecidos dentro de rigorosas técnicas debiossegurança.
• Medidas de redução de danos: uso individual deequipamentos para uso de drogas ilícitas (seringas,cachimbos, canudos).
• Tratamento precoce de qualquer DST• Profilaxia medicamentosa após exposição sexual
de risco ou violência sexual.• Vacinação
Imunizações
• Rotina: são as vacinas já indicadas para apopulação geral e presentes nos CalendáriosBásicos de Vacinação.
• Recomendadas: são as vacinas que não fazem
parte dos calendários para as diferentes faixasetárias, mas seriam importantes a depender dodestino e/ou atividades do viajante. Exemplos:vacina de raiva na pré-exposição, vacinas parafebre tifóide e encefalite japonesa.
• Requeridas: pelo RSI ou por uma ESPII. Alguns
países exigem comprovação de vacinação de febre
ESPII
Calendário Básico Adulto
• Febre Amarela • Dupla adulto dT
• substituir 1 dose pela dTPa • Tríplice viral
• Ideal 2 doses (Sarampo e Caxumba)
Febre amarela
Países que requerem o CIVPOMS - 2014
WHO, 2014. Disponível em:http://who.int/ith/ITH_country_list.pdf
Febre amarela
Febre amarela
Calendário Básico Adulto
• Febre Amarela • Dupla adulto dT
• Substituir pela dTPa • Tríplice viral
• Ideal 2 doses (Sarampo e Caxumba)
dTPa
Calendário Básico Adulto
• Febre Amarela • Dupla adulto dT
• substituir 1 dose pela dTPa • Tríplice viral
• Ideal 2 doses (Sarampo e Caxumba)
Tríplice viral
Tríplice viral
Hepatite B
• Infecção crônica em até 90% nos menores de 5 anos e5% em adolescentes e adultos.
• Transmissão: relações sexuais, drogas EV,procedimentos médicos, odontológicos e outros(tatuagens, piercing), transfusões, perinatal.
• Risco com exposição ocupacional:• HIV: 0,3%• HCV: 3,0%• HBV: 30%
MS/SVS/Dep. de DST, AIDS e Hep Virais, 2010. Recomendações para terapia antirretroviral emadultos infectados pelo HIV – 2008. Suplemento III – Tratamento e prevenção
Hepatite B
➢ Gestantes➢ Trabalhadores da
saúde➢ Policiais militares, civis
e rodoviários;bombeiros
➢ Carcereiros dedelegacias e depenitenciárias
➢ Coletadores de lixo
➢ Populações de assentamentos eacampamentos
➢ Populações indígenas➢ Potenciais receptores de múltiplas
transfusões de sangue oupolitransfundidos
➢ Profissionais do sexo/prostitutas➢ Usuários de drogas injetáveis,
inaladas ou pipadas➢ Portadores de DSTs➢ Caminhoneiros➢ Manicures, pedicures e podólogos
•Vacina em 3 doses: 0, 1 e 6 meses
• Intervalo mínimo ideal entre a 1ª e 3ª doses: 4 meses.•Até 49 anos, e independente da faixa etária:
Hepatite A
Subclínica na maioria das crianças. O quadro clínico émais intenso com o aumento da idade – até 70%sintomáticos: mal-estar, febre baixa, náuseas, vômitos edor abdominal. Diarréia e icterícia importantes nosquadros graves.Transmissão fecal-oral. Más condições sanitárias e dehigiene.Vacina: 2 doses com 6 meses de intervalo
“Soroprevalência: cerca de 50% até os 10 anos e a grande maioria após os 30anos de idade.”
WHO, 2010. Disponível em: http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_IVB_10.01_eng.pdf
Poliomielite
• A polio ainda é considerada endêmica pela OMSna Nigéria, Afeganistão e Paquistão.
• Países que notificaram casos recentes: Síria, Iraque,Camarões, Guiné Equatorial, Etiópia e Somália.
• Israel, Cisjordânia e a faixa de Gaza: amostraspositivas na rede de esgoto
• Brasil: último caso em 1989. Eliminada em 1994.• Último caso na América do Sul: 1991, no Peru.• Vacinas:
• OPV - Sabin• IPV - Salk
Poliomielite
Febre tifóide
• Maioria: assintomáticos• 2 a 5%: portadores crônicos• Nos sintomáticos, se não tratada, a doença pode
evoluir por semanas ou até meses, resultando emóbito em 15% dos acometidos.
• Vacinas: eficácia ~80%• Oral atenuada: 3 doses em dias alternados
• Reforço a cada 5 anos• Injetável polissacarídica
• Reforço a cada 2 anos
CDC, 2013. Disponível em:http://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis-statements/typhoid.html
Doença meningocócica
Halperin et al, Vaccine 2012; 30S:B26
Doença meningocócica
• Vacinação• Vacina Meningocócica Conjugada tipo C • Vacina Meningocócica Conjugada Quadrivalente (A, C,
Y e W-135).
Necessidade de reforço após 5 anos
CDC, 2013. MMWR. “Prevention and Control of Meningococcal Disease”. Vol. 62 , No 2.
Influenza
• Contempla os 3 subtipos mais frequentes no últimoano• 2 Influenza A e 1 Influenza B
• Atribuição do Ministério da Saúde• Menores de 2 anos (idade mínima: 6 meses)• Maiores de 60 anos• Gestantes / Puérperas até 45 dias• Profissionais de Saúde• Presença de comorbidades• População indígena
Subtipos de influenza A
N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13
Outros animais
Outros animais
Outros animais
Outros animaisOutros animais
Outros animais
Infecções graves 2013Pelo H1N1: 144Pelo H3N2: 15
Infecções graves 2014Pelo H1N1: 2Pelo H3N2: 23
Influenza/GVSI/GEEPI/SMSA/PBH09/07/2014
Influenza
Varicela
• Transmissão aérea por aerossol ou por contato• Doença mais grave no adulto: pneumonite e
meningoencefalite.• Vacinação adequada: 2 doses• Infecção prévia ou evidência sorológica – IgG – ou
Herpes Zoster prévio: isenção da vacina
CDC, 2013. Disponível em:http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/varicella-chickenpox
Encefalite japonesa
• Vírus do gênero Flavivírus. Transmissão pormosquitos do gênero Culex.
• Maioria das infecções são assintomáticas.• Principal causa de encefalite viral na Ásia. Febre,
cefaléia e vômitos. Confusão mental, déficitsneurológicos focais.
• Outros: síndrome parkinsoniana (envolvimentoextrapiramidal); PFA (semelhante à polio);convulsões em crianças.
• Vacinas não disponíveis no Brasil
CDC, 2014. Disponível em:http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/japanese-encephalitis
Encefalite japonesa
WHO, 2011. Disponível em:http://www.who.int/ith/chapters/ith2011chap6.pdf
Raiva
• Pré-exposição:• 3 doses: 0, 7 e 28 dias• Necessidade de coleta de sorologia após 14 dias da
3ª dose• Caso ocorra exposição: 2 doses da vacina antirrábica
e isenta o indivíduo da necessidade do soro ouimunoglobulina
Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009. Disponível em:http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual.pdf
Vacinações de última hora
• Intervalos mínimos entre doses• Tempo ideal para vacinação
• Febre amarela na primovacinação: 10 dias.• Febre tifóide: 1 semana• Hepatite A: 2 semanas• Polio oral (Sabin) ou inativada (Salk): 4 semanas
• Esquemas acelerados – Hep. A + B e Hep. B: 0, 7,21 dias e 12 meses.
Vacina para meningococo sorogrupo B: 4CMenB – já licenciada na EuropaVesikari T, Esposito S, Prymula R, et al, “Immunogenicity and safety of an investigational multicomponent, recombinant, meningococcal serogroup B vaccine
(4CMenB) administered concomitantly with routine infant and child vaccinations: results of two randomised trials. “ Lancet 2013, 381 (9869); 825-35
Perspectivas
Vacina para malária – 30 a 50% proteçãoMata E, Salvador A, Iguartua M, et al, “ Malaria Vaccine Adjuvants: Latest Updates and Challenges in Preclinical and Clinical Research”, BioMed
Research International, Volume 2013, Article ID 282913, 2013.Agnandji S T, Lell B, Fernandes J F, et al., “A phase 3 trial of RTS,S/AS01 malaria vaccine in African infants,” New England Journal of Medicine, vol.
367, no. 24, pp. 2284–2295, 2012.
Vacina para dengue – fase III (quimera); proteção em torno de 56%Capeding MR, Tran NH, Hadinegoro SR, et al, “Clinical efficacy and safety of a novel tetravalent dengue vaccine in healthy children in Asia: a phase
3, randomized, observer masked, placebo-controlled trial”. Lancet july 11, 2014, 1-8.
Vacina conjugada para febre tifóideFiorino F, Ciabattini A, Rondini S, et al, “Immunization with the conjugate vaccine Vi-CRM197 against Salmonella Typhi induces Vi-specific mucosal
and systemic immune responses in mice”. Vaccine 30 (2012) 6111– 6114
Vacina para Herpes Zoster
OBRIGADO!