UNIVERSIDADE DO PORTO
ANO LECTIVO 1989 - 9 0
MONOGRAFIA 5: ANO DA L I C E N C I A T U R A EM CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO
ABÍLIO ANTÓNIO SOARES DE OLIVEIRA
LICENCIATURA EM CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO
UNIVERSIDADE DO PORTt
MONOGRAFIA
" A G a s t r e n t e r i t e Aguda I n f a n t i l e a R e h i d r a t a ç ã o O r a l
F i s i o p a t o l o g i a , s u a s C o n s e q u ê n c i a s m e t a b ó l i c a s
e U t i l i z a ç ã o d a s S o l u ç õ e s de R e h i d r a t a ç ã o
O r a l no t r a t a m e n t o da D i a r r e i a
Aguda I n f e c c i o s a "
SERVIÇO DE PEDIATRIA DO HOSPITAL DE S. JOÃO DO PORTO
Realizado por
ABÍLIO ANTÓNIO SOARES DE OLIVEIRA
Ano l e c t i v o de 1989 / 1990
Sob a Orientação do
PROFESSOR DOUTOR ÁLVARO MACHADO DE AGUIAR
Í N D I C E
1 - Símbolos e Abreviaturas
.O '«%. O
pagina
4
2 - Introdução
3 - Fisiologia do Transporte Electrolítico
3.1 - Anatomia Funcional da Mucosa Intestinal
3.2 - Transporte de Na
3.3 - Transporte de Cl
3.4 - Co-transporte de Na e glicose
3.5 - Transporte de HCO~
3.6 - Transporte de K
3.7 - Transporte de H„0
3.8 - Secreção Intestinal de Electrolitos
3.9 - Regulação do Transporte Electrolítico 3.9.1 - Ca++
3.9.2 - A M Pc 3.9.3 - G M Pc 3.9.4 - pH 3.9.5 - Agentes Neurohumorals
5
5
6
7
7
8
9
10
10
11 11 11 11 12 12
4 - Desiquilíbrios Hidroelectrolíticos 13 . Gastroenterite aguda (diarreia aguda infecciosa)
4.1 - Incidência
4.2 - Fisiopatologia
4.3 - Consequências Metabólicas 4.3.1 - Desidratação
4.3.1.1 - Desidratação Isonatrémica 4.3.1.2 - Desidratação HIponatrémica 4.3.1.3 - Desidratação Hipernatrémica
13
14
18 19 21 21 22
Tratamento
5.1 - Soluções de Rehidrataçao Oral 5.1.1 - Antecedentes Históricos
23
24 24
pagina
5.1.2 - Composição das Soluções de Rehidrataçao Oral 25 5.1.3 - Formulação de uma Solução Ideal 27
5.1.3.1 - Hidratos de Carbono (substrato orgânico) 29
5.1.3.2 - Sódio 31 5.1.3.3 - Potássio 32 5.1.3.4 - Cloro 33 5.1.3.5 - Bicarbonato e Percursores Alcalinos 34 5.1.3.6 - Ácidos Aminados 35 5.1.3.7 - Osmolaridade 3ó 5.1.3.8 - Margens de Segurança para a ORS Ideal 36
5.1.4 - Utilização das Soluções de Rehidrataçao Oral 37 5.1.5 - Limitações das 0 R S s 39
5.2 - Outras Medidas no Tratamento da Diarreia Aguda 39
Conclusão 40
Bibliografia 42
k
1 - SÍMBOLOS E ABREVIATURAS
O R S - (Oral Rehydration Solution) Solução de Rehidrataçao Oral
Na - Sódio
Cl" - Cloro
K - Potássio
A T P - Trifosfato de adenosina
HC0~ - Bicarbonato
H - Hidrogénio
H„0 - Água
Ca - Cálcio
A M P c - Monofosfato de adenosina cíclico
G M P c - Monofosfato de guanosina cíclico
mEq/1 - Miliequivalentes por litro
mmol/1 - Milimoles por litro
mOsm/1 = Osmolalidade
A D H - Hormona antidiurética
O M S - Organização Mundial de Saúde
O R S / O M S - Solução de rehidrataçao oral proposta pela Organização Mundial de Saúde
2 - INTRODUÇÃO 5
A gastrenterite aguda infecciosa continua a ser uma das principais cau
sas de mortalidade e morbilidade em crianças com menos de cinco anos. Com a di
arreia ocorrem frequentemente alterações hidroelectrolíticas, sobretudo em cri
anças pequenas que sao mais susceptíveis à perda de água.
Deste modo, a abordagem terapêutica da criança com diarreia aguda tem
como objectivo a prevenção ou tratamento da desidratação, que consiste na subs
tituição adequada das perdas hidroelectrolíticas. Na grande maioria dos casos,
este objectivo pode ser alcançado com a administração de soluções de rehidrata-
taçao oral (OR S s) .
0 trabalho que se segue faz revisão actualizada sobre a fisiopatologia
da diarreia aguda, suas consequências metabólicas e utilização da rehidrataçao
oral no seu tratamento.
3 - FISIOLOGIA DO TRANSPORTE ELECTROLÍTICO
0 conhecimento da fisiologia do transporte da água e electrolitos ao
longo do tracto intestinal é fundamental para a compreensão da fisiopatologia
dos distúrbios hidroelectrolíticos que surgem no decurso da diarreia.
3.1 - Anatomia Funcional da Mucosa Intestinal
A superficie luminal do intestino delgado é extremamente aumentada pe
la presença das vilosidades, que sao revestidas por células epiteliais. Nas e_x
tremidades das vilosidades, as células sao bem diferenciadas e são principal
mente absorventes. As células das criptas sao menos diferenciadas e essencial
mente secretoras (fig. 1).
0 tempo de vida das células das extremidades é de 5 dias, havendo reno
vaçao continua através de células migratórias que vêm das criptas. As células
6
epiteliais das extremidades sao revestidas por microvilosidades que contêm to
das as enzimas da bordadura em escova envolvidadas no processo digestivo, e
também proteínas transportadoras com função transportadora primária. 0 espaço
entre as células (espaço intracelular ou paracelular) é importante na difusão
passiva da água e electrolitos, do lúmen para os capilares que se encontram
por baixo da membrana basal (fig. 2).
TIP ABSORPTIVE CELL
Fig. 1 Representação esquemática de uma vilosidade intestinal
CRYPT SECRET^RV CELL
Fig. 2 Representação esquemática de 2 cé lulas epiteliais ■ - « . • • (D i n t e s t i na i s
MICROVILLOUS MEMBRANE
PARACELLULAR PATHWAY ^-
TIGI1T JUNCTION
BASEMENT MEMBRANE 5+
7
3.2 - Transporte de Na
0 Na pode ser absorvido passivamente , seguindo um gradiente de con_
centraçao (principalmente ao nível jejunal) entre os enterócitos, ou, então,
por um mecanismo activo, necessitando de uma função enterocítica normal. Esta
absorção activa está ligada à absorção de Cl ' e de outras substâncias
nao electrolíticas (glicose, ácidos aminados, oligopeptídeos) ' .
Em contraste com os vários mecanismos envolvidos na entrada de Na nas
células epiteliais, há uma opinião generalizada de que a Na -K -ATPase das mejïï
branas basolaterais desempenha o papel principal da saída de Na das células
' . Devido ao facto de estudos sobre as actividades intracelulares do K In
dicarem que ele é activamente transportado para dentro da célula ' e devido - + + - +
a localização da Na -K -ATPase, deduz-se que a expulsão de Na deve ser assoei ada ao influxo de K para dentro das células . A prova mais evidente da par-
~ + + + + ticipaçao da Na -K -ATPase no transporte de Na e K vem de experiências em
que a enzima, incorporada em vesículas fosfolipídicas, foi capaz de promover o
movimento inverso de Na e K , na presença do ATP
3.3 - Transporte do Cl
0 Cl entra nas células epiteliais ligado ao Na .
0 processo pelo qual se dá a saída do Cl das células epiteliais ainda
nao está bem claro .
3.4 - Co-transporte de Na e glicose
0 transporte da glicose através da bordadura em escova das microvilosi
dades ocorre por meio de um processo mediado por um transportador. Este proces_
so é electrogénico e conduzido pelo gradiente de Na , através da célula . A
proporção da ligação entre o Na e a glicose é de 1 para 2 .A glicose
8
atravessa as membranas basal e lateral também por um processo mediado por um
transportador, mas não dependente do Na ^ ' (fig. 3).
Com os ácidos aminados acontece um mecanismo semelhante. Estes mecanis
mos estão presentes na infância; no entanto, a acumulação transitória da D-gli
cose parece estar diminuida no período de amamentação, devido à rápida dissipa
çao do gradiente de Na .
Fig. 3 - Representação esquemática do transporte da D-glicose através do enterócito intestinal
LUMINAL SIDE
Na*
OmV
GLUCOSE
SEROSAL SIDE
S mV
CLUCOSE
3.5 - Transporte de HCO,
0 transporte de HC0„ é difícil de estudar porque o tracto intestinal
absorve e segrega HCO„ . No entanto, é geralmente aceite que o jejuno absorve o
bicarbonato através de um processo dependente do Na que é, muito provavelmente,
devido ã troca Na / H .No entanto, não se pode pôr de parte outros meca
nismos, como por exemplo, um processo electrogénico independente do Na+. Con
trastando com esta situação, o duodeno, íleon e cólon segregam HCO-- por um me
canismo de troca Cl" / HCO ~ ( 1 5 ^ ) ^
9
Fig. A: A Representação esquemática da absorção de HCO,
no jejuno. B Secreção de HCCL no ileon ,
HCOj- ♦ H » 4
LUMINAL SIDE
H« ^
HCOj- 4
LUMINAL SIDE SEROSAL SIDE
3.6 Transporte de K
O K e transportado através do intestino delgado por um processo passi_
vo conduzido pelo fluxo de H„0 e como resposta à diferença de potencial eléc
trico ' . Por outro lado, o colon absorve activamente o K através de (19)
processo mediado por um transportador . um
10
3.7 - Transporte de H O
0 intestino é considerado um epitélio "permeável", permeabilidade que
e determinada pelo espaço paracelular e que diminui progressivamente no senti
do proximal distal. Pensa-se que os movimentos da água sao secundários à trans
ferência de solutos, gerando um meio hipertónico no espaço paracelular que dre
na a agua através de um gradiente osmótico, principalmente a partir da célula
e parcialmente através das junções intercelulares. Além disso, o gradiente de
pressão hidrostática também pode influenciar o movimento da água .
3.8 - Secreção Intestinal de Electrolitos
Estudos feitos em animais sugerem que a secreção de água e electroli
tos se segue à secreção activa de Cl das células das criptas do jejuno, íleon /. (20,21) . - . „ , - . . .
e colon . A secreção de Cl sugere um processo a dois tempos: entrada de
Cl neutro na membrana basolateral e saída conductiva na membrana apical. A en
trada de Cl na membrana basolateral parece resultar da ligação de Na e K ao
entrar na célula sob o gradiente electroquímico de Na que é mantido pela act_i
vidade da Na -K -ATPase. 0 Cl sai através da membrana apical permeável ao Cl-
( 1 ) (Fig. 5). Fig. 5 - Representação esquemática da secreção activa
do Cl da célula das criptas intestinais
11
3.9 - Regulação do Transporte Electrolítico
0 transporte electrolítico é regulado pelos seguintes mediadores in
tracelulares:
3.9.1 - Ca++
Ha dois processos de transporte que parece serem regulados pela con
centração citoplasmática de Ca :
. co-transporte de Na e Cl através da membrana apical (22) . secreção activa pelas células das criptas
A inibição do transporte de Na e Cl e a secreção activa de Cl- pa-
rece que acontecem com um aumento da concentração citoplasmática de Ca++. 0
processo de entrada de Na e Cl pode também ser estimulado pela diminuição
da concentração citoplasmática de Ca .
3.9.2 - A M P cíclico
Os agentes que aumentam os níveis de AMPc inibem os processos de abso_r
çao de Na e Cl e aumentam a secreção electrogénica de Cl" e K* ^ . A secre
çao de Cl ocorre no intestino delgado e cólon, enquanto que a secreção de K*
ocorre no colon . Os agentes que aumentam os níveis de AMPc sao:
. agentes microbianos produtores de enterotoxinas, como, por exem
plo. Vibrio cholerae, Echerichia coli enterotoxigénica (termolábil). Salmonel
la, Campylobacter jejuni, Pseudomonas aeruginosa,... ;
. substâncias paracrino-neurohumorais (prostaglandinas, peptídeo
intestinal vasoactivo, secretina, paratormona);
. ácidos biliares, ácido ricinoleico.
3.9.3 - G M P cíclico
Tem efeito semelhante ao AMPc e Ca**. Entre os agentes conhecidos que
estimulam o GMPc, os mais frequentes sao: E. coli enterotoxigénica (termoestá-(25) vel), Yersinia enterocolitica e Klebsiella pneumonia
12
3.9.A - PK
As modificações do balanço ácido / base nao têm efeito sobre o trans
porte electrolítico no jejuno . No íleon e cólon a acidose aumenta a absor
ção de Na e Cl , enquanto que a alcalose diminui a absorção de Na e Cl . 0
transporte de HC0~ total correlaciona-se com o nível sanguíneo de HCO,, , isto
evado < - (26)
e, um ar. lento da secreção de HC0„ está relacionado com um conteúdo elevado de
HCO„ , enquanto que a absorção ocorre com um conteúdo reduzido de HCO„
3.9.5 - Substâncias Neurohumorals
Ha um numero de substâncias neurohumorals na mucosa intestinal que in
fluenciam o transporte dos electrolitos através das membranas intestinais. 0
mecanismo pelo qual alteram o transporte ainda nao é bem conhecido, embora te
nham sido sugeridos mediadores intracelulares para algumas delas . 0 quadro
seguinte indica quais sao essas substâncias.
Tipo
Quadro 1 - Substâncias Neurohumorals que Alteram o Transporte Electrolítico
Subst. que estimulam Subst. que estimulam a secreção a absorção
Neurotransmissores
Hormonas
Subst. paracrinas
acetilcolina peptídeo int. vasoactivo serotonina substância P colecistocinina secretina bombesina gastrina motilina glucagon bradiquinina serotonina prostaglandina E, e E„ metabolitos do Ác. araqui-
dónico
catecolaminas o£„, /3 dopamina
glucocorticoides angiotensina
somatostatina
13
A - DESIQUILlBRIOS HIDROELECTROLÍTICOS - Gastrenterite aguda (diarreia aguda infecciosa)
Os desiquilíbrios hidroelectrolíticos sao geralmente devidos a estados
diarreicos que provocam desordens estruturais e funcionais da mucosa intes
tinal, levando a perdas excessivas de água e electrolitos pelo tracto gastrin-_ .. ,(27,28) testmal .
4.1 - Incidência
A diarreia e a sua interacção com a malnutriçao é um importante proble
ma de saúde e a principal causa de morte em crianças em todo o mundo não indus (29) trializado . Nestes paises, as crianças com menos de 5 anos podem ter de 2
( 29 a 5 episódios diarreicos por ano que correspondem a 20 - 30 dias de doença^ 30,31) r A , ,«
. Lerca de uma em cada 10 crianças nascidas nestes paises morre de diar-(32)
reia antes de atingir a idade de 5 anosv . So em África, Ásia e América Latina ocorrem cerca de 750 a 1000 milhões de casos anualmente em crianças deste grupo etário^29'30'32"34).
Esta e a situação hoje em dia nas regiões do globo mais desfavorecidas
mas há 70 anos acontecia exactamente o mesmo nos países ocidentais^ ' . A
partir dai, as condições sanitárias, água tratada, melhores cuidados de saúde
e maior acesso à educação baixaram dramaticamente a incidência da diarreia agu
da, com uma queda acentuada da mortalidade infantil^ . Se compararmos os re
gistos oficiais acerca das mortes devido a doença infecciosa intestinal nos
anos 70 , com os dados da década seguinte , que são os últimos disponí
veis, observa-se facilmente que a mortalidade baixou 20 a 25% 37^. No entanto,
a diarreia aguda infecciosa ainda causa a morte em muitos países da Europa Oci
dental, como se pode observar no Quadro 2 ^3i>37>38J#
Como se pode constatar, Portugal apresenta as mais elevadas taxas de
mortalidade por doenças infecciosas intestinais, particularmente no primeiro
anode vida(39'39A\
14
Quadro 2 - Taxas de mortalidade devido a doença intestinal infecciosa ,(37) em alguns paises europeus (por 100 000 habitantes)
País Ano Dinamarca 1983 Espanha 1981 França 1981 Grécia 1985 Holanda 1982 Inglaterra 1985 Itália 1983 Noruega 1985 Portugal 1986 Rep. Fed. Alemã 1982 Suécia 1985 Suiça 1986
0 - 1 anos 7.3 26.6 8.3 13.7 3.3 7.3 18.8 7.6 72.9 2.3 6.0 10.4
1 - 4 anos 0.0 0.7 0.3 0.4 0.6 0.4 1.8 1.0 3.1 0.4 0.5
Apesar da mortalidade devido a diarreia aguda estar a diminuir na Euro
pa, nao se pode deduzir que a incidência de diarreia aguda tenha diminuido tam - (37) bem . Em Portugal e tomando como exemplo o Serviço de Pediatria do Hospital
de S. João do Porto, a diarreia aguda é responsável por cerca de 14% dos inte£
nados nesse serviço^ . Estudos recentes realizados em Itália' ' e Dinamar-(41)
ca revelaram que cada criança teve em media 1.13 e 1.8 episódios de diarreia por ano, respectivamente.
4.2 - Fisiopatologia
Em relação à diarreia aguda infantil, devemos considerar dois aspectos
relacionados com a sua fisiopatologia:
. o desenvolvimento do transporte hidroelectrolítico no tracto gas
trintestinal;
. os 4 principais processos que podem contribuir individual ou co
lectivamente para a diarreia. Estes processos têm tendência a produzir difedi
tes tipos de diarreia, com perdas variáveis de água e electrolitos que têm im
plicações significativas no seu tratamento.
15
No lactente, a mucosa intestinal tem tendência a ser permeável à água.
A medida que a criança cresce, a permeabilidade da mucosa diminui. Portanto,
num lactente, o impacto da osmolaridade luminal aumentada, devido aos processos
diarreicos, pode resultar numa perda hidroelectrolítica muito superior à verifi_
cada numa criança mais velha ou num adulto com patologia semelhante. Ao mes
mo tempo, e porque 80% da absorção de H„0 ocorre no intestino delgado, um pro
cesso patológico que afecte predominantemente o intestino delgado, predisporá a . .. . - . - . , (42,43) criança a uma desidratação mais rápida
Ha 4 processos fisiopatológicos básicos que produzem fezes diarreicas
nas crianças: secretor, citotóxico, osmótico e disentérico. A diarreia poderá
ser a combinação de um ou mais destes processos*1
a) Processo Secretor
A diarreia aguda secretora deve-se à acção de uma enterotoxina produ
zida por um agente infeccioso, metabólico, ou tóxico exógeno. A enterotoxina e£
timula a secreção de fluido e electrolitos da mucosa das células epiteliais das
criptas, as principais células secretoras do intestino deigado. Este processo é
mediado pelas prostaglandinas e activa os fluxos do AMPc, GMP£ e Ca ^ ' ' .
A enterotoxina também pode bloquear a absorção de fluido e electrolitos por pa_r
te das células das extremidades das vilosidades, que sao as principais células K * (42) absorventes
0 efeito da enterotoxina bacteriana nas células da mucosa intestinal
esta representado esquematicamente na fig. 6.
0 agente infeccioso produz uma enterotoxina que, por sua vez, se liga
à superfície da célula da mucosa intestinal. Um fragmento da enterotoxina entra
na célula e estimula o sistema da adenilcíclase. 0 aumento do ATP que é produzi_
do estimula o mecanismo de transporte activo na membrana celular e aumenta a se_
creçao activa de H„o e electrolitos para fora das células das criptas, para o
lumen intestinal. Simultaneamente, a enterotoxina também bloqueia a reabsorção
de H„0 e electrolitos nas células das extremidades das vilosidades. Este bio-
16
ENTEROTOXIN
. " ; ' ■ > < : > * ■ ' ■ '
Fig. 6 Efeito da enterotoxina bacteriana sobre as cél. epiteliais da mucosa intestinal.
•■■■•■^•I.i'"'i>l'i"."i
rEpithelial SAfe
Brush Borde
queio parece nao ter efeito sobre o movimento da glicose para dentro da célula
a uma concentração de 2 a 3% ' ' .0 movimento da glicose arrasta consi
go H„0 e el ctrolitos.
0 exemplo clássico de diarreia secretora é a cólera, em que é produzi
da uma enterotoxina que leva a níveis elevados de AMPc que activa a secreção de
Cl . Outros agentes infecciosos causadores de diarreia secretora incluem
(para lá do Vibrio cholerae): Escherichia coli, Clostridium difficille, Clos
tridium perfringens, Salmonella, Yersinia, Giardia lamblia,...
b) Processo Citotõxicc
Caracterizase pela destruição das células da mucosa das vilosidades
do intestino delgado, frequentemente provocada por infecção vi rica . Após a lise
celular, as vilosidades ficam mais pequenas. 0 efeito funcional deste processo
17
é a diminuição da superfície intestinal. A maior parte das células que ficam são
células das criptas (células secretoras da mucosa intestinal). Na realidade, há
o mesmo processo funcional observado com a diarreia secretora, com um aumento
proporcional da função secretora e diminuição da função absorvente da mucosa in-(42,43) testinal ' .Os agentes infecciosos mais frequentemente associados a este
processo sao: Rotavirus (o mais frequente), Vírus de Norwalk, Cryptosporidium e Escherichia coli.
c) Processo Osmótico
Secundário à incapacidade do intestino absorver normalmente nutrientes e
electrolitos, é frequentemente observado nos síndromes de mal absorção, embora
possa ocorrer juntamente com os processos secretor e citotóxico^2-*. É causada
pela presença de solutos malabsorvidos no lúmen do colon. 0 exemplo mais freque£
te e o da malabsorção dos hidratos de carbono, quer devido a deficiência congéni
ta no transporte dos hidratos de carbono, quer devido a lesão das microvilosida-
des intestinais. Em qualquer dos casos, os hidratos de carbono não absorvidos
chegam ao cólon, criando uma carga osmótica que leva a um fluxo líquido de H 0
para o lumen. As fezes têm geralmente um pH reduzido e contém substâncias reduto
ras. Além disso, a concentração electrolítica [(Na + K) x 2] nas fezes é menor
que a osmolalidade das fezes, indicando a presença de ácidos orgânicos^1 ' ^ .
d) Processo Disentérico
Na disenteria há inflamação da mucosa e submucosa do íleon terminal e do
intestino grosso. A inflamação, frequentemente devida à invasão por um agente
bacteriano, causa edema, infiltração leucocitária e lesão da mucosa com apareci
mento de leucócitos e sangue no lúmen intestinal. A absorção de H O , a principal
actividade do colon, está diminuida, o que leva à formação de fezes muito líqui-das<42)#
Os principais agentes infecciosos causadores de diarreia disentérica sãa
Clostridium difficilli, Salmonella, Shigella e Yersinia enterocoliticá^2\
18
4.3 - Consequências Metabólicas da Diarreia
A criança é particularmente vulnerável a uma doença intestinal que
cause fezes excessivamente líquidas e perdas de electrolitos. Em Ie lugar, as
perdas intestinais da criança em relação à superfície corporal sao muito maio
res que num adulto com a mesma doença. Em 2Q lugar, e apesar do volume de flui
do extracelular ser proporcionalmente maior que no adulto, a função renal da
criança e imatura. Como resultado, em crianças muito jovens, a excreção renal
de solutos requer, proporcionalmente, mais água para uma resposta compensató
ria apropriada, se comparada com crianças mais velhas ou, então, com adultos. Em
3e lugar, e frequentemente esquecido, está o facto de a criança ser"incapaz de
exprimir sede ou fome. Em 4e lugar, as perdas pelo intestino podem passar des
percebidas na fase inicial da diarreia, devido quer a acumulação no intestino
nao reconhecida, quer a absorção pelas fraldas. Finalmente, em 5e lugar, as re-
senfes nutricionais nao sao muitas e a taxa metabólica é elevada, de maneira que
o impacto de uma privação nutricional é rapidamente sentido .
0 volume de perda de fluidos na diarreia é cerca de 30 - 40 ml/kg/dia
em média. Esta perda deveria ser facilmente compensada através de um aumento da
ingestão e/ou diminuição do volume urinário, com um aumento da concentração uri_
nária. No entanto, há vários factores que impedem esta compensação :
a) é frequente a anorexia, o que leva à redução da ingestão alimentar;
b) os vómitos também sao frequentes e, além delimitarem a ingestão, aumentam
ainda mais as perdas;
c) a função concentradora do rim da criança está muito diminuida;
d) geralmente, quando se aumenta a ingestão, aumenta ainda mais a excreção fecal.
Consequentemente, a diarreia provoca a Desidratação, não apenas por
que aumenta a excreção, como também o processo é quase sempre acompanhado por
diminuição da ingestão ' .
19
4.3.1 Desidratação
As crianças, por cada quilo de peso, têm muito mais água que o adul
to, estando essa água distribuida pelos sectores intra e extracelulares. Os e
lectrolitos encontramse distribuidos também por ambos os sectores, existindo
uma osmolaridade idêntica, embora sendo mantida por elementos diferentes. A
composição electrolítica des sectores extra e intracelular está esquematizada
na fig. 7 (7A e 7B) .
Fig. 7 Composição Electrolítica dos sectores
7A Intracelular
12
16 40
m
150
Prot.
HPO,
60
110
intra e extracelular: 7B Extracelular
PLASMA INTERSTIT IAL FLUID
Cations mEq./L. Anions
142
GLUCOSE UREA
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Cl"
155
2,-3.5 5.5
^ 9
■íi>V,ví-jW- 28
WffF
$ £ ^ : : : : : :
.#^£l:::::: ÍMBS ::::::: M®:\:\ ESS f v^é tTO^
154 154 152
200 mEq./L. Totals 200 mEq./L
0 principal componente do sector intracelular é o K+, com concentração média aproximadamente de 150 mEq / 1, enquanto que no extracelular predomina 0 N a , com uma concentração aproximada de 140 mEq / 1. Uma vez que o Na+ representa quase a totalidade de catioes do sector extracelular, utilizase este iao para definir o estado de osmolaridade ou tonicidade. Assim, se a concentração de Na for:
20
:remia [Na J > 150 mEq/1 — situação de hipertonicidade ou hipernatrén
[Na J de 120 - 150 mEq/1 — situação de isotonicidade ou isonatre'mia
[ Na j <"120 mEq/1 — situação de hipotonicidade ou hiponatrémia.
A f ig . 8 representa, em esquema, uma síntese de vários dados r e l a t i v a
mente aos efe i tos e às respostas orgânicas da desidratação devido a diarre ia A (34)
aguda
Fig. $ - Efeitos e respostas orgânicas da desidratação devido a diarreia aguda: A - n.odelo gera!; B - efeitos que levam à hipo e isonatréma ; C - efeitos que levan; à hiperiiatrén:ia.
© Diarreia
respostas renovaseulares geral/ produzindo desidra tacão iso ou hi pot única
depleção, desiquilIbrio e compensação hi dro-eled o 1 í trica
íntojerancia ao .açúcar, jejum, i^ gestão inadequada
respostas intes \ mais-evapora-ti vas-metobóli-cas. Cerai/ prt) duz desid. iso ou hipertónica
® Diarreia
Na , !L0
depleção do volume
RENAL
jejui
natriurese
J . perda de agua e iões
ADH aumento renina-ald diminuição GFH diminuição acidificação oncentracao renal
*
ECF Na
células t ^ -retéic Na , H.,0, li'
perde K
ileus
I perda de sais,H.,0 (intestino, pulíf.oes,
rins)
Ko0 apenas - 4
hipo ou isotonicidade
HC0.
perda de K , Na celular para ECF
piumento respiratório "jiú per glicemia aumento do volume central—| de sangue
edema pulmonar com sobrecarta de sa; s * " ™
© Diarreia
catabolismo,—►após 3 dias—►intolerância intestinal*—leite de vaca,4—ingestão aos açucares excesso açúcar inadequada
dír.in. da concent.
aumento da retenção de
Na+
[diminuição de Na ' /[diminuição da ureia ' cetose, aumento íi incestao diminuída
de H n0
aumento das perdas intestinais de H^O e K acidemia:*
aumento da perda respir. de Hg0
libertação de Na celular
hioerclicemia, acidose t
alimentação muito proteica ou excesso sais
Ni aumento das perdas por suor
aumento da carga renal de solutos
aumento da febre
aumento das necessidades de H0
hipertonicidade*
21
A diarreia induz, em primeiro lugar, deplecçao de sais e H„0, com respos
tas compensatórias dos sistemas vascular, renal e hormonal. 0 segundo efeito é
sobre o intestino, induzindo a malabsorçao e a nao ingestão ou a ingestão inade
quada, com consequências metabólicas e intestinais. 0 primeiro efeito leva geral_
mente a desidratação isotónica ou à hipotónica. Esta resposta pode ser considera
da "normal", ou uma forma homeostática de compensação. 0 segundo efeito leva ge
ralmente à hipertonicidade. Esta resposta pode ser considerada "patológica", ou f . , . . , , - (34)
uma forma prejudicial de compensação
4.3.1.1 - Desidratação Isonanatrémica
A situação mais frequente é a desidratação isonatrémica (aproximadamente
70 % das crianças desidratadas, internadas no Serviço de Pediatria do Hospital
de S. João do Porto ), em que há uma perda equilibrada de H?0 e electroli-
tos sem alteração da osmolaridade. Como nao há alteração da osmolaridade, apenas
se altera o sector extracelular.
4.3.1.2 - Desidratação Hiponatrémica
A diarreia vai levar à perda pelas fezes de HO, Na , K+ e HC0~ (fig. 8).
Com a perda de K do sector extracelular para as fezes, cria-se um gradiente qui
mico que facilita o movimento de K (e de H„0) do sector intracelular para o ex
tracelular. Facilitado pela aldosterona, o Na e a H?0 tendem a deslocar-se para
o sector intracelular. Como um dos efeitos da aldosterona é promover a retenção
de Na e a excreção de K pelos rins, uma grande parte do deficit de K na diar-(34) reia pode ser explicado por esta via
Mesmo com uma contracção mínima do volume do sector extracelular (perda
de 2% do peso corporal ou menos), as secreções de renina, angiotensina, aldoste
rona e hormona antidiurética (ADH) estão aumentadas e a taxa de filtração glome
rular diminuida ou redistribuída. À medida que a taxa de filtração glomerular
baixa, a acidificação da urina é também inibida e a acumulação de protões tende
a ser retida, o que, por sua vez, poderá promover a secreção de K+ (34)
22
Estas acções levam a uma retenção compensatória de sajs e H„0, mas pro
porcionalmente mais da última. A primeira resposta ã contracção do sector extra
celular é a sede. Se se toma água, ela será retida à medida que a ADH vai aumen
tando a permeabilidade tubular e do dueto colector à água, facilitando a sua rea_
bsorçao. Mesmo sem uma grande ingestão, a água pode ser gerada internamente e re
tida, como resposta ao stress pelos esteróides e catecolaminas que promovem o ca (34)
taclismo dos tecidos orgânicos
Podese desenhar o perfil hipotético de uma criança muito susceptível
a hiponatremia. É uma criança geralmente malnutrida, com ataques repetidos de
diarreia, com deplecçao crónica de K , provavelmente com contracção do volume do
liquido extracelular, que nao come e que bebe apenas fluidos pobres em sais, uma • • • A A- ■ (34)
vez iniciada a diarreia
4.3.1.2 Desidratação Hipernatrémica
Com a hipernatremia ocorre frequentemente acidose grave. A acidemia e_s
timula a libertação de Na nao extracelular. Por sua vez, a hiperosmolaridade in
duz maior secreção iónica de H das células. Com a desidratação, os rins ficam
menos capazes de eliminar o ácido. A capacidade de compensação dos pulmões está,
então, aumentada; mas com o aumento da frequência respiratória, também aumenta a
perda de agua. Além disso, à medida que a acidose se torna mais grave (pH < 7.]),
o sangue e injectado das veias periféricas para os pulmões, causando congestão
pulmonar. Se os hidratos de carbono forem malabsorvidos, sao produzidos mais pro
toes durante a fermentação bacteriana dos açúcares no intestino e são ou transfe
ridos para os líquidos orgânicos ou, então, removem o bicarbonato j,í segregado
no lumen. Quer a acidose quer a hiperosmolaridade causam hiperglicémia que, por
uma diurese osmótica, pode forçar a perda de água pelos rins .
A hipernatremia tem sido descrita em associação com a ingestão de ali
mentos hiperosmolares. Uma pista para a patogénese da hipernatremia é a tendên
cia das crianças hipernatrémicas produzirem fezes volumosas, aguadas, pobres em
23
+ (49) Na . Normalmente, a medida que sobe o volume fecal, também sobe a concentração sérica de Na . Uma vez que o fluido fecal é raramente hipoosmótico para o plasma, as fezes volumosas pobres devem conter outros solutos, tais como metabo-litos orgânicos. Tais metabolitos sao produzidos no intestino durante a malabso_r çao dos hidratos de carbono. As bactérias intestinais degradam os hidratos não digeridos, em fragmentos osmoticamente activos que "atraem" a água para o lúmen intestinal. Isto pode causar a produção de gases, distençao intestinal e uma absorção desiquilibrada de sais e água. 0 resultado é fezes volumosas e pobres em Na , em que o K também se perde. A fermentação intestinal contribui para a acidemia, enquanto que a distençao aumenta as perdas de fluido e as náuseas que acompanhar, reduzem a ingestão alimentar
Pode-se desenhar um perfil hipotético de uma criança susceptível à
hipernatremia, a partir da diarreia. É uma criança com menos de um ano de idade,
com uma história breve de diarreia, comendo hidratos de carbono complexos em ~ — ( "\lí\
grandes concentrações e com uma ingestão reduzida ou perda considerável de água.
5 - TRATAMENTO
0 uso de soluções de rehidrataçao oral ( 0 R S s) representa o maior
avanço no tratamento da diarreia, nos últimos 15 anos. Antes da introdução e da
eficácia demonstrada pelas soluções ORS, o tratamento endovenoso era o método
aceite para as crianças desidratadas. As crianças eram hospitalizadas, não inge
riam nada pela boca, eram reanimadas com fluidoterapia endovenosa e depois dava-
-se-lhes quantidades crescentes de fluidos orais. Se a diarreia voltasse, o que
quase inevitavelmente acontecia, a ingestão oral era reduzida e continuava-se — ( L"~> 1
com a rehidrataçao endovenosa .
24
5.1 - Soluções de Rehidrataçao Oral
5.1.1 - Antecedentes Históricos
A reposição de fluidos e electrolitos no tratamento da cólera foi su
gerido há mais de 150 anos, mas a sua utilização na práctica só se desenvolveu
em meados deste século ' '
A rehidrataçao oral com soluções glico-electrolítícas foi introduzida
na década de 40 .A primeira solução foi a "Special Rx", que continha (em
mmol/1): Na+ - 62; K+ - 20; Cl" - 52; lactato - 30; glicose - 183 ( 5 2 \ Esta
solução foi utilizada para manter a hidratação de doentes previamente rehidrata
dos endovenosamente. Adicionou-se a glicose como fonte de energia. Nessa altura
nao se conhecia que a glicose facilitava a absorção de Na e H?0 no intestino
delgado. Este processo fisiológico só foi descoberto 20 anos mais tarde, quando
se descreveu o mecanismo de co-transporte de Na+ e glicose no intestino delgado (44,45,50,52) - ,. .
. rosteriormente, verificou-se que este mecanismo se mantinha in
tacto nos doertes com cólera.
Inicialmente, as soluções glico-salinas foram usadas com sucesso em
adultos com cólera e, posteriormente, em crianças com cólera ' ' e com
diarreias nao coléricas ~ , incluindo a diarreia por Rotavirus^ - , querem re
cém-nascidos, quer em lactentes^ ' '.
A rehidrataçao oral foi progressivamente adaptada em larga escala,
sobretudo após a Organização Mundial de Saúde ( O M S ) formular e promover uma
solução de rehidrataçao oral para uso universal, baseada em vários estudos clí
nicos e laboratoriais ' .
A utilização desta técnica simples e económica resultou numa redução
drástica da mortalidade e morbilidade por gastroenterite aguda, evitando mi
lhões de mortes ' .A magnitude deste efeito justificou que a descoberta
do mecanismo de co-transporte de Na e glicose fosse considerado o avanço mais
importante deste século, no campo da medicinado 62).
25
5.1.2 - Composição das Soluções de Rehidrataçao Oral
A utilização generalizada das 0 R S s é, em grande parte, o resultado
dos esforços promotores da 0 M S que, desde 1971, recomenda que uma fórmula de
rehidrataçao oral ( a chamada O R S / O M S ) seja usada em todos os tipos de
-uçao (63)
diarreia, independentemente da causa ou da idade do doente ' , solução es
sa que se tem mostrado segura e eficaz, quando correctamente utilizada
A solução O R S / O M S é distribuida em embalagens de utilização úni_
ca, inicialmente contendo :
. cloreto de sódio - 3.5 g
. bicarbonato de sódio - 2.5 g
. cloreto de potássio - 1.5 g
. glicose - 20 g
Depois de dissolvido o conteúdo num litro de água, fornece uma solu
ção com a seguinte composição (em mmol/1):
. glicose - 111 . Na+ - 90 . K+ - 20 . Cl" - 80
. HC03~ - 30 . Osmolaridade - 331 m0sm/Kg H O
A constatação de que o bicarbonato, exposto a grande humidade e/ou
elevadas temperaturas (afinal as condições atmosféricas das zonas do globo mais
afectadas pela gastroenterite), forma compostos fosforados com a glicose, leva_n
do à sua decomposição e acastanhando a solução , levou a 0 M S a encontrar
um outro alcalino com maior estabilidade. 0 percursor alcalino encontrado e ho
je em dia utilizado na O R S / O M S , é o citrato, que se mostrou tão eficaz co
mo o bicarbonato ' (Quadro 3).
A aceitação da 0 R S / 0 M S com solução universal tem sido posta em (45,50,67,68) causa por muitos autores , porque os constituintes deveriam corri
gir a desordem bioquímica precisa de cada doente e a solução deveria ser bem
aceite por cada criança. Outro problema existente relaciona-se com o facto de
que uma solução óptima para a fase inicial da rehidrataçao, contendo mais Na
para uma rápida correcção das perdas electrolíticas, pode ser demasiado concen-
26
trada para substituir as perdas seguintes, na fase de manutenção da terapia de
rehidrataçao oral . Tem, então, sido advogada a formulação de soluções ada
ptadas as características epidemiológicas e ambientais das diferentes regiões
do globo . A controvérsia localiza-se exactamente na concentração de Na . A
adopção da solução 0 R S / 0 M S com uma concentração sérica de Na • de 90 mmol/
/1 tem sido posta em causa nos países industrializados (e, nomeadamente, na Eu-(38,68,69), , . , - . . ropa ), devido a vários factores:
a) Ha um maior risco de hipernatremia em recém-nascidos e lactentes, em que
há uma menor capacidade de lidar com uma carga elevada de Na ;
b) Apesar do facto de a diarreia aguda e da desidratação devido a gastroen-
terite ser ainda uma causa importante de morbilidade nos países industrializa
dos, a incidência tem vindo progressivamente a diminuir, comparada com os paí
ses subdesenvolvidos ;
c) A maioria das crianças com diarreia aguda, nos países industrializados,
tem gastroenterite vírica, sendo a cólera muito rara ' ;
d) A etiologia da diarreia aguda pode ter um efeito importante no volume de
fezes e de electrolitos fecais. A cólera, por exemplo, está associada a perdas
muito superiores de Na pelas fezes que a infecção por Rotavirus (agente infec
cioso mais frequentemente isolado nos países industrializados /.
Outro inconveniente associado com a concentração elevada de Na na
O R S / O M S , é a necessidade de alternar a 0 R S com a ingestão de água, prin_
cipalmente na fase de manutenção da terapia de rehidrataçao oral . Este pro
cesso apresenta desvantagens fisiológicas e prácticas ' ' :
. fisiológicas, porque a exposição a água livre exagera bastante a
excreção de Na no intestino;
. prácticas, principalmente originadas a partir do conjunto complica
do de instruções, normalmente mal interpretadas e desprezadas.
Algumas autoridades na matéria advogam o uso de duas soluções, uma
mais concentrada em Na, para a rehidrataçao activa em casos de desidratação e
uma solução mais diluida, para manutenção e em casos ligeiros ^-il~>). No entan-
27
to, ha preocupações em relação ao facto de que o uso inapropriado destas solu
ções pode levar a desiquilíbrios hidroelectrolíticos graves
Hoje em dia ha variadíssimas soluções de rehidrataçao oral comercial
mente disponíveis, o que só vem acentuar a dificuldade que há em escolher uma s£
luçao universalmente aceite. 0 quadro 3 apresenta algumas dessas soluções (quer
de rehidrataçao, quer de manutenção) e respectiva composição glico-electrolítica,
bem como a sua osmolalidade.
Quadro 3 - Composição de algumas 0 R Ss disponíveis comercialmente
+ + — — Produto glicose Na K Cl HCO- citrato osmolal. mmol/1 mOsm/1
ORS/OMS 111 B N F " 200 Osterlyte 111 Rehydralyte 139 Dioralyte 202 Rehydrat 187 Resol 111 Pedialyte R 280 Pedialyte RS 139 Huberlitren 200
**
90 20 85 35 20 37 50 20 40 75 20 65 35 20 37 50 20 50 50 20 50 30 20 30 75 20 65 50 20 30
18
18 20
10
12 10
9 34 31 10 35
311 310 330 309 290 336 278 391 309 340
BNF - British National Formulary glicose = 91 ; sacarose = 94 ; frutose = 2
Também tem sido popularizado o uso de bebidas gasosas e soluções case_i ( 38 7 S") ras, no tratamento da diarreia aguda ' , mas estas alternativas têm geralmen_
te uma osmolalidade muito elevada e um conteúdo reduzidíssimo de electrolitos ' 7?)
, como se pode constatar através da observação do quadro 4.
5.1.3 - Formulação de uma Solução Ideal
Têm-se realizado numerosos estudos laboratoriais e clínicos, com o
28
Quadro 4 - Composição electrolítica e osmolaridade de algumas bebidas gasosas e soluções
caseiras
Bebida (mOsm/1)
Osmolaridade Na+ (mEq/1) K+ (mEq/1) Coca-cola 469 Pepsi-cola 576 Seven-up 388 Ginger Ale Canada Dry 536 Tang (laranja) 575 Gatorade 370 Laranjada 751 Sumo laranja 587 Sumo maça 707 Sumo limão 495 Sumo uva 1177 Chá 18 Água/açucar/sais 375
3.0 1.0 4.0 2.0 1.4 10.0 22.9 5.9 1.0 1.0 9.5 1.1 2.0
0.1 0.1 0.0 0.6 1.3 2.0 2.6 2.7 46.0 28.0 28.0 37.0 15.2
informação nao obtida
objectivo de formular uma solução ideal para os países europeus .
Tendo em conta variadíssimos factores, como por exemplo, o estado nu
tricional das crianças europeias, a etiologia predominantemente vírica da diar_
reia aguda, a reduzida perda de Na pelas fezes na gastroenterite vírica e a
gravidade da desidratação (normalmente ligeira ou moderada), uma solução ideal
deveria servir para o tratamento hospitalar e em ambulatório da desidratação
hipo, normo ou hipernatrémica, de grau ligeiro ou moderado (ou para prevenir a
desidratação), em crianças de todas as idades, num estado correcto de nutrição,
tendo diarreia aguda nao colérica, principalmente de etiologia vírica. Uma tal
solução deveria ser utilizada para rehidratar, bem como para manter a hidrata-- (69)
çao Podemos, então, observar individualmente os diferentes constituintes
das 0 R S s, baseados em informações colhidas em diversos estudos clínicos eu
ropeus ou provenientes de outros locais do mundo, numa tentativa de establecer
29
a formulação de uma solução ideal para as crianças europeias (e, obviamente,
as portuguesas), de maneira a obter a máxima eficácia, com o menor risco.
5.1.3.1 - Hidratos de Carbono (Substrato Orgânico)
Os hidratos de carbono estimulam a absorção de H„0 e Na , a partir
do lúmen intestinal, através do co-transporte de Na / glicose ' . Este /no CO C/ "7£^
mecanismo mantém-se intacto nos estados diarreicos ' ' ' , constituindo
a base científica da terapia de rehidrataçao oral. A glicose é o hidrato de
carbono utilizado n a O R S / O M S e n a maior parte das soluções comercialme_n
te disponíveis (Quadro 3). Verificou-se que concentrações de glicose entre 56 (53"l
e 276 mmol/1 sao eficazes nos doentes com cólera ', ocorrendo a absorção máxima de H O e Na , com concentrações entre 40 e 160 mmol/1 . Perfusões no jejuno humano com misturas glico-salinas, também indicam que a absorção máxima de H„0 é obtida com soluções contendo 56 a 140 mmo]/1 ' .A concentração de glicose da 0 R S / 0 M S (111 mmol/1) foi establecida para promover uma ingestão máxima de Na e H„0 e para evitar a influência osmótica de qualquer T K -A (80) - . glicose nao absorvida e e, portanto, mais adequada que as concentrações elevadas presentes em muitas soluções comerciais disponíveis nos países indus
trializados (Quadro 3). Qualquer concentração de glicose entre 70 e 150 mmol/1
segura < (69,78)
,. (78,81,82) mostrou-se segura e eficaz e, portanto, parece adequada para uma so
lução ideal
Tem sido, também, utilizado como substrato orgânico a sacarose, mais * ,(83) . (56,84,85) . .u. . -
acessível , barata e segura no caso de diluições incorrectas das
soluções pre-embaladas . No entanto, existe uma preocupação teórica de que,
durante a gastroenterite aguda, a actividade reduzida da sacarase na mucosa
jejunal poderá resultar em malabsorçao, concentração elevada de açúcar luminal
e fecal e diarreia osmótica, preocupação essa ainda nao confirmada na práctica (84) , . , - r
, uma vez que \Tarios estudos mostraram que a sacarose e tao eficaz como a
glicose, no tratamento da desidratação devido a cólera ' , rotavirus e ou
tros patogénicos nao coléricos^5"'85'87), sem aumento significativo do volume de
30
defecaçao ' '
Outras fontes de hidratos de carbono propostas para a 0 R S sao os
polímeros de glicose (mucilagem de arroz, trigo e outros cereais) que apresen
tam a glicose no intestino a uma osmolaridade mais baixa que a glicose monome-
rica^ . In vivo, a hidrólise enzimática dos polímeros da glicose liberta gli
cose, aminoácidos (glicina, lisina, leucina, isoleucina) e oligopeptídeos
As dissacaridases activas estão totalmente desenvolvidas na altura do nascimen_
to e mesmo uma criança de um mês pode digerir e absorver uma larga quantidade
de amido . A eficácia das enzimas específicas intestinais na hidrólise dos
polímeros mantem-se num nível satisfatório durante a diarreia por Vibrio cho-
lerae ou Escherichia coli^ ' . A digestão intraluminal dos polímeros liberta
lentamente a glicose, sem causar uma carga osmolar; é, portanto, possível for
necer uma quantidade elevada de polímeros da glicose, sem perda da sua eficá
cia e sem causar arrastamento osmolar de H„0 do espaço vascular para o lumen
intestinal . No entanto, a estimulação da absorção de Na in vitro por
glicose e aminoácidos é saturável e, uma vez que a absorção de glicose tem um
valor limite, aumentar-se a sua concentração para lá desse limite, poderá le
var a diarreia osmótica. Mas ainda está por establecer a concentração de gli
cose polimérica necessária para obter a absorção máxima de H„0 e Na
wAjfl T' Jj Vários estudos clínicos mostraram que as soluções que utilizam pq-ÚO^ [ VMT* (90-97) —-=? f^ô) - Wlmeros de glicose, como por exemplo, a mocilagem de arroz , o trigo
W ^ ~T~ u-j ,- , (92) - . .,. (92,96) «. . (96,97) A xyy parcialmente hidrolisado^ , o po de milho e outros cereais ,
são, pelo menos, tão eficazes como a O R S / O M S , no tratamento da desidrata
ção por diarreia aguda de várias etiologias. Por outro lado, levam a menores
perdas fecais ' ' , a menor duração da diarreia e a diminuição do volume
de 0 R S necessário para corrigir a desidratação . A redução do volume de.
fezes é particularmente importante, uma vez que permite uma normalização
i a pi (69)
mais rápida do Na sérico ' e alivia a preocupação dos pais, principalmen
te nos doentes tratados em ambulatório
31
5.1.3.2 Sódio
A concentração de Na na 0 R S é provavelmente o ponto de maior con
trovérsia. Incluise Na na 0 R S para repor as perdas de Na pelas fezes e/ou
vómitos, para corrigir ou manter os valores electrolíticos e para promover a
absorção de H„0, através do cotransporte de Na / glicose '
A concentração de Na da 0 R S / 0 M S (90 mmol/1) foi feita para po
pulações com elevada prevalência de cólera, em que os volumes de defecaçao e a ~ J « + c ~ -^ i J (56,61) T, -i
concentração de Na nas fezes sao muito elevados . Portanto, e provável
que noutras diarreias infecciosas que têm perdas diferentes de electrolitos pe_
las fezes, a administração d a O R S / O M S nao seja a ideal, embora seja prova_
velmente segura . Tendo em conta o conteúdo de Na nas fezes das diarreias i* ■ u A T -A (40,81,99,100) ,
vincas e nao coléricas, observado em países desenvolvidos , pode
mos estimar entre 30 e 65 mmol/1, a concentração de Na de uma solução 0 R S pa
ra as crianças europeias. Todos os estudos clínicos feitos em crianças bem e
malnutridas, de todas as idades, incluindo recémnascidos e lactentes, tratados
como internados ou em ambulatório, em países desenvolvidos ou em desenvolvimento,
mostraram que as 0 R S s com um conteúdo de Na entre 30 e 65 mmol/1 sao seguras
e eficazes na rehidrataçao e manutenção da hidratação de doentes com desidrata i • A A A , 1 (67,74,81,82, çao ligeira, moderada ou grave, provocada por diarreia nao colérica 101105)
As informações contidas nestes estudos clínicos nao nos permite detej_
minar com precisão a concentração ideal de Na , mas sim limites de segurança.
Se pegarmos, como exemplo, num estudo clínico recente levado a cabo em Londres,
por Elliott et ai , verificase que várias soluções com 35, 50 e 60 mmol/1 de
Na se mostraram igualmente seguras e eficazes no tratamento da desidratação e
correcção dos distúrbios ácido/base e electrolíticos, em crianças com gastroen
terite aguda.
Em face destes dados, o uso d a 0 R S / 0 M S com 90 mmol/1 de Na so
se pode justificar nos países europeus e outros países industrializados, se ela
32
oferecer uma vantagem significativa sobre as 0 R S s com menor concentração de
Na+ <69>.
Há variadíssimos estudos clínicos que comprovam a eficácia da 0 R S /
/ 0 M S no tratamento da diarreia aguda nao colérica, quando correctamente admi n,c_aQ(52,57,59,67,81,82,102,106108) ., listrada . Alguns desses estudos nao registaram
qualquer complicação nas crianças *■ ' ' ' * * \ enquanto outros referem
algumas complicações, como por exemplo, hipernatremia assintomática ' , ede_
ma periorbital81'102
'108
^, edema dos membros(81 ' 1 0 8 ) , irritabilidade(81 ' 1 0 8 ) e ( 52 81 )
hipotermia ligeira assintomáticav ' . Apesar destas complicações, as 0 R S s com 90 mmol/1 de Na sao consideradas seguras. No entanto, têm alguns inconveni_
entes: há um risco significativo de retenção perigosa de Na , principalmente
nos recémnascidos e lactentes com menos de 3 meses de idade que têm uma capaci_
dade limitada de excreção urinária do excesso de Na+ (69»98>108
>109
)_ I s t o tQr_
naos menos tolerantes a cargas electrolíticas elevadas e mais susceptíveis à
retenção de H„0 e solutos. Os recémnascidos e lactentes também têm maiores pe_r
das de H O insensíveis e concentrações baixas de Na+ nas fezes diarreicas .
Concluindo, podemos dizer que uma solução com 30 a 65 mmol/1 de Na
rehidrata e mantém a hidratação, com segurança e eficácia, corrige os distúr
bios electrolíticos, tem um conteúdo de Na que é adequado à substituição das
perdas fecais de diarreias viricas e nao coléricas, tornando o tratamento mais • , (69)
simples
A concentração de Na e glicose devem estar combinadas para produzir
uma óptima absorção de Na , glicose e HO. A combinação Na+ / glicose com melho
res resultados é de 1/1 a 1/2 ' . Assim, para concentrações de N3+ entre
30 e 65 mmol/1, as concentrações adequadas de glicose correspondem àquelas já
indicadas (entre 70 e 150 mmol/m)
5.1.3.3 Potássio
O K e necessário na 0 R S, uma vez que se perdem, nas fezes diarrei
33
cas, quantidades substanciais deste iao ' ( K nas fezes, em mmol/1: Rota
virus - 37; E. coli enterotoxigénica - 38; V. cholerae 30) .
A O R S / O M S e a maioria das 0 R S s têm pelo menos 20 mmol/1 de
K (Quadro 3). No entanto, Ahmed et al , Nalin et al e Salazar-Lindo
et ai verificaram que '/3 das crianças dos seus estudos desenvolviam hipoca-
lemia, quando rehidratadas com soluções contendo 20 mmol/1 de K , enquanto que
os valores sericos de K se mantinham dentro dos valores normais quando as cri
anças ingeriam 30 , ou então, 35mmol/l de K
Nao é muito provável que crianças bem nutridas, apenas com um esporá
dico episódio diarreico, sejam muito afectadas por concentrações reduzidas tem
porárias de K sérico, embora isto possa ser um problema nas crianças malnutri-
das , em que a deplecçao de K desempenha um papel importante no aparecimen
to de perturbações da função renal, balanço de H?0 e Na e função celular .
Uma terapia repetida, nessas crianças, com soluções orais contendo uma concen
tração inadequada de K poderá aumentar o risco de deplecçao significativa do
K total corporal, durante episódios repetidos de diarreia, e aumentar o risco
de hipotonia muscular, arritmias e nefropatia hipocalémica
Considerando que se continuam a verificar condições de vida deficitá
ria e situações de malnutriçao ligeira ou moderada, em diversas áreas da Euro
pa (e particularmente em Portugal), os resultados dos vários estudos aconselham
a utilização de 0 R S s com um conteúdo elevado de K+ ( > 20 mmol/1) t69'110' 112)
5.1.3.4 - Cloro
Estudos de perfusão intestinal no Homem mostraram que a presença de
Cl na 0 R S e necessária para o co-transporte óptimo de Na /glicose, sendo o
efeito maior à medida que aumenta a concentração de Cl" 7 7\ A concentração de
Cl usada nas experiências clínicas e nas diferentes soluções comercialmente
disponíveis (incluindo a O R S / O M S ) (Quadro 3) varia entre 30 e 90 mmol/1,
34
dependendo do conteúdo total de Na e K e da presença de outros anioes. Estes
limites sao considerados adequados para a 0 R S ideal das crianças europeias .
5.1.3.5 Bicarbonato ou Percursores Alcalinos
0 HCCL e incluido nas 0 R S s para corrigir a acidose associada à de
sidratação,devido a gastroenterite aguda e facilitar a absorção de Na e H„0 .
A acidose metabólica durante a diarreia aguda é geralmente devida a perdas de
bicarbonato pelas fezes, que resultam na perda da capacidade tampão do sangue.
Também, quando a desidratação é grave e o fluxo do plasma renal diminui, ficam
ibém Í .(66)
enfraquecidas a excreção de iões de H e a regeneração do bicarbonato. Também a
fraca perfusão do tecido periférico pode contribuir para a acidose láctica
A acidose complica a desidratação devido a cólera, mas nao devido a outras diar_ (66 99)
reias de diferentes etiologias que sao prevalentes na Europa . Apesar des_
tas considerações teóricas e dos registos de uma concentração sérica reduzida
de HCO„ na diarreia aguda, o pH médio arterial é frequentemente normal. Além
disso, a compensação renal assegura que o estado ácido/base normalize com a re
hidratação, sem uma base adicional, na maior parte dos casos de gastroenterite , (66)
aguda V A 1' ■ 13 1 A u(H4) u . (US)
Estudos clínicos em Bangladesh e nas Honduras , em que se
comparou a O R S / O M S com e sem HCCL , nao forneceram qualquer prova que a
poie a inclusão de alcalinos nas 0 R S s. Nestes estudos houve uma correcção
mais lenta da acidose, nas crianças que ingeriram a solução sem HCO„ , mas
sem qualquer relevância clínica, uma vez que os doentes foram todos rehidrata
dos, com uma boa excreção urinária e nenhuns sinais clínicos de acidose '
Um estudo recente feito na GraBretanha por Elliottet ai mostrou que a in
clusão de HCCL n a O R S / B N F (British National Formulary) não teve qualquer
vantagem clínica ou bioquímica no tratamento de crianças com gastroenterite a
guda. Também há resultados controversos em relação ao facto do HCO ~ favore
35
cer a absorção de Na e H„0. Os estudos de Fordtram mostraram que o efeito
do HC0„ e glicose sobre a absorção do Na nao é aditivo no jejuno. Por outro
lado, os estudos de Patra et ai (feitos através da perfusão in vivo, ao
longo de todo o intestino delgado do rato) mostraram que o HCO~ favorece signi
ficativamente a absorção de Na , K e ELO, das soluções hidro-electroliticas a
base de glicose ou de glicina e que o efeito do HCCL e da glicose sao aditivos.
Por outro lado, Lifshitz & Wapnir " descobriram que a adição de
0-30 mmol/1 de HC0„ , ou de citrato, nao aumentou a taxa de absorção de ELO e
a adição de 40 mmol/1 de HC0„ , ou de citrato, reduziu mesmo a absorção total
de ELO. No entanto, estudos feitos por Rolston et ai " sugeriram que no in
testino normal o HCTL e o acetato têm um pequeno efeito na promoção da absor
ção.
Dificuldades na disponibilização e na embalagem do HC0„ e a sua ten
dência para interagir com a glicose , levou a 0 M S a procurar um alcalino
alternativo. Para manter o meio básico, mas sem decompor a glicose, foi sugeri
da a utilização de percursores básicos (acetato, citrato, lactato) em substitu
ição do HC0„ , tendo a 0 M S optado pelo citrato, devido à sua maior estabilida_
de ' .No entanto, o citrato nao tem qualquer efeito adicional sobre a absor
çao da ELO. Leiper & Maughan compararam uma O R S contendo HC0~ com 3 so
luções, em que o HC0„ era substituido pelos percursores alcalinos lactato, ace
tato e citrato e verificaram que, embora todos tenham sido absorvidos, nao ti
nham qualquer vantagem em relação ao HC0„ , na promoção da absorção de IL0.
As vantagens das 0 R S s com citrato em relação à 0 R S sem citrato
ainda nao foram investigadas.
5.1.3.6 - Ácidos Aminados
A inclusão de ácidos aminados na 0 R S teve como finalidade favorecer
a absorção de ELO e Na a partir do intestino, independentemente da glicose ' , podendo potenciar o efeito da glicose e, consequentemente, aumentar a efi
36
cacia da 0 R S. Os resultados de estudos clínicos mostraram que. no tratamento
da cólera, a 0 R S com glicina promove uma maior absorção de H„0 , uma di• • A i A f (123) . . .. . (121,124) . ,
minuiçao do volume de fezes , duração da diarreia e ingestão de / i o n 1 O/ *\
O R S ■■'>■' .No entanto, tais soluções nao apresentaram qualquer efeito be (125—129)
nefico em doentes com.diarreia nao colérica ' » exceptuando a duração da ( 128")
diarreia " . Isto poderá ser explicado pelo facto de, na diarreia toxigénica
secretora (por exemplo, a diarreia colérica), o epitélio intestinal continuar
intacto e a absorção ser feita efectivamente através do intestino delgado. Por
outro lado, na diarreia por Rotavirus há uma danificação estrutural, principal
mente no intestino delgado proximal, onde a absorção da glicina deve ter lugar
. Também é de salientar que apareceu hipernatremia em alguns doentes que
ingeriram O R S com glicina, provavelmente devido a diarreia osmótica " .
Portanto, a inclusão de ácidos aminados, como por exemplo a glicina,
numa solução ideal para as crianças europeias é, aparentemente, nao indicada.
5.1.3.7 Osmolaridade
Como se pode constatar pela observação do Quadro 3 (pág. 27), a maio
ria das 0 R S s sao isotónicas ou moderadamente hipertónicas, o que nao é nem
necessário nem vantajoso . Está comprovado que as soluções hipotónicas pas
sam mais rapidamente pelo estômago " e sao avidamente absorvidas no jejuno
proximal. Sao mais eficazes na promoção da absorção de H„0 que as soluções iso
tónicas (a partir de experiências de perfusão in vivo), embora isto ainda nao (6
o)
tenha sido confirmado por estudos clínicos .
A osmolaridade das 0 R S s pode ser diminuida pela substituição de mo
nomeros por polímeros da glicose, como já foi referido anteriormente.
5.1.3.8 Margens de Segurança para a 0 R S Ideal
A partir do que foi descrito anteriormente, podemos definir margens
de segurança para a composição da solução ideal, para as crianças europeias. A
37
definição de margens de segurança é, provavelmente, mais correcto que a indica
ção de uma composição precisa, uma vez que várias soluções se mostraram seguras
e eficazes dentro de limites variados.
Solução ideal:
. Glicose — 70 a 150 mmol/1 (em alternativa, sacarose ou polímeros de glicose, em concentrações adequadas para fornecer uma quantidade se_ melhante de glicose, após hidrólise completa)
. Na+ — 30 a 65 mmol/1
. K+ — > 20 mmol/1
. Cl" — 30 a 90 mmol/1
. Osmolaridade — relativamente baixa (solução iso ou hipotó-nica)
A inclusão de HC0„ ou um percursor alcalino e de aminoácidos é, apa
rentemente, nao indicada para uma 0 R S ideal, uma vez que ainda não foram esta
blecidos quais os efeitos benéficos destes componentes .
Esta solução seria apropriada para a prevenção e para o tratamento da
desidratação, quer fosse hipo, iso ou hipernatrémica, em crianças de qualquer
idade(50).
5.1.4 - Utilização das 0 R S s
Para o tratamento adequado das crianças com diarreia aguda infeccio
sa é indispensável uma avaliação correcta do estado de hidratação. A maioria
dessas crianças não apresenta sinais de desidratação (desidratação < 5%), sen
do o tratamento orientado mais para a sua prevenção, mediante a administração
precoce de uma O R S (de preferência com concentrações dos seus compo
nentes incluídas nas margens de segurança indicadas atrás).
As directrizes da 0 M S para a prevenção e tratamento das diarreias
agudas emglobam 3 planos de acção, de acordo com o estado de hidratação V
. Plano _A - tem como objectivo a prevenção da desidratação,
38
quando nao há sinais de desidratação (desidratação { 5%). Inclui as seguintes
medidas:
. dar à criança mais líquidos que o habitual e sempre após as defe-
caçoes diarreicas;
. manter a alimentação habitual;
. vigiar os sinais de desidratação;
. levar a criança a um centro de saúde se aparecerem sinais de desi
dratação, ou se a diarreia persistir mais de 48 horas.
Plano 13 - tem como objectivo o tratamento da desidratação, com a
0 R S / 0 M S (ou outra solução tao eficaz e segura e mais adequada às crianças
europeias), quando existem sinais de desidratação (desidratação de 5 a 9%). In
clui as seguintes medidas:
. administrar a 0 R S "ad libitum", nas primeiras 4 - 6 horas, ou,
pelo menos, 50 ml/kg, se levemente desidratada, ou então 150 ml/kg, se modera
damente desidratada, quer por colher ou copo, quer por sonda naso-gástrica, se
a criança estiver cansada ou se recusar a beber.
. reavaliar a criança ao fim das 4 - 6 horas. No caso de nao estar re
hidratada, deve oferecer-se leite materno e/ou água (100 - 200 ml) antes de co_n
tinuar com a O R S / O M S . A administração de água nao é necessária no caso de
se usar soluções com um baixo conteúdo de sódio ( 65 mmol/1 de Na ). Uma vez
atingida a rehidrataçao e até à resolução completa da diarreia, deve-se conti
nuar com o Plano A_.
Plano C_ - indicado para a desidratação grave ( £. 10%), utilizando,
preferencialmente, a terapia endovenosa.
As recomendações da 0 M S sao aplicáveis ao nosso meio e aos restan
tes paises europeus, devendo-se ainda acrescentar os seguintes pontos:
. todos os alimentos, excepto o leite materno, devem ser interrompi
dos durante as primeiras 6 horas de tratamento com a 0 R S.
39
. após este período inicial, podese reintroduzir a alimentação nori A ■ u* ' • i* • (135138) ,
mal da criança, uma vez que ha varias provas clinicas que demonstram
os efeitos benéficos da alimentação normal da criança na gastroenterite aguda,
uma vez que a absorção de H„0 e electrolitos é favorecida pela presença de ma
cromcléculas dos alimentos e permite a manutenção e correcção doestado
nutricional . No entanto, estas considerações nao se aplicam a lactentes
com menos de 6 meses de idade, que podem requerer fórmulas lácteas diluidas,
ou dietas específicas durante a diarreia aguda ' . Também nas situações
de vómitos excessivos, é de considerar a retirada dos alimentos lácteos, devi
do à possibilidade de desenvolvimento da intolerância à lactose e/ou às proteí_ A i • A (135)
nas do leite de vaca ;
• nos casos de desidratação hipernatrémica, a 0 R S deve ser adminis
trada a um ritmo mais lento para evitar o risco de convulsões, prolongandose * A A u-A n u (104,106)
o período de renidrataçao para 12 horas 5.1.5 Limitações da Rehidrataçao Oral
A rehidrataçao oral está contraindicada nos seguintes casos ' :
. desidratação grave e choque;
. diarreia muito profusa;
. oligúria ou anuria prolongadas;
. intolerância à glicose.
Nestas situações, a rehidrataçao deve ser feita por via endovenosa.
As crianças que nao sao capazes de beber, por cansaço ou por recusa
da 0 R S, esta pode ser administrada por sonda nasogástrica, que também pode „.,.. . .„ r fc (50,61,133)
ser utilizada em crianças com vómitos frequentes
5.2 Outras Medidas no Tratamento da Diarreia Aguda
A educação é um factor fundamental na prevenção e tratamento da diar
reia aguda'JU'39,131,133)< g importante que os pais compreendam a natureza e a
AO
historia natural da doença, bem como os princípios e objectivos do seu tratamen
to .Os profissionais de saúde também têm a obrigação de conhecer as vanta-_ M 39)
gens da rehidrataçao oral e recomendar fortemente o uso das 0 R S s .
A verdadeira meta a atingir é a prevenção da diarreia aguda que passa
necessariamente pelo fomento do aleitamento materno, acesso da população à in
formação e à cultura e luta contra a miséria e falta de condições sócio-econó-(39,50) micas
6 - CONCLUSÃO
A diarreia aguda é, ainda, uma das grandes causas de morbilidade e
mortalidade nas crianças. A 0 M S calcula que aproximadamente mil milhões de epi_
sodios de diarreia aguda ocorrem no mundo, anualmente, ocasionando 4 a 5 milhões
de mortes, principalmente nos países subdesenvolvidos.
A rehidrataçao é a base do tratamento da criança com diarreia aguda in
fecciosa. Esta rehidrataçao oral deve ser feita com soluções glico-salinas ade
quadas à idade da criança, ã etiologia da diarreia, ao estado de nutrição da cri
anca.
0 uso generalizado de 0 R S s deve-se à acção da 0 M S que promoveu a
utilização de uma solução de rehidrataçao oral para uso universal - a 0 R S /
/ O M S .
No entanto, nos países europeus e nos Estados Unidos da América tem si_
do posta em causa a utilização desta solução, com concentração de Na de 90 mmol
/1, devido ao facto das crianças destas zonas do globo apresentarem um melhor es_
tado nutricional, uma diarreia com etiologia predominantemente virica e, conse
quentemente, com uma reduzida perda de Na pelas fezes ( ao contrário da cólera,
frequente nos países subdesenvolvidos) e, portanto, haver um maior risco de con
trair hipernatrémia com soluções com concentração elevada de Na . Daí a tentati
va de criar uma solução ideal, através da formulação de margens de segurança pa-
41
ra os diversos constituintes da 0 R S (glicose, Na+, K+, Cl~, osmolaridade).
0 sucesso da utilização da Rehidrataçao Oral com 0 R S s depende, em
grande parte, do suporte educativo junto de todos os responsáveis pelo trata
mento das crianças com diarreia aguda: pais, médicos, nutricionistas, enfermei
ros e assistentes sociais.
41 A
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ABÍLIO ANTÓNIO SOARES DE OLIVEIRA