A redução da morbimortalidade materna esta
diretamente relacionada ao PN de qualidade e ao acesso no nível de
complexidade, se necessário.
A OMS define como morte materna a morte de uma mulher durante a gestação ou até em 42
dias após sua interrupção.
Um desafio relacionado a saúde materna corresponde às
complicações obstétricas, principal causa de hospitalização
de mulheres em idade fértil, podendo levar a eventos mortais
evoluindo a desfechos letais durante a gravidez, parto e
puerpério.
Dentre as principais patologias gestacionais, estão:
1. DHEG2. PP SINDROMES
3. DPP HEMORRAGICAS
4. DOENÇA TROFLOBLÁSTRICA5. RUPREME
1. DHEGOs distúrbios hipertensivos da
gestação oferecem riscos tanto para a mãe quanto para o feto, contribuindo para o aumento da taxa de morbidade materna.
Considera-se HA a ocorrência de PAS ≥140mmHg e PAD ≥ 90mmmHg.
A aferição deve ser feita com a gestante em repouso, com o diagnóstico baseado na média de duas aferições, com intervalo mínimo de 06h e máximo de uma semana entre si.
1.2. Classificação da DHEG
Ultima classificação (2000), esta dividido em:
Hipertensão Crônica (HC)Pré-eclâmpsia (PE)EclâmpsiaHC com PE sobrepostaHipertensão Gestacional
1.2.1. Hipertensão Crônica (HC)Observada antes da gravidez, ou
antes de 20 semanas de gestação e/ou persiste após a 12ª semana pós-parto;
Pode evoluir para uma PE.
1.2.2. Pré-eclâmpsia (PE)Presença de proteinúria ( 300mg de
proteína ou mais em 24h) e HA depois da 20ª semana;
Edema e ganho de peso não são critérios para diagnóstico
1.2.2. Pré-eclâmpsia (PE) - cont...Sinais de iminência: cefaléia, epigastralgia,
dor no hipocôndrio D e alterações visuais;Esta dividido em
PE leve - PAS < 160mmHg e/ou PAD <110mmHg, sem sintomas e alterações laboratoriais
PE grave - PAS ≥ 160mmHg e/ou PAD ≥110mmHg, apresentando pelo menos um ou mais dos critérios:
PAD ≥110mmHg, proteinúria > 5g/24h ou fita 3+ ou superior, oligúria (< 300ml/12h), sintomas neurológicos, cefaléia, escotomas, epigastralgia, alterações hepáticas, edema pulmonar e trombocitopneia.
1.2.3. EclâmpsiaHipertensão gestacional ou PE, com
uma ou mais crise convulsivas tônico-clônicas, associadas ou não a coma;
Pode ocorrer durante a gestação, TP, PI;
1.2.4. HC com PE sobrepostaSurgimento da PE em mulheres com
HC ou doença renal que não apresentam proteinúria antes da 20ª semana ou seu aumento súbito;
1.2.5. Hipertensão GestacionalElevação da PA pela 1ª vez depois
da segunda metade da gestação, sem proteinúria;
Pode ser a Hipertensão Transitória da Gravidez ( retorna ao normal até a 12ª semanas após o parto) ou Hipertensão Crônica ( PA elevada persiste além de 12 semanas)
SINDROME DE HELLPVariante de um PE, caracterizado por
hemólise, elevação das enzimas hepáticas, plaquetopenia, apresentando variação na PA ou proteinúria;
Avaliar a IG – conduta conservadora;IG entre 24 a 33 semanas – uso de
corticóide (dexametasona ou betametasona);
IG ≤ 34 semanas – interrupçãoAlerta para o desenvolvimento de
falência sistêmica múltipla de órgãos
1.3. DiagnósticoBaseia na sua classificação dada a
cada tipo.
Ambiente tranqüilo;Decúbito elevado 30º e face
lateralizada;Oxigenoterapia (5l/min)Punção de veia central ou calibrosa;Cateter vesical continuo.
1.4. Cuidados Gerais na eclâmpsia
1.5. TratamentoAnticonvulsivante- Droga de escolha – SULFATO DE
MAGNÉSIO- DOSE DE ATAQUE – 5g diluídos em
100ml de solução glicosada ou salina, infundidos lentamente (15min) ou 5g (10ml a 5%), IM em cada nádega;
- DOSE DE MANUTENÇÃO – 1g/h (10ml a 50% com 490ml de SG 5% a 100ml em bomba de infusão ou 33gts/min por 24h ou 5g (10ml a 5%), IM de 4/4h.
1.5. Tratamento (cont.)Anticonvulsivante- Cuidados: diurese ( ≥ 300ml), reflexos
patelar, FR ( ≥ 14 rpm), gluconato de cálcio 10%.
Anti-hipertensiva- NIFEDIPINO – 10mg/VO, 30/30min até
dose máxima de 30mg, S/N;- HIDRALAZINA 20mg/1ml – diluir 1amp
com 19ml de AD. Iniciei com 5ml IV, com intervalos de 20min ate a PA baixar ou atingir no máximo de 20mg
Crise HipertensivaPA ≥ 160 x 110 mmHg
Hidralazina 5 mg EVRepetir 5-10mg 20/20
min até 40 mg/dia
Nifedipina 5-10mg VORepetir 10mg cada
30min até 30 mg
Nitroprussiato de Sódio
0,25mg/Kg/min. Cuidados especiais
Não Melhora
Não Melhora
1 -Análise e registro dos sinais vitais – maternos e fetais;2 - Observação e alerta da evolução e manifestações
clínicas como escotoma, epigastralgia, visão turva;3 - Controle rigoroso do balanço hídrico;4 - Farmacoterapia de acordo com os protocolos
estabelecidos;5 - Observar os efeitos de toxidade do sulfato de
magnésio – rubefação, cefaléia, depressão respiratória;6 - Proporcionar ambiente tranqüilo e na penumbra;7 - Preparação pré-operatória para uma eventual
cesareana;8 - Cuidados pós-operatórios
Cuidados de enfermagem
Objetivos da assistência à paciente e intervenções da enfermagem:
2. PLACENTA PRÉVIAImplantação da placenta no segmento
inferior, próximo ou sobre o orifício interno do colo, após a 28ª semana gestacional;
Tipos - centro-total, parcial e marginal;Fatores de risco – idade materna
avançada, tabagismo, multiparidade, cesárea anterior, gemelaridade;
Quadro clinico – sangramento indolor (vermelho vivo), sangramento sentinela ( 26ª e 28ª semana);
2. PLACENTA PRÉVIADiagnostico:
Clinico – sangramento vermelho vivo, indolor, inicio súbito, intermitente e progressivo, exame especular, BCF +, utero indolor, tonos uterino normal
NÃO REALIZAR TOQUE VAGINAL Ultrasson – US – transvaginal (mais
indicado)
Conduta: PN – encaminha a um centro de referência ; suplementação de ferro, exames
laboratoriais – tirar depois q aprender
Gestação <37 semanas – repouso, uso de corticóides, avaliação fetal, exames laboratoriais
Interrromper a gestação caso haja comprometimento fetal,, materno, sangrmaneto profundo, maturidade fetal a partir das 35s, TP
2. PLACENTA PRÉVIA Gestação >37 semanas – casárea ( sangramento abundante, BCF comprometidos, PP total ou parcial) ou vaginal ( sangramento discreto, BCF bons, placenta marginal ou lateral)
• Complicações – Acretismo Placentário: interromper até 35ª semanas, pode levar a histerictomia.
3. DPPSeparação da placenta da parede
uterina, antes do parto, em gestações acima de 20ª;
Causas – DHEG, trauma abdominal, tabagismo, cocaína, DPP anterior, cordão curto, gemelaridade;
Manifestações – dor abdominal, STV quantidade variável, hipertonia uterina, BCF alterados;
Diagnostico – clinico, sendo auxiliado na USG e laboratoriais.
Cuidados de enfermagem
1- Determinar a extensão da perda sanguínea: história do inicio do sangramento, duração, quantidade e sintomas associados;2 - Controlar os sinais vitais materno e fetal;3 - Proporcionar reposição sanguínea;4 - Minimizar as possibilidades de sangramento adicional;5 - Reduzir a ansiedade.
Objetivos da assistência à paciente e intervenções da enfermagem:
3. DPP (cont...)Quadro clínico ( classificação
conforme Sher):DPP Grau I – descolamento discreto sem manifestações clínicas achado ocasional
DPP Grau II – clássico feto vivoDPP Grau III A – feto morto sem CIVD
DPP Grau III B – feto morto com CIVD
3. DPP (cont...)Condutas: - Medidas Gerais: acesso venoso
calibroso imediato com infusão de 1000ml de cristalóides, cateterismo vesical ( diurese ≥ 30ml/h), SSVV 15/15min, Oxigenoterapia (mascara 10 l/min ou cateter 5 l/min), exames laboratoriais.
- Tratamento Obstétrico: avaliar vitalidade fetal, estabilidade materna, IG, coagulograma (CIVD) – TESTE DE WINER.
Descolamento prematuro placenta e CIVD
( Coagulação Intravascular Disseminada)
CIVD:- Caracterizada pela ativação
exarcebada da coagulação , ocasionando a formação e deposito de fibrinas na microcirculação;
- Compromete: fluxo sanguíneo para diversos órgãos e isquemia tecidual;
- Medidas: reposição volêmica, plasmas e plaquetas, anticoagulantes.
1 - Punção venosa em veias de grosso calibre;
2 - Ágil e oportuna administração de líquidos prescritos;
3 - Exame físico;4 - Verificação constante de sinais vitais;5 - Cateterismo vesical de demora;6 - Monitorização da freqüência cardíaca
fetal;7 - Manter oxigenação adequada
Cuidados de enfermagem
Objetivos da assistência à paciente e intervenções da enfermagem:
1.4. Doença Trofoblástica GestacionalSão quaisquer blastomas originários
do tecido de revestimento das vilosidades coriais (trofoblasto).
Fatores: idade materna (maior que 45 anos ou menor que 18 anos), historia reprodutiva, dieta e nutrição, outros fatores.
Classificação: Mola hidatiforme completa (MHC); Mola hidatiforme parcial (MHP) , Mola invasora (MI).
1.4. Doença Trofoblástica GestacionalMHC – degeneração das vilosidades
coriais, podendo ser confundida com a mola parcial, ausência de partes fetais, e proliferação do trofoblasto difusa e circunferencial;
MHP – degeneração distintas das vilosidades (uma normal e outra com degeneração), proliferação do trofoblasto focal e leve, e presença de partes fetais;
MI – presença de vesículas na intimidade do miométrio nos espaços vasculares ou locais distantes (pulmão, vagina).
1.4. Doença Trofoblástica Gestacional
Quadro clínico: sangramento vaginal abundante e irregular, 1º trimestre/início do 2º, pouca dor ou indolor, elimina vesículas (MHC), hiperêmese gravídica, pré-eclâmpsia antes 1/2 gestação, aumento uterino superior ao esperado pela IG, ausência de BCF, Emissão de vesículas (não muito comuns).
sinais/sintomas metastáticos: - vagina = sangramento, massa endurecida - pulmão = dispnéia, tosse, hemoptise- gastrointestinal (raro) = sangramento retal- cérebro = cefaléia, sintomas neurológicos
Diagnóstico: US - aspecto vesicular(em cachos de uva), dosagem de beta-hCG (maior do que a esperada para idade gestacional), laparoscopia;
Conduta: - Medidas Gerais: avaliar complicações
(anemia, PE, IRA), solicitar exames de rotina, profilaxia da isoimunização materna.
- Medidas Especificas: esvaziamento uterino, AMIU, indução com misoprostol procedendo com curetagem, e histerectomia (s/n).
1.4. Doença Trofoblástica Gestacional
1 - Monitorar o sinais vitais maternos;2 - Avaliar a quantidade e o tipo de
sangramento vaginal (observar a presença de qualquer outra secreção vaginal);
3 - Palpar a altura do útero, quando acima do umbigo medir o fundo do útero.
4 - Mantendo a volêmia;5 - Manter um acesso venoso;6 - Avaliar os SSVV maternos;7 - Monitorar os resultados laboratoriais
para avaliar o estado da paciente.
Cuidados de enfermagem
Objetivos da assistência à paciente e intervenções da enfermagem:
OBS:
Com o diagnostico de DTG, há um risco de Carcinoma ou tumor
trofóblastico, e para assegurar a remissão da doença, as portadoras
devem ser monitoradas ( acompanhamento clinico, US,
monitoramento laboratorial,) Dosagem de beta-hCG semanalmente até negativar por três determinações
consecutivas. Posteriormente, há cada 3 meses por 1 ano. Proibir gravidez durante um ano.
1.4. Doença Trofoblástica Gestacional