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CENTRO DE REFERlNCIA E TREINAMENTO-AIDSS~o Paulo,29 de julho de 1994.
PRClFLLAXLAS DAS INFECÇõES OPORTUNISTAS
Drª.Denize Lotufo Estevam
Nos dias de hoje assistimos a um aumento da sobre-
vida e da qualidade de vida dos pacientes com infecç~o HIVI
AIOS,em parte decorrente das novas modalidades terapªuticas
e recursos diagnósticos, e sobretudo das medidas de
laxia primária e secundária atualmente recomendadas.
Com o intuito de atualizar nossos conhecimentos
nesse sentido, discutiremos as principais medidas preven~
tivas recomendadas pela literatura internacional A profila-
Hia primária é a prevenção da doença antes que ela ocorra,
enquanto a profilaHia secundária e aquela instituidaque. ~ .apos a oeorrenCla e tratamento das doenças
Pneumocystis carinii
A pneumonia por Pneumocistis carinii e uma das
infecç:5es mais comuns em pacientes com infeeç:~o I-I I V I {-1! D S .
Anteriormente ao uso da profilaxia, os pacientes apresen--
tavam uma sobrevida média de 10 meses após o epis6dio ini-
eial da pneumonia e virtualmente morriam dentro de 2 anos.
A profilaxia primária é recomendada e~ HIV + com
contagem de CD4 menor que 200cels/mm3 ou nas seguintes si-
tuar;:ões:
Febre ineKplicada por mais de duas semanas
Sintomas constitucionais (emagrecimentopeso corporeo + diarr~ia persistente) 1 mªs)
10% do
Candidíase oral
clonamvirose,culose
Infecç5es oportunistas que tipicamente se rela-com CD4 abaiKo de 200/mm3 (toKoplasmose, citomegalo-
criptosporídiose,micobact~rias outras que n~o tubere te. )
A profilaKia secundária ~ feita apos o primeiro
epis6dio de pneumonia por Pneumocystis carinii
A droga mais eficaz ~ o Trimetoprim-SulfametoHazol
1 comp. duplo 160mg (T) 800MG (5) diariamente,ou 2 comp.
simples.
Embora doses menores como 1 comp_ duplo 3 vezes na
semana ou 1 comp simples diariamente possam ser efetivos e
illelho r tolerados
Aparentemente essa droga tamb~m protege os paci-
entes contra neurotoKoplasmose e infecç5es bacterianas.
Os efeitos colaterais mais comuns sao rash cutanea
-F e b r- e, 1 ~ u co pe n ia e he pa ti te Em caso de a 1 e r9 i a ou inlole-
rancla ao 5ulfamezoHazol + Trimetoprim, temos como segunda
opçâo a Dapsona (50 -100mg/dia), entretanto, levando em con-
sideraçâo que sua meia vida plasmática ~ longa 28 horas) ~
posÍvel que doses semanais ou de duas a trªs vezes na semana
sejam eficazes. Lembrar que sua absorçâo fica diminuida em
situaçâo de acloridria e quando administrada com didanosine.
Efeitos colaterais incluem rash, nauseas, metah~moglobinemia
e anemia hemolítica em pacientes com deficiªncia da glicose
- 6 fosfato desidrogenase
Como terceira opçao temos a Pentamidina inalat6ria
300mg/mensalmente com o nebulizador Respigard lI. precedida
de inalaç~o com agonistas beta - adren~rgicos para que se e-
vite brocoespasmo, Pode ocorrer ainda pneumot6raK espontaneo
e uma maior incidªncia de pneumocistose eKtrapulmonar,
Outras Opções Incluem:
dapsona i00mg + pirimetamina 25mg(prevenç~o de Pneumocistose e Toxoplasmose)
semanalmente
pirimetamina + sulfadoxine
pentamidina intravenosa mensal
atovaquone (n~o disponível no nosso meio)
clindamicina + primaquina
trimetoprim + dapsona
TOKoplasma gondii
E estimado que 20 a 47% dos pacientes HIV + que
possuem ínfecç~o pelo T,gondii latente ir~o desenvolver To-
Koplasmose cerebral durante sua doença
Recomenda-se profilaxia prim~ria em pacientes com
CD4 abaiKo de 100cels/mm3 e que tenham teste positivo pa-
ra IgG anti- tOKoplasma com Trimetoprin + SulfametoKazol na
mesma dose para Pneumicistose. ou em caso de intoler~ncia.
utiliza - se dapsona i00mg + pirimetamina ~5mg + àcido
folínico semanalmente ou 2 vezes na semana, V~rias drogas,',, I
~ tem atividades contra T,gondii e est~o sendo es~udadas como:
pirimetamina + sulfadoKina. clindamicina. atovaquone. azi-; I
tromicina e claritromicina.
Ap6s o primeiro epis6dio da neurotoxoplasmose se
faz necessário o uso continuado de profilaxia secundária, u-
tilizando - se pirimetamina 25mg/dia + sulfadiazina -500mg
a 1000mg 6/6h/dia+ acido folínico-5mg dia. Em casos de aler-
gia ~ sulfa, utiliza-se clindamicina 300 a 450mg, 3 a 4vezes
Idia no lugar da sulfadiazina.
Micobacterium tuberculosis
Atualmente, a quimioprofilaxia prim~ria ~ indicada
para os indivíduos HIV + reatores ao PPD (enduraç~o com mais
de 5mm) .outros indicadores podem ser levados em conta para a
definiç~o de terapia preventiva, como contagem de celulas
CD4 maior que 350cel/mm3, linf6citos totais no sangue peri-
f~rico menor que 1000cel/mm3, presença de anergia a pelo me-
nos dois outros antigenos, lesSes radiol6gicas cicatriciais
(fibr6ticas), ou ainda, registro documental de ter sido rea-
tor ao P~D Em algumas situaç5es clínicas especiais em que o
indivíduo tem maior risco de adoecer como no uso de imunos-
supressores ou de corticoterapia prolongada e contato íntimo
com pessoas tuberculosas, tamb~m a quimioprofilaxia está in-
dicada.
Ela e feita com isoniazida na dose de 5 a i0mg/Kg/
dia, geralmente 300mg/dia, via oral, associada ~ piridoxina
50mg/dia, por seis meses, devendo ser repeti0a a cada 2,! • anos caso seja necess~ria nova proteç~o. Existe~ perpectivas"CI ~
'I:
1e algumas experiências com bons resultados do esquema de
.•Centro de Referência e Tieinamento - DST/AIDS
8, LIOTEÇ~ _'-------_ ....•_~....•.__ .._-_.__ ..--profilaHia com o rifampicina e pirazinamida, nas doses con-
vencionais por dois meses, ou de rifampicina por três meses.
Entretanto, esses esquemas pressupoem desenvolvimento de en-
saios controlados.Em todos os casos.A indicaç~o de quimioprQ
+i La x i a , so sera iniciada quando houver evidência segura da
nao eHistência de Tuberculose doença
Pessoas eHpostas a tuberculose multidroga- resisteJ]
te devem ter profilawia individualizada, se possível com o
auxílio do antibiograma
Outras Micobactérias
As MOTT(Micobactérias outras que nao tuberculosis>
ocorrem em fases avançadas da doenças. Recomenda - se pro-
filaxia prlmarla em paciente com CD4 abaixo de i00cel/mm3
utilizando-se rifabutin 300mg/dia (droga nao disponível no
Brasil). Claritromicina e Azitromicina s~o efetivas no tra-
tamento de bacteremias por MOTT e talvez possam ser u t i Lí >-
zadas na 'profilaxia Tambem está em estudos a assosiaç~o de
Dapsona com Pirimetamina, uma vez que Dapsona "in vitro" tem
atividade contra micobactérias.
Herpesvírus
Citomegalovírus e a causa mais comum ~e infecç~o
viral grave em pacientes HIV + Essa alta inc~dência as-
sociada à grande mortalidade, alto custo e toxiçidade do tra
I: a (Tl (~ n I: u cCl n cIU 7.. i r- i3 rn par· a (~>< pe r: i (fi e n tos na t e n t a I: i \/a de s e r -r a -
zer uma profilaxia primária.Preparações glanciclo-orais de ..I'
;11I,'oovir e foscavir, bem como uma nova droga ncongenere do a c v c Lo
chamada valaciclovir est~o sendo estudadas.
Assim que esteja disponível a profilaxia oral pa-
cientes com anticorpos para citomegalovirus e com CD4 menor
que i00cel/mm3 ser~o candidatos e essa profilaHia primária.
Já a profilaHia secundária e indicada em todos os pacientes
que desenvolvem retinite citomegalovirus com ganci-pelo
clovir 5mg/kg diariamente ou foscarnet 90 a 120mg/l(g diaria-
mente. Na doença extra ocular o uso da profilaHia secundária
e discutida e deve se analisado em casos isolados.
Herpes Simples e uma infecçio comum e se questiona
o uso de p r- [J -F i I a )(ia se cu n dá r ia um caso s de re c o rrê n c ia f re-'
quente com acyclovir - 600 a 800mg diariamente.
Infecç5es Bacterianas
A incidencia de infecções bacterianas piogênicas
em pessoas infectadas pelo HIV e alta. Os agentes que ma i.s
comumente causam pneumonia ou bacteremias adultono sao
Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae.Outras infe.,Ç
ções bacterianas que ocorrem em menor frequência incluen si-
nusite, infecções do cateter venoso central e infecç5es cau-
sadas por Salmonella. Nocardia e Rhodococcus eq~i
O uso de trimetoprim-sulfametoxazol para pneumo-
cistose diminue o risco das infecç5es bacterianas.
/.
Na Meningite Criptocócica nao eHiste recomendaç~o
formal de profilaHia prlmarla, entretanto estudos est~o seD
do ·Feitos visando o uso de fluconazol 100 a 200mg/dia
A profilaHia secund~ria e feita com fluconazol 200
mg/dia e naqueles pacientes que nao podem fazer uso dessa
medicaçâo faz-se o Itraconazol, que embora penetre pouco no
SNC, pode atingir os fungos dos sitios eHtraneurais, como
por eHemplo, a próstata e dessa forma previnir recorr~ncias.
A dose e 200mg duas vezes ao dia. Em nosso meio, devido ao
alto custo desses azólicos, utilizamos an·fotericina B na
profilaHia secund~ria( apos desaparecimento das tórulas no
autores recomendem seu uso por tempo indefinido. V~rios es-
líquor e cultura negativalna dose de 0,5 a 1mg/Kg/dia, 2 a 3
vezes na semana.
Histoplasmose: faz-se profilaHia secund~ria com i-
traconazol (i00mg/dial ou ·Fluconazol (200mg/dia). H~ relatos
de fal~ncia terap~utica com uso de cetoconazol,embora alguns
ludos mostram que o uso de itraconazol parece ser mais bené-
fico.
Anfotericina B também pode ser usada intermitente-
mente e por tempo indeterminado.
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