UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA
Faculdade de Cincias Mdicas
Mestrado Sade Comunitria 2004-2006
Promoo da Sade Oral: Uma experincia de preveno
de crie num Concelho rural
Delmira Gertrudes Simes Regra
Lisboa, Outubro 2011
Mestrado em Sade Comunitria
Promoo da Sade Oral: Uma experincia de preveno de
crie dentria num Concelho rural
Dissertao produzida com projecto de investigao original,
conducente obteno do grau de Mestre em Sade Comunitria,
preparada sob orientao do Prof. Doutor Jos Lus Castanheira
dos Santos
I
Resumo
A crie dentria, um problema que tem atingido populaes em grande parte do
mundo, a doena de maior prevalncia da cavidade oral, gerando graves
consequncias econmicas e sociais. Esta doena tem sido estudada ao longo do
tempo em diferentes pases com o emprego de diversos ndices, geralmente para o
estudo da sua prevalncia, a avaliao de medidas preventivas e o adequado
planeamento das aces e servios de sade oral.
O objectivo deste Projecto foi determinar se a escovagem quando realizada na escola
com pasta fluoretada, e supervisionada pelos professores, duas vezes por dia, seria
ou no eficaz na diminuio das populaes microbianas de Streptococcus mutans e
Lactobacillus e na consequente diminuio da incidncia de crie dentria.
Material e mtodos: Foram seleccionadas todas as crianas (universo = 178), com
idades compreendidas entre os 5, 6 e 7 anos, residentes no Concelho de Aljustrel e a
frequentar o pr-escolar e o primeiro ciclo do ensino bsico oficial.
Foi realizada a escovagem bi-diria com pasta fluoretada a 500 ppm F-, na escola,
segundo o mtodo de Bass modificado, supervisionado pelos professores titulares de
turma, que tiveram formao da tcnica de escovagem utilizada.
Durante os 3 anos de estudo foram realizadas 6 observaes dentrias e recolhas
salivares para contagem de Streptococcus mutans e Lactobacillus e avaliao da
capacidade tampo da saliva.
Resultados: O grupo de estudo no incio da interveno apresentava valores dos
ndices de crie dentria mais elevados do que os do grupo de controlo (mais 0,109 no
CPO-S, 0,0749 no CPO-D, 1,505 no cpo-s e 0,831 no cpo-d), porm sem diferenas
de significncia estatstica.
A anlise estatstica dos resultados no veio confirmar este pressuposto uma vez que
o grupo de estudo apresentou um aumento percentual ligeiramente maior do ndice
CPO-D (12,5%) do que o grupo de controlo (11,6%). Para alm deste aspecto, ao
contrrio do que seria de esperar, no foi possvel detectar nenhuma diferena
estatisticamente significativa em nenhum dos ndices de crie dentria (cpo-s, cpo-d,
CPO-S e CPO-D) entre o grupo de estudo e grupo de controlo entre a 1 e ltima
observao.
Delmira Regra
II
Ainda que os resultados do estudo aqui apresentado tenham ficado aqum do
esperado, deveria ser efectuada a escovagem diria na escola, uma vez por dia, com
pasta fluoretada a 1000 ppm F-, atendendo a que esta medida contribui para a
promoo da sade e preveno da doena e facilitadora da construo de estilos
de vida saudveis.
Palavras chave: crie dentria, Streptococcus mutans, Lactobacillus, escovagem
pasta fluoretada, escolas
Delmira Regra
III
Abstract
Dental caries, a problem that has affected populations worldwide, is one of the most
prevalent diseases of the oral cavity, causing severe economic and social
consequences. This disease has been studied over time in different countries with the
use of various indices, usually for the knowledge of its prevalence, evaluation of
preventive measures and appropriate planning of actions and oral services.
The aim of this study was to determine whether toothbrushing when performed in
schools, with fluoride toothpaste, and supervised by teachers twice a day, was effective
in reducing microbial populations of Streptococcus mutans and Lactobacillus with
consequent reduction in the incidence of dental caries.
Material and Methods: All children aged 5, 6, and 7 years, from Aljustrel County,
attending official pre-school and first cycle of basic educatio were selected.
Toothbrushing was performed twice a day with toothpaste with 500 ppm F-,in the
school, according to the modified Bass method, supervised by professors in the class,
who were trained in the brushing technique used. During the study period were
performed 6 observations of the dental status, and were also collected saliva for the
count of Streptococcus mutans and Lactobacillus, and assessment of buffering
capacity of saliva.
Results: The study group at the beginning of the intervention had higher values of
dental caries than the control group (more than 0,109 in DMF-S, 0, 0749 in DMF, dmf-s
1,505 and 0,831 in dmf-t) although without statistical significance. The expected results
were not confirmed, since the study group had a slightly higher percentage increase of
the DMF-T (12,5%) than the control group (11,6%). Apart from that, contrary to what
one would expect, we could not detect any statistical significant difference in any of the
indices of dental caries (dmf-s, dmf-t and DMF-S, DMF-T) between the study and the
control group in all study periods.
Although the study results were not has expected, toothbrushing should be performed
daily at school, once a day with fluoride toothpaste with 1000 ppm F-, since this
measure contributes to health promotion and disease prevention and encourages
healthy lifestyles.
Keys Words: dental caries, Streptococcus mutans, Lactobacillus, toothbrushing,
fluoride toothpastes, schools
Delmira Regra
IV
Dedicatria
Quando ouvires dizer que algum bom, pensa imediatamente que nesse algum se
reflecte a bondade de Deus.
Constncio Vigil
A meus pais e ao Joo
onde quer que estejam, so as estrelas luminosas na minha vida.
Sandra e Ana.
Delmira Regra
V
Agradecimentos Fundao Calouste Gulbenkian agradeo o suporte financeiro, e o ter
acreditado neste projecto de interveno de base comunitria numa populao
rural do Baixo Alentejo.
antiga Sub Regio de Beja e aos seus Coordenadores ao longo do tempo:
Dra. Lizalete Pombeiro, Dr. Joo Lemos e Dra. Conceio Margalha, serei
sempre grata a todos.
Comunidade Escolar de Aljustrel, bem como ao Centro da rea Educativa
do Baixo Alentejo.
Ao Dr. Horcio Feiteiro Director do ACES do Baixo Alentejo a amizade e
compreenso nos projectos de Sade Oral.
Coordenadora do Centro de Sade de Beja Dra. Edite Spencer por acreditar
em mim, e no posso de deixar de agradecer tambm Dra. Margarida de
Brito e Dra. Andreia Mantas a disponibilidade para comigo, obrigado a todas.
Dentre as pessoas que apoiaram a execuo e a concretizao deste Projecto
gostaria de destacar: o Professor Doutor Jos Lus Castanheira, o Professor
Doutor Csar Mexia De Almeida, a Mestre Sandra Ribeiro Graa, a Dra. Ana
do Cu Bastos, a Dra. Jesus Capela, o Mestre Mrio Rui Arajo, o Professor
Doutor Henrique Lus, o Dr. Francisco George, o Dr. Mrio Jorge, a Dra. Telma
Mendes e o Mestre Lus Domingues.
Delmira Regra
VI
ndice
I parte Fundamentao Terica Sade
1
Sade Oral
2
Crie dentria
6
Etiologia
6
Fisiopatologia
11
Magnitude do problema
12
Preveno da crie
16
Preveno: primria, secundria e terciria
19
Onde desenvolver programas de preveno da crie
20
II parte - Materiais e Mtodos
25
Objectivo do estudo
26
Delineamento do projecto
26
Trabalho de campo e metodologia de colheita
28
III parte - Resultados
31
IV parte - Discusso dos Resultados 49
Consideraes Finais
56
Bibliografia
59
Delmira Regra
VII
ndice de Figuras
Figura n1 Factores com influncia na crie dentria
10
Figura n 2 Dinmica da Remineralizao / Desmineralizao
12
Figura n 3 Dados da OCDE
13
Figura n 4 Dados da OMS
14
Figura n 5 Estudos Pathfinder surveys
16
Figura n 6 Resultados do Estudo de Vrmland
24
Figura n 7 Descrio da Interveno realizada
27
Delmira Regra
VIII
ndice de Tabelas
Tabela 1 Distribuio dos participantes por escola e por grupo
32
Tabela 2 N de participantes por grupo estudado e por nmero de observao
33
Tabela 3 N de participantes por grupo etrio no incio do estudo por grupo de estudo e controlo
33
Tabela 4 ndices CPO-s, CPO-d, cpo-s e cpo-d por grupo etrio e grupos de estudo e controlo
34
Tabela 5 Valores dos ndices CPO-S,CPO-D, cpo-s e cpo-d por grupo de estudo e controlo
35
Tabela 6 Distribuio dos primeiros molares cariados, perdidos e obturados pelos dois grupos no incio do estudo
36
Tabela 7 Mdias de IHO-s por observao e por grupo estudado
37
Tabela 8 Valores percentuais do ICP da 1 e 6 observao por sextante e por grupo estudado
38
Tabela 9 Percentagem de participantes por categoria de fluxo salivar na 1 e ltima observao no grupo de estudo e de controlo
38
Tabela 10 - Distribuio de Contagens de Sm por grupo de estudo e controlo e por observao
41
Tabela 11- Distribuio de Contagens de Lactobacillus por grupo de estudo e controlo e por observao
42
Tabela 12 Distribuio do nmero de dentes cariados, perdidos e obturados nas duas denties e no incio e fim do estudo
47
Delmira Regra
IX
ndice de Grficos
Grfico 1 - CPO-D e cpo-d por grupo etrio 34
Grfico 2 Componentes dos ndices CPO-D e cpo-d por
grupo etrio
35
Grfico 3- Distribuio percentual pelas categorias de
capacidade tampo da saliva da 1 e 6 observaes por
grupo de estudo
39
Grfico 4 ndice cpo-s e cpo-d no inicio e fim do estudo por grupo
44
Grfico 5 - Mdias de CPO-D e CPO-S de ambos os grupos
na 1 e na 6 observao.
46
Grfico 6 Diferena percentual entre os componentes do
ndice CPO-D e cpo-d entre a 1 e ltima observao no
grupo de estudo e grupo de controlo.
48
Delmira Regra
X
Abreviaturas Siglas
ADA : American Dental Association
ACES : Agrupamentos de Centros de Sade
ARS : Administraes Regionais de Sade
CPO D: ndice de dentes permanentes cariados perdidos e obturados por dente
CPO S: ndice de dentes permanentes cariados perdidos e obturados por superfcie
cpo d: ndice de dentes decduos cariados perdidos e obturados por dente
cpo s: ndice de dentes decduos cariados perdidos e obturados por superfcie
DGS :Direco Geral da Sade
F-: io flor
ICP : ndice Comunitrio Periodontal
IGA: Imonoglobulina
IHO-S: Simplified Oral Hygiene Index
Lb Lactobacillus
NaF Fluoreto de sdio
OCDE : Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico
OMS: Organizao Mundial da Sade
PNPSO : Programa Nacional de Promoo de Sade Oral
ppm : partes por milho
Sm: Streptococcus mutans
ULS : Unidade Local de Sade
WHO: World Health Organization
Delmira Regra
XI
Prefcio
A frequncia do Mestrado em Sade Comunitria foi um aporte substancial na minha
forma de entender a cincia. Abriram-se janelas de conhecimento para uma vasta
base emprica, adquiri competncias de planeamento, organizao e avaliao de
projectos de sade com um maior rigor cientfico.
Parece-me imprescindvel acompanhar os efeitos a longo prazo de um Programa
Preventivo Nacional de Sade Oral com o objectivo de registar o alcance dos
procedimentos educativos na mudana de comportamento em relao sade.
Embora estes Programas estejam a ser desenvolvidos, so poucos os estudos que
existem em Portugal e a maioria dos trabalhos relatados na literatura apresenta dados
obtidos durante curtos perodos de aplicao.
No entanto, a investigao nesta rea tem sido importante para descobrir as variveis
que permitam aos profissionais de sade, criar melhores planos de aco para
proteger a sade e a qualidade de vida das pessoas.
A pouca investigao que existe no nosso Pas, em especial nesta rea, levou-nos a
elaborar este estudo de interveno de base comunitria. Tradicionalmente, Portugal
um pas com imensa actividade na promoo da sade oral, mas sofre da falta de
resultados organizados e de publicaes frequentes na rea da sade oral preventiva.
No posso deixar de referir a este propsito, o estudo longitudinal efectuado por Rui
Calado, onde o autor apresenta resultados de um programa de preveno em crianas
em idade escolar, desenvolvido no distrito de Castelo Branco, durante quatro anos,
subordinado ao tema O Programa de Cuidados de Sade Oral de Castelo Branco: A
procura de novas estratgias, para vencer um velho problema.
O objectivo do Projecto Leo (projecto que irei avaliar nesta dissertao) foi determinar
se a escovagem quando realizada na escola com pasta fluoretada, e supervisionada
pelos professores, duas vezes por dia, seria ou no eficaz na diminuio das
populaes microbianas de Streptococcus mutans e Lactobacillus e na consequente
diminuio da incidncia de crie dentria. O Estudo foi iniciado no ano lectivo
2002/2003 e finalizou no ano lectivo2004/ 2005.
Todo o projecto foi subsidiado pela Fundao Calouste Gulbenkian, e teve como
parcerias a Sub-Regio de Sade de Beja, a Autarquia de Aljustrel e o seu
Agrupamento de escolas, que deram todo o apoio para a realizao das actividades
desenvolvidas durante os trs anos lectivos.
Delmira Regra
XII
Alguns factores condicionaram a elaborao desta dissertao com vista obteno
do Grau de Mestre em Sade Comunitria, nomeadamente, a necessidade da
determinao de propriedade intelectual do Projecto Leo, a interveno em projectos
profissionais vrios, como a autoria do livro intitulado Estudo de Conhecimentos
Hbitos e Percepo de Sade Oral da Populao Adulta do Distrito de Beja, a
participao no Estudo Nacional de Prevalncia da Crie Dentria na Populao
Escolarizada da Direco Geral de Sade e o cumprimento dirio do Plano Nacional
de Promoo da Sade Oral no Centro de Sade de Beja. Outros factores alheios
minha vontade e de ordem mdica condicionaram tambm a elaborao antecipada
desta dissertao.
Este estudo pretende ser um contributo para a investigao na rea da sade oral
escolar/comunitria.
1
I Parte
Fundamentao Terica
Sade
Tm sido desenvolvidos vrios paradigmas para responder questo sobre o que a sade (1),
prevalecendo uns em relao a outros, constituindo uma etapa necessria clarificao dos
modelos ou paradigmas subjacentes sade.
Baseado na medicina ocidental e na classificao da doena o modelo biomdico fala-nos do
corpo em termos mecnicos e d nfase aos sistemas do corpo em vez de enfatizar a pessoa
como um todo. Tal como uma mquina, o corpo pode falhar e tambm corrigir-se atravs da
aplicao das cincias biomdicas e da tecnologia. Trata-se de um modelo que no
compreensivo, mas redutor, ignorando que a pessoa um ser holstico, o qual pode ter desejos
ou necessidades, no estando sob o seu controlo os factores que afectam o estado de sade
individual (1).
A OMS em 1946 definiu sade como estado de completo bem estar fsico, mental e social e
no apenas a ausncia de doena ou enfermidade. Tem o aspecto positivo de referir-se a bem
estar e valorizar diferentes dimenses do ser humano, muito abrangente e tende a opor-se ao
primeiro modelo, pelo facto de ser um modelo holstico. Mas ao afirmar estado completo pode
no englobar as pessoas com incapacidades.
Por outro lado, o modelo de coping (2) sugere que cada indivduo confrontado diariamente com
um conjunto de acontecimentos que comprometem a sua vida, desenvolve estratgias de
coping e adapta-se s situaes de mudana. A incapacidade para o fazer resulta em doena o
que pode ser visto como um comportamento de mal adaptao. Neste modelo a sade
considerada como um estado que prepara o indivduo para determinados papis e tomar a cargo
certas tarefas. No importa o tipo de estmulo que o possa afectar, mas sobretudo o significado
que ele tem para si (2).
A sade no esttica e influenciada por diversos factores internos e externos pessoa e por
isso os indivduos no podem responsabilizar-se por todos os aspectos da sua sade e no
podem ser julgados por tal. Assim sendo, a sade como um estado ideal inatingvel.
Em 1975 Terris (3) observou que a definio de sade da OMS era considerada pelos
epidemiologistas como sendo vaga e imprecisa com uma aura utpica; da ter alargado a
definio da OMS: a sade um estado de bem-estar fsico, mental e social e a capacidade
para funcionar, e no somente a ausncia de doena e enfermidade, e ao eliminar-se a palavra
2
completo da definio da OMS, este conceito foi colocado num contexto mais realista,
proporcionando uma estrutura importante e til para a prtica, educao e pesquisa.
As definies acima discutidas levam-nos ao conceito de Sade Pblica. Segundo Last (4) sade
publica :
Conjunto de esforos organizados pela sociedade para proteger, promover e recuperar a
sade da populao. a combinao de cincias, capacidades, princpios e valores
orientados com o fim de manter e melhorar a sade de todos, por intermdio de aces
colectivas e / ou sociais. Os programas, servios e instituies envolvidos salientam a
preveno e as necessidades de sade da populao no seu conjunto. As actividades de
sade pblica modificam-se com as inovaes cientficas, tecnolgicas e os valores
sociais, mas os seus fins permanecem os mesmos: reduzir a magnitude das doenas [e
outras perturbaes de sade], da mortalidade prematura e da incapacidade e
desconforto originadas pela falta de sade na populao. A sade pblica , assim e
simultaneamente, uma instituio social, uma disciplina e uma prtica.
A investigao epidemiolgica tem demonstrado que a sade e a doena e o equilbrio entre
estas duas condies so determinados por muitos factores que se podem reforar, coagir,
mascarar ou inibir entre eles, numa teia dinmica de interaces (2).
Sade Oral
Sade Oral definida pela OMS (5), como sendo a ausncia de dor crnica facial e na boca, de
cancro oro-farngeo, de feridas orais, de defeitos congnitos orais como o lbio e/ou fenda
palatina, de doena periodontal, de perda de dentes e, outras doenas e perturbaes orais que
afectam a cavidade oral.
A maioria das doenas orais partilha os mesmos factores de risco ambientais e comportamentais
com outras doenas crnicas (6).
Existem diversos factores que podem colocar em maior risco o indivduo para o desenvolvimento
de patologias orais (7). Dentro desses factores incluem-se os determinantes individuais (idade,
gnero e factores hereditrios), condies scio econmicas, polticas e culturais, estilos de vida,
conhecimentos, atitudes, hbitos, percepes e crenas. A conjugao e interaco destes
factores condicionam a predisposio para o aparecimento de doena. Embora muitos destes
factores possam ser modificados pelo indivduo eles so fortemente condicionados por factores
complexos que, na maioria dos casos fogem ao seu controlo.
As disparidades em sade oral emergiram como um importante problema de sade pblica pela
contribuio de grupos socialmente desfavorecidos e pases sub-desenvolvidos e em
desenvolvimento nos quais existe uma prevalncia elevada de doenas orais (8).
O objectivo da preveno das doenas orais e a promoo da sade oral criar ambientes
favorveis ao no aparecimento de doena.
3
No que concerne biologia humana, importante reconhecer que os principais problemas de
sade oral relevantes para a sade pblica so os seguintes: crie dentria, as doenas
periodontais e o cancro oral (9). Tais problemas tm a sua etiologia bastante estudada e
conhecida, porm ainda no esto controlados.
A crie dentria, um problema que tem atingido populaes em grande parte do mundo, a
doena de maior prevalncia da cavidade oral, gerando graves consequncias econmicas e
sociais. Esta doena tem sido estudada ao longo do tempo em diferentes pases com o emprego
de diversos ndices, geralmente para o conhecimento da sua prevalncia, a avaliao de medidas
preventivas e o adequado planeamento das aces e servios de sade oral. a esta doena que
vamos dar maior relevncia neste estudo.
Considerando o aspecto holstico da Sade, que demonstra uma preocupao por todos os
aspectos da vida do ser humano, facilmente se compreende que a sade oral um componente
integral da sade geral. Petersen (10) destaca o peso das doenas orais e os princpios para o
controlo destas doenas no sculo XXI, dando particular nfase relao entre sade geral e
sade oral, ao afirmar que a sade oral integral e essencial sade geral, que a sade oral
um factor determinante da qualidade de vida e que a sade oral e a sade geral esto fortemente
associadas. Assim sendo, uma sade oral deficitria pode afectar negativamente a sade geral.
Algumas doenas da cavidade oral, como a crie e problemas periodontais so doenas crnicas
comuns e constituem problemas de sade pblica devido sua prevalncia e ubiquidade, bem
como pelo impacto que geram nos indivduos e comunidades. Por serem doenas de etiologia
multifactorial com factores concorrentes de natureza cultural, social, econmica, biolgica, e
ambiental, tornam-se fenmenos de difcil anlise e avaliao (10). No entanto estas patologias so
um problema srio de sade pblica com impacto nos indivduos e comunidades em termos de
dor e sofrimento, diminuio da funo e reduo da qualidade de vida, influenciando o
crescimento, a forma de falar, olhar, de sentir o gosto dos alimentos, de socializar e de poder
saborear a vida em pleno (2).
Os conceitos de sade e sade oral so conceitos altamente individualizados e abstractos sendo
a sua percepo fortemente influenciada pela experincia individual e background cultural (2).
A promoo da sade oral uma estratgia eficaz para reduzir as doenas orais e na manuteno
da sade oral e qualidade de vida. Uma das linhas da estratgia global da OMS (9), para a
preveno e controlo de doenas crnicas, a reduo do nvel de exposio aos maiores
factores de risco. Para colmatar este aspecto a OMS (10) prope as seguintes estratgias:
Promover uma dieta saudvel, particularmente o baixo consumo de acares e aumento
do consumo de frutas e vegetais e a reduo da malnutrio de acordo com o Global
Strategy on Diet, Physical Activity and Health;
4
Prevenir as doenas orais e outras doenas relacionadas com o tabaco, envolvendo os
profissionais de sade nos programas de cessao tabgica e na preveno da adopo
de hbitos tabgicos, sobretudo em populaes jovens;
Garantir o acesso a gua potvel, higiene corporal e bom saneamento bsico de forma a
permitir a higiene oral;
Estabelecer programas de fluoretao, incluindo a utilizao de dentfricos fluoretados;
Prevenir o aparecimento de cancro oral envolvendo os profissionais de sade no
diagnstico e encaminhamento precoce e na reduo dos riscos associados ao consumo
de tabaco e lcool.
As aces de promoo da sade concretizam-se em diversos espaos e rgos definidores de
polticas, sobretudo nos espaos sociais onde vivem as pessoas. As cidades, os ambientes de
trabalho e as escolas so os locais onde essas aces tm sido propostas, procurando-se
fortalecer a aco e o protagonismo do nvel local, incentivando a transversalidade e a
participao social (11).
As escolas aparecem, ento, como um excelente cenrio de carcter formal, em que possvel
gerar autonomia, participao crtica e criatividade para a promoo da sade, que deve, no
mbito escolar, partir de uma viso integral, multidisciplinar do ser humano, considerando as
pessoas no seu contexto familiar, comunitrio e social (11).
Desta forma necessrio promover a sade oral nas escolas com o objectivo de desenvolvimento
de estilos de vida saudveis e prticas de auto-cuidado nas crianas e jovens numa estratgia
integrada que combine os programas de sade escolar, o desenvolvimento de capacidades e um
ambiente escolar favorecedor de sade.
Diversos autores (42,43,50,64) afirmam que Educao em Sade Oral tem um papel relevante na
preveno da crie dentria, pois leva o indivduo a ter conscincia da doena, da forma como ela
se manifesta na boca e das medidas para a sua preveno.
Deste modo, a motivao e a Educao em Sade so de extrema importncia na promoo da
Sade Oral da populao. Para tal, devem ser trabalhadas o mais precocemente possvel junto
das crianas. Desta maneira, a idade escolar um perodo propcio para o trabalho de motivao,
porque alm das habilidades manuais, a criana j desenvolveu uma noo das relaes causa/
efeito, contribuindo para o reconhecimento da importncia da preveno (11).
A limpeza adequada e sistemtica dos dentes a medida mais abrangente de controlo e
tratamento destas doenas. Aquelas crianas que desenvolvem o hbito de escovar os dentes
precocemente tero mais hipteses de crescer com boa sade oral. No entanto, para que esses
novos hbitos de higiene se estabeleam, visando atender s necessidades individuais de
controlo do biofilme, de extrema importncia que o indivduo receba informaes sobre
educao em sade, j que estes hbitos pessoais realizados atravs de meios mecnicos, so o
5
resultado de diversos factores, tais como: percepo sobre etiologia, patogenia, tratamento,
controle das doenas orais, motivao para a higiene oral, destreza manual e utilizao de
instrumentos adequados (12).
Na dcada de 90 a Organizao Mundial de Sade, trabalhou em conjunto com a Comisso
Europeia e com o Conselho da Europa no desenvolvimento de estratgias de promoo de sade,
nomeadamente, introduzindo o conceito de Escolas Promotoras de Sade. A Carta de Ottawa
reala o meio ambiente onde as escolas podem ter um papel primordial no adquirir pelo indivduo
de saberes e competncias chamando a ateno para a auto-responsabilizao do indivduo para
a manuteno da sua prpria sade.
Na Declarao de Liverpool sobre a Promoo de Sade Oral no sculo XXI, assinada em
Setembro de 2005, pela Organizao Mundial da Sade (OMS), (13) pela Associao Internacional
para a Pesquisa Dentria (IADR), pela Associao Europeia de Sade Pblica Dentria (EADPH)
e pela Associao Britnica de Estudos em Medicina Dentria e Comunitria (BASCD), (13) a
escola tida como uma das plataformas para a promoo da sade, da qualidade de vida e da
preveno da doena em crianas e adolescentes. uma estratgia global de envolvimento de
toda a comunidade escolar de forma a assegurar os cuidados primrios de sade oral (13).
Portugal tem vindo a adoptar estas estratgias elegendo a escola como lugar de excelncia para
a promoo da sade oral. Em 2005 apresenta o Programa Nacional de Promoo da Sade Oral
(Circular Normativa N1/DSE de 18/01/2005) (9) que uma estratgia global de interveno
assente na promoo da sade oral, preveno das doenas orais e diagnstico precoce e
tratamento das doenas orais, desenvolvendo-se ao longo do ciclo de vida e nos ambientes onde
as crianas e jovens vivem e estudam.
As estratgias de promoo da sade e preveno das doenas orais em ambiente escolar
incluem:
Integrao da promoo de sade oral na promoo de sade geral e prticas
escolares;
Efectuar um bochecho quinzenal com uma soluo de fluoreto de sdio a 0,2%;
Efectuar uma escovagem dos dentes na escola e monitorizar a sua execuo e
efectividade;
Aplicao de selantes de fissura;
Aplicar programas especficos para grupos de risco.
Este programa em 2009, sofreu nova reformulao atravs da circular normativa de 9/01/2009
contemplando a interveno mdico-dentria aos coortes prioritrios de 7, 10 e 13 anos (14).
A crie continua a ser um importante problema para a sade oral, como mostram alguns trabalhos
(52,56,57,58). Como tal deve receber grande ateno na prtica diria e nos objectivos de interveno
6
dos servios pblicos de sade, no s em termos de procedimentos restauradores, mas tambm
do ponto de vista da preveno, planeada para reduzir a sua incidncia, principalmente nas
populaes mais carentes e de risco. (9)
Crie dentria
A crie dentria uma das doenas crnicas de maior prevalncia a nvel mundial (15). O ser
humano susceptvel a esta enfermidade durante toda a sua vida. O conceito de crie
inicialmente baseado no modelo proposto por Paul Keys em 1962 (hospedeiro, dieta e
microorganismos), tem vindo a mudar ao longo do tempo, pois esta uma doena na qual muitos
factores genticos, ambientais e comportamentais interagem (15).
Etiologia
O carcter multifactorial da crie dentria torna evidente que, tanto a prevalncia quanto a
gravidade da doena sejam determinados por uma relao dinmica entre os factores etiolgicos
(hospedeiro, agente e ambiente), e outras condies que, por sua vez, podem influenciar ou
modificar cada um dos factores (16).
Factores do hospedeiro
Os dentes so compostos por uma camada fina (1-2mm) de esmalte que reveste a coroa do
dente. O esmalte composto maioritariamente por clcio, fosfato e outros ies numa estrutura
conhecida por hidroxiapatite, o que o torna poroso e susceptvel dissoluo cida durante o
processo de desmineralizao. A susceptibilidade do dente varia entre indivduos e no mesmo
indivduo.
Esta susceptibilidade influenciada pela:
Forma, tamanho e posio intra-oral dos dentes que so largamente determinadas por
factores hereditrios e pela facilidade de acesso auto-limpeza pela saliva e meios
mecnicos.
Estrutura prismtica do esmalte e o seu contedo mineral.
A superfcie oclusal dos primeiros molares e os seus sulcos vestibulares nos molares inferiores e
os sulcos linguais nos molares superiores so os locais mais susceptveis para o desenvolvimento
de cries em crianas e jovens, seguidas das zonas interproximais assim que os contactos so
estabelecidos. As superfcies lisas dos dentes anteriores so as menos afectadas (17).
A saliva tem um importante papel na manuteno da homeostasia oral, incluindo a proteco dos
tecidos moles, capacidade de recuperao tecidular e actividade antimicrobiana. A secreo de
imunoglobulinas (IGA) nomeadamente a lisozima e a lactoperoxidase ajudaro a determinar o
efeito antimicrobiano da saliva (18).
7
A saliva o mecanismo natural de proteco contra a crie dentria. Contm protenas que se
aderem fortemente aos dentes formando a pelcula adquirida, protegendo o dente contra a
dissoluo cida. A saliva o principal reservatrio de clcio, fosfato e flor. Tem tambm um
elevado poder de auto-limpeza e de neutralizao de cidos orgnicos produzidos pelas bactrias
(poder tampo). Dependendo do fluxo e da viscosidade a saliva pode exercer um efeito de
limpeza maior ou menor.
O valor crtico de pH para que ocorra a desmineralizao varia de indivduo para indivduo, sendo
aproximadamente 5.2 a 5.5. Relativamente ao fluxo salivar os valores comummente aceites para
indivduos adultos e saudveis em mdia de 0,3 ml/minuto para o fluxo no estimulado e de 1,5
ml/minuto para fluxo estimulado. Embora no se encontrem descritos na literatura o fluxo salivar
nas crianas parece ser maior do que os valores de referncia nos adultos (19).
Os componentes salivares e o seu fluxo so pois crticos e vitais no controlo das cries porque
afectam as bactrias, a imunidade, a formao de placa e a estrutura do esmalte e podem
neutralizar cidos bacterianos. Assim sendo, a saliva tem um papel determinante no equilbrio
entre a desmineralizao/remineralizao (20).
Biofilme - Placa bacteriana
A cavidade oral com temperatura, humidade e pH que lhe so caractersticos, uma zona de
excelncia para o desenvolvimento bacteriano.
A acrescer a estes aspectos locais, a composio da microflora oral influenciada pelas defesas
do organismo e factores genticos. Numa condio saudvel a flora residente forma uma relao
de simbiose com o hospedeiro, sendo extremamente sensvel a perturbaes no ambiente,
especialmente a mudanas de fornecimento de nutrientes e s mudanas no pH, resultando numa
microflora mais competitiva e consequente reorganizao da estrutura do biofilme (21).
Segundo Sbordone et al (22), o biofilme formado por organismos firmemente unidos uns aos
outros e a um substrato slido embebidos numa matriz celular de polmeros do hospedeiro de
origem microbiana.
Marsh et al (23) referem a diversidade dos residentes da microflora, que funcionam de forma
coordenada e organizada espacialmente e metabolicamente integrada numa comunidade
microbiana. A organizao dos microrganismos em biofilme trs mudanas profundas muito
diferentes do estado planquetnico, nomeadamente, homeostasia, sinergia e comunalidade.
O biofilme forma-se em qualquer superfcie slida exposta a uma quantidade de gua e nutrientes.
A sua composio varia nas diferentes localizaes anatmicas orais, devido a propriedades
fsicas e biolgicas de cada local. A maturao do biofilme mais fcil em reas onde permanece
imperturbado, como o caso de reas protegidas do desgaste mecnico na superfcie oclusal
8
(sobretudo na fase eruptiva), na zona cervical da superfcie proximal e ao longo da margem
gengival (23,24).
Como estrutura organizada o biofilme tem uma maior proximidade fsica do hospedeiro, com
cooperao do ambiente fisiolgico, logo mais resistente eliminao.
A placa bacteriana um exemplo de biofilme. A sua presena natural e suporta o hospedeiro e
as suas defesas. Em sade, a composio da placa bacteriana diversa e mantem-se
relativamente estvel ao longo do tempo. Os microrganismos predominantes crescem e
multiplicam-se usando as mucinas salivares num ambiente de pH neutro. Na crie dentria existe
um aumento da proporo de espcies produtoras e resistentes aos cidos, predominantemente
Streptococcus mutans e Lactobacillus. As estratgias para um controlo da crie dentria incluem
um efectivo controlo da placa bacteriana para reduzir o desenvolvimento do biofilme e a adopo
de uma dieta baixa em hidratos de carbono fermentescveis para diminuir o desafio cido na
superfcie dentria (25).
Microbiologia
A cavidade oral um ambiente com uma flora microbiana vasta e diversificada, na literatura esto
descritas mais de 700 espcies, estando a maioria delas associadas com a placa bacteriana.
Vrios estudos tm demonstrado que estes microrganismos so os responsveis pelas duas
doenas orais mais comuns: a crie dentria e as doenas periodontais (26).
A literatura sobre o papel dos Sm mutans streptococci na crie dentria vasta. Esta bactria
engloba sete diferentes espcies: S. mutans, S. sobrinus, S.cricetus, S.ferus, S. rattus,S. macacae
e S.downei. de realar que nem todas as espcies de Streptococcus possuem as
caractersticas acima descritas e no tm o mesmo potencial cariognico do S. mutans (26).
As espcies de Streptococcus mutans e os Streptococcus sobrinus so as mais associados
crie dentria. Os principais factores de virulncia associados cariogenicidade de Sm incluem o
estdio acidognico, adeso e tolerncia aos cidos. Essas caractersticas alteram as
propriedades fsico-qumicas do biofilme, resultando em mudanas ecolgicas, sob a forma de
aumento de S. mutans e outras espcies acidognicas e acidricas. Alm disso, vrios estudos
revelam maior nmero de gentipos de S. mutans com maior virulncia em indivduos com cries
activas e sugerem a importncia de factores microambientais no aumento do risco de crie (27,28).
Ainda que parea existir uma correlao entre os Sm e a crie, existem vrios estudos
longitudinais que no comprovam esta correlao (29).
Os Lactobacillus tambm podem estar intimamente associados com a crie, em circunstncias
especficas. A condio que favorece estes microorganismos a ingesto elevada e frequente de
9
hidratos de carbono, em especial acares entre as refeies. Na verdade, o nmero de
Lactobacillus na cavidade oral relaciona-se at certo ponto, com esta ingesto. Assim, a contagem
destes microrganismos pode ser usada tanto para a avaliao do risco de crie como para o efeito
das alteraes dietticas.
Estes microorganismos parecem estar relacionados com a doena pelo seguinte (27):
-Existem em grande nmero na maioria das leses cariosas sobretudo na leso radicular;
- Existe uma correlao positiva entre o nmero elevado encontrado em cries activas tanto na
placa bacteriana como na saliva;
- Demonstram capacidade para crescer em zonas de pH abaixo de 5 e produzem cido lctico;
- So capazes de sintetizar polissacarideos tanto extra - celulares como intra - celulares a partir da
sacarose;
- O nmero destes microrganismos baixo quando examinada e retirada placa bacteriana de
zonas saudveis.
Ainda que o papel dos Lactobacillus no esteja completamente definido sabemos que est
envolvido no processo de desmineralizao mais avanado do esmalte e que so organismos
pioneiros no processo de desenvolvimento da crie na dentina, sendo difcil o seu isolamento em
cries incipientes (27).
Dieta
A evidncia epidemiolgica aponta os acares como o principal factor diettico na prevalncia e
progresso da crie. A sacarose aparece como o primeiro e mais cariognico dos acares, no
s pela sua metabolizao que produz cido mas tambm porque os Streptococcus mutans
utilizam este acar para produzir polissacarideos extra - celulares (30).
Existe uma relao dinmica entre os acares e a sade oral. A dieta afecta a integridade dos
dentes pela quantidade de acares ingeridos, composio salivar e pH da placa bacteriana e da
saliva. Os aucares e outros hidratos de carbono fermentescveis aps serem hidrolisados pela
amlase salivar produzem um substrato com aco nas bactrias orais, baixando o pH salivar e da
placa bacteriana e conduzindo desmineralizao (31).
Os hidratos de carbono necessitam ficar retidos na boca tempo suficiente para serem
metabolizados pelas bactrias orais, alterando assim o seu potencial cariognico. Os alimentos
mais moles e aderentes so mais retentivos.
Apesar de haver consenso que a frequncia do consumo de alimentos ou bebidas aucaradas ser
o principal factor de desenvolvimento da crie, ainda ningum determinou com preciso quantas
exposies por dia so seguras para que o processo desmineralizao/remineralizao seja
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Touger-Decker%20R%22%5BAuthor%5D
10
equilibrado para qualquer indivduo. Contudo, (32) geralmente aceite que 3 refeies principais e
3 a 4 snacks por dia sejam aceitveis. Adicionalmente, tem vindo a ser reconhecido que a
frequncia de consumo torna-se menos importante quando em presena de uma higiene oral
adequada e utilizao apropriada de fluoretos. Estudos recentes (32) demonstraram que sem a
presena de flor a perda mineral acontece em trs ingestes de hidratos de carbono
fermentescveis. No entanto, quando em presena do flor em dentfrico com 1500 ppm F- o
nmero de exposies poder ser at 7 e no haver perda de mineral significativa (33).
Desde a introduo do flor, a incidncia de crie tem vindo a diminuir em todo o mundo apesar
do aumento do consumo de acares. necessria mais investigao para estabelecer a
dinmica das relaes entre a frequncia do consumo de acares, a higiene oral e o uso de
produtos fluoretados.
Outros Factores Para alm dos factores acima referenciados, que so tidos como os factores primrios na
etiologia da crie, vrios autores (34) tm chamado a ateno para a influncia dos factores scio
econmicos e comportamentais nomeadamente a educao, classe social, rendimento,
conhecimentos, atitudes e comportamentos (Fig. n. 1). Todos estes factores tm uma relao
inversamente proporcional ao aparecimento e desenvolvimento de crie dentria.
Figura n. 1 Factores com influncia na crie dentria
Fonte: Selwitz , Ismail e Pitts 2007 (34)
11
Fisiopatologia
A doena caracteriza-se pela complexidade de interaces ao longo do tempo entre bactrias
acidognicas e os hidratos de carbono fermentescveis da dieta, bem como pelos vrios factores
inerentes ao hospedeiro incluindo dente e saliva (Fig. 2). A leso cariosa apresenta-se como um
processo resultante da desmineralizao do esmalte dentrio (34).
De acordo com Takahashi & Nyvad (35) o processo de crie composto por trs estdios
reversveis:
O estdio de estabilidade dinmica no qual a microflora superfcie do esmalte
maioritariamente composta por Streptococcus no mutans e actinomicetos, com
acidificaes leves e infrequentes o que compatvel com o equilbrio entre a
desmineralizao e remineralizao;
O estdio acidognico, que se caracteriza pela acidificao moderada e repetida
resultante do fornecimento frequente de acar. Como consequncia desenvolvem-se
espcies mais acidricas, alterando o equilbrio entre a desmineralizao e
remineralizao levando perda de mineral conduzindo ao incio/progresso da leso
cariosa;
O estdio acidrico, que caracterizado por condies cidas severas e prolongadas, no
qual espcies de Streptococcus mutans e Lactobacillus e espcies acidognicas de
actinomicetos, bifidobactrias e fungos se tornam dominantes. Estas acidificaes cidas
so o principal determinante das mudanas genticas e fenotpicas que ocorrem na
microflora durante o processo de crie.
Esta cascata de eventos pode modificar a textura das leses de crie no esmalte, de lisa para
rugosa e de dura para mole na superfcie da dentina, ou seja, transformando leses inactivas em
activas. Estas caractersticas clnicas podem ser revertidas se as propriedades
acidognicas/acidricas do biofilme forem resolvidas (36).
Quando o pH superfcie do dente baixa, o processo de desmineralizao ocorre havendo perda
de clcio e fosfato. Assim que o pH sobe o processo reverte-se e ocorre a remineralizao. Se a
desmineralizao predomina num perodo de tempo alargado em dentes susceptveis ocorre o
amolecimento do esmalte. Se a leso progride ocorre a cavitao (37).
12
Esta dinmica est esquematizada na figura seguinte(Fig.n. 2)
Fonte:Ferjerskov e Kidd (38) (adaptado)
Segundo Featherstone (39) a remineralizao o processo natural na recuperao de leses
cariosas iniciais. H cerca de cem anos que se tenta encontrar uma explicao plausvel e
cientifica para esta dinmica desmineralizao/remineralizao. No entanto s nas dcadas mais
recentes foi reconhecido como um processo teraputico e aceite pela comunidade cientfica em
geral (40).
A remineralizao ocorre quando o clcio e o fosfato presente na gua do espao interprismtico
voltam a cristalizar nos prismas do esmalte. O mineral que se forma durante a remineralizao
mais resistente aos ataques cidos do que o inicial, especialmente quando existe flor presente
durante este processo (39,40).
Magnitude do problema
A crie dentria uma das doenas crnicas de maior prevalncia na infncia mas que pode e
deve ser prevenida. Afecta cerca de 60% a 90% das crianas em idade escolar na maioria dos
pases industrializados (41).
Ainda que exista um decrscimo da prevalncia da doena, em crianas em idade escolar a crie
dentria continua a ser um importante problema de sade pblica, sobretudo em grupos
socialmente desfavorecidos, normalmente com relao directa ao seu baixo nvel scio-
econmico e cultural (2).
Apesar desta polarizao a crie dentria continua a afectar grande parte da populao. Esta
caracterstica requer uma estratgia de base populacional combinada com uma estratgia de risco
individual, que, embora mais eficaz, o seu custo tende a ser muito mais elevado quando
comparado com uma estratgia de base populacional (42,43).
Stress Alteraes ambientais
Alteraes Ecolgicas
Remineralizao
Doena
Desmineralizao
Excesso de acar
Produo de cido
pH Neutro
pH Baixo
13
O declnio da prevalncia de crie visvel nos dados da OCDE (Fig. N. 3) pela reduo mdia
observada de cerca de 70% em 25 anos. Todos os pases europeus representados na figura
mostram redues superiores a 50% excepto a Polnia. Portugal situa-se na linha mdia da tabela
com um CPO-D aos 12 anos de 1,5 e com uma reduo face a 1979 de 67,4 % (44).
Figura n. 3 Dados da OCDE
Fig. 3 Mdia de ndice CPO-D aos 12 anos em 2006 e declnio do ndice CPO-D de 1980-2006. Fonte:
OCDE 2009: HEALTH AT A GLANCE 2009- OECD INDICATORS (44)
14
J os dados da OMS (Fig. 4) a nvel mundial colocam os pases do continente americano e
europeu com (44) valores mais elevados de CPO-D aos 12 anos. Uma explicao plausvel para
este facto poder ser a contribuio dos pases em desenvolvimento/sub-desenvolvidos da
Amrica Central e Latina e no caso Europeu dos ltimos pases que vieram a integrar a
Comunidade Europeia.
Figura n. 4 Dados da OMS
FONTE: WHO, Oral Health Country Profile CPO-d aos 12 anos (ano 2000)( Global data bank WHO) (45)
15
Em Portugal, a crie dentria ainda uma realidade generalizada e um problema de sade
pblica, especialmente no interior rural do Pas. So de referir os dois estudos da Direco Geral
da Sade. O primeiro realizado em 1999 (46) e publicado no ano 2000, que se denominou Estudo
Nacional de Prevalncia da Crie Dentria na Populao Escolarizada e o segundo estudo que
decorreu no ano lectivo 2005/2006, viria a ser publicado em 2008 e teve como titulo Estudo
Nacional de Prevalncia das doenas orais (47).
Quadro n. 1 Dados de crie dentria do Alentejo e Portugal dos estudos da DGS 1999 e 2005/2006
O quadro acima refere ambos os estudos e compara os resultados obtidos na Regio Alentejo
com os dados totais de Portugal. Podemos verificar que a Regio Alentejo em 1999 s tinha
30,3% de crianas livres de crie dentria aos 6 anos e que em 2005/2006 este indicador
melhorou substancialmente para 59,5%. O mesmo se verifica em relao ao CPO-D aos 12 anos
que diminui cerca de 2/3 (de 5,49 para 1,77 em 1999 e 2005/2006, respectivamente).
Segundo as metas da Organizao Mundial da Sade para o ano 2020 a percentagem de
crianas livres de crie, aos 6 anos dever ser de 80% e o ndice de CPO-D de 1,50 aos 12 anos
(48), o que significa que Portugal de acordo com o ltimo estudo j atingiu a meta proposta para os
12 anos.
Tambm so de referir os Estudos Pathfinder surveys, realizados pelo Prof. Mexia de Almeida (49),
com a colaborao da OMS, donde se destaca o primeiro estudo nacional representativo de
prevalncia das doenas orais em 1984, sendo o segundo em 1990 e o terceiro em 1999.
A tendncia observada ao longo dos trs perodos de estudo de declnio significativo entre 1984
e 1999 passando aos 6 anos de um cpo-d de 5,2 para um cpo-d de 2,1. Aos 12 anos a tendncia
repete-se com um CPO-D de 3,7 em 1984 e 1,5 em 1999 (Fig. N. 5).
Alentejo
1999
Portugal
1999
Alentejo
2005/6
Portugal
2005/6
Metas OMS
2020
Livres de Crie aos
6 anos
30,3% 33% 59,5% 51% 80%
CPOD aos 12 anos 5,49 2,95 1,77 1,47 1,50
16
Figura n. 5 Pathfinder surveys
Fig. 4 Experincia de cries (dmf-t) aos Fig.5 Experincia de cries (DMF-T) aos 12 anos por 6 anos por ano de estudo ano de estudo
FONTE: Almeida et al, 2003 (49)
Esta patologia entre a populao infantil e juvenil poder ter vrias consequncias negativas como
uma baixa auto - estima, a reduo de qualidade de vida, o absentismo escolar, o alto risco de
hospitalizao nos casos de infeces pulpares que podem avanar para abcessos graves,
alteraes nutricionais e do sono (50,51).
Nos Estados Unidos, onde a prevalncia de crie baixa, a dor de dentes constitui uma das
principais causas de absentismo escolar contribuindo para a perda de 117000 horas de aulas por
100 000 crianas (50).
Preveno da crie
Actualmente, existem mtodos comprovadamente eficazes para a preveno da crie dentria,
destacando-se, por exemplo, a utilizao de fluoretos (comprimidos, bochechos e dentfricos). O
conhecimento da situao epidemiolgica da populao essencial, tanto em termos de
planeamento como para a execuo de servios de medicina dentria, constituindo-se no caminho
correcto de equacionamento dos problemas de sade e doena de cada comunidade (9).
Ao considerarmos os factores principais da etiologia da crie poder-se- ver que a dieta tem uma
importncia significativa, pois actua como substrato para as bactrias no seu metabolismo
energtico (32), o que leva a presumir, conforme j referimos anteriormente, que a doena est
directamente relacionada com o consumo de acar e a acumulao de placa bacteriana.
essencial que se alcance tal compreenso da sade oral e das consequncias da crie dentria
no dia - a - dia dos indivduos, principalmente os mais novos e no ambiente escolar.
Apesar de alguns pases desenvolverem programas de preveno das doenas orais estas
iniciativas tm falhado na sua integrao com outros programas em curso.
17
Controlo mecnico da placa bacteriana
A escovagem constitui o principal meio mecnico para o controlo da placa bacteriana e est
amplamente difundida no mundo ocidental. Apesar destes aspectos questiona-se a sua eficcia
na crie dentria quando no conjugada com agentes teraputicos (52).
A literatura indica uma relao positiva, mas fraca, entre a escovagem e a crie dentria, sendo
muito difcil estabelecer esta relao per se, por existncia de mltiplos factores que
comprometem o clculo isolado do efeito da remoo mecnica da placa pela mesma (53).
A falha aparente da escovagem na preveno/controlo da crie pode ser devida sua relativa
falta de acesso s zonas de maior risco de desenvolvimento de crie, nomeadamente a zona
interproximal e o sistema fissurrio (54).
A evidncia demonstra que quando a pasta dentfrica contm flor eficaz na reduo do
aparecimento de crie. Estudos recentes demonstram que a escovagem realizada com uma
tcnica modificada, em que a criana escove durante dois minutos todas as superfcies dentrias
e a seguir no bocheche com gua a reduo da patologia pode chegar aos 26%, em
comparao com um grupo controlo onde no foi aconselhado o bochecho com gua a seguir
escovagem (55).
A escovagem uma medida eficaz, bastante simples e amplamente utilizada. A sua eficcia
depende da frequncia, da destreza e da durao. Porm, quando se trata de crianas a sua
eficcia pode diminuir devido s dificuldades psicomotoras prprias da idade, que tornam a
aprendizagem e a realizao da escovagem mais difcil (56).
Fio dentrio
A razo para considerar a limpeza interproximal que a escovagem por si s no suficiente
para remover a placa bacteriana em todas as superfcies da boca, nomeadamente nas zonas
interdentrias (53).
O fio dentrio, quando feito correctamente, pode ser um meio eficaz de reduo dos depsitos
bacterianos proximais e consequentemente na reduo da crie dentria nessas superfcies.
No estudo de Hujoel et al (57), a utilizao diria de fio dentrio feita por profissionais durante 1,7
anos a crianas com idades compreendidas entre os 4 e os 13 anos resultou numa reduo do
risco de cries em 40%. Contudo, quando feito pelo prprio no conduz ao efeito esperado pela
dificuldade da tcnica exigida. O sucesso est fortemente dependente da facilidade de execuo
e da motivao individual. Por essas razes a implementao de um programa que inclua como
mtodo de preveno o fio dentrio deve ser restrito a determinados indivduos que consigam
praticar a tcnica da forma recomendada (58).
Apesar do benefcio desta medida em crianas e adolescentes o uso inadequado do fio pode
produzir leses irreversveis nas gengivas bem como nas estruturas de suporte do periodonto (53).
18
Controlo qumico da placa bacteriana
A eliminao completa da placa bacteriana s pelos meios mecnicos torna-se difcil em
determinadas situaes, da a necessidade da utilizao de meios qumicos que favoream a
eliminao dos microorganismos patognicos. Os mtodos qumicos devem ser usados como
complemento aos mtodos mecnicos sobretudo em pacientes de alto risco crie ou sem
destreza manual (59).
Os agentes qumicos podem oferecer uma alternativa para o controlo das doenas orais.
At data os melhores resultados tm sido obtidos por agentes que exercem uma aco
antimicrobiana, reduzindo a acumulao ou alterando a bioqumica da placa bacteriana. Dentro
dos agentes mais utilizados salienta-se a clorhexidina, os leos essenciais, o triclosan e os
fluoretos.
Selantes de fissura
O selante uma resina que aplicada por profissionais de sade oral nas superfcies fissuradas
dos dentes posteriores.
Os selantes so uma medida preventiva til para reduzir o aparecimento de cries oclusais tanto
em crianas como em adultos. A sua eficcia depende directamente da sua reteno. As taxas de
reduo de crie no primeiro ano aps a sua colocao variam entre 36% e 100%. Os dentes que
obtm o maior beneficio desta tcnica so os primeiros e segundos molares permanentes durante
os dois primeiros anos a seguir erupo. Esta medida claramente eficaz embora s deva ser
aplicada com base no risco individual uma vez que o seu custo / benefcio diminui quando em
populaes de baixo risco crie (60).
Dieta adequada/apropriada
A dieta e nutrio do hospedeiro podem determinar a ocorrncia de doenas orais atravs das
suas influncias na ecologia da microflora oral. A exposio frequente das bactrias a hidratos de
carbono fermentescveis superfcie do esmalte aumenta a probabilidade de fermentao,
produo de cido e desmineralizao. A exposio a acares refinados da dieta um dos
factores de risco com importncia para a crie dentria mas o risco parece ter diminudo face ao
melhor controlo de placa e exposio generalizada aos fluoretos.
O aconselhamento diettico para reduzir o consumo de sacarose e o uso de substitutos do acar
pode ser agora menos importante para a maioria das pessoas, uma vez que independentemente
do aumento do consumo a prevalncia da doena tem vindo a baixar (61).
As recomendaes dietticas actuais para a preveno da crie incluem o consumo de alimentos
hipoacidognicos no intervalo das refeies, a diminuio da frequncia de consumo de alimentos
acidognicos e a utilizao de substitutos de acar (62).
19
Fluoretos
Dentro dos vrios agentes teraputicos existentes destacam-se os Halogneos pelas suas
propriedades anti-crie. O grupo dos halogneos engloba os fluoretos, tais como: fluoreto de
sdio, monofluorfosfato de sdio, fluoreto de estanho e fluoreto de amina. Os dentfricos
fluoretados so o veculo mais amplamente difundido em todo o mundo, quer para uso individual
quer em programas escolares. O flor foi o primeiro agente teraputico a ser incorporado nos
dentfricos, e a primeira pasta com flor a ser reconhecida pela ADA data de 1960. Actualmente
vrios dentfricos fluoretados so reconhecidos pala ADA como agentes cariostticos seguros e
eficazes, e quase todos contm monofluorfosfato de sdio ou fluoreto de sdio como princpio
activo (40).
A eficcia dos dentfricos fluoretados est bem comprovada em ensaios clnicos randomizados e
controlados. Marinho et al (63), na meta - anlise efectuada obtiveram uma fraco preventiva de
crie dentria de 24%. Apesar deste resultado os autores salientam que a escovagem diria com
pasta fluoretada em crianas no suficiente para prevenir o aparecimento de todas as novas
cries. O efeito preventivo dos dentfricos fluoretados tanto mais elevado quanto mais elevada
for a concentrao, sendo este efeito apenas significativo a partir de 1000 ppm F- (64).
As recomendaes para a utilizao de dentfricos fluoretados incluem a escovagem 2 vezes ao
dia, com uma quantidade de pasta reduzida e deitar fora o excesso de espuma e passar a boca
com pouca gua a seguir. A escovagem deve ser sempre supervisionada at a criana possuir
destreza para a efectuar sozinha (64).
Nas ltimas dcadas foram realizadas diversas investigaes com o objectivo de elaborar
programas realmente eficazes no controle das doenas orais. Muitos destes estudos tm como
objectivo entender e perceber formas de alterar as suas atitudes e modific-las em prol de
melhores hbitos de sade (65).
Independentemente da durao e do tipo, os programas de sade oral relatados na literatura
apresentam sempre bons resultados quanto reduo dos ndices de biofilme e/ou hemorragia e
ndices de crie; contudo, muitos desses resultados positivos somente so observados durante o
perodo de actividades dos programas. A manuteno da melhoria na sade por longos perodos
de tempo requer instruo repetida e prolongada por profissionais, medidas nem sempre de fcil
aplicao (66).
Desta forma, acreditamos que as intervenes nas escolas so fundamentais para a cimentao
destes hbitos e so o setting ideal para programas a longo prazo.
Preveno: primria, secundria e terciria
De acordo com Leavell & Clark (67), a preveno em sade exige uma aco antecipada, baseada
no conhecimento da histria natural da doena a fim de tornar improvvel o progresso posterior da
mesma. As aces preventivas definem-se como intervenes orientadas a evitar o aparecimento
20
de doenas especficas, reduzindo a sua incidncia e prevalncia nas populaes. A base da
preveno o conhecimento epidemiolgico moderno; o seu objectivo o controlo da transmisso
de doenas infecciosas e a reduo do risco de doenas degenerativas ou o agravamento de
outras patologias (68). Os projectos de preveno e de educao em sade estruturam-se atravs
da divulgao de informao cientfica e de recomendaes normativas para a mudana de
hbitos.
A preveno apresenta-se em trs fases: primria, secundria e terciria. A preveno primria
a realizada no perodo de pr - patogenese. O conceito de promoo da sade aparece como um
dos nveis da preveno primria, definido como medidas destinadas a desenvolver uma sade
ptima. Um segundo nvel da preveno primria a proteco especfica contra agentes
patolgicos ou pelo estabelecimento de barreiras contra os agentes do meio ambiente. A fase da
preveno secundria tambm se apresenta em dois nveis: o primeiro, diagnstico e tratamento
precoce e o segundo, limitao da invalidez. Por fim, a preveno terciria que diz respeito a
aces de reabilitao (67).
A preveno primria, (69,70) dirige-se aos indivduos saudveis para identificar precocemente
factores de risco para a crie dentria e alterar o processo patolgico antes das leses se
desenvolverem. A preveno secundria dirige-se aos indivduos com leses iniciais no sentido de
parar ou reverter o processo e para melhorar o prognstico. Tanto a preveno primria como a
secundria incorporam um modelo mdico de tratamento de cries e envolvem aconselhamento
diettico, instrues de higiene oral, selantes, fluoretos e/ ou outros agentes para prevenir, parar
ou remineralizar leses incipientes.
Por outro lado a preveno terciria dirigida s leses cavitadas e dor. Para evitar as sequelas
de tais complicaes o clnico segue o modelo cirrgico para o tratamento de leses avanadas
da doena (69).
Onde desenvolver programas de preveno da crie
Os programas de promoo e preveno de crie dentria desenvolvidos em sade escolar visam
a diminuio da prevalncia e incidncia de crie atravs de aces desenvolvidas na prpria
escola com medidas de proteco especfica e de promoo de sade oral (71,72). A escovagem
dos dentes com pasta fluoretada tem sido uma das estratgias utilizadas com comprovada
eficcia.
O estudo de Eli Schwarz et al (73), em crianas com 3 anos de idade a frequentarem jardins-de-
infncia na China avaliou o efeito da escovagem diria supervisionada na escola com pasta
dentfrica fluoretada a 1000 ppm F-.
Ao fim de trs anos de estudo os autores concluram que a escovagem diria efectuada na escola
sob superviso com pasta fluoretada diminui o aparecimento de novas cries, tendo verificado
21
uma incidncia significativamente menor no grupo de estudo face ao grupo de controlo (cpo-s
=6,2 vs cpo-s=8,4, respectivamente).
O estudo de Jackson (74) abrangeu 517 crianas que frequentavam a escola primria com idades
entre os 5-6 anos com o objectivo de determinar se a escovagem efectuada uma vez por dia na
escola com superviso dos professores durante um perodo de dois anos, com pasta fluoretada
com uma concentrao de 1.450 ppm F-, poderia reduzir a crie nestas crianas quando
comparados com crianas da mesma comunidade que no receberam interveno.
De entre as crianas do grupo estudo o aumento de novas cries foi de 2.60, significativamente
menos (10.9%; p
22
aleatoriamente escolhida para fazer a escovagem supervisionada, neste caso no pelos
professores mas sim pelas mes que receberam ensinos sobre escovagem, e controlar a mesma
na sala de aula.
As crianas escocesas tm uma das maiores prevalncias de crie na Europa. Somente 33%das
crianas com 5 anos de Dundee escovam os seus dentes 2 vezes por dia. Quando observadas
aos 7 anos na sua maioria estas crianas j desenvolveram crie no 1 molar definitivo.
Para as crianas do grupo estudo o incremento de cries no perodo de dois anos nos primeiros
molares definitivos foi de 0,81 para as cries de esmalte e 0,21 para as cries de dentina
comparativamente ao grupo de controlo com 1,19 e 0,48, respectivamente, o que comprova os
benefcios da estratgia utilizada com uma diminuio de 32% das leses de esmalte e 56%nas
leses de dentina no grupo estudo.
Tambm um estudo feito em Frana por Kerebel et al (77) obteve uma reduo de crie
semelhante, 44% na dentio decdua e 60% na dentio permanente com a escovagem diria
supervisionada com um dentfrico fluoretado durante um perodo de trs anos. As crianas deste
estudo tiveram consultas de promoo e preveno individuais de 2 em 2 meses onde foi
efectuada profilaxia e aplicao tpica de fluoretos em gel.
Num estudo efectuado em Helsnquia (78) em crianas de baixo risco crie dentria e a
frequentarem jardins-de-infncia, verificou-se que, a superviso da escovagem diria na escola
com pasta fluoretada a 1200 ppm F- comparativamente a um grupo de controlo com escovagem
sem pasta dentfrica, contribui para um maior nmero de crianas livres de cries (72% no grupo
de estudo e 62% no grupo de controlo). Os resultados deste estudo sugerem que o uso de uma
pasta fluoretada contribui para a reduo da incidncia de crie.
No estudo longitudinal efectuado na Jordnia (79) durante 4 anos foi comparada a eficcia da
escovagem diria com pasta fluoretada supervisionada na escola em relao ao grupo de controlo
que recebeu apenas sesses de higiene oral, na incidncia de crie dentria. Observou-se que o
risco de desenvolver cries no grupo de controlo foi de 3,1 vezes mais para o grupo dos 12 anos e
6,4 para o grupo dos 6 anos.
Cury et al (80) realizaram um estudo cujo objectivo principal foi comparar as pastas com 500 ppm F-
com as pastas convencionais no controlo de cries activas em crianas com dentio decidual.
Para este estudo realizaram uma experincia in situ com biofilme em esmalte decidual sujeito a
diferentes concentraes de uma soluo de glucose. Este estudo concluiu que existe uma maior
concentrao de flor nos biofilmes sujeitos s pastas convencionais e apenas as concentraes
de flor das pastas convencionais reduziram significativamente as leses cariosas de acordo com
a frequncia de exposio glucose. Estes resultados sugerem que a elevada disponibilidade de
flor no biofilme, resultante da utilizao das pastas convencionais, poder ser importante na
23
reduo da progresso das leses cariosas num contexto de elevada frequncia de exposio
glucose.
Ainda hoje no existe em Portugal, uma base epidemiolgica de vigilncia anual, para verificar os
resultados das metas e indicadores a atingir. Deveria ser um programa nos mesmos moldes do de
Vrmland na Sucia (81). Ao consultarmos o programa que est implementado h 30 anos
verificamos que comeou desde logo com uma equipa multidisciplinar: tanto a nvel de estruturas
fsicas (Faculdades, Escolas, Comunidade), como recursos humanos: profissionais de sade,
professores e pais, que abordaram a sade de uma forma holstica desde o incio do programa.
A equipa que implementou este programa em 1979, sabia que o risco de crie varia
significativamente entre diferentes pases, populaes, grupos etrios, individualmente, por dente
e por superfcies. Os objectivos em 1979 era comearem a trabalhar com a populao dos 0-19
anos, e incentivar e capacitar o indivduo a responsabilizar-se pela sade da sua boca. Passados
20 anos em 1999, verificariam se os indivduos que beneficiaram do programa no apresentavam
restauraes proximais ou oclusais com amlgama, nem perda de ligamento periodontal.
Comearam por desenvolver programas com grvidas no sentido de as sensibilizar, capacitar e
responsabilizar perante a sade oral do seu futuro beb. Ao mesmo tempo que foram informadas
da possvel transmisso vertical de bactrias indutoras de crie dentria como o caso dos
Streptococcus e Lactobacillus. Em relao dieta, tambm foram aconselhadas a introduzir o
mais tarde possvel, alimentos aucarados.
Para cada grupo etrio traaram uma estratgia preventiva:
0 - 2 anos: promoo/preveno foi dirigida grvida como referido anteriormente.
2 - 5 anos: no pr escolar existem programas de promoo preveno efectuados por
Higienistas, que incluem escovagem uma vez por dia na escola, educao para a sade
oral feita de forma ldica e educativa com uma vertente de jogos. Esforos adicionais para
envolvimento e responsabilizao dos pais, para pelo menos efectuarem uma escovagem
em casa. Cerca de 10% das crianas deste grupo foram consideradas como de alto risco
para desenvolvimento de processos cariosos. Neste caso foram alvo de consultas de
profilaxia profissional com aplicao de vernizes de flor 2 a 4 vezes por ano.
5 - 7 anos: Neste grupo do especial ateno erupo dos primeiros molares definitivos;
as crianas e os pais so motivados e aconselhados a escovar o sistema fissurrio com
pasta fluoretada assim que estes comeam a erupcionar. Baseado no risco individual
sempre que necessrio os indivduos so alvo de consultas de profilaxia profissional com
aplicao de fluoretos, vernizes de clorhexidina e selantes de fissuras com libertao de
flor.
11 - 14 anos: considerada como idade chave, pois apesar de poderem ter o maior nmero
de dentes livres de crie tm os segundos molares ainda h pouco tempo na cavidade
oral, ou ainda esto a erupcionar. Nesta fase do inicio da adolescncia e nestas escolas o
trabalho de preveno feito por uma equipa multidisciplinar de profissionais de sade e
24
de educao nomeadamente, professores, psiclogos, nutricionistas, enfermeiros de
sade escolar, higienistas e dentistas que actuam em equipa para optimizar os nveis a
sade oral bem como a sade geral de uma forma holstica.
15 - 19 anos: nesta faixa etria os hbitos de sade oral/geral j devem estar
estabelecidos. No entanto alguns podem ter adquirido hbitos menos saudveis, como por
exemplo m nutrio, hbitos tabgicos etc; uma idade em que o indivduo j pode ter
sado de casa dos pais e viver s.
Desde o incio que feita uma avaliao anual aos indivduos em programa, registada numa base
de dados epidemiolgica. Os resultados so excelentes como demonstra a figura n. 6:
Figura n.6 Resultados do estudo de Vrmland
25
II parte
Materiais e Mtodos
26
Historial breve do Projecto
Objectivo do estudo
O Objectivo deste estudo foi verificar se a escovagem bi-diria na escola com superviso
dos professores foi eficaz, ou no, no aparecimento de novas cries durante o perodo de
estudo.
Foi utilizada como metodologia de base dois grupos, um de estudo e outro de controlo,
analisados por idade (ano civil de nascimento). Foram seleccionadas todas as crianas
entre os 5 e os 7 anos residentes no Concelho de Aljustrel e que frequentavam o ensino
pr-escolar e o 1 ciclo do ensino bsico.
Foi feita uma alocao aleatria das escolas para o grupo estudo e o grupo controlo.
Desenho do estudo Estudo de interveno de base comunitria ao longo do tempo (longitudinal).
Caracterizao da Vila de Aljustrel
Com cerca de 5.500 habitantes, a vila de Aljustrel que engloba os bairros mineiros de
Algares e Plano, concentra 83% da populao total da freguesia (4.615 habitantes). A
restante populao dispersa-se por pequenos ncleos, constitudos pelos bairros mineiros
Vale dOca (325 habitantes) e S. Joo do Deserto (184 habitantes) e pelas aldeias Corte
Vicente Anes (225 habitantes) e Carregueiro (98 habitantes). Na rea da freguesia
existem 89 montes, (habitaes rsticas agrcolas) que abrigam uma populao residual
de 112 habitantes.
A explorao mineira (actualmente suspensa), comrcio, servios, agricultura, pecuria,
silvicultura, indstria grfica, serralharia, carpintaria, construo e explosivos civis, so as
bases econmicas da regio. (in: http://.mun-Aljustrel.pt/accaoSocial/Social.asp- 8 de Maio
de 2011).
Delineamento do Projecto
Em 2002 o Projecto Ervidel visava caracterizar as necessidades de Sade da
populao da freguesia de Ervidel e possibilitar a formulao, caracterizao de um
projecto global de desenvolvimento social e comunitrio. Tinha vrios programas
experimentais tais como: Interveno em Tuberculose; Infeces Urinrias nas crianas;
http://.mun-aljustrel.pt/accaoSocial/Social.asp-
27
Sistema de Notificao complementar; Sistema Interactivo e por ltimo um programa de
Sade Oral.
Tal como todo o Projecto Ervidel tambm o de Sade Oral foi implementado com o suporte
financeiro da Fundao Calouste Gulbenkian em parceria com a Sub-Regio de Sade de
Beja, o Centro da rea Educativa do Baixo Alentejo e Alentejo Litoral e o Agrupamento
Vertical de escolas de Aljustrel para que esta interveno comunitria decorresse durante
os 3 anos lectivos com o acordo e suporte das partes envolvidas.
Figura n. 7
Descrio da interveno realizada
28
Populao abrangida
Foram seleccionadas todas as crianas (universo) com idades compreendidas entre os 5,
6 e 7 anos residentes no Concelho de Aljustrel e a frequentar o pr-escolar e o primeiro
ciclo do ensino bsico oficial.
A Fundao Calouste Gulbenkian imps como condio que as escolas de Ervidel
fizessem parte do grupo estudo. A partir da foi feita uma alocao aleatria das escolas
para o grupo estudo e para o grupo controlo com distribuio nos mesmos.
Os critrios de incluso no estudo foram o consentimento informado por parte dos
Pais/Encarregados de Educao. Os critrios de excluso foram a no autorizao para
participar no estudo dos Pais/Encarregados de Educao, patologia cardaca com
necessidade de antibioterapia, asma, diabetes, epilepsia e tambm crianas sem dentes
naturais presentes.
Trabalho de campo e metodologia de colheita
Foi realizada e registada em folha prpria na escola pelas crianas do grupo estudo, a
escovagem bi-diria com pasta fluoretada a 500 ppm F-, segundo o mtodo de Bass
modificado, supervisionado pelos professores titulares de turma, que tiveram formao da
tcnica de escovagem utilizada. Todas as semanas durante os 3 anos lectivos foi
executada uma vez por semana a escovagem em cada turma pela Higienista Oral, que
para alm de supervisionar tambm corrigia e motivava as crianas com meios ldicos e
educativos para a sade oral.
A escovagem foi efectuada na sala de aula com copo descartvel e guardanapos de papel,
cuspindo a criana o excesso de pasta para o copo descartvel e no bochechando a
seguir com gua.
Todos os procedimentos de individualizao e do material foram respeitados.
As crianas do grupo estudo, bem como do controlo estavam abrangidas pelo Programa
de Promoo de Sade Oral nas Crianas e Adolescentes da Direco Geral da Sade.
Estava tambm em vigor a Circular Normativa n.1/ DSE de 08/01/2002 onde constavam
os termos de Referncia para a Contratualizao no mbito da Promoo da Sade Oral
nas Crianas e Adolescentes. Entravam em programa de Interveno Mdico - Dentria as
crianas de 6-7 anos que iniciavam a escolaridade bsica obrigatria.
29
Durante os 3 anos de estudo foram realizadas 6 observaes dentrias e recolhas
salivares para contagem de Streptococcus mutans e Lactobacillus e avaliao da
capacidade tampo da saliva, registados em folha prpria (anexo n.1).
A calibragem das duas observadoras foi efectuada por um investigador treinado da OMS
(Professor Doutor Mexia de Almeida), e aplicou-se a estatstica Kappa foram escolhidas
aleatoriamente 14 crianas em 4 observaes cada uma, divididas por dois dias (das
escolas de Beja com a mesma idade das crianas do projecto). A estatstica Kappa (82,83,84)
foi de 0,974 e o ndice de concordncia intra e inter observador foi de 98,8%.
A observao dentria foi feita nas escolas com luz artificial e com a criana sentada. Os
dentes foram examinados com espelho bucal n.4 e sonda CPI da OMS, duas vezes por
ano lectivo, de acordo e segundo os critrios da OMS de 1997 (85) para os ndices de
dentes cariados, perdidos ou obturados por superfcie nos dentes decduos e
permanentes.
Para avaliar o estado periodontal foi utilizado o critrio do ndice Comunitrio Periodontal
(ICP) da OMS de 1982 (85), utilizando apenas os valores de hemorragia e clculo devido ao
facto das crianas normalmente no apresentarem bolsas periodontais.
Foi igualmente avaliado o ndice de Placa Bacteriana em todos os perodos de estudo.
Os testes microbiolgicos CRT Bactria para medio de Streptococcus mutans e
Lactobacillus, capacidade tampo, fluxo salivar (Orion Diagnostica) foram efectuados
depois da observao dentria, com duas recolhas por ano lectivo durante as manhs
antes da escovagem. A criana mastigou duas pastilhas de parafina durante cinco minutos
e foi cuspindo para um copo graduado cedido para o efeito pelo laboratrio da Sub-Regio
Sade de Beja.
Os CRT Bactria foram acondicionados e transportados de seguida para o laboratrio em
Beja onde ficavam em estufa a 37 graus clsius durante 48 horas. Foram lidos e registados
os resultados em folha prpria (anexo n. 1). Neste caso houve a necessidade de modificar
o procedimento individual de recolha de saliva para o grupo: as crianas ficaram sentadas
nas respectivas mesas da sala de aula, com um babete de uso clnico por cada uma,
aberto em cima da mesa sua frente. Os copos calibrados estavam identificados bem
como os CRT bactria. As recolhas salivares foram feitas na sala de aula e todos
mastigaram ao mesmo tempo as pastilhas de parafina durante 5 minutos. Todos os
procedimentos de individualizao e do material foram respeitados (anexo n.2 - Manual de
30
procedimentos para evitar infeco cruzada, utilizado nos dois estudos Nacionais de
Prevalncia das Doenas Orais da DGS).
Consideraes ticas
Este projecto de investigao foi submetido a avaliao de todos os parceiros envolvidos e
obteve parecer favorvel sua execuo.
Cada criana foi devidamente autorizada a participar no estudo por seus Pais /
Encarregados de Educao de quem foi obtido consentimento informado por escrito. Foi
explicado que a criana poderia em qualquer altura abandonar o estudo, bastando dar
conhecimento coordenadora do Projecto.
Durante as recolhas semestrais foi sempre perguntado verbalmente criana se queria
participar (anexo n. 3 consentimento de participao no estudo).
Todos os ndices utilizados encontram-se descritos no anexo n.4.
Codificao, Processamento e Anlise de dados
Os dados foram tratados de forma descritiva, utilizando medidas de tendncia central e de
disperso, de acordo com a natureza das variveis
Para procurar relaes entre as variveis foram utilizados testes de inferncia estatstica
nomeadamente comparao de mdias, testes de qui quadrado e testes post hoc para
analisar as diferenas de mdias, aceitando-se como nvel de significncia estatstica de
0.05. Utilizou-se o Programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS): verso 19.
31
III Parte
Resultados
32
Resultados O Estudo foi realizado com um total de 178 participantes, sendo 50,6% do gnero feminino
e 49,4% do masculino, os participantes estavam distribudos por 11 escolas (7 do grupo de
estudo e 4 do grupo de controle) com 115 participantes do grupo de estudo e 63 do grupo
de controlo. A distribuio dos alunos por escola e por grupo de estudo e controlo
encontra-se na tabela 1.
Tabela 1 Distribuio dos participantes por escola e por grupo
ESCOLA Grupo de
Estudo Grupo de Controlo Total
EB1 de Aljustrel N2 0 34 34
Escola Bsica do 1 Ciclo de Carregueiro
3 0 3
Escola Bsica do 1 Ciclo de Corte Vicente Anes
3 0 3
Escola Bsica do 1 Ciclo de Ervidel 16 0 16
Escola Bsica do 1 Ciclo de Jungeiros
3 0 3
Escola Bsica do 1 Ciclo de Messejana
0 16 16
Escola Bsica do 1 Ciclo de Rio de Moinhos
25 0 25
Escola Bsica do 1 Ciclo N1 de Aljustrel
46 0 46
Escola Bsica do 1 Ciclo N1 de Montes Velhos
0 2 2
Escola Bsica do 1 Ciclo N2 de Montes Velhos
0 11 11
Escola Bsica do 1 Ciclo N3 de Aljustrel
19 0 19
TOTAL 115 63 178
Durante o perodo de estudo decorreram 6 observaes, com intervalos de cerca de seis
meses. Como se pode observar o nmero de participantes foi diferente nos diversos
perodos de observao por faltas dos participantes nos dias estipulados para a recolha
(Tabela 2).
33
Tabela 2 N de participantes por grupo estudado e por nmero de observao
Nmero da observao Grupo N
1 Grupo de Estudo 115
Grupo de Controlo 63
2 Grupo de Estudo 102
Grupo de Controlo 62
3 Grupo de Estudo 115
Grupo de Controlo 63
4 Grupo de Estudo 109
Grupo de Controlo 63
5 Grupo de Estudo 91
Grupo de Controlo 57
6 Grupo de Estudo 115
Grupo de Controlo 63
1. Dados do incio do estudo
No incio do estudo 28,1% dos participantes tinham 5 anos, 37,1% tinham 6 anos e 34,8%
tinham 7 anos. Na Tabela 3 pode ver-se a distribuio etria pelos dois grupos.
Tabela 3 N de participantes por grupo etrio no incio do estudo por grupo de estudo e controlo
Os ndices de crie dentria por dente (CPO-D e cpo-d) (85) para cada um dos grupos
etrios da amostra total podem observar-se no grfico I. Pode constatar-se um aumento
dos valores do ndice CPO-D com a idade.
Grupo de
Estudo Grupo de Controlo Total
Grupo_etrio 5-7 ANOS 36 14 50
6-8 ANOS 41 25 66
7-9 ANOS 38 24 62
Total 115 63 178
34
Na tabela 4 apresenta-se a distribuio dos ndices por dente e por superfcie da dentio decdua e permanente, por grupo etrio e por grupo de estudo e de controlo, na 1 observao. Tabela 4 ndices CPO-S, CPO-D, cpo-s e cpo-d por grupo etrio e grupos de estudo e controlo
Grupo etrio CPO-s CPO-d cpo-s cpo-d
Grupo de estudo
5-7 anos 0,00 0,00 3,64 2,28 6-8 anos 0,11 0,11 5,51 3,27 7-9 anos 0,45 0,37 5,11 2,79
Grupo de controlo
5-7anos 0,00 0,00 1,07 1,07 6-8 anos 0,14 0,14 3,96 2,20 7-9 anos 0,17 0,17 3,87 2,25
A comparabilidade dos grupos no baseline foi testada face s diferentes variveis a serem
estudadas. No incio do estudo os grupos eram comparveis em relao ao ndice de placa
bacteriana IHO-s (p=0,428), ao fluxo salivar (p=0,568), capacidade tampo (p=0,712) e
Streptococcus mutans (p=0,512). Relativamente ao ndice comunitrio periodontal (ICP),
os valores obtidos no foram estatiscamente diferentes a no ser para o 6 sextante
(p=0,047). Tambm para os Lactobacillus os grupos no incio do estudo eram diferentes
(p=0,007) havendo apenas um participante do grupo de controlo com contagem baixa de
Lactobacillus.
Quanto aos ndices de crie dentria (CPO-S, CPO-D, cpo-s e cpo-d) as mdias no foram
estatiscamente diferentes no baseline entre o grupo de estudo e de controlo, apesar dos
valores do grupo de estudo serem em todos os ndices relativamente superiores (Tabela
5).
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
5 anos 6 anos 7 anos
1,94
2,86
2,58
0,00 0,12 0,29
Grfico I - CPO - D e cpo - d por grupo etrio
cpod
CPOD
35
Tabela 5 Valores dos ndices CPOS,CPOD, cpos e cpod por grupo de estudo e controlo
Grupo a que
pertence N Mdia
Diferena
de mdia Teste t
p*
CPOS_PERMANEN
TE
Grupo de Estudo 88 0,238
6
0,1090 0,834 0,406
Grupo de
Controle
54 0,129
6
CPOD_PERMANEN
TE
Grupo de Estudo 88 0,204
5
0,7492 0,737 0,462
Grupo de
Controle
54 0,129
6
cpos_decdua Grupo de Estudo 115 4,791
3
1,5055 1,313 0,191
Grupo de
Controle
63 3,285
7
cpod_decdua Grupo de Estudo 115 2,800
0
0,8317 1,489 0,138
Grupo de
Controle
63 1,968
3
*Teste T para igualdade de mdias
No grfico II podem ver-se os diferentes componentes dos ndices CPO-D e cpo-d. As
diferenas observadas tambm no foram estatisticamente significativas excepo dos
valores de decduos obturados e decduos perdidos, onde, no grupo de controlo no se
verificou nenhuma das condies.
0
50
100
150
200
250
300
decduos cariados decduos perdidos decduos obturados
permanentes cariados
permanentes perdidos
permanentes obturados
298
8 16 13 0 5
124
0 0 6 0 1
n
den
tes
Grfico II - Componentes dos ndices CPO- D e cpo - d por grupo
Grupo de estudo Grupo de controlo
36
Na anlise dos primeiros molares permanentes constata-se a presena de poucos dentes
com experincia de crie no incio do estudo (Tabela 6).
Tabela 6 Distribuio dos primeiros molares cariados, perdidos e obturados pelos dois
grupos no incio do estudo
Grupo de estudo Grupo de controlo
Dente 16 cariado 2 3 perdido 0 0 obturado 1 0
Dente 26 cariado 2 0 perdido 0 0 obturado 1 0
Dente 36 cariado 4 2 perdido 0 0 obturado 2 0
Dente 46 cariado 5 1 perdido 0 0 obturado 1 1
2. Comparao dos dados
2.1. Avaliao da higiene oral
A avaliao do ndice (86) de placa bacteriana no revelou diferenas estatisticamente
significativas entre os grupos nas diferentes observaes excepo da 2 observao em
que o ndice de placa foi significativamente mais baixo (p=0,001) nos participantes do
grupo de estudo. Ao comparar a mdia de IHO-S da 1 observao com a da ltima
verifica-se que a diferena estatisticamente significativa para o grupo de estudo
(p=0,002) mas no para o grupo de controlo (p=0,154), o que revela que o ndice melhorou
no grupo de estudo mas no no grupo de controlo. Na tabela 7 observam-se as mdias de
IHO-S para o grupo de estudo e de controlo nas 6 observaes.
37
Tabela 7 Mdias de IHO-S por observao e por grupo estudado
Nmero da
observao Grupo a que pertence N Mdia (dp) p
1 Grupo de Estudo 111 1,3746 ( .547)
.941 Grupo de
Controlo
63 1,3783 (.563)
2 Grupo de Estudo 101 1,0833(.556)
.001* Grupo de
Controlo
62 1,3925( .684)
3 Grupo de Estudo 115 1,3472(. 553)
.148 Grupo de
Controlo
63 1,4577(..599
4 Grupo de Estudo 107 1,2227(.552)
.166 Grupo de
Controlo
62 1,3441(.655)
5 Grupo de Estudo 90 1,5907(.483)
.516 Grupo de
Controlo
56 1,4613(.681)
6 Grupo de Estudo 114 1,1272(.574)
.101 Grupo de
Controle
63 1,2698(.586)
Teste U-Mann Whithney *significativo a 0,001
2.2 . ndice comunitrio periodontal
Na tabela 8 encontram-se as percentagens relativas s diferentes categorias do ICP por
sextante. Verifica-se que o grupo de estudo apresenta valores na categoria saudvel em
um maior nmero de sextantes, quer no baseline quer no final do estudo. Na primeira
observao os sextantes que apresentam o valor saudvel mais elevado tanto no grupo
de estudo como no controlo so os sextantes mais anteriore