Criança de 1 mês1 A criança está se alimentando (mamando) bem? Sim Não
2 A criança bate as mãos e as pernas ao ser despida? Sim Não
3 Estica as mãos e as pernas ou começa a chorar ao ouvir um baruho alto? Sim Não
4 Começou a olhar fixamente em você(mãe) ou os brinquedos porinstantes?
Sim Não
5 Para de chorar se você chama e fala algo? Sim Não
6 O umbigo está seco? Sim Não
7 Continua a ter fezes cor amarelo pálido ou creme ou branco acizentado? Sim Não
8 O rosto fica roxo quando chora ou está mamando? Sim Não
9 O corpo fica duro ou se encurva ou toma susto com frequência? Sim Não
10 Chora com vitalidade? Sim Não
11 Ao chorar e ficar tenso aparece um "galo" na virilha? Sim Não
12 Teve alguma doença até agora? Sim Não
13 As vezes sente alguma dificuldade com relação à criação da criança? Sim Não
Criança de 3 a 4 meses1 A criança está mamando bem? Sim Não
2 Qual a fonte de nutrientes no primeiro mês? Somente leite maternomistura(leite materno + leite)artificial
3 Qual a fonte de nutrientes atualmente? Somente leite maternomistura(leite materno + leite)artificial
⇒ leite materno vezes/dia,leite ml vezes/dia
4 Faz cocô quantas vezes por dia? vezes/ dia
5 Já está sustentando a cabeça? Sim Não
6 Sorri ao mimar a criança? Sim Não
7 Acompanha com os olhos ao mover as mãos ou um brinquedo na frentedele(a)?
Sim Não
8 Ao chama-lo(a) de outro lado, volta-se para dar uma olhada? Sim Não
9 Ao mimar, responde soltando vozes como "ah", "uh"? Sim Não
10 Começou a abrir as mãos frequentemente? Sim Não
11 Segura um brinquedo com a mão se for por pouco tempo? Sim Não
12 Você se incomoda com algum olhar ou movimento estranho dos olhos? Sim Não
13 Frequentemente acumula lágrimas ou muco nos olhos? Sim Não
14 O rosto fica roxo quando chora ou está mamando? Sim Não
15 Desvia o corpo mesmo quando não está de mau humor? Sim Não
16 É muito irritado? Sim Não
17 As vezes sente que a abertura da virilha não é boa? Sim Não
18 Alguém da família ou parente tem problemas de articulação do quadril? Sim (quem?: )Não
19 Sai para respirar fora? Sim Não
20 Teve alguma doença ultimamente? Sim Não
21 Foi ou está sendo tratado(a) de alguma doença atualmente? Sim Não
Questionário sobre os exames de saúde da criança(exceto os ítens comuns com o questionário da província)
22 Você fumava durante a gravidez? FumavaParei de fumarNão fumo
23 Normalmente, quem toma conta da criança durante o dia? mãe・pai・avó・berçário・outros( )
24 Tem alguém para ajudar na criação da criança? Sim Não
25 A saúde da mãe está boa? Sim Não
26 É cansativo cuidar da criança? Sim Não
27 As vezes sente alguma dificuldade com relação à criação da criança? Sim Não
28 Você gosta de cuidar da criança? Sim Não
29 Tem alguma preocupação ou algo que gostaria de receberaconselhamento?
Sim( ) Não
Criança de 6 a 7 meses1 Começou a usar alimentos para bebês (papinha)? Sim Não
2 Está rolando? Sim(a partir de meses e dias)Não
3 Está sentando? Sim(a partir de meses e dias)Não
4 Estica o braço e segura algum brinquedo que está por perto? Sim(a partir de meses e dias)Não
5 Quando a família está junta, solta alguma voz como se quisesseconversar?
Sim(a partir de meses e dias)Não
6 Quando liga o som da TV ou rádio, logo se volta para esse lado? Sim Não
7 Se vem um som ou voz de algum lugar que não está vendo, logo olha paraesse lado?
Sim Não
8 A pupila dos olhos às vezes parece estar branca ou com brilho verde-amarelo?
Sim Não
9 As vezes o olhar está estranho ou fecha os olhos em locais claros? Sim Não
10 As vezes tem comportamento anormal, como de repente inclinar a cabeça e agachar?
Sim Não
11 Já nasceu o primeiro dente? Sim Não
12 Teve alguma doença ultimamente? Sim Não
13 As vezes sente dificuldades para cuidar da criança? Sim Não
Criança de 9 a 10 meses1 A alimentação com papinha está se desenvolvendo normalmente? Sim Não
2 Está engatinhando? Sim(a partir de meses e dias)Não
3 Consegue ficar em pé se agarrar em algo? Sim(a partir de meses e dias)Não
4 Consegue segurar algo pequeno com os dedos? Sim Não
5 Tenta imitar alguém? Sim Não
6 Ele(a) imita se abanar os dedos e falar "baibai (tchau)"? Sim Não
7 Reage aos sons externos? Sim Não
8 Consegue brincar sozinho (a) de bom humor? Sim Não
9 Se você se aproximar silenciosamente e sussurar, ele(a) se volta paravocê?
Sim Não
10 Tem algo preocupante no crescimento, formato, cor dos dentes ougengiva?
Sim Não
11 Teve alguma doença ultimamente? Sim Não
12 As vezes sente alguma dificuldade com relação à criação da criança? Sim Não
Criança de 1 ano e 6 meses1 A criança anda bem sozinho(a)? Sim
(a partir de meses e dias)Não
2 Sobe a escada sem usar as mãos? Sim Não
3 Tem algo que acha estranho no formato ou movimento das mãos ou pés? Sim Não
4 Fala algumas palavras que tem significado, como "mama", "bubu"? Sim(número de palavras: )Não
5 Entende ordens simples de um adulto, como "sente-se" ou "pegue ojornal"?
Sim Não
6 Se falar o nome do animal ou objeto do livro de desenhos, ele(a) apontacom o dedo?
Sim Não
7 Ele(a) imita os adultos? Sim Não
8 Se você brincar junto com ele(a), fica feliz? Sim Não
9 Tem alguma preocupação em não combinar o olhar? Sim Não
10 Rabisca com o lápis ou o crayon? Sim Não
11 Consegue empilhar 2 a 3 bloquinhos de madeira? Sim Não
12 Ele(a) se interessa por outras crianças? Sim Não
13 Gosta de que tipo de brincadeira? (exemplo de brincadeira: )
14 Consegue tomar água ou comer sozinha? Sim Não
15 Tenta comer com a colher sozinha? Sim Não
16 Tem coisas que gosta e não gosta? Sim Não
17 Se chamar pelo nome por trás, ele(a) se volta para você? Sim Não
18 Você acha que o movimento dos olhos está estranho ou muitoofuscante?
Sim Não
19 Está ensinando a fazer cocô? Sim Não
20 Está chupando o dedo sempre? Sim Não
21 Está usando chupeta? Sim Não
22 Quando está escovando os dentes? Após as refeições(manhã ・ tarde ・noite)Antes de dormir
23 Tem algum dentista que costuma frequentar? Sim Não
24 Ele(a) já recebeu revestimento de flúor? Sim Não
25 Gostaria de aplicar flúor hoje? Sim Não
26 Teve alguma doença ultimamente? Sim Não
27 Foi ou está sendo tratado(a) de alguma doença atualmente? Sim Não
28 As vezes sente alguma dificuldade com relação à criação da criança? Sim Não
29 Você gosta de cuidar da criança? Sim Não
30 Tem alguém para ajudar na criação da criança? Sim Não
31 A saúde da mãe está boa? Sim Não
32 Normalmente, quem toma conta da criança durante o dia? mãe・pai・avó・berçário・outros( )
33 Tem alguma preocupação ou algo que gostaria de consultar? Sim( ) Não
34 Gostaria de receber aconselhamento sobre o densenvolvimento da criança?
Sim Não
35 Gostaria de receber aconselhamento sobre a nutrição da criança? Sim Não
Criança de 2 anos1 Tem alguma preocupação com relação ao jeito de andar? Sim Não
2 Sobe e desce a escada de mãos dadas? Sim Não
3 Da pulinhos com os pés juntos? Sim Não
4 Tenta tirar a calça ou cueca/calcinha sozinha? Sim Não
5 Fala frases de duas palavras, como "wanwan kita", "mama choudai"? Sim Não
6 Calça os sapatos sozinho(a)? Sim Não
7 Ensina a urinar? Sim Não
8 Está usando fraldas? Sim (o dia todo ・ só a noite)Não
9 Consegue brincar quando a mãe não está junta? Sim Não
Criança de 3 anos1 Consegue subir a escada sozinho(a) sem usar as mãos? Sim Não
2 Desenha círculos com crayon? Sim Não
3 Tenta vestir e tirar a roupa sozinha? Sim Não
4 Sabe falar o próprio nome? Sim Não
5 Tem alguma preocupação com a demora no falar ou na pronúncia? Sim Não
6 Consegue falar frases de 3 palavras? Sim Não
7 Consegue distinguir cores, formatos e tamanhos? Sim Não
8 Tem alguma preocupação em não combinar o olhar? Sim Não
9 Tem amigos(as) para brincar? Sim Não
10 Sabe brincar de "casinha" ou "monstrinho"? Sim Não
11 Acha que tem algo estranho nos movimentos? Por exemplo, tropeçafacilmente ou tem um modo de andar ou sentar diferente do normal.
Sim Não
12 Tem costume de mastigar bem quando come? Sim Não
13 Tem alguma preocupação com relação a alimentação? Sim Não
14 Lava as mãos e escova os dentes? Sim Não
15 Está ajudando a finalizar o escovar dos dentes? Sim Não
16 Quando está escovando os dentes? Após as refeições(manhã ・ tarde ・noite)Antes de dormir
17 Está chupando o dedo sempre? Sim Não
18 Está usando chupeta? Sim Não
19 Ele(a) já recebeu revestimento de flúor? Sim Não
20 Gostaria de aplicar flúor hoje? Sim Não
21 Informe-nos sobre a entrada do jardim da infância. está no jjardim da inf,vai entrar no mês (local ),não vai entrar
22 Teve alguma doença ultimamente? Sim Não
23 Foi ou está sendo tratado(a) de alguma doença atualmente? Sim Não
24 Normalmente, quem toma conta da criança durante o dia? mãe・pai・avó・berçário・outros( )
25 A saúde da mãe está boa? Sim Não
26 As vezes sente alguma dificuldade com relação à criação da criança? Sim Não
27 Você gosta de cuidar da criança? Sim Não
28 Tem alguma preocupação ou algo que gostaria de consultar? Sim( ) Não
29 Gostaria de receber aconselhamento sobre o densenvolvimento da criança?
Sim Não
30 Gostaria de receber aconselhamento sobre a nutrição da criança? Sim Não
Criança de 3,5 a 4 anos1 Tem alguma preocupação no modo de andar ou correr? Sim Não
2 Sobe a escada alternando os passos? Sim Não
3 Conseque pular para frente com os pés juntos? Sim Não
4 Consegue ficar de pé em uma só perna por 2 a 3 segundos? Sim Não
5 Sabe dar cambalhotas? Sim Não
6 Sabe cortar papel com tesoura? Sim Não
7 Sabe abotoar? Sim Não
8 Sabe brincar quando a mãe não está junta? Sim Não
9 Ele(a) sabe esperar pela sua vez? Sim Não
10 Pede permissão dizendo "posso fazer assim"? Sim Não
11 Ele(a) brinca ou fala com as crianças da mesma idade? Sim Não
12 Tem alguma preocupação com relação às fezes dele(a)? Sim Não
13 Tem alguma preocupação com relação ao modo de falar? Sim Não