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Regulamento do Programa de Atenção Domiciliar

Vigente desde 1º de fevereiro de 2016

Regulamento do Programa de Atenção Domiciliar

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SUMÁRIO

CAPITULO IDefinições gerais ........................................................................................................................3

CAPITULO IIDas modalidades de atenção domiciliar ......................................................................5

Seção IAssistência Domiciliar .......................................................................................................5

Seção IIInternação Domiciliar .......................................................................................................6

CAPITULO IIIObjetivos .........................................................................................................................................6

CAPITULO IVCritérios de elegibilidade .......................................................................................................7

CAPITULO VCobertura ......................................................................................................................................8

CAPITULO VIPrazo de cobertura ..................................................................................................................9

CAPITULO VIIDa responsabilidade do titular ........................................................................................10

CAPITULO VIIIDo cancelamento e perda de condição de beneficiário ................................11

CAPITULO IXCusteio ..........................................................................................................................................11

CAPITULO XPagamento ...................................................................................................................................12

CAPITULO XIDisposições finais ....................................................................................................................12

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Regulamento do Programa de Atenção Domiciliar

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CAPITULO I

Definições gerais

Art.1º – Para fins de entendimento dos termos constantes deste Re-gulamento e outros que interessem ao objeto deste instru-mento, devem ser consideradas as seguintes definições gerais:

I – Admissão em Atenção Domiciliar : processo que se caracteriza pelas etapas de indicação, elaboração do Plano de Atenção Domiciliar e início da prestação da assistência ou internação domiciliar ;

II – Alta da Atenção domiciliar : ato que determina o encerramen-to da prestação de serviços de atenção domiciliar em função de internação hospitalar, alcance da estabilidade clínica, cura, a pedido do paciente e/ou responsável, óbito ou fim do prazo regulamentar de concessão do benefício;

III – Assistência Domiciliar : conjunto de atividades de caráter am-bulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em do-micílio através da qual serão concedidas, exclusivamente, as coberturas descritas no Termo de Anuência ao Programa de Atenção Domiciliar ;

IV – Captação: processo de identificação de pacientes em am-biente hospitalar ou domiciliar para possível admissão em Atenção Domiciliar ;

V – Critérios de Elegibilidade: conjunto de informações que per-mite avaliar o enquadramento do paciente no Programa de Atenção Domiciliar ;

VI – Cuidador/Acompanhante: pessoa com ou sem vínculo fa-miliar com o paciente, que não faz parte da Equipe Multi-profissional de Atenção Domiciliar, capacitada para auxiliar o paciente em suas necessidades e atividades da vida cotidiana;

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VII – Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar : profissionais que compõem a equipe técnica da Atenção Domiciliar, com a função de prestar assistência clínico-terapêutica e psicos-social ao paciente em seu domicílio;

VIII – Internação Domiciliar : conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessi-dade de tecnologia especializada;

IX – Plano de Cuidados: descrição do conjunto de medidas que orienta a atuação de todos os profissionais envolvidos, de maneira direta ou indireta, na assistência a cada paciente em seu domicílio desde sua admissão até a alta. O Plano de Cuidados deverá descrever a cobertura que será ofereci-da na Atenção Domiciliar e será parte integrante do Termo de Anuência ao Programa de Atenção Domiciliar. Referido Termo deverá elencar os profissionais disponibilizados, a fre-quência do atendimento, bem como os materiais e medica-mentos que serão fornecidos;

X – Redução progressiva dos cuidados: redução gradual da estru-tura disponibilizada para Atenção Domiciliar, conforme a pro-posta terapêutica identificada após avaliação das Equipes de Gerenciamento de Casos do Programa e da Empresa Pres-tadora de Serviços de Atenção Domiciliar contratada, até a eventual alta do paciente;

XI – Termo de Anuência ao Programa de Atenção Domiciliar : do-cumento assinado pelo beneficiário ou seu representante le-gal e que expressa seu consentimento quanto às condições e critérios de oferta dos benefícios, prazos de concessão, bem como dos deveres do paciente e de seus familiares.

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CAPITULO II

Das modalidades de atenção domiciliar

Art. 2º – A Cemig Saúde ofertará as modalidades de atenção concei-tuadas como assistência domiciliar e como internação domi-ciliar conforme quadro clínico apresentado pelo paciente e indicação do médico assistente devidamente fundamentada.

Art. 3º – Competirá ao Plano de Cuidados e ao Termo de Anuência ao Programa de Atenção Domiciliar, especificar os itens de co-bertura que serão concedidos por conta do deferimento da atenção domiciliar e determinar a modalidade de cobertura.

Parágrafo Único – A concessão da atenção domiciliar, em qualquer modalidade, deverá observar os critérios clínicos e de elegibilidade, conforme disposto neste Regulamento e ainda nas normas legais aplicáveis.

Seção I – Assistência Domiciliar

Art. 4º – Segundo prevê a Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº 11/2006 da ANVISA, que dispõe sobre o Regulamento Técnico de Funcionamento de Serviços que prestam Aten-ção Domiciliar, deve-se entender por Assistência Domiciliar, o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programa-das e continuado, desenvolvidas em domicílio.

Parágrafo Único – A oferta da assistência domiciliar, na forma ditada pelo Rol de Procedimentos Médicos da ANS, deve obedecer à pre-visão contratual, servindo este instrumento, bem como o Termo de Anuência ao Programa de Atenção Domiciliar, de parâmetros para definição dos critérios de cobertura.

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Seção II – Internação Domiciliar

Art. 5º – Segundo prevê a Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº 11/2006 da ANVISA, que dispõe sobre o Regulamento Técnico de Funcionamento de Serviços que prestam Aten-ção Domiciliar, deve-se entender por Internação Domiciliar o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clí-nico mais complexo e com necessidade de tecnologia espe-cializada.

§1º – Quando concedida, a internação domiciliar deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas “c”, “d”, “e” e “g” do inciso II do artigo 12 da Lei nº 9.656, de 1998.

§2º – A internação domiciliar poderá evoluir para a concessão da assistência domiciliar, a depender da evolução do quadro clínico do paciente e da indicação do médico assistente, quando deverá ser assinado novo Termo de Anuência para especificar as condições de oferta da nova modalidade de assistência.

CAPITULO III

Objetivos

Art. 6º – O Programa de Atenção Domiciliar tem como objetivos:

I – Promoção do autocuidado;

II – Treinamento do paciente e familiares frente às novas necessi-dades;

III – Adaptação e maior autonomia do paciente e de seus familia-res quanto às atividades da vida diária;

IV – Educação em saúde;

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V – Prevenção precoce de complicações no domicílio;

VI – Retomar o vínculo familiar e a rotina domiciliar.

CAPITULO IV

Critérios de elegibilidade

Art. 7º – Estará apto a se inscrever para obter os atendimentos ofe-recidos pelo Programa, o beneficiário que esteja isento do cumprimento de carência, conforme estabelecido no Regu-lamento específico do PSI, ou que já a tenha cumprido.

Art. 8º – A adesão ao Programa poderá ocorrer nas seguintes formas:

I – Através da iniciativa do beneficiário, formalizando sua inten-ção de adesão ao Programa através de formulário “Solicitação Prévia para Avaliação da Concessão do Benefício Atenção Do-miciliar”;

II – Através da convocação pela Operadora, após detecção por busca ativa.

Art. 9º – Deverão ser verificadas as condições abaixo para fins de per-mitir a oferta do benefício e a adesão ao Programa:

I – Apresentação de relatório do médico assistente, contendo diagnóstico, proposta terapêutica e prognóstico;

II – Avaliação, dimensionamento do atendimento e aprovação pela Equipe de Gerenciamento de Casos do Programa;

III – Condições psicossociais da família para assumir o paciente em seu domicílio, inclusive com a identificação prévia do respon-sável perante a Operadora;

IV – Concordância expressa do titular ou havendo impossibilidade

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clínica comprovada, do seu representante legal;

V – Estrutura física do domicílio compatível com a infraestrutura necessária para os cuidados domiciliares;

VI – Disponibilidade de prestador do serviço, para a localidade.

§1º – Em qualquer hipótese, para retorno do beneficiário ao Pro-grama de Atenção Domiciliar, deverão ser respeitados os critérios estabelecidos neste Regulamento.

§2º – O prazo médio para avaliação (captação e enquadramento) do paciente no Programa de Atenção Domiciliar é de 04 (quatro) dias úteis.

CAPITULO V

Cobertura

Art. 10 – A Atenção Domiciliar, desde que preenchidos os critérios de elegibilidade e condições previstas neste Regulamento, inclui as coberturas abaixo, dentre outras que podem ser especifi-cadas no Termo de Anuência ao Programa:

I – Cuidado de assistência multiprofissional e materiais necessários ao tratamento da condição que originou a assistência domici-liar ;

II – Medicamentos necessários ao tratamento da condição que originou a atenção domiciliar, devidamente registrados e au-torizados para comercialização por Autoridade Sanitária Fe-deral competente, sem cobertura para outros medicamentos necessários e ministrados em razão de patologia ou condição preexistente à atenção domiciliar atual;

III – Reembolso para compra ou locação de equipamentos neces-sários aos cuidados, de acordo com a patologia tratada e seu respectivo prognóstico, desde que previamente autorizados

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pela equipe de Gerenciamento de Casos do Programa;

IV – Suporte nutricional com dieta industrializada até, no máximo, 30 (trinta) dias. Este prazo poderá ser ampliado para 60 (ses-senta) ou 90 (noventa) dias, para pacientes que apresentem úlceras de pressão graus 3 (três) e 4 (quatro) ou desnutrição grave, identificados pela Equipe de Gerenciamento de Casos do Programa, com custeio pelo Fundo do PSI;

Art. 11 – O Plano de Cuidados será definido pela Equipe de Gerencia-mento de Casos da Cemig Saúde após a captação e atenden-do aos critérios de elegibilidade, com base nas necessidades do beneficiário solicitante.

CAPITULO VI

Prazo de cobertura

Art. 12 – A Internação Domiciliar é um conjunto de atividades pres-tadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo in-tegral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. É prestada por prazo indeterminado, uma vez que o estado clínico dos pacientes apresenta quadro de maior complexidade, sendo acompa-nhados regulamente pela Equipe de Gerenciamento de Ca-sos do Programa.

Art. 13 – A Assistência Domiciliar será prestada por um prazo inicial de até 30 (trinta) dias, podendo ser prorrogada até completar 90 (noventa) dias, consecutivos ou não, ocorridos no transcurso do ano civil, para a mesma patologia, após avaliação das con-dições clínicas do paciente pela Equipe de Gerenciamento de Casos do Programa, mediante análise técnica de laudos emi-tidos pelo médico assistente ou equipe técnica da empresa prestadora dos serviços e cronograma para “alta”.

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§1º – A concessão de novos períodos de Assistência Domiciliar, em anos subsequentes àqueles nos quais houve a oferta do benefício, dependerá sempre da análise médica, que considerará, dentre outros critérios, a eficiência dos tratamentos anteriores, a indicação de nova assistência, a continuidade do tratamento após a cessação das inter-venções domiciliares anteriores.

§2º – A Equipe de Gerenciamento de Casos do Programa irá pro-ceder a avaliações clínicas periódicas dos pacientes, podendo, com base nestas avaliações, reduzir, suspender ou cancelar o Programa de Atenção Domiciliar.

CAPITULO VII

Da responsabilidade do titular

Art. 14 – São responsabilidades do titular, ou havendo impossibilidade clínica comprovada, do seu representante legal:

I – Assinar o Termo de Anuência ao Programa de Atenção Do-miciliar ;

II – Acompanhar, em conjunto com a família, os serviços prestados de acordo com as orientações efetuadas pelo médico assisten-te ou a empresa prestadora dos serviços e acordados com a Equipe de Gerenciamento de Casos do Programa;

III – Identificar pessoa maior de 18 (dezoito) anos, dentro do gru-po familiar, que terá como atribuição a responsabilidade por todas as ações de implementação do atendimento;

IV – Identificar e indicar a pessoa que exercerá a função de cuida-dor/acompanhante;

V – Zelar, em conjunto com sua família, pela conservação dos equipamentos disponibilizados e pelo cumprimento das de-

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terminações e orientações da equipe multidisciplinar de as-sistência e oferecer condições para que esta desenvolva seus trabalhos.

CAPITULO VIII

Do cancelamento e perda de condição de beneficiário

Art. 15 – Será cancelada a adesão ao Programa de Atenção Domiciliar ao beneficiário que:

I – Falecer;

II – Requerer;

III – Perder a elegibilidade, seja em razão de motivações clínicas ou em razão do descumprimento dos propósitos do Programa de Atenção Domiciliar, pelo paciente ou sua família;

IV – Deixar de contar com condições domiciliares mínimas, em comprometimento de sua saúde, incluindo condições estru-turais do imóvel e psicológicas da família;

V – Acatamento, expresso ou implícito, do paciente ou da família, de prescrições e/ou orientações de profissionais externos, contrárias às da equipe;

VI – Receber alta do Programa de Atenção Domiciliar, identificada pela Equipe de Gerenciamento de Casos do Programa;

VII – For excluído do PSI.

CAPITULO IX

Custeio

Art. 16 – As coberturas previstas neste Regulamento serão custeadas, integralmente, pelo PRAS e pelos recursos destinados aos programas de promoção à saúde e prevenção de doenças,

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desde que aprovadas pela Equipe de Gerenciamento de Ca-sos do Programa.

CAPITULO X

Pagamento

Art. 17 – Os atendimentos autorizados realizados por empresas con-veniadas serão pagos diretamente pela Cemig Saúde.

Art. 18 – Os beneficiários não serão ressarcidos por pagamentos feitos diretamente a estabelecimentos e profissionais conveniados ou não, exceto se prévia e expressamente autorizados pela Cemig Saúde obedecendo aos critérios e limites de valores constantes nas tabelas de referência adotadas pela Cemig Saúde.

Parágrafo único – Para os efeitos deste Regulamento, os compro-vantes das despesas terão validade de 180 (cento e oitenta) dias.

Art. 19 – Cabe à Cemig Saúde:

I – Efetuar o reembolso das despesas previamente autorizadas, de acordo com os prazos estipulados para o reembolso do PSI;

II – A seu critério e a qualquer tempo, baixar em diligência as des-pesas relativas a procedimentos cobertos através da realização de sindicâncias, auditorias e averiguações que se entenderem necessárias, obrigando-se os usuários a colaborar para elucida-ção de dúvidas e a submeter-se a eventuais perícias.

CAPÍTULO XI

Da ajuda de custo concedida na assistência domiciliar

Art. 20 – Exclusivamente nos casos de concessão da assistência do-miciliar, poderá ser conferida ajuda de custo ao beneficiário

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sujeito da atenção, nos termos tratados neste Capítulo.

Art. 21 – Esta ajuda de custo visa reembolsar parte das despesas com a contratação de cuidador pela família, quando for o caso.

Art. 22 – Consiste no reembolso de despesas com a contratação de pessoa capacitada para auxiliar a família no cuidado do pa-ciente que esteja em assistência domiciliar, desde que não haja no grupo familiar responsável pelo paciente, pessoa para desempenhar a função de cuidador.

§1º – Além das estipulações tratadas nos parágrafos subsequentes, para se tornar elegível à ajuda de custo de que trata este Capítulo, o beneficiário deverá ter renda bruta mensal igual ou inferior a 08 (oito) salários mínimos vigentes.

§2º – A ajuda de custo será limitada ao valor mensal de 01 (um) salário mínimo vigente, e concedida no máximo em até 03 (três) meses por ano civil.

§3º – Para ter direito à ajuda de custo, além das responsabilidades citadas neste Regulamento, o titular ou representante legal deverá encaminhar solicitação de reembolso em formulário próprio, ane-xando os seguintes documentos que comprovam o pagamento do serviço de cuidador:

I – Cópia do recibo assinado contendo o nome, CPF, documento de Identidade, endereço do prestador do serviço; e

II – Cópia da guia de recolhimento do e- Social para trabalhador facultativo ou individual.

§4º – A concessão da ajuda de custo estará condicionada à adesão do beneficiário ao Programa, aos critérios estabelecidos neste Regu-lamento e aos recursos destinados aos programas de promoção à saúde e prevenção de doenças.

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Versão vigente desde 1º fevereiro de 2016.

Av. Barbacena, 472 • 5º andar • Barro Preto CEP: 30190-130 • Belo Horizonte • MG

Tel: 0800 0309009 • (31) 3429-5200 (para ligações originadas de telefone celular)

E-mail: [email protected] corporativo: www.cemigsaude.org.br


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