Serviço de Emergência - FCMSCSP
Resposta Endócrino-Metabólicaao Trauma
Jacqueline Arantes Giannini Perlingeiro
Curso Continuado de Cirurgia GeralCapítulo de São Paulo- CBC
2007
Serviço de Emergência - FCMSCSP
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
Trauma = Doença → Problema Social
Morte (2-45 anos)
Incapacidade (360 mil/ano)
infecção → custo duplicado
Trauma (30-40 anos)
Serviço de Emergência - FCMSCSP
TRAUMA RESPOSTA
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
Serviço de Emergência - FCMSCSP
Trauma grave Sistêmico
Serviço de Emergência - FCMSCSP
Fase inicial
↓ débito cardíaco↓ pressão sangüínea ↓ perfusão tecidual↓ temperatura corpórea↓ metabolismo
Manutenção da vida e homeostase
FASES DA RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA
Serviço de Emergência - FCMSCSP
InflamaçãoAguda
SNC
EHHA - HLC SNA Simpático
AGRESSÃO LOCAL
Fibras Aferentes
ACTH / ADH / GH / AldosteronaCORTISOL
Adr / Nora
Mediadores próinflamação
Barorreceptores
Dor
Resposta Neuro-endócrina
Serviço de Emergência - FCMSCSP
Insulina
AnabolismoHipoglicemiaProteogênese
CatabolismoHiperglicemia
Proteólise
CortisolGlucagonAdrenalina
Fase catabólica
FASES DA RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA
Serviço de Emergência - FCMSCSP
FASES DA RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA
Fase catabólica
↑ Catecolaminas: Cronotropismo / Inotropismo / Glicogenólise
Gliconeogênese / Lipólise
↑ Glicocorticóides: Glicogenólise / Glicóneogênese / Lipólise
Aumento da resistência à glicose
↑ Glucagon: Gliconeogênese / Glicogenólise / Lipólise
Liberação de citocinas, mediadores de lípidesProdução de proteínas de fase aguda
Serviço de Emergência - FCMSCSP
ProteínaMuscular
AminoácidosAlanina
CICATRIZAÇÃO PFA
Gliconeogênese
TGC Glicerol + Ac Graxo
GLICOSE
Glicogêniohepático
Glicogenólise
Alterações Metabólicas
FASES DA RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA
Serviço de Emergência - FCMSCSP
BaroreceptoresCarotídeos
SNA
Renina -Angiotensina
Hipotálamo
Neurohipófise
Supra-óptico
ADH Ret. H2O renal
AldosteronaMedular
Supra-renal
Adrenalina
Preservação fluxo sanguíneo cérebro e coronária
FASES DA RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA
CronotropismoInotropismo
BroncodilataçãoVasoconstricção
HIPOVOLEMIA
Serviço de Emergência - FCMSCSP
Inflamação Aguda: vasodilataçãoaumento de permeabilidade / edemamigtração e ativação de leucócitosmicrotormboses
Resolução
DefesaAdquirida, específica
PersistênciaAmplificação
SIRS
FASES DA RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA
Serviço de Emergência - FCMSCSP
1) Temperatura > 38ºC ou < 36ºC.2) Freqüência cardíaca > 90 bpm3) Freqüência respiratória > 20 ipm ou PaCO2 < 32 mm Hg4) Leucócitos > 12.000 ou < 4.000 ou > 10% de células imaturas
Mediadores pró-inflamatórios
migraçãoCélulas inflamatórias neutrófilos e macrófagos
Efeitos sistêmicos
Síntese de proteínas de fase aguda
Dois ou mais efeitos sistêmicos
Resposta de fase aguda
Produção e Afluxo de células inflamatórias
Tecido lesado
SIRS
Início do processo de reparação tecidual
local
FNT / IL- 1 / IL-6 cininas
Aminas vasoativas
PCR / Fibrinigênio / ComplementoOpsonizaçãoFagocitose
QuimiotaxiaPermeabilidade
vascular
Serviço de Emergência - FCMSCSP
Mediadores inflamatórios
FNT: Mediador mais proximal da cascata inflamatóriaAtua na amplificação da resposta inflamatória
IL- 1: Atua na amplificação da resposta inflamatóriaIndução de proteólise muscular
Aumento: cortisol / glucagon / insulina / ACTH
Aumenta resposta imune ( Ac, Linfócitos T)
IL-6: Regula a síntese de PFA ( PCR)
Serviço de Emergência - FCMSCSP
Periférica
Isquemia e morte celular
Edemamicrocirculação
Choque irreversível
Renal
Insuf. RenalPré-renal
Necrose tubularAguda
esplâncnica
IsquemiaIntestinal
TranslocaçãoBacteriana ?
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMARESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
Neuro-endócrina- Vasoconstricção: extremos
Serviço de Emergência - FCMSCSP
Neuro-endócrina- Metabolismo: extremos
Catabolismo protéico
Perda de massa muscular
Dificuldade respiratóriaMobilidade comprometida
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
Serviço de Emergência - FCMSCSP
Neuro-endócrina: extremos
Catabolismo protéico
Diminuição produção de anticorpos
Imunosupressão
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
Serviço de Emergência - FCMSCSP
AGRESSÃORadicais livres
Oxigênio
Óxido nítricoProstaciclinaEndotelinasComplemento
C3a - C5a
Ac. AracdônicoProstaglandinas
Leucotrienos / ProstaciclinasTromboxane
CoagulaçãoFibrinólise
Cininas
MacrófagosFNT / IL-1 / IL-6
PMN
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
SIRS: extremos
Serviço de Emergência - FCMSCSP
Dificuldade respiratória
HipoventilaçãoRetenção secreção
AtelectasiaPneumonia
SARA
Mobilidade reduzida
Escaras
Infecção
FluxoVenoso
TVP
TEP
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
Serviço de Emergência - FCMSCSP
LAPSARA
IRA
ChoqueAcidose
metabólica
Coagulopatia
FalênciaHepática
SIRS DMOS Morte
SIRS
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
Serviço de Emergência - FCMSCSP
Cascata de EventosPós-Traumáticos
DMOS
MEDIADORES
Processo FisiopatológicoSISTÊMICO
Trauma
SIRS
IMUNOSSUPRESSÃO
SEPSE
Serviço de Emergência - FCMSCSP
Trauma
Reanimação
FalênciasSistêmicas
Desnutrição Aguda
Infecção
ComplicaçãoMorteRecuperação
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
Serviço de Emergência - FCMSCSP
Fatores Preditivos de DMOSIdade > 55 anosDoença crônicaDesnutriçãoISS > 25Coma à admissãoTransfusões sangüíneas > 6U nas 1as 12hUso de bloqueadores H2 e AntiácidosDéficit de base > 8 mEq/ l Tran et al, 1993
Sauaia et al, 1994
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
Serviço de Emergência - FCMSCSP
Doente traumatizado
↑ Infecção↓ Cicatrização↓ Força tênsil das suturas
Hipoalbuminemia - edema↓ Força muscular↑ Hospitalização↑ Período de convalescência↑ Custo
desnutrição
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
Serviço de Emergência - FCMSCSP
Local SIRS DMOS
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
Serviço de Emergência - FCMSCSP
DESNUTRIÇÃO
Iatrogenia
Desconhecimento das alterações metabólicas
Não envolvimento com o aspecto nutricional
Preocupação quase que exclusiva com a técnica
Negligência durante o ato operatório não
confeccionando ou não instalando uma via de
acesso nutricional
Cirurgião
Serviço de Emergência - FCMSCSP
♦ A terapia nutricional é parte fundamental das medidas terapêuticas do traumatizado
♦ A terapia nutricional deve ser introduzida precocemente, de preferência via enteral
♦ A nutrição no trauma tem por objetivo minimizar a deterioração da massa celular corporal
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
Serviço de Emergência - FCMSCSP
Quando limitada: BOADisponibiliza glicose (tecidos nobres)Mantém fluxo sanguíneo(tecidos nobres)Disponibiliza aminoácidos e glicose
(cicatrização)Retém líquido / sem alterar osmolaridadeInflamação local (defesa)
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
Serviço de Emergência - FCMSCSP
Ao extremo: PÉSSIMA
Hipercatabolismo protéico
Intolerância periférica à glicose
Isquemia renal e intestinal
SIRS e DMOS
Imunossupressão e apoptose
“ciclo vicioso”
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA