Reunião ClínicaReunião Clínica Agosto 2008Agosto 2008

Marina C. Rachid MiragaiaRodrigo Ieiri

4° ano

Identificação:

J.C.D, 66 anos, branco, casado, comerciante, aposentado, natural de Garanhuns-PE, procedente de São Paulo-SP, católico,

Acompanhado em nosso ambulatório há 2 anos e meio, tendo tido no período 7 consultas, PIC: 4 meses.

Queixa e Duração:

“Falta de ar há 3 meses”

HPMA

Paciente relata que, há aproximadamente 3 meses, tem sentido cansaço para algumas atividades cotidianas (como subir as escadas de sua casa e lavar o carro). Descreve o “cansaço” como sendo principalmente sensação de dificuldade para respirar, sem outros sintomas acompanhantes. Nessas ocasiões, necessita interromper a atividade e permanecer em repouso por aproximadamente dois minutos até melhora total do quadro.

HPMA

Relata que já vem sentindo-se “estranho”, mais indisposto, há cerca de oito meses, mas não havia dado importância. Conta que de três meses para cá tem tido tosse noturna, principalmente seca, ocasionalmente com secreção clara. Refere ter tido alguns episódios de dispnéia aparentemente sem relação a esforços, com resolução espontânea com repouso, após cerca de 5 minutos, sem sintomas acompanhantes.

Interrogatório Complementar: Nega febre; Nega sudorese; Nega calafrios; Relata emagrecimento de 12kg no último

ano, vem fazendo regime. Nega alterações de apetite.

Interrogatório sobre os diversos aparelhos: Cabeça e Pescoço: nega alteração de cabelos e

pêlos, nega dor ocular, nega cefaléia, nega sensação de olhos secos, nega diplopia, nega secreção ocular. Relata “moscas volantes” no campo visual, diariamente, mas não sabe há quanto tempo. Nega otorragia, nega alteração da acuidade visual, nega zumbidos, nega vertigem, nega obstrução nasal, nega alterações do olfato, nega epistaxe, nega disfagia, nega disfonia, nega sialorréia.

Interrogatório sobre os diversos aparelhos: Pulmonar: Nega hemoptise, nega vômica,

nega cianose, nega tosse anterior à relatada, nega dor inspiratória, nega chiado no peito.

Cardiovascular: Nega dor torácica, nega palpitação, nega edemas, nega ortopnéia, nega dispnéia paroxística noturna, nega síncope.

Interrogatório sobre os diversos aparelhos: TGU.: Nega disúria, nega incontinência urinária,

nega hesitação, nega oligúria,nega hematúria, nega poliúria, nega polaciúria, relata noctúria (2x/noite) há aproximadamente 2 anos, relata diminuição do jato urinário, relata gotejamento pós-miccional, mas não sabe relatar há quanto tempo, . Nega disfunções sexuais.

TGI.:Nega disfagia, nega odinofagia, nega pirose retroesternal, nega queimação epigástrica, nega hematêmese,nega regurgitação, nega náuseas e vômitos, nega alteração do hábito intestinal, nega melena/enterorragia, nega distensão abdominal, nega prurido anal.

Interrogatório sobre os diversos aparelhos: Endócrino: nega hipersensibilidade ao calor/frio,

nega aumento da sudorese, nega irritabilidade, nega insônia/sonolência, nega astenia, nega alteração de fâneros.

Osteoarticular: Nega dor/edema articular, nega crepitação articular, nega rigidez articular.

Neurológico: Nega tontura/vertigem, nega alterações visuais, nega alterações na fala, nega alterações de motricidade, nega alterações esficterianas, nega alterações de memória.

Antecedentes Pessoais:

Comorbidades: HAS há 12 anos DM 2 há 8 anos Dislipidemia há 4 anos Nega alergias, internações, outras doenças

prévias Cirurgias:

Apendicectomia há 21 anos

Antecedentes Pessoais:

Hábitos: Tabagista: 40anos/maço parou há 2 anos Uso irregular de fermentados (4 doses/semana) e

destilados (1 dose/mês) Fazia exercícios físicos regulares até 8 meses atrás

Epidemiológicos Nega viagens recentes, nega contato com ictéricos, nega

uso de drogas ilícitas, nega transfusões sanguíneas. Dados epidemiológicos pouco significantes para Doença de Chagas e Esquistossomose.

Antecedentes Pessoais:

Medicamentos: Enalapril 20mg 2x/dia Hidroclorotiazida, 25mg, 1x/dia Metformina, 850mg, 3x/dia, Glibenclamida, 5 mg, 1x/dia Sinvastatina, 20 mg, 1x/dia, à noite

Antecedentes Familiares:

Pai falecido aos 52 anos com IAM Mãe falecida aos 63 anos de câncer de

mama Filhos hígidos

Exame Físico: Geral: BEG; LOTE; eupnéico (FR=14 irpm); a.a.a.

(t= 36,4°C); hidratado; corado; PA=134x80 mmHg (sentado) e PA=132x84mmHg (deitado); Pulso=82bpm, cheios, rítmicos e simétricos em ambos os mmss; sem linfonodomegalias; tireóide fibroelástica, sem nódulos. IMC= 29,4 kg/m², CA=99 cm, altura: 1,73m, peso: 88kg

Pulmonar: tórax brevelínio, sem cicatrizes, sem alterações de forma, sem alterações de fâneros, sem retrações, elasticidade e expansibilidade preservadas, frêmito tóraco-vocal presente e simétrico, som claro pulmonar à percussão de todo o tórax, MV levemente diminuído globalmente, estertores crepitantes em ambas as bases

Exame Físico:

Cardiovascular: Ictus cordis no 5° EIE, na linha médio-clavicular, com aproximadamente 2 polpas digitais, BRNF em 2 tempos e sem sopros. Sem estase jugular, sem sopros carotídeos.

Abdome: Globoso, sem cicatrizes, sem abaulamentos, flácido, indolor à palpação superficial e profunda, sem massas palpáveis, Traube livre, fígado não palpável (aproximadamente 12 cm na hepatimetria), RHA +.

Exame Físico:

Extremidades: boa perfusão periférica, frio, compressível e simétricos, pulsos presentes em ambos os mmii (rítmicos, cheios, simétricos), sem sinais de TVP

Neurológico: vigil,orientado,força muscular 5/5 em mmss e mmii, tônus muscular normal, sem alterações em reflexos superficiais e profundos, sensibilidade tátil e dolorosa diminuídas em ambos os pés.

Últimos exames laboratoriais Hemograma (7m atrás): Hb: 16 Ht: 47,3 Leuco: 7500

Plaquetas: 230.000 Hb glicada (7m atrás): 7,2 Gli jejum (7m atrás): 118 Creatinina (1 ano): 1,1 (Clearance calculado: 88ml/min) Fundo de olho, microalbuminúria, Na e K, CPK, TGO,

TGP, TSH, ECG, Raio-X de tórax(1 ano): sem alterações

Colesterol T: 167, HDL: 56, LDL: 85, triglicérides: 130 (1 ano atrás), T: 170, HDL: 48, LDL: 93, triglicérides: 148 (4 meses atrás)

Tem MAPA de 7 meses atrás sem picos hipertensivos

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

Hipóteses Diagnósticas: HAS controlada DM 2 controle razoável Neuropatia diabética DLP controlada

Ex-tabagista AF + p/ DCV Angina?

Ins. Cardíaca?

DPOC? HPB?

Tuberculose? Hipotiroidismo????? Sd. metabólica

Conduta: orientações

continuar dieta e perda de peso no momento, não retomar exercícios

vigorosos, somente caminhada leve diminuir uso de bebidas alcoólicas, se

possível cessar parabéns por estar perdendo peso e bem

controlado

Conduta: exames Laboratório:

Hemograma, glicemia de jejum, Hb glicada, colesterol total e frações, triglicérides, TGO, TGP, CPK, TSH, creatinina, K+, VHS, microalbuminúria

Imagem: Radiografia de tórax PA +P Teste ergométrico? Ecocardiograma?

Eco com estresse com dobutamina!

Provas de função: Espirometria pré e pós Broncodilatador ECG de repouso

Fundo de Olho

Conduta: prescrição

Medicações atuais: modificar?

Medicações novas: quais introduzir?

Medicações atuais: aumentar sinvastatina para 40mg/noite

Medicações novas: AAS 100mg/dia

Retorno:

Paciente sem alterações do quadro clínico.

Mediu PA freqüentemente (10 medidas), com uma medida de 156x92mmHg, e uma de 140x88mmHg, restante todas abaixo de 130x85mmHg

Exames Complementares:Colesterol total 170 mg/dl

HDL 42 mg/dl

LDL 101 mg/dl

Triglicerídeos 134mg/dl

Hb glicada 7,4 mg/dl

Glicemia jejum 126 mg/dl

Microalbuminúria ausente

Urina I Sem alterações

Creatinina 1,0mg/dl

Hematócrito 44,6%

Hemoglobina 15g/dl

Leucócitos 5450

Série Branca 0/0/46,1/13,4/0,6/1

Plaquetas 183.000

Exames Complementares:

Exames Complementares:

Exames Complementares: Espirometria :

VEF1/CVF = 55 % VEF1 pós BD= 55% do previsto para sexo e idade e

altura e peso

Eco estresse: Sem alterações morfológicas Resposta hemodinâmica positiva, atingindo FC

máxima Teste negativo para isquemia miocárdica

Conduta: orientações

continuar dieta e perda de peso retomar exercícios vigorosos,

progressivamente uso de bebidas alcoólicas não está

totalmente contra-indicado iniciar programa de reabilitação pulmonar

Conduta: exames

Laboratório:

gasometria arterial?

Imagem:

TC de tórax com cortes finos?

Conduta: prescrição

Medicações atuais: retirar AAS

Medicações novas: Beta-2 agonista de longa duração 2 vezes ao dia