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U. F. P. - UNIVERSIDADE FERNANDO PESSOA

Curso Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto

ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Trabalho Realizado por: Rafael José Gonçalves Martins da Silva

2006

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U.F. P. - UNIVERSIDADE FERNANDO PESSOA

Curso Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto

ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Trabalho Realizado por:

2006

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ÌNDICE

1. Introdução 6

2. Anatomia do joelho 7

2.1 Estruturas ósseas 7

2.2 Cartilagens 12

2.3 Elementos da estrutura articular 14

2.4 Membrana sinovial 18

2.5 Músculos e Tendões 22

2.6 Estruturas nervosas e vasculares 26

3. Ligamento Cruzado Anterior 27

3.1 Embriologia 27

3.2 Anatomia 27

3.3 Histiologia 29

3.4 Biomecânica do Ligamento Cruzado Anterior 30

3.5 Resistência do Ligamento Cruzado Anterior 31

3.6 Exercícios Físicos 32

4. Traumatologia e mecanismos de lesão 33

5. Aspectos ortopédicos 38

5.1 Diagnóstico da lesão Cruzado Anterior 38

5.2 Métodos e tratamentos 48

5.3 Protocolo de reabilitação da lesão do ligamento cruzado anterior 56

6. Sistemas de Treino 58

6.1 Treino Desportivo 58

6.2 Objectivos gerais do treino desportivo 58

6.3 O aquecimento e estiramentos 59

6.4 Planeamento de treino 59

6.5 Aspectos biomecânicos na prevenção da lesão 60

6.6 Treino da força 60

6.7 Avaliação da força - Membros inferiores 60

6.8 Fadiga 61

6.9 Sobretreino 62

7. Psicologia 62

7.1 Psicologia do desporto e actividade física 62

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7.2 Psicologia na lesão no desporto 63

7.3 A lesão – Modelo psicológico da causalidade 65

7.4 Uma Lesão Física sempre uma Lesão Mental 65

8. Treino Físico e Psicológico da Recuperação da Lesão 66

8.1 Equipa de trabalho 66

8.2 Caracterização da lesão 66

8.3 Intervenção trabalho físico 67

8.4 Intervenção psicológica 67

9. Nutrição 68

9.1 Nutrição e prevenção de lesões atléticas 68

9.2 Relação lesões desportivas / nutrição 69

9.3 Relação fadiga / nutrição 69

9.4 Considerações nutricionais especiais para atletas 69

9.5 Hidratação após o exercício 69

9.6 Tipo de refeição nos desportistas 70

10. Sequelas da Lesão 71

10.1 Enxerto 71

10.2 Tendões 72

10.3 Contaminação do enxerto 72

10.4 Fixação do enxerto 72

10.5 Outras implicações 73

11. Conclusão 74

12. Bibliografia 75

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1. INTRODUÇÃO Todas as pessoas estão sujeitas a episódios de traumatismos ósteo-músculo-

articulares (contusões, entorses, luxações, entre outros), especialmente as que praticam

desporto, sejam elas profissionais ou pessoas comuns que fazem dessa prática seu meio

de recreação. No entanto, os atletas profissionais são mais passíveis de serem

acometidos por essas lesões, por se exercitarem mais frequente e intensamente.

É notável que cada vez mais os vários tipos de desportos vêm sendo mais

praticados pela população em decorrência também de uma maior divulgação e outros

estímulos. Sendo assim, temos não só os benefícios que compreendem o ganho pessoal

(como exemplos, uma melhora na capacidade física, aprendizado de novas habilidades

desportivas), mas também o indesejado: as lesões desportivas.

A articulação do joelho é classificada como uma sinovial complexa e é

considerada uma das articulações mais susceptível a lesões, principalmente no meio

desportivo.

O ligamento cruzado anterior, faz parte da articulação do joelho, estando

localizado na parte central da cápsula articular, fora da cavidade sinovial. Durante a

flexão o feixe ântero-medial tensiona-se e o feixe póstero-lateral relaxa sendo que esse

processo é invertido durante a extensão. Com a ruptura do ligamento cruzado anterior o

joelho perde a actuação referente a este ligamento. A alta incidência de lesões neste

ligamento leva a uma evidência de instabilidade do joelho impõe uma solução

terapêutica que seja bem sucedida, uma vez que esta lesão pode trazer consequências

desagradáveis para as actividades da vida diária (ARAÚJO, 2003).

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2. ANATOMIA DO JOELHO

O conhecimento da anatomia do seu joelho ajuda a um melhor entendimento do seu eventual problema, e, o papel do repouso, cirurgia e exercícios na sua recuperação.

Segundo Dângelo & Fattini (2000), a articulação do joelho, é considerada uma das maiores e mais complexas estruturas da anatomia humana. Sua articulação é do tipo gínglimo, permitindo o movimento de flexão, extensão e um certo grau de rotação. A articulação do joelho é formada por três ossos, fémur, tíbia, patela (osso sesamóide) ao qual, por ser um osso sesamóide, permite movimentos diferentes dos outros, e as estruturas são cápsula articular, estruturas extracapsulares e intracapsulares, e membrana sinovial.

Para SPENCE (1991), a articulação do joelho é complicada e fácil de ser lesionada, pelo tipo de articulação e movimentos restritos, é uma articulação condilar sendo que sua superfície no côndilo medial femoral é mais larga na parte anterior e menos encurvada do que a superfície do côndilo femoral lateral, por esta diferença estrutural a fase final da extensão envolve movimentos do côndilo medial do fémur sobre a tíbia, também chamado translação.

2.1 Estruturas ósseas O joelho conecta como fémur (osso da coxa) e a tíbia (osso da perna). A rótula

protege a articulação e está precisamente alinhada para deslizar num canal próprio, do fémur, quando a perna é dobrada.

O joelho, na realidade, não constituído por uma só articulação mas sim por três:

2 - fémuro-tibiais, entre fémur e tíbia

1 - fémuro-patelar, entre fémur e a rótula

A articulação tíbio-peroneal superior que, esta fora da estrutura capsular do joelho, pode ser considerada como uma articulação independente e diferenciada. Os ossos que constituem o joelho são, portanto, o fémur, a tíbia e a rótula: (Weineck, 2004).

2.1.1 Fémur

È um osso longo, o mais comprido do corpo humano. Articula-se a nível da bacia com o osso ilíaco, e a nível do joelho com a rótula, a tíbia e o perónio. A sua epífise superior apresenta a cabeça femoral, de forma esférica, o colo, que é um estrangulamento que une a cabeça com o resto do osso, e duas eminências, os trocanteres, para inserções musculares. (Crespo et al, 1994)

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Figura nº 1 - Fémur face anterior e posterior (Putz e Pabst, 2000).

Segundo Curell et al. (1994), a diáfise femoral, longa e resistente, é ligeiramente curva e retorcida sobre o seu eixo. Constituída por osso compacto, apresenta um canal medular no seu interior. Na epífise inferior destacamos as superfícies articulares e eminências que formam o joelho: a tróclea femoral, em formar de sela de montar, e por baixo dela os côndilos, internos e externos.

Figura nº 2 - Fémur \ Extremidade Distal (Putz e Pabst, 2000).

Lateral Inferior

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Figura nº 3 - Fémur - Corte frontal através da parte articular distal do corpo – Anterior (Putz e Pabst, 2000).

Figura Nº 4 - Articulação do Joelho; organização das fibras do ligamento lateral medial (colateral tibial) em extensão, vista medial

(Putz e Pabst, 2000).

De acordo com Crespo et al. (1994), A articulação femurotibial é do tipo

troclear. Permite movimentos de flexão-extensão e de rotação interna e externa. As superfíces articulares são da parte do fémur, a troclea femural, formada pelos dois côndilos e a chanfradura intercondiliana entre ambos. Da parte da tíbia encontram-se o planalto da tíbia, com as suas duas cavidades glenoideias separadas pela espinha tíbia.

2.1.2 Rótula Pertence mais ao joelho que à perna propriamente dita. É um osso curto,

aplanado de diante para trás. Está inserido no tendão do músculo quadricípete, que une o dito músculo com a epífise superior da tíbia (Curell et al, 1994).

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Anterior Posterior

Figura nº 5 – Rótula (Putz e Pabst, 2000). 2.1.3 Tíbia È um osso longo, situado na parte interna e anterior da perna. Articula-se em

cima com o fémur, em baixo com astrálago e lateralmente com o perónio. A sua epífise superior apresenta duas cavidades glenoideias, destinadas aos condilos femurais e uma eminência entre elas, a espinha tibial.

A sua epífise inferior tem uma forma cúbita. Apresenta uma apófise descendente na sua parte interna, o maléolo interno do tornozelo (Crespo et al, 1994).

Figura nº 6 - Representação da tíbia (face anterior, lateral e posterior) (Putz e Pabst, 2000).

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Figura nº 7 - Tíbia e Perónio vista superior (Putz e Pabst, 2000).

2.1.4 Perónio È um osso longo, situado na parte posterior e externa da perna. È mais fino que a

tíbia. A sua extremidade superior ou a cabeça apresenta uma faceta côncava destinada à tíbia, na sua face interna, e por fora a apófise estiloideia (Curell et al, 1994).

Figura nº 8 - Representação do Perónio (face medial, lateral e posterior) (Putz e Pabst, 2000).

A sua diáfise une-se com diáfise da tíbia através da membrana interóssea. Na sua

epífise inferior encontra-se o maléolo externo.

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Figura nº 9 - Tíbia e Perónio - Corte transversal com a membrana interóssea da perna (Putz e Pabst, 2000).

Figura nº 10 - Ligações dos ossos da perna - face anterior (Putz e Pabst, 2000).

2.2 Cartilagens

Do ponto de vista de Garret et al. (1996), todas as superfícies de deslizamento

articular estão cobertas por cartilagens protectoras do osso nas zonas de contacto. A fricção anormal, por sobrecarga provocará alterações patológicas entre as cartilagens. O osso, perde protecção, também sofre danos estruturais. Toda a articulação sofrerá um processo degenerativo, originado com um tempo uma artrose.

Existe uma cobertura de cartilagem para ambos os côndilos femurais, pratos tibiais e facetas routilianas.

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Figura nº 11 - Articulação do joelho; após a abertura dos ligamentos cruzados e dos meniscos; vista posterior (Putz e Pabst, 2000).

Segundo Robert et al. (1996), o joelho tem duas camadas de cartilagem: - Cartilagem articular, que cobre a extremidade dos ossos e permite um

movimento suave. - Meniscos, dois (interno e externo) que são "almofadas" de cartilagem que

contornam o interior da articulação e auxiliam na absorção de choques e estabilidade da junta.

- Ligamentos, mantêm os ossos conectados e dão suporte a articulação do joelho - Músculos, movem a articulação, auxiliam na sustentação e diminuem o stress

articular. Recuperar sua musculatura após artroscopia é auxiliar na recuperação total.

Figura nº 12 - Articulação do joelho; a cavidade articular completamente preenchida por injecção de massa, vista lateral. O recesso subpoplíteo não foi representado (Putz e Pabst, 2000).

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Apenas os feixes do ligamento lateral medial são fundidos com o menisco

medial. No decurso da flexão, as fibras posteriores e proximais do ligamento lateral medial ( colateral tibial) sofrem uma torção pela qual o menisco medial é estabilizado.

Segundo Kirkendall et al. (1994), os meniscos constituem uma outra forma de estrutura de cartilagem no interior do joelho. Resultam essencialmente do jogo femural-tibial. Por um lado devido a sua secção prismática, adaptam a superfície dos côndilos, convexos, à dos discos, praticamente planos. Por outro, devido a sua consistência elástica, são perfeitos amortecedores da transmissão do peso através dos ossos da rótula.

Ambos os meniscos possuem ancoragens que evitam a deslizamento e os mantêm na sua posição periférica. Os cornos, anterior e posterior, de ambos os meniscos possuem inserções próprias. Todo o contorno externo do menisco está unido à cápsula articular, o que ajuda a manter a sua posição. (Weineck, 2004))

2.3 Elementos da estrutura articular Toda articulação, para ser congruente e manter unidos os seus elementos,

necessita de estruturas de coesão. No joelho são: 2.3.1 Cápsula articular Para Dângelo & Fattini (2000) a cápsula articular é delgada, membranosa em sua

parte posterior, em sua parte anterior é formada em grande parte pelo tendão do quadríceps, rótula e ligamento patelar, ela se insere posteriormente na superfície articular dos côndilos femorais e linha intercondilar, se fixa nos côndilos tibiais e ao longo das linhas oblíquas se estendendo até a tuberosidade da tíbia. Esta ausência da cápsula entre o tendão do quadríceps, na face anterior do fémur esta constituída a bolsa supra patelar que pode ser fechada ou isolada da cavidade articular do joelho. Posteriormente a cápsula articular apresenta uma fenda na qual o músculo poplíteo se origina, sendo esta reforçada constituindo o ligamento arqueado.

Conforme Weinstein et al.(2000), os tecidos fibrosos densos ( tendão, ligamento e cápsula articular) são de suma importância na estabilidade e mobilidade do sistema musculo esquelético, eles se diferem em forma local, estrutura, composição e função, tendo em comum a inserção no osso e a resistência à cargas. Os tendões demonstram a força do músculo para o osso, o ligamento e a cápsula articular estabiliza a articulação entre o osso adjacente e permitem a direcção do movimento. Quaisquer tipos de lesão que os afecta podem desestabilizar a articulação e levar a perda da função.

2.3.2 Estrutura extracapsular e intracapsulares De acordo com Dângelo & Fattini (2000), os ligamentos extracapsulares são os

ligamentos colaterais mediais e laterais. O ligamento colateral medial se origina no epicôndilo medial do fémur e se insere na face ântero medial da tíbia, e sua superfície profunda esta contactada a cápsula articular e menisco medial. O ligamento colateral lateral se origina no epicôndilo lateral do fémur estendendo-se até a cabeça da fíbula.

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Figura nº13 - Articulação do joelho, cavidade articular completamente preenchida por injecção de massa; vista posterior (Putz e

Pabst, 2000).

As estruturas intracapsulares são: os meniscos lateral e medial que são estruturas

cartilaginosas situadas no côndilo da tíbia apresentam-se mais espessos em suas bordas, os ligamentos transversos que se unem às porções anteriores dos meniscos laterais e mediais, e ligamentos cruzados que são responsáveis pela estabilidade do joelho (Dângelo & Fattini, 2000).

Figura nº 14 - Articulação do Joelho; organização das fibras do ligamento lateral medial (colateral tibial) em flexão; vista medial

(Putz e Pabst, 2000).

Segundo Rockwood et al. (1994), os ligamentos cruzados foram descobertos por

Galeno em 170 d.C., não sendo descrita sua função. O primeiro registro sobre uma ruptura de ligamento cruzado descrito foi em 1850. A descrição inicial da tríade de lesão do ligamento cruzado anterior, menisco medial e ligamento colateral medial, contribuindo desta maneira para um avanço no tratamento dos ligamentos cruzados. O ligamento cruzado anterior mede aproximadamente 38mm de comprimento e 10 mm de largura, originando-se na face póstero – medial do côndilo femoral lateral, inserindo-se na interespinha da tíbia, a maior parte do seu suprimento sanguíneo é dado pela artéria genicular média e sua inervação é feita pelo nervo tibial (Rockwood et al., 1994).

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(Putz e Pabst, 2000)

Figura nº 15 - Vista anterior.: ligamentos e meniscos. Figura nº 16 - Vista Posterior.: Ligamentos e Meniscos

Segundo Dângelo & Fattini (2000), eles se estendem da fossa intercondilar do

fémur à tíbia, respectivamente, anterior e posterior a eminência intercondilar. Os ligamentos cruzados se encontram estirados em todos os movimentos, obtendo estiramento máximo com a perna em extensão, desta maneira o ligamento cruzado anterior impede o deslizamento do fémur sobre a tíbia posteriormente, enquanto o ligamento cruzado anterior impede o deslizamento do fémur sobre a tíbia para frente.

Figura nº 17 - Articulação do joelho: Meniscos após a divisão transversal da cápsula articular, ligamentos cruzados e laterais; vista superior (Putz e Pabst, 2000).

Para Spence (1991), os ligamentos cruzados recebem esta denominação pelo

trajecto onde um cruza com o outro, por causa de suas estruturas pelos quais realizam muitas funções; quando o joelho está em extensão o ligamento cruzado anterior é esticado prevenindo a hiperextensão, estando o joelho flexionado, o ligamento cruzado posterior é esticado prevenindo o deslizamento posterior da tíbia.

Figura nº18 - Articulação do joelho. Suprimento arterial dos meniscos após a divisão transversal da cápsula articular, ligamentos cruzados e laterais; vista superior (Putz e Pabst, 2000).

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Conforme Weinstein et al. (2000), o ligamento cruzado anterior é a principal

estrutura que controla o deslocamento anterior do joelho é composto por feixes ântero medial e póstero lateral, o feixe ântero medial estende e o póstero-lateral encurta durante a flexão.

Figura nº 19 - Vista lateral (Putz e Pabst, 2000).

Do acordo com Amatuzzi et al. (1992), referem em seus estudos que durante a

flexão o ligamento cruzado anterior enrola-se sobre o ligamento cruzado posterior, a inserção tibial do ligamento cruzado anterior encontra-se à frente do eixo de flexão do joelho estando as demais inserções posteriores a este eixo. A porção ântero-medial do ligamento cruzado anterior tensiona-se desde os primeiros graus de flexão, enquanto a porção anterior do ligamento cruzado posterior faz a partir de 30 graus de flexão. O ligamento cruzado anterior tem função de estabilizar tíbia anteriormente, principalmente quando o joelho se encontra em extensão, e o ligamento cruzado posterior tem a função de estabilizar a tíbia posteriormente, quando o joelho se encontra em flexão.

Figura nº 20 - Vista superior (Putz e Pabst, 2000).

Conforme Camanho (1996), O ligamento cruzado anterior é a principal estrutura

que estabiliza o joelho sendo a mais forte, ele impede a anteriorização da tíbia em relação ao fémur, sendo que a grande maioria das estabilidades ocorre por lesões nas fibras deste ligamento.

Figura nº21 - Articulação do joelho, deslocamento dos meniscos na flexão, vista lateral (Putz e Pabst, 2000).

Posição de extensão Posição de flexão

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Os meios de união são a cápsula, dentro da qual está inserida a rótula e vários

ligamentos. Existem ligamentos laterais, internos e externos, ventrais e dorsais. Dentro da articulação encontram-se os ligamentos cruzados, que são dois, destinados a aumentar a estabilidade do joelho, uma vez que este tem que suportar todo o peso do corpo.

Para ampliar a superfície existem dois meniscos ou fibrocartilagens interarticulares. O menisco externo apresenta a forma de C e o interno a forma de O.

Figura nº 22 - Articulação do joelho; deslocamento dos meniscos na flexão, vista superior Na flexão, ambos os meniscos são empurrados para trás sobre as bordas dos côndilos da tíbia. O diminuto perigo de lesão do menisco lateral é explicado pelo seu grande deslocamento (Putz e Pabst, 2000).

2.4 Membrana Sinovial

Segundo Crespo et al. (1994), a membrana sinovial do joelho é a mais extensa do corpo, e como todas está cheia de líquido sinovial. Devido à sua grande complexidade, é fácil compreender que as lesões do joelho sejam muito variadas. Entre os desportitas são muito frequentes as lesões dos ligamentos cruzados e a ruptura dos meniscos.

È uma membrana que cobre toda a cápsula, rodeando a rótula formando um saco contornando as superfícies femorais e tibiais. A sua função principal é a secreção e a reabsorção do líquido sinovial que existe no interior da articulação e constitui um meio de lubrificação de todo a engrenagem. Em caso de inflamação, segrega a maior quantidade de líquido que pode absorver, originando um derrame (Garret et al, 1996).

Figura nº 23 - Articulação do joelho; corte sagital através da parte lateral da articulação, vista lateral (Putz e Pabst, 2000).

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Figura n º 24 - Articulação do joelho, corte frontal através do meio da articulação , vista anterior (Putz e Pabst, 2000).

Figura nº 25 - Articulação do joelho; artroscopia; vista inferior da articulação femoropatelar (Putz e Pabst, 2000).

Figura nº 26 - Vista medial da margem medial livre do menisco lateral. Com gancho de sondagem

*- a parte anterior do menisco é ligeiramente comprimida para baixo (Putz e Pabst, 2000).

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Figura nº 27 - Vista antero-lateral da parte distal do ligamento cruzado anterior. O ligamento está coberto com a membrana sinovial rica em vasos; ela é puxada com o gancho de sondagem * um tanto para o lado medial (Putz e Pabst, 2000).

Figura nº 28 - Articulação do joelho; imagem por ressonância magnética (IRM) frontal através da parte média da eminência intercondilar. Focalização: joelho na posição estendida. Ossos mais espessos, nestas técnicas fotográficas em IRM, apresentam-se mais escuros (Putz e Pabst, 2000).

Figura nº 29 - Articulação do joelho; Imagem por ressonância magnética (IRM) sagital através da parte lateral da articulação. Focalização: joelho na posição estendida(Putz e Pabst, 2000).

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Figura nº 30 - Articulação do joelho; Imagem por ressonância Magnética (IRM) sagital. Focalização: joelho na posição estendida; Ligamento cruzado anterior(Putz e Pabst, 2000).

Figura nº 31 - Articulação do joelho; Imagem por ressonância Magnética (IRM) sagital. Focalização: joelho na posição estendida; Ligamento cruzado posterior (Putz e Pabst, 2000).

Figura nº 32 - Articulação do joelho; radiografia AP. Posição em decúbito com incidência centralizada na parte mediana da articulação (Putz e Pabst, 2000).

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Figura nº 33 - Articulação do joelho. Radiografia lateral. Posição em decúbito, com incidência centralizada na parte mediana da articulação (Putz e Pabst, 2000).

2.5 Músculos e Tendões O joelho é constituído por vários grupos musculares provenientes da coxa e da

perna. Segundo a sua função, podemos dividir em flexores e extensores (Weineck, 2004).

2.5.1 Músculos extensores Segundo Robert et al. (2005), o quadricipete femoral é constuído pelo recto

anterior, vasto interno, vasto intermédio e vasto externo. Estes músculos inserem-se num potente tendão na parte superior da rótula, prolongando-se por cima da rótula, o qual se domina por tendão routiliano. A sua função é a extensão da rótula, manter o equilíbrio da rótula, para que esta deslize adequadamente sobre a tróclea femoral. Qualquer alteração, causa problemas no aparelho extensor, fundamentalmente alterações na cartilagem, devido a muitas lesões do desportista.

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Figura nº34 - Músculos da coxa; Após a remoção da fáscia lata até o trato iliotibial; vista anterior (Putz e Pabst, 2000).

O músculo tensor da fascia lata, situa-se na porção superoexterna da coxa,

imediatamente por baixo da pele, é plano, fino e carnudo por cima e tendinoso por baixo. Estende-se desde o osso ilíaco à tíbia e a sua acção de abdução é pouco importante Crespo et al, 1994).

Figura n º 35 - Músculos da coxa; Após a remoção da fáscia lata e dos músculos tensor da fáscia lata e sartório; vias anterior (Putz e Pabst, 2000).

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Segundo Curell et al. (1994), o músculo quadricípete crural, está imbricado na face anterior da coxa e é constituído por quatro porções com origem superior diferente, que se unem num tendão comum à volta da rótula, formando o tendão routiliano. É o músculo extensor da perna por excelência.

O músculo costureiro, é a faixa muscular, longa e larga, que une o ilíon com a extremidade superior da tíbia. Nota-se perfeitamente nos indivíduos musculados, como uma fita que cruza a coxa de cima para baixo e de fora para dentro. Permite realizar a flexão da coxa sobre a pélvis e a perna sobre a coxa.

Os músculos adutores, são um conjunto de músculos em forma de leque que têm início perto da sínfise púbica e se inserem sobre o fémur. Como o seu nome indica realizam a adução da perna, enquanto lhe imprimem uma ligeira rotação para fora.

Figura nº36 - Músculos da coxa; após a remoção da fáscia lata até o trato iliotibial; vista lateral (Putz e Pabst, 2000).

2.5.2 Músculos Flexores De acordo com Crespo et al. (1994), os músculos extensores, são os da região

posterior da coxa: - Semitendinoso; - Semimembranoso. Igual ao semitendinoso, posição interna, realiza uma

rotação interna da perna, depois da flexão da mesma; - Bíceps femoral. Posição lateral, realiza uma rotação externa após a flexão; - Pata de ganso, é a inserção tendinosa comum dos músculos, semitendinoso,

recto interno e sartório. - O músculo gastrocnêmio (gémios), também situa-se na parte posterior do

fémur, inserindo-se no calcáneo através do tendão de aquiles; - O poplíteo, desde o côndilo externo da parte posterior da tíbia, depois da flexão

do joelho, imprime uma rotação externa.

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Figura nº 37 - Músculos da coxa; Após a remoção parcial dos Mm. glúteos máximo e médio; vista posterior (Putz e Pabst, 2000).

O músculo bicípete crural, é um músculo longo, situado porteriormente, entre o

ísquion e o perónio. É constituído por duas porções, que têm origem na bacia e insere-se por um único tendão no perónio. É o músculo flexor da perna.

O músculo semitendinoso, tem este nome por ser carnudo por cima e tendinoso por baixo. Está situado na parte interna e superficial da região posterior da coxa, estendendo-se desde o isquíon à tíbia. A sua principal acção é a de flectir a perna sobre a coxa (Crespo et al, 1994).

Figura nº 38 - Músculos da coxa; camada profunda após ampla remoção dos músculos glúteos superficiais e dos músculos ísquio-crurais; vista posterior (Putz e Pabst, 2000).

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O músculo semimembranoso, o seu terço superior é constituído por uma larga

membrana a que se deve o seu nome. Situado por baixo do anterior, estende-se desde o ísquion ao lado interno da articulação do joelho. Tema mesma acção que o anterior.

Vista medial Vista posterior

Figura nº39 - Músculos da região da articulação do joelho (Putz e Pabst, 2000).

2.6 Estruturas nervosas e vasculares O joelho tem uma inervação própria formada por ramificações articulares do

nervo femoral. Também existe ramificações articulares dos nervos tibial e perónio. A artéria poplítea origina-se na femoral e cruza por trás do buraco poplíteo,

bifurcando-se na parte anterior da tíbia e tronco tíbio-perónio. Os traumatismos do joelho, fracturas e luxações, também podem danificar esta importante artéria, afectando a irrigação do joelho, perna e pé. O seu perfil exige uma reparação cirúrgica precoce para evitar a hemorragia e repor a irrigação sanguínea ( weineck, 2004).

Vista posterior (Putz e Pabst, 2000).

Figura nº 40 - Vasos e nervos da fossa poplítea. Figura nº 41 - Artérias da fossa poplítea.

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Do ponto de vista de Amatuzzi (1992), irrigação do joelho procede de uma rede

que consta de um plexo superficial e profundo. Os vasos que compõem este plexo são: - ramificação descendente da artéria circunflexa; - ramificação descendente do joelho da artéria femoral; - cinco ramificações da artéria poplítea (artéria superior medial,superior lateral,

média, inferior medial e inferior lateral); - três ramificações ascendentes da perna ( recorrente tibial anterior, posterior e

circunflexa perónea).

Figura nº 42 - Variedades de ramificação da artéria poplítea (Putz e Pabst, 2000). a – Tronco comum das artérias tibiais anterior e posterior com a artéria fibular. b – Ramificação da artéria poplítea proximal á margem superior do músculo poplíteo c- Formação de tronco proximal da artéria tibial posterior e artéria fibular. d – trajecto ventral da artéria tibial anterior coberta pelo músculo poplíteo.

As artérias que irrigam o joelho lateralmente é composta pelo ramo descendente

da artéria circunflexa arterial da coxa, artéria superior lateral do joelho, artéria inferior lateral do joelho, ramo circunflexo fibular, artéria recorrente tibial anterior, artéria tibial anterior, e medialmente são recorrentes da artéria genicular descendente, ramo articular da artéria genicular descendente, artéria superior medial do joelho, artéria inferior do joelho. Os nervos do joelho provém do nervo cutâneo intermediário da coxa, ramo interpatelar, nervo ciático, nervo para os músculos sóleo e gastrocnêmio, nervo tibial, nervo fibular comum, nervo para o músculo poplíteo e o ramo comunicante e a veia que drena o Joelho é a veia politeante sural (Gray, 1995).

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3. LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Os ligamentos cruzados são estruturas ligadas à estabilidade do joelho e

localizados no centro da articulação (Fig. 43). O ligamento cruzado anterior (LCA) assim como o posterior (LCP), são extra sinoviais, apesar de intra-articulares (Fig. 44). Têm esta denominação de acordo com a sua inserção tibial, e por se cruzarem no centro do joelho.

Figura nº 43 - Aspecto anatómico. Figura nº 44- Origem posterior do LCA.

3.1 Embriologia Segundo Hossea et al. (1994), os ligamentos cruzados surgem no embrião por

volta do 45 º dia, juntamente com os ligamentos colaterais, aparecendo como um conjunto de células orientadas, simulando os ligamentos cruzados na forma adulta (Fig. 45).

Figura nº 45 - Aspecto embrionário do LCA.

3.2 Anatomia

A origem femoral do ligamento cruzado anterior, esta localizada na porção postero-lateral do intercondilo. A origem femoral tem uma forma convexa, tendo a sua porção ovalada posteriormente e uma porção plana anteriormente. O ligamento dirige-se para a frente até à sua inserção tibial, anterior a espinha da tíbia (Fig. 46).

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Figura nº 46 - Inserções do LCA.

A inserção tibial ocupa uma área de aproximadamente 30 mm, é mais resistente que a femoral, tem ramificações para o corno anterior do menisco medial, assim como fibras que dirigem-se para o corno anterior do menisco lateral (Fig. 47).

Figura nº 47 - Visão intra-articular do joelho.

As bandas do LCA são constituídas de fibras de colagénio, multifasciculares e paralelas, estão em diferentes graus de tensão conforme o grau de flexão do joelho. Com o joelho em extensão, as fibras paralelas, com o joelho em flexão as fibras anteriores cruzam sobre as fibras posteriores (Fig. 48). as fibras giram externamente no plano coronal aproximadamente 90º, se todos os ligamentos do joelho forem seccionados e deixado apenas o LCA intacto e a perna solta, esta ficaria em rotação interna de 90º (Burks et al, 1990). O ângulo do LCA em relação ao fémur no plano coronal é de 28º.

Figura nº 48 - Bandas do LCA em flexão e extensão do joelho.

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Estas fibras são divididas em duas bandas, a banda antero-medial que se origina

na porção mais proximal da LCA e insere-se na porção mais antero-medial da sua inserção tibial. A banda postero-lateral se origina mais distal em relação à origem femoral e insere-se mais postero-lateral na inserção tibial, esta banda é o componente mais curto e de maior volume do LCA, e ainda uma terceira banda à descrita, a banda intermediária (Cross, 1979).

O ligamento cruzado anterior tem em média um comprimento de 38 mm e uma espessura de 11 mm, que varia em extensão, sendo maior na porção mais distal. Tem como principal função evitar a anteriorização da tíbia, mas participa também como estabilizador das rotações do joelho.

Diversos estudos evidenciam estruturas mecano-receptoras no interior do ligamento como corpúsculos de Golgi, que estão alinhados com as fibras colagéneas. Outros três tipos de estruturas sensitivas estão localizadas próximas dos vasos e terminações nervosas, ocupando uma área de aproximação 1% do total da estrutura ligametar. De acordo com Schuttee et al., citado por Arnoczky (1983), um certo número de fibras sensitivas é encontrada no interior do ligamento, levando a crer que este é sensível à dor.

A irrigação dos ligamentos cruzados é dependente da artéria genicular média e a sua intrínseca ligação com a membrana sinovial que o envolve. A enervação provem do plexo poplíteo, que se origina principalmente do nervo tibial posterior (Fig. 49).

Figura nº 49 - Irrigação vascular do joelho.

3.3 Histologia Os ligamentos são similares a tendões: são bandas de colagénio denso com

pouco material celular. Eles são preparados para suportar tensões lineares. Em contraste com os tendões, os ligamentos possuem fibras menos paralelas e uma quantidade de elastina superior aos tendões, podendo suportar alongamentos maiores, sem causar danos à sua estrutura.

Os ligamentos diferenciam-se entre si pela relação de matriz colagénia e material celular e na aparência do núcleo dos fibroblastos.

Os ligamentos colaterais possuem fibroblastos que são mais similares aos tendões patelares, enquanto o LCP e o LCA possuem uma estrutura celular mais parecida com as células da cartilagem articular. Estas diferenças entre os ligamentos devem-se as suas diferentes funções.

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3.4 Biomecânica do LCA As principais funções dos ligamentos do joelho são: estabilização, controle da

cinemática e prevenção dos deslocamentos e rotações anormais que podem causar lesões da superfície articular. O seu conhecimento é fundamental para o planeamento cirúrgico e de reabilitação.

O LCA é um restritor primário do joelho e sua principal função é impedir a translação anterior da tíbia em relação ao fémur. Actua secundariamente na restrição da rotação tibial e em menor grau no ângulo varo-valgo quando o joelho está estendido, o que não ocorre em flexão. O LCA não possui acção na restrição da translação posterior da tíbia (Harner et al, 1993).

Anatomicamente, o LCA é dividido em duas bandas: a banda antero-medial que está tensa em flexão e a banda postero-lateral que está tensa em extensão. São também descritas fibras que se mantêm tensas em todo o ângulo do movimento do joelho. Estas fibras torcem-se de acordo com a posição do joelho.

O joelho apresenta seis tipos de movimentos: três tranlações (antero-posterior, médio-lateral, oéfalo-caudal), e sobre estes três eixos ocorrem três rotações (flexão-extensão, rotação interna-externa, varo-valgo), criando um movimento complexo ao joelho (Fig. 50). a mobilidade do joelho ocorre simultaneamente em mais de um eixo, por exemplo, a translação anterior e a rotação ocorrem conjuntamente no plano sagital e são, obrigatoriamente, associadas a rotações em outro eixo (Grood, 1989).

Figura nº 50 - Translações e rotações articulares nos três eixos de coordenada.

Butler et al. (1980) constataram que o LCA recebe 75% da força anterior com o

joelho em extensão completa e 85% com o joelho em flexão de 30º e 90º. A secção do LCA aumenta a frouxidão do joelho em todos os ângulos de flexão. O LCA restringe 25% do stress em varo e o LCA e o LCP juntos são responsáveis por 25% da restrição em valgo quando o joelho está em extensão.

Em 1917 Strausser descreveu o sistema de quatro barras do joelho formado pelos: LCA, LCP, fémur e a tíbia, que ainda hoje é utilizado para explicar os princípios da cinemática da flexão-extensão do joelho e a interacção dos ligamentos cruzados com a geometria óssea. As quatro barras representam as conexões formadas pelas inserções tibiais e femorais dos ligamentos cruzados: anterior(A – B) e posterior (C – D) e pelas suas fibras neutras hipoteticamente isométricas, isto é, fibras que não alteram ou quase não alteram o seu comprimento durante o movimento de flexão-extensão. No LCA essas fibras são mais anteriores e no LCP mais posteriores (Fig. 51).

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Durante a flexão-extensão, o centro instantâneo de rotação articular (ponto de

cruzamento dos ligamentos) move-se posteriormente forçando uma combinação de rolamento e deslizamento entre as superfícies articulares. Este é o único mecanismo que evita que o fémur role posteriormente para fora do planalto tibial durante a flexão do joelho. Para permitir a flexão-extensão normal, cada barra do sistema deve estar fixa dentro da sua própria relação, restringindo a área de realização dos túneis ósseos na cirurgia de reconstrução dos ligamentos cruzados, criando assim um conceito de isometria (Daniel et al & Johnson et al, 1994).

Figura nº 51 - Modelo de 4 barras.

O conceito de isometria é reconhecido como um componente fundamental na

reconstrução do LCA. A banda ântero-medial apresenta maior tensão durante a flexão-extensão do joelho, devido à sua origem e inserção serem mais próximas dos pontos de isometria. Provavelmente, nenhuma fibra ou ponto específico são totalmente isométricos durante todo o arco de movimento, mas existe uma zona mais próxima da isometria que corresponde a banda ântero-medial (Hefzy, 1989).

O LCA é submetido a cargas em todo arco de flexão-extensão do joelho, resistindo ás forças que anteriorizam a tíbia em relação ao fémur, e em menor grau, ás forças e momentos que causam rotação tibial e abdução durante a flexão do joelho. Para isto, diferentes fibras são recrutadas conforme o joelho se move. A resistência de cada fibra no momento da lesão é diferente da resistência máxima do LCA que não deve assumir um valor fixo, pois depende das fibras solicitadas, posição dos ossos e da direcção da carga aplicada.

3.5 Resistência do LCA O LCA apresenta uma propriedade viscoelástica que permite dissipar a energia,

ajustar seu comprimento e distribuir a carga aplicada. Alterações na viscoelásticidade podem facilitar o alongamento do enxerto.

A resistência do LCA varia conforme a idade. Uma análise da resistência do LCA em grupos de idades diferentes, verificou-se que o grupo mais jovem (20 a35 anos / 2160 ± 157 N) apresentou resistência 50% superior que o 2º grupo (40 a 50 anos / 1503 ± 83 N) e três vezes superior que o 3ºgrupo (60 a 97 anos / 658 ± 129 N). O LCA suporta carga de aproximadamente de 2500 N em adultos jovens e em actividades diárias recebe somente 20% do seu limite de resistência máxima (Hollis, 1991).

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Alguns traumas podem lesar a ultra-estrutura das fibras de colagénio, enquanto o

LCA permanece macroscopicamente intacto, porém as fibras de colagénio passam a suportar cargas inferiores ás forças fisiológicas (Kennedy, 1976).

3.6 Exercício Físicos As propriedades mecânicas dos ligamentos cruzados do joelho, tanto na sua

substância como nas suas inserções, aumentam com a prática de exercícios físicos gerando, um aumento de 20% no seu limite de resistência e 10% no seu limite de elasticidade.

A lesão do LCA pode resultar numa instabilidade articular. O fortalecimento muscular pode trazer alguma compensação, mas geralmente não se consegue retornar ao nível de actividade inicial.

A imobilização articular diminui as propriedades mecânicas do LCA. O restabelecimento destas propriedades geralmente ocorre, porém é lento. Segundo Noves (1977), um estudo realizado em macacos, após oito semanas de imobilização foram necessários 12 meses para recuperar as características mecânicas iniciais. Universidade Fernando Pessoa 32

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4. TRAUMATOLOGIA E MECANISMOS DE LESÃO LCA A postura do corpo é resultante de inúmeras forças musculares que actuam

equilibrando forças impostas sobre o corpo, e todos os movimentos do corpo são causados por forças que agem dentro e sobre o corpo.

Nas actividades diárias, no trabalho, no desporto, temos que lidar com forças e os profissionais que trabalham com lesões músculo-esqueléticas precisam compreender como as forças afectam as estruturas do corpo e como estas forças controlam o movimento.

Segundo Kapandji (2000), a articulação do joelho, classificada como uma sinovial em dobradiça, é a maior e mais complexa articulação do corpo. E vulnerável em atletas e supostamente também em não-atletas. Investigadores relataram recentemente que em homens e mulheres a articulação do joelho é o local mais comum de lesão desportiva que requer cirurgia, e que a frequência em mulheres é significativamente mais alta que em homens. O movimento do joelho é denominado por flexão e extensão, mas normalmente ocorre nos planos sagital, frontal e transversal.

A biomecânica do joelho é importante, pois os movimentos conjugados, normais e anormais, do joelho determinam o stress aplicado sobre a cartilagem articular, os meniscos e os ligamentos. O joelho move-se com seis graus de liberdade apresentando flexão e extensão, translação (de anterior para posterior, de medial para lateral e axial), rotação, adução e abdução. Os ligamentos funcionam melhor quando recebem carga na direcção de suas fibras. A arquitectura óssea e os meniscos actuam em sintonia para colocar stress ao longo das vias ligamentares. Quando a carga ultrapassa a resistência máxima do ligamento, este pode romper-se (Carnavan, 1998).

Figura nº 52 - Articulação do joelho (Putz e Pabst, 2000). Figura nº 53- Articulação do joelho (Putz e Pabst, 2000).

Movimento no plano sagital. Movimento no plano transversal.

Segundo rockwood et al. (1994), inúmeros testes descritos relatam que o

ligamento cruzado anterior e osso são capazes de suportar um determinado peso antes da ruptura, sendo este valor para actividades que exijam esforços, já em actividades normais é exposto apenas 45Kg. Em adultos jovens o alongamento do LCA pode chegar até 25% do seu valor normal sem ruptura, tendo neste valor uma redução com o aumento da idade.

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As lesões do LCA ocorrem geralmente por mecanismos onde o stress no

ligamento é grande o suficiente para causar uma ruptura. As lesões podem ser parciais ou totais dependendo do movimento, força e alongamento, seu trauma pode ser directo ou indirecto. Quase sempre a lesão é dada por uma manobra de torção, e desaceleração súbita geralmente seguida de estalos e hemartroses presente dentro de poucas horas, ou ainda abdução com rotação externa e hiperextensão (Rockwood et al, 1994).

Conforme Weinstein et al. (2000), a laceração do cruzado anterior ocorre a partir de uma torção valgo e rotação de joelho estando o pé firme no chão (exercício de cadeia cinética fechada).

Figura nº 54 – Distribuição da carga nas pernas de forma homogénea ou heterogénea: a) articulação normal com carga homogénea; b) pernas em forma de X (valgo) com sobrecarga das superfícies articulares externas; c) pernas em forma de O (varo) com sobrecarga das superfícies articulares internas (Segundo Schmidt, citado por Weineck, 2004).

De acordo com, Amatuzzi et al. (1992), a pequena frouxidão provocada por uma insuficiência do ligamento cruzado anterior poderá determinar no joelho dos desportistas, a necessidade de uma intervenção para corrigir uma instabilidade. É necessário diferenciar no tratamento das lesões ligamentares do joelho todos os grupos de risco e procurar, na escolha correcta de uma conduta terapêutica, aquela mais adequada para o paciente.

Segundo Loudon et al. (1999), a laceração do ligamento cruzado anterior ocorre por um traumatismo súbito com rotação do pivôt e desaceleração brusca do movimento.

Um dos mecanismos da lesão do LCA ocorre durante um impacto directo, provocando um movimento rotacional anormal do joelho. Muitas das lesões do LCA ocorrem sem que haja o contacto do joelho contra um adversário ou objecto. As lesões sem contacto, podem ocorrer quando o atleta muda subitamente de direcção ou pára bruscamente durante a corrida ou aterragem inadequada de um salto.O mecanismo de lesão é ocasionado por uma hiperextensão, rotações com o pé fixo no chão, onde frequentemente são observadas lesões de ligamento colaterais e mediais, ambas envolvendo mecanismo de desaceleração do movimento (Camanho, 1996).

Figura nº 55 – Traumatismo directo.

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MECANISMO DE RUPTURA LIGAMENTO (Monteiro, 2006)

1. VALGO – FLEXÃO – ROTAÇÃO EXTERNA DA TÍBIA 2. VARO – FLEXÃO – ROTAÇÃO INTERNA DA TÍBIA 3. HIPEREXTENSÃO 4. TRAUMATISMO DIRECTO – JOELHO EM FLEXÃO 5. HIPERROTAÇÃO INTERNA DA TÍBIA 6. HIPERROTAÇÃO EXTRENA DA TÍBIA

1. VALGO – FLEXÃO – ROTAÇÃO EXTERNA DA TÍBIA

RUPTURA DO L.L.I. +L.C.A. Figura nº 56 – Rotação externa da tíbia. Figura nº 57 – Ruptura do L.L.I. e L.C.A.

2. VARO – FLEXÃO – ROTAÇÃO INTERNA DA TÍBIA

RUPTURA DO L.L.E. +L.C.A.

Figura nº 58 – Rotação interna da tíbia. Figura nº 59 – Ruptura do L.L.E. e L.C.A.

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3. HIPEREXTENSÃO

COM APOIO SEM APOIO

L.C.P. L.C.A. Figura nº 60 – Hiperextenção.

Figura nº 61 – Hioerextensão. Figura nº 62 – Hiperextensão sem apoio.

4. TRAUMATISMO DIRECTO – JOELHO EM FLEXÃO

ANTERO-POSTERIOR POSTERIOR - ANTERIOR

L.C.P. L.C.A. Universidade Fernando Pessoa 36

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5. HIPERROTAÇÃO INTERNA DA TÍBIA

ROTURA do L:C:A:

Figura nº 63 – Mecanismo de rotura L.C.A.

6. HIPERROTAÇÃO EXTRENA DA TÍBIA

ROTURA DAS ESTRUTURAS POSTERO-EXTERNAS

O mecanismo de lesão clássico do LCA é uma torção com o pé fixo no solo, quando este mecanismo da tíbia se move anteriormente em relação ao fémur. Outros tipos de traumatismos também podem levar a lesões do LCA, principalmente durante a prática desportiva, mas sem dúvida, que a projecção anterior da tíbia em relação ao fémur é o principal causador da lesão do ligamento. O LCA pode sofrer lesão em toda a sua circunferência, sendo apenas uma percentagem da mesma. As lesões parciais são frequentes, as quais levam a uma incapacidade temporária podendo ser estáveis e não havendo ruptura na sua evolução (Telini, 2003). Universidade Fernando Pessoa 37

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5. ASPECTOS ORTOPÉDICOS

As queixas decorrentes de lesões na articulação do joelho, especialmente em atletas, são muito frequentes, mas de difícil diagnóstico. Para compreender a causa do sintoma sempre foi um desejo do ortopedista , já em 1919 um médico japonês, Kenji Takagi, foi o primeiro homem a realizar este desejo.

As lesões do ligamento cruzado anterior podem ser graduadas em graus: I onde a lesão é leve, com presença de edema, sensibilidade local, com rompimento de alguns ligamentos sem perda funcional; II lesão do tipo moderada, onde grande parte dos ligamentos encontram-se rompidos seguido de instabilidade na articulação, não demonstrando perda completa da integridade do ligamento; III – lesão do tipo grave, havendo rompimento completo das fibras ligamentares (Nabarrete, 2003).

5.1 Diagnóstico da lesão L.C.A As lesões de LCA causam, frequentemente, um desconforto importante com

restrições da prática de desporto, o que leva o atleta a procurar um médico. O diagnóstico faz-se a partir dos dados da história e de um exame físico

minucioso. Entretanto, há lesões de diagnóstico clínico difícil, nas quais os exames de imagem, tais como as radiografias, e mais especificamente o exame de ressonância nuclear magnética ou artroscopia, tornam-se instrumentos úteis para a confirmação diagnostica e identificação de outras lesões não previstas no exame clínico (Macrae, 1999).

5.1.1 Exame clínico

História Clínica Exame clínico

Exame Físico Inspecção Palpação Mobilidade Avaliação peri-articular Estudo da cartilagem Estudo da rotula Estudo dos meniscos Estudo dos ligamentos

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a) História clínica - História biomecânica da lesão; - Sensação de “estalido” ou de “falha no joelho”; - A lesão ocorreu a aceleração, desaceleração ou em velocidade constante; - Existe dor; Tipo; Difusa; Continua; - Instabilidade no joelho (Falseia); - Articulação inchada; -Marcha normal.

b) Inspecção - Atitude vigorosa (flexo); - Aumento de volume (higroma, derrame, quisto meniscal ou quisto pata de ganso); - Diminuição devolume(atrofia); - Rubor ou equimose; - Edema; - Varizes; - Exame Ortostatismo;

Figura nº 64 – Inspecção do Joelho Figura nº 65 – Identificação do joelho Varo e Valgo.

- Identificação do joelho em varo ou valgo; - Anormalidade da rotula; - Avaliar os joelhos hiperextendidos; - Visualização das anormalidades em varo e em valgo e observação da área poplítea. - Observação da torção tibial; - Exame da marcha:

- alterações no cumprimento do passo, velocidade da marcha, cadência ou desvio linear e angular; - observar presença de movimentos anormais da rotula, pelve, quadril e tornozelo.

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Figura nº 66 – Exame da Marcha.

c) Palpação

- Palpação face externa

1 – Inserção Superior do L.L.E. 2 – Interlinha Anterior. 3 – Tubérculo Gerdy. 4 - Inserção Inferior do L.L.E. 5 – Inserção Bicípete. 6 – Interlinha Posterior. 7 – Ângulo postero-externo. 8 – Cruzamento inter/L.L.E. Figura nº 67

- Palpação face interna

1 – Interlinha Anterior. 2 – Inserção Superior L.L.I. 3 – Ângulo postero-interno. 4 - Interlinha Posterior. 5 – Cruzamento inter/L.L.I. 6 – Pata de Ganso. 7 – Inserção Inferior L.L.I. Figura nº 68

- Palpação face anterior

1 – Inserção do Tendão Quadr. 2 – Côndilo externo. 3 – Côndilo interno. 4 – asa externa rotula. 5 – asa interna rotula. 6 – Inserção Superior Tendão Routiliano. 7 - Inserção Inferior Tendão Routiliano. Figura nº 69

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- Palpação face posterior - Quisto Baker. - Fabela Dolorosa. - Ângulo Postero-Interno. - Ângulo Postero-Externo. - Interlinhas Posteriores.

d) Mobilidade

- Activa - Movimento articular sem auxílio; - Objectivo: Informação exacta sobre a capacidade, coordenação e força muscular da amplitude de movimento.

Figura nº 70 – Mobilização Activa (Espregeuira-Mendes).

- Passiva - Movimente realizado pelo examinador sem o auxílio do indivíduo; - Objectivo: Informação exacta sobre a integridade das superfícies articulares e a extensibilidade da cápsula articular, ligamentos e músculos.

Figura nº 71 Movimento Passivo-flexão. Figura nº72 - Movimento Passivo-extensão.

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e) Exame Peri-Articular

Figura nº 73 – Estruturas do Joelho (I). Figura nº 74 - Estruturas do Joelho (II).

f) Exame da rotula

1 – Palpação das Facetas; 2 – Choque da Rotula; 3 – Ascenção Contrariada; 4 – Mobilidade lateral; 5 – Apreensão.

Figura nº 75 – Palpação das facetas. Figura nº 76 – Choque da rotula.

Figura nº 77 – Ascenção contrariada.. Figura nº 78 – Mobilidade lateral.

Figura nº 79 – Apreensão. Universidade Fernando Pessoa 42

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g) Exame dos meniscos

SINAIS MENISCAIS (Espregueira-Mendes, 2006)

História Dor Na Interlinha

Claudicação Derrame (Seroso/Hemático/Hemático com Gordura/Prurulento)

Bloqueio (Verdadeiro/Falso/pseudobloquieo) Testes Meniscais

Figura nº 80 – Teste de Mc Murray. Figura nº 81 – Teste de Appley.

h) Exame dos ligamentos

1 - Varo a 30º 2 - Varo Extensão. 3 - Valgo a 30º. 4 - Valgo extensão. 5 - Gaveta anterior / Gaveta posterior. 6 - Teste Lachman. 7 - Teste rotatório – Jerk. 8- Artromiter.

Figura nº 82 - Varo a 30º. Figura nº 83 – Lesão ligamento LLE.

Figura nº 84 - Varo extensão. Figura nº 85 – Lesão ligamento LLE e LC.

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Figura nº 86 - Valgo a 30º. Figura nº 87 - Mecanismo de lesão de choque lateral.

Figura nº 88 - Valgo extensão. Figura nº 89 – Lesão do LLI e LCA.

Figura nº 89 / 90 – Gaveta anterior (Teste de diagnóstico da lesão do LCA).

Figura nº 91 / 92 – Gaveta posterior (Teste de diagnóstico da lesão do LCP).

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Figura nº 93 / 94– Teste Lachman.

Figura nº 95 - Teste rotatório - Jerk

Figura nº 95 – Artromiter.

Segundo Fatarelli (2003) no que diz respeito aos sinais e sintomas da lesão do ligamento cruzado anterior demonstra que na maioria das vezes eles são característicos como dor até 24hs, edema de imediato ou até uma hora após a lesão inicial, estalido no momento da lesão, dificuldade para realizar outros tipos de actividades. Porém com a melhoria do quadro, o paciente pode voltar as actividades da vida diária, podendo apresentar recidivas, habitualmente apresentadas em lesões ligamentares crónicas. Normalmente as lesões crónicas são descritas por falseios articulares, tendo como principal problema o comprometimento de outras estruturas não atingidas pela lesão inicial. Com o passar do tempo o individuo, pode apresentar um agravamento do quadro. Universidade Fernando Pessoa 45

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De acordo com Hoppenfeld (2001), para se testar a instabilidade do joelho e integridade do ligamento cruzado anterior, o paciente deve estar em decúbito dorsal, com os joelhos flexionados a 90 graus e pés apoiados. O fisioterapeuta deve fixar os pés do paciente, sentando-se sobre eles, as mãos devem ser posicionadas de modo que envolva o joelho e os polegares estejam sobre as linhas articulares (medial e lateral), os outros dedos apoiam-se nas inserções dos tendões. Em seguida deve-se deslocar a tíbia anteriormente, se esta deslizar demonstrando sinal de deslocamento anterior significa que há uma lesão no ligamento cruzado anterior. Este teste é conhecido com teste de gaveta.

O teste de gaveta deve ser realizado, com o paciente em decúbito dorsal com a perna flectida e o pé sobre a maca, o fisioterapeuta deve colocar a mão por trás do joelho flexionado, e puxar a tíbia exercendo uma tracção no sentido anterior. Conforme o movimento apresentado determina-se se há lesão do ligamento cruzado anterior e o grau desta lesão (Cipriano, 1999).

O teste que dá a maior certeza de uma lesão no ligamento cruzado anterior é o teste de Lachman, que se diferencia do teste de gaveta apenas no ângulo da flexão do joelho, neste deve estar com a flexão entre 20 graus e 30 graus. Como no teste de gaveta, deve-se observar o deslocamento anterior realizado entre o fémur e a tíbia, devendo ser considerado durante o deslocamento a firmeza do ponto final deste deslocamento o que vai ser muito importante para determinar a gravidade da lesão ocorrida no ligamento cruzado anterior (Garrick, 2001).

De acordo com Snider (2000), o teste de Lachman pode ser realizado de uma maneira alternativa, o paciente deve estar decúbito dorsal com a perna flectida de 15 graus a 20 graus. O examinador deve colocar seu joelho debaixo do joelho do paciente pressionando a parte proximal da coxa, estabilizando assim o fémur. Com a outra mão deve envolver a parte proximal da tíbia, em que a tracção será no sentido anterior. Este método é muito utilizado quando a perna do paciente for volumosa, pois da uma maior segurança para o fisioterapeuta na hora de examina-la. Se ocorrer o deslizamento anterior da tíbia o resultado do teste é considerado positivo.

No teste de Lachman, o paciente deve estar em decúbito dorsal com a perna em flexão de 30 graus, o fisioterapeuta deve com uma mão estabilizar a coxa e com a outra mão puxar a tíbia em sentido anterior, os sinais positivos apresentados são amolecimento e rotação anterior da tíbia sobre o fémur. É um teste mais confortável, pois o paciente estará com o joelho semi-flectido o que evitará espasmos na musculatura durante a realização do teste (Cipriano, 1999).

5.1.2 Exames complementares

Segundo Fatarelli (2003), exames como radiografia e ressonância magnética auxiliam na comprovação de lesão ou fracturas do joelho e ainda na reconstrução ligamentar analisando os pontos de fixações correctos para o enxerto. As imagens apresentadas pela ressonância magnética ajudam no diagnóstico da lesão do ligamento cruzado anterior por ser um exame fidedigno além de não ser invasivo, confirmando assim a lesão ligamentar. Universidade Fernando Pessoa 46

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5.1.2.1 Ressonância Magnética

De acordo com Rockwood et al.(1994), ressonância magnética tem auxiliado na avaliação da integridade dos ligamentos cruzados, porém o ligamento cruzado anterior só é visto na ressonância magnética se a técnica for bem efectuada. Para considerada-se uma boa imagem, ela deve conter, cortes contínuos, coronais e sagitais. Quando o ligamento cruzado anterior estiver integro será observado a estrutura ligamentar escura e homogénea, com os cortes bem feitos pode ser acompanhado o trajecto para verificação da integridade do mesmo.

Segundo Garrick et al.(2001), a ressonância permite a visualização do ligamento, porém uma avaliação feita pelo teste de Lachman pode se apresentar mais eficaz para a avaliação da estrutura funcional do joelho. Sendo assim, a ressonância magnética não é um exame rotineiramente solicitado. A Ressonância magnética é um teste com alto custo financeiro e se demonstra menos eficaz que a artroscopia.

Segundo Camanho (1996), é um exame importante para avaliar lesões ligamentares, apresenta poucas falhas sendo estas somente em lesões parciais. Nos fornece diagnósticos mais precisos sobre o local da lesão, presença de fragmentos e pode nos conduzir a avaliação sobre possíveis sequelas.

5.1.2.2 Artrografia

A artrografia na década de 80, era um dos exames mais comuns, com o surgimento da ressonância magnética sua utilização teve um défice devido suas desvantagens de imagem, pois sua visualização exige mais habilidades do examinador. Na artrografia os ligamentos são vistos como linhas rectas em toda sua extensão, as rupturas são identificadas por curvas onduladas ou ausência destas linhas (Rockwood et al, 1994).

5.1.2.3 Tomografia computadorizada

Segundo Rockwood et al.(1994), a tomografia não é eficaz devido a visualização eventual dos ligamentos cruzados.

Este tipo de exame não conseguiu corresponder ao esperado, que era diagnosticar as lesões por um método invasivo, pois para um diagnostico preciso as imagens devem ser perpendiculares para uma melhor visualização das estruturas. O uso da tomografia ficou restrito sendo utilizada somente como auxílio em diagnóstico de outros exames complementares (Amatuzzi et al, 1992).

5.1.2.4 Exame artroscópico

Segundo Rockwood et al. (1994), este exame deve ter uma exploração global de todo o ligamento, a visualização é frequentemente normal, porém deve ser avaliado os 20% proximais do ligamento para se obter um diagnóstico preciso.

Segundo Garrick et al. (2001), a artroscopia é um exame preciso na avaliação do ligamento cruzado anterior, ela permite a visualização de rupturas e identifica ligamentos intactos.

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A artroscopia permitiu aos ortopedistas um grande avanço. Pode-se detectar com

precisão lesões internas do joelho e adequar condutas necessárias (Amatuzzi, 1992). A artroscopia consiste em várias incisões de tamanho pequeno pelas quais são

inseridos os instrumentos que possuem um sistema de lentes e iluminação o qual possibilita uma melhor visualização das estruturas de dentro da articulação, acoplando esse artroscópio há uma câmara de televisão em miniatura, que transmite as imagens para uma tela maior, o qual permite uma visualização dos meniscos, cartilagens e ligamentos, podendo em determinados casos, diagnosticar tipo e grau da lesão e se necessário, a reparação ou correcção da lesão. O tempo de duração e recuperação depende da complexidade do problema. De forma que cada artroscopia é única para cada paciente e o tempo de recuperação dependerá do mesmo (Nabarrete, 2003).

5.1.2.4 Exame radiográfico (RX)

De acordo com Garrick et al. (2001), no caso de uma lesão do ligamento cruzado anterior deve-se realizar radiografias em incidências antero-posterior e perfil. Geralmente nas lesões de ligamento cruzado anterior o encontro de fracturas é raro, com excreções do plato tibial, onde se insere o ligamento cruzado anterior são mais evidentes.

As radiografias com incidência antero-posterior, perfil e merchant são negativas, porém podem revelar uma avulsão na inserção tibial do ligamento cruzado anterior ou ainda da margem cápsular lateral da tíbia (Snider, 2000).

Segundo Amatuzzi et al. (1992), radiografias deverão ser feitas em todos casos de lesões, ela é fundamental para afastar fracturas articulares, deslocamentos epifisários ou para detectar pequenos arrancamentos que poderão caracterizar lesões de natureza grave.

Conforme Camanho (1996), é fundamental para avaliação, pois demonstrará a presença de fraturas associadas demonstrando assim a gravidade, geralmente é realizada em perfil com o joelho em flexão ou antero-posterior. Ao persistirem dúvidas sobre presença de avulsões pode ser realizada ainda a radiografia em incidência oblíqua.

O mesmo autor cita que, pode ser realizada a radiografia em stress onde o joelho é submetido a um deslocamento em valgo, varo e também antero-posterior com diferentes cargas e graus de flexão do mesmo modo que é realizado nos exames clínicos, é utilizado para comparar os graus de deslocamento da tíbia em relação ao fémur.

5.2 Métodos de tratamento

Segundo et al, 1994, a deficiência do ligamento cruzado anterior permite o desenvolvimento de condutas em métodos operatórios ou não operatórios para o tratamento. A comparação é pouco difícil entre os estudos pelas muitas variáveis encontradas: duração, retrospectivos versus prospectivos, incidência de patologia meniscal e ligamentar associada, lesão cartilaginosa associada, alinhamento do joelho e características do paciente como, peso condicionamento e estilo de vida. O ligamento cruzado anterior não tratado adequadamente pelo método conservador, leva a uma frouxidão anterior, instabilidade rotatória e rotura meniscais, tendo um aumento nas alterações radiográficas da diminuição do espaço articular e osteoartrite.

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A principal dificuldade ao tratar de indivíduos com este tipo de lesão é prever a instabilidade funcional que pode seguir-se, já o prognóstico é mais difícil de ser avaliado, pode-se dizer que um pequeno número de pacientes com lesões isoladas de ligamento cruzado anterior podem evoluir ou não apresentar nenhuma instabilidade funcional em suas actividades práticas, porém em um número um pouco maior de pacientes apresentarão algum tipo de instabilidade (Rockwood et al, 1994).

Segundo Snider (2000), o tratamento de uma lesão de ligamento cruzado anterior deve ser diferenciado de acordo com a idade do paciente, prática de actividades e presença de lesões associadas. O tratamento na lesão do LCA, efectuado em função: da estrutura lesada, idade, profissão e motivação desportiva. (Monteiro, 2006).

5.2.1 Tratamento conservador

O programa de tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível visto que, os

princípios para um tratamento adequado são de não deixar estabelecer qualquer tipo de atrofia muscular que possa ocorrer posteriormente à lesão, causando assim uma deficiência no joelho lesionado (Rockwood et al., 1994). A função do ligamento cruzado anterior é de impedir a movimentação anterior tendo em vista a sua ruptura é importante reabilitar a musculatura posterior da coxa e preservar a força do quadrícipetes. Podem ser aplicados métodos que incluem a natação e fortalecimento sem sustentação de peso, como andar de bicicleta. Tendo a força do paciente atingido os padrões aceitáveis, o mesmo deve receber suportes e retornar às suas actividades de vida diária. De acordo com Snider (2000), o tratamento inicial deve ser repouso aplicação de crioterapia, compressão e elevação do membro, associado com imobilização e uso de muletas se necessário.

Segundo Amatuzzi et al. (1992) na lesão parcial ou total do ligamento cruzado anterior, deve ser considerado o tipo de paciente, suas actividades diárias e suas pretensões físicas. Para praticantes de desporto o tratamento conservador nas lesões de ligamento cruzado anterior é extremamente prejudicial, pois provoca uma diminuição sensível no nível e no tipo de actividade, sendo na maioria dos casos impossível o retorno à actividade física.

O mesmo autor diz que, a conduta terapêutica deverá ser instituída por imobilização, se possível removível para possibilitar o uso de gelo local em aplicações de 1/2 horas 3 vezes ao dia ou mais. A imobilização rígida se necessária deve ser restrita ao menor tempo possível. A retirada da carga corporal é fundamental, sendo obrigatório o uso de muletas continuadamente. Exercícios fisioterapêutico são instituídos, específicos para o tipo de lesão ligamentar. O tratamento pode, muitas vezes ser conservador, mas tratamento conservador não significa não tratar. A marcha deve ser proibida para não se agravar mais ainda lesão e seu reinício deve ser gradativo. O uso de anti-inflamatórios é aconselhado, pois diminui a presença de hematomas, facilitando os exercícios fisioterapêuticos. Finalmente o paciente deve estar ciente dos riscos de uma possível instabilidade futura que poderá necessitar de uma reconstrução (Amatuzzi et al., 1992).

Segundo Gabriel et al., (2001), a fase de imobilização tem como objectivo a diminuição de edemas que pode ser feita por tubo gessado ou calhas com o intuito de proteger a articulação de movimentos bruscos, deve-se realizar a elevação da extremidade facilitando o retorno venoso serão iniciados exercícios isométricos e deambulação será com carga sendo indicada somente pelo médico ortopedista. A fase de pós-imobilização tem como objectivo evitar edemas e ganhar fortalecimento muscular.

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É iniciada logo após a retirada do tubo gessado sendo colocada uma banda

elástica até que a musculatura do paciente apresente um tónus muscular. Nesta fase pode ser utilizado gelo como analgésico e anti-inflamatório. Na fase de pós-imobilização é iniciado exercício de cadeia fechada e posteriormente mais ou menos duas ou três semanas é iniciado o fortalecimento de exercícios de cadeia aberta.

Segundo Fatarelli (2003), a atrofia do quadrícipetes se dá em resposta de adaptação ao sistema de controle motor para evitar o deslocamento anterior da tíbia. Assim deve-se promover um fortalecimento desta musculatura que ajudará a evitar sobrecargas na articulação que conduzam a um deslizamento anterior da tíbia. Após três semanas da lesão do ligamento cruzado anterior deve ser investigado se há instabilidade articular ou entorses recidivos, nesta fase é possível iniciar com exercícios de resistência em toda musculatura da perna. No processo final de reabilitação os exercícios devem ser somente voltados para as actividades diárias do indivíduo, devendo ser variados velocidades e movimento que estes serão realizados.

Conforme Nunes et al., (2003), o tratamento das lesões de ligamento cruzado anterior é dividido em duas fases distintas. O tratamento na fase aguda e crónica. A fase aguda inicia-se logo após o trauma e aponta principalmente por diminuir a dor e a inflamação, restabelecer amplitude de movimentos e restituir o controle muscular e protecção contra novas agressões, é feito uso de compressão e gelo associados ou não a analgésicos, exercícios de flexão-extensão assistidos e alongamentos, uso de muletas para descarga parcial do peso, até que se restabeleça e interrompa o processo inflamatório. Na fase crónica o início do tratamento é atingido depois das metas anteriores, e tem por base quatro parâmetros que são: a) Treino muscular, tem seu inicio de uma maneira mais intensa após a fase aguda, sua intenção é aumentar a resistência e força dos grupos musculares que cruzam o joelho, deve ser dado maior destaque aos grupos musculares posteriores como isquiotibiais e gastrocnêmio. Os exercícios são realizados em cadeia aberta e fechada, visando aumentar a resistência e força dos músculos trabalhados, os exercícios de cadeia aberta devem ser usados com muito discernimento, pois podem provocar lesões na articulação femoropatelar, e os de cadeia fechada provocam a anteriorização da tíbia ,sendo por isso os mais recomendados. b) Treino proprioceptivo é definido como a capacidade inconsciente de sentir o movimento e posição de uma articulação no espaço. A propriocepção é trabalhada por meio de exercícios de equilíbrio, postura do joelho no espaço, tempo correcto de actuação dos músculos flexores e outros. A repetição extenuante deste treino consciente fará com que o mesmo se torne automático, e inconsciente preparando o paciente a usar seus músculos flexores antes de colocar o pé contra qualquer obstáculo, mesmo o solo. Varias técnicas existem para se treinar a propriocepção do joelho e em média se necessita de quatro a seis semanas de trabalho para um bom resultado final.

Segundo Rosa (2001), os objectivos do tratamento devem ter como meta o desenvolver e manter as qualidades articulares como propriocepção, suprimento nutricional e propriedades mecânicas, desenvolver e manter as qualidades físicas como estabilidade articular e mobilidade articular, desenvolver e manter qualidades musculares e qualidades fisiológicas, desenvolver e manter habilidades motoras como coordenação, sinergia e destreza, desenvolver e manter qualidades funcionais, principalmente as actividades de vida diária. Na conduta fisioterapêutica deve ser composta por termoterapia para diminuição da dor, electroterapia, cinesioterapia para restabelecer qualidades fisiológicas, propriocepção, suprimento nutricional e propriedades mecânicas e físicas da articulação além se ser utilizada para desenvolver e manter qualidades fisiológicas, restabelecer habilidades motoras. Universidade Fernando Pessoa 50

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> 40 anos assintomáticos Conservador

Jovens sedentários assintomáticos

5.2.2 Tratamento cirúrgico

Segundo Nabarrete (2003), o enxerto do tendão routiliano, possui propriedades que indicam que seu tecido possui maiores propriedades biomecânicas, sendo retirado do mesmo joelho a ser operado. Tal cirurgia consiste na retirada de um fragmento ósseo da patela, o tendão routiliano e um fragmento ósseo da tíbia. Este tendão é resistente e as presenças de fragmentos ósseas propiciam uma boa fixação do enxerto. A cirurgia é realizada retirando-se primeiramente o enxerto do tendão routiliano, em seguida, é realizada a avaliação artroscópica da articulação através das vias infrapatelares medial e lateral, tratando as lesões artroscopicamente. Finalizada a artroscopia é realizada a lavagem articular com soro fisiológico e iniciada a reconstrução ligamentar. Para isto se utiliza um fio guia que será passado através da cortical medial do terço superior da tíbia, direccionada para o ponto isométrico da inserção do ligamento cruzado anterior, ao se direccionar o guia correctamente é feita à perfuração com uma broca formando um túnel tibial, este mesmo processo se realiza na perfuração no fémur. Nos fragmentos ósseos são colocadas amarras de aço que servirão como sistema de fixação do enxerto através dos túneis perfurados. Após a colocação do enxerto na posição correcta é realizada a fixação ao fêmur e à tíbia com as amarras de aço e os parafusos. Dando a eles o máximo de tensão possível como joelho à 30 graus e a perna rodada externamente. Apesar de suas desvantagens tais como: ruptura do tendão routiliano; disfunção femuro-patelar; alterações radiológicas e outras é actualmente a mais utilizada, podendo conter algumas alterações no seu procedimento, mas acima de tudo com resultados satisfatórios, e vantagens como: menor tempo para a recuperação, retorno as actividades físicas mais rápido. Com diminuição do tempo cirúrgico e melhor aspecto estético, por sua incisão ser pequena. A recuperação depende também de um acompanhamento fisioterapêutico logo após a cirurgia, para que não se tenha nenhuma sequela.

Segundo Rosa (2003), uma reconstrução intra-articular do ligamento cruzado anterior com enxerto do tendão routiliano, o ligamento cruzado anterior rompido é removido e são perfurados túneis ósseos em tíbia e fémur. A incisura intra-condilar pode ser alargada caso esteja muito estreita. O terço central do tendão routiliano com pedaços ósseos nas duas pontas é então pego e colocado em furos preparados na tíbia e fémur. A fixação do enxerto é conseguida com suturas e reforçada com parafusos sem cabeça ou presilhas. Os locais ósseos doadores são cobertos com o osso esponjoso retirado dos furos na tíbia e fémur.

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De acordo com Rockwood et al. (1994), considerando a cirurgia necessária, o

ortopedista dispõe de três alternativas: separação primária, reconstrução intra-articular e reconstrução combinando a intra e extra-articular, porém antes de estabelecer o método a ser utilizado é importante estabelecer pré-requisitos que mostrarão o sucesso da operação. Para uma reconstrução ser bem sucedida o paciente deverá ter todos movimentos funcionais, e ter o mínimo de complicações futuras. O ligamento reparado deve ser adequadamente protegido. A substituição do ligamento lesionado deve ser por uma estrutura de igual resistência.

Conforme Weinstein et al. (2000), o tratamento das lesões do cruzado anterior têm como opções indicações cirúrgicas e não cirúrgicas sendo aplicadas para cada caso, sendo assim as indicações cirúrgicas são mais comuns em idosos e indivíduos jovens atletas. A reconstrução do ligamento cruzado anterior pode ser feito pela substituição dos tendões do grácil e semimembranoso, estas estruturas podem ser colocadas pelo artroscópio evitando formação de cicatrizes e diminuindo complicações tardias. O programa de reabilitação começa no dia subsequente a cirurgia podendo se estender até 12 meses sendo esta duração dependente do nível de actividades que o paciente deseja adquirir (Weinstein et al., 2000).

Segundo Amatuzzi et al. (1992), na reconstrução do ligamento cruzado anterior não deve ser realizado sutura pois, o mesmo não aceita sutura e sempre deverá ser reconstruído, intra ou extra articularmente. O fato deve se usar uma técnica de reconstrução na lesão ligamentar aguda foi muito combatida até os meados da nossa década.

A reconstrução do ligamento só tem sentido quando se promove o fortalecimento dos isquiotibiais como medida de precaução, o novo ligamento deve ser mais resistente do que o anterior e com cicatrização total do processo cirúrgico podendo assim ser preparado para suportar as constantes movimentações do joelho promovidas pela anteriorização da tíbia (Fatarelli, 2003).

LIGAMENTOPLASTIA

Figura nº96

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Figura nº 97

Figura nº 98

Figura nº 99

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Figura nº 100

Figura nº 102

Figura nº 101

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5.2.3 Tratamento pós-cirúrgico

De acordo com Fatarelli (2003), logo após a cirurgia é comum a presença de dor, edema, existindo uma grande possibilidade de um surgimento de atrofia do quadríceps, que pode ser causada por estímulos dos receptores da articulação, estes estímulos são provocados pelo edema. Na fase pós-cirúrgica a fisioterapia deve ter como meta à diminuição de edema para que desta maneira possa-se evitar uma possível inibição reflexa do músculo quadríceps, é recomendado o uso de gelo e a elevação do membro ajudando na diminuição do edema.

Segundo Araújo et al. (2003), relata que os exercícios e técnicas proprioceptivas são de importância fundamental devendo ser obrigatórios em todos os programas de reabilitação das lesões de ligamento cruzado anterior, citam ainda que há uma maior necessidade de investigações científicas para uma melhor confirmação a respeito da propriocepção.

Pode também ser iniciado um programa de natação em torno da terceira ou quarta semana. Os exercícios de natação incluem exercícios de chutar com uma prancha, bicicleta aquática e caminhada e corrida dentro da água. A fase intermediária de reabilitação começa em torno de oito semanas e continua até se completarem quatro meses. Durante esta fase, a finalidade é em primeiro lugar continuar a desenvolver resistência e força muscular, proteger o enxerto realizado no ligamento cruzado anterior de forças intensas de rotação anterior, proteger articulação patelofemoral de cargas excessivas que a prejudiquem e iniciar o treino proprioceptivo (Almeida, 2003).

De acordo com Risberg et al. (2001), o programa de tratamento consiste em exercícios de equilíbrio, de estabilidade articular dinâmica, exercícios pliométricos, exercícios de agilidade e exercícios específicos para o desporto. Este programa esta dividido em algumas fases. Fase pós-operatória precoce tem como meta a extensão passiva completa e redução do edema, inicia-se pós alta hospitalar onde é realizado um programa. São utilizados para redução do edema, exercícios de dorsiflexão e flexão plantar associados com elevação do membro. São utilizadas ainda muletas até restauração da extensão completa do joelho.

Do ponto de vista de Ayala (2003), após a cirurgia, o membro é amparado por um gesso ou uma atadura de pressão e tala posterior, devendo com isso ser aplicados exercícios de glúteos, exercícios isométricos para quadríceps e movimentos para os pés, que promoverão uma contracção satisfatória do quadríceps somente quando a dor diminuir e a elevação do membro inferior estirado não são geralmente tentada nos primeiros dias. Quando a imobilização é removida, são iniciados exercícios de mobilização e de fortalecimento do joelho, devendo-se tomar cuidado de evitar excessivos movimentos de alavanca no joelho até que a incisão cicatrize. A hidroterapia é uma forma efectiva de tratamento nos estágios iniciais da imobilização, o calor e apoio da água, ajudando a vencer a apreensão e facilitando o movimento activo. A tala posterior é mantida durante a marcha até que o paciente consiga a extensão total activa do joelho, flexão e bom controle do movimento. Uma vez restabelecida a confiança em si próprio, a reabilitação avança rapidamente e o paciente retoma gradualmente suas actividades normais. Podem ser fornecidas, com o término da terapia, indicações principalmente para de como evitar um novo episódio de lesão. As principais são: deve ser feito um bom alongamento antes e depois de cada treino, tornar cuidado com os excessos, principalmente após o treino quando o seu corpo já está aquecido, aquecer bem o corpo antes de treinos fortes ou dias frios, cuidar sempre dos seus músculos, deixando-os fortalecidos, nunca ultrapasse o limite do seu corpo.

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5.3 Protocolo de reabilitação da lesão do ligamento cruzado anterior

Primeira semana - Repouso absoluta; - Frio local; - Electroestimulação muscular dos quadricipetes; - Elevação do membro em extensão; - Exercícios activos de extensão (contracção do quadricipete – isometria); - Movimentos passivos do joelho (0-90º); - Deslocamento mínimo (sempre com muletas).

Entre 1-2 semanas - Deslocamentos com muletas (carga parcial); - Exercícios activos de flexão dojoelho (90º); - Retirar os pontos.

Entre 2-3 semanas - Mobilização da rotula; - Reeducação da marcha; Figura nº103 - Electroestimulação muscular.

- Marcha sem muletas; - Exercícios activos de flexão do joelho; - Bicicleta estática; - exercícios na piscina; - Electoestimulação muscular.

Entre 3-5 semanas - Flexão passiva do joelho; - Treino proprioceptivo de equilíbrio; - exercícios em cadeia cinética fechada para os quadricipetes e isquiotibiais; - Treino isocinético; - Electroestimulação muscular;

Figura nº 104 - Electroestimulação e treino isocinético.

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Entre 5-6 semanas - Conseguir um ROM de 0-130º; - Corrida muito suave; - Inicio de exercícios de agilidade.

Entre 5-6 semanas - Intensificar o trabalho anterior; - Corrida em superfície uniforme.

A partir da 10 semanas - Recuperar todo o ROM (completo); - Aumentar a agilidade; - Exercícios específicos de actividade desportiva (baixa intensidade).

A partir do 3 mês - Intensificar o trabalho anterior; - Corrida sobre qualquer superfície; - Corrida e girar a 90º, 180º e 360º; - Corrida com aceleração; - exercícios específicos da modalidade (mais intensidade).

Entre 4-6 meses - Voltar à prática desportiva habitual.

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6. SISTEMAS DE TREINO A manutenção da saúde assenta no contrariar da tendência para a redução do

exercício. Não existe nenhuma forma de substituir o exercício. Todas as partes do corpo são destinadas a uma função específica. Se usadas com moderação, fazendo regularmente os movimentos para que foram concebidas, torna-se-ão por esse meio saudáveis, bem desenvolvidas e envelhecem lentamente. Mas se ficarem imóveis e ociosas, torna-se-ão proprícias à doença, crescerão de forma deficiente e envelheceram de forma precoce.

A deficiente condição física do indivíduo das gerações actuais, cada vez mais sedentarizado, predispõem-no a patologias do foro cardiovascular e a lesões do sistema esquelético. Esta poderão surgir mesmo para pequenas cargas exercidas durante actividades quotidianas banais, sendo resultantes de deficiente adaptação neuromuscular, da diminuição da flexibilidade e do desenvolvimento das massas musculares. O treino físico deve ser considerado como um meio de obtenção de níveis mais elevados de condição física, que favorece o atleta melhor rendimento e ao sedentário abrigar-se das patologiasmresultantes do sedentarismo moderno, actuando em ambos como factor de prevenção das patologias do foro esquelético (Massada, 2000).

As probabilidades de incidência de lesão tendinosa e mio-articulares poderão sercparcialmente reduzidas se o atleta for sujeito a um programa sistematizado e permanente de trabalho da força, da técnica e da flexibilidade.

Nas primeiras semanas do treino, deverá ser progressivo em termos de intensidade de cargas, existem maiores probabilidade de surgirem lesões, em virtude de apresentarem menores níveis de flexibilidade e força musculares. As probabilidades de o atleta se lesionar parecem também aumentar durante as intermédias da época desportiva, devido ao aumento das cargas.

O aperfeiçoamento técnico do atleta revela-se também um factor importante não só para a correcta execução do gesto desportivo, que se tornará mais útil e económico do ponto de vista energético, como também para a redução do número de lesões (Massada, 2000).

6.1 Treino Desportivo Processo pedagógico que visa desenvolver as capacidades técnicas, tácticas,

físicas e psicológicas dos praticantes e das equipas no quadro específico das situações competitivas através da prática sistemática e planificada do exercício, orientada por princípios e regras devidamente fundamentadas no conhecimento científico. Tem a finalidade de atingir o máximo rendimento.

6.2 Objectivos gerais do treino desportivo Segundo Bompa, citado por Neto (2006), os objectivos do treino desportivo são

os seguintes: - Desenvolvimento específico das aptidões e capacidades; - Desenvolvimento físico multilateral; - Desenvolvimento das capacidades volitivas; - Espírito de equipa; - Estado de saúde do atleta;

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- Prevenções de lesões: Diz respeito à organização dos exercícios de treino e ao

suporte articular e muscular envolvido, que deve estar plenamente assegurado. Pode ter uma importância especial no atleta jovem principalmente em disciplinas desportivas onde o impacto físico e o contacto entre oponentes é mais habitual.

- Bases teóricas. 6.3 O aquecimento e estiramentos

Segundo Ribeiro (1992), o período de aquecimento deverá ser sempre inicial de qualquer actividade física, pois prepara o organismo para o esforço de intensidade superior àquela em que se encontra. Os benefícios que se obtêm são basicamente dois:

- melhoria quantitativa e qualitativa no gesto desportivo, aumento deste modo a prestação desportiva;

- prevenção de lesões. Através do aquecimento há preparação psicológica e física para o

esforço. Há que realçar a preparação articular, muscular e funcional. O aquecimento deve ser sempre activo, isto é, através da realização de exercícios pelo próprio indivíduo. O passivo, através de banhos quentes ou a aplicação local de calor, é sempre menos eficaz e de menor duração. As massagens poderão ter utilidade mas nunca eliminam a necessidade do aquecimento activo. O aquecimento muscular poderá funcionar em termos profilácticos na

prevenção de lesões que parasitam os atletas durante as fases iniciais das competições desportivas, parecendo melhorar as suas performances ao accionar e colocar em estado de alerta todos os sistemas orgânicos relacionados com a execução do movimento (Massada, 2000).

Os músculos sujeitos a um programa de estiramentos cíclicos e a uma activação activa seguida de exame biomecânico parecem estar protegidos de lesões. Os músculos que não passaram por este processo de estiramento demonstraram mais debilidade, ou seja, os estiramentos podem prevenir lesões musculares.

6.4 Planeamento de treino O nível de treino do atleta tem grande importância na prevenção de lesões já que

esta aparecem frequentemente no início da época e no fim das competições, sendo devidas essencialmente a má condição física. O deficiente planeamento do treino, não tendo em conta os múltiplos factores, particularmente o volume de treino e a recuperação – durante as sessões de treino, entre os treinos, entre os micro e os macrociclos, pode originar estados de sobrecarga facilitadores da ocorrência de lesões. O aquecimento deficiente e desajustado ás condições atmosféricas e ao trabalho pretendido contribuem para o aparecimento de lesões. O planeamento de treino deve levar em consideração a vida extradesportiva do atleta, adaptando-se a esta, de modo a evitar situações de fadiga ou de stress. A idade e o sexo, devem ser levadas em consideração na esquematização do treino desportivo. Durante as deslocações desportivas em que o atleta tem que se adaptar a diversas alterações (fusos horários, climas, altitude, etc.), o plano de treino deve ser modificado tendo em conta estes factores (Horta, 1995).

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6.5 Aspectos biomecânicos na prevenção da lesão Muitos praticantes de actividades físicas sobrecarregam os joelhos sem ter noção

dos riscos que estão correndo colocando, esta articulação num estado de mau uso ou abuso, ou seja, respectivamente realizando exercícios incorrectamente ou utilizando a articulação em excesso. Uma forma de prevenir as possíveis lesões nos joelhos é praticar exercícios sob a orientação de um profissional especializado, fortalecendo a musculatura e ficando atento a cada execução dos exercícios que envolvem esta articulação prevenindo movimentos incorrectos.

Algumas patologias relacionadas com os joelhos merecem um cuidado especial durante a prática de actividades físicas, como é o caso do desgaste da articulação femoropatelar, frouxidão ligamentar, tendinite no tendão routiliano e do quadrícipetes (inflamação dos tendões), problemas nos meniscos ou nos ligamentos cruzados e colaterais, entre outros. Deve-se tratar para não agravar o quadro clínico realizando fisioterapia e fortalecimento muscular. Agora, caso não exista nenhum problema nos joelhos o melhor a fazer é reforça muscular, ou seja, fortalecer os joelhos.

Outra situação que requer muita atenção é a realização de exercícios que podem vir a sobrecarregar os joelhos se executados de forma incorrecta. A maneira mais correcta de realizá-los é mantendo os joelhos na direcção dos tornozelos no momento da flexão dos joelhos. No agachamento, especificamente, o quadril deve ser projectado para trás na fase da descida, e na subida o tronco deve subir primeiro para evitar que haja sobrecarga nos joelhos projectando-os para frente.

6.6 Treino da força Segundo Silva (2001), citado por Cabral, a força é a capacidade de mover ou

suportar uma resistência, podendo expressar-se de formas diversas. Então pode-se definir força como a capacidade neuro-muscular de suportar uma resistência, que exprime, em termos maximais, de três formas distintas: contracção máxima, máxima velocidade de contracção e número máximo de contracções.

A debilidade e o desequilíbrio muscular podem provocar uma marcha e movimentos anormais, que podem prejudicar o movimento funcional normal. A debilidade muscular também pode produzir potência pouco adequada (William, 1997).

As várias acções que necessitam de níveis elevados de expressão da força muscular, a força aqui exerce um papel muito importante. Para além desta importância desta aptidão no rendimento, a força exerce um desempenho importante na prevenção de lesões. Hoje é amplamente reconhecido que, as rupturas dos músculos, lesões ligamentares do joelho, estão muito relacionadas com o desiquilíbrio entre extensores e flectores do joelho, revelando um risco de lesão.

6.7 Avaliação da força - Membros inferiores Segundo Soares (2005), para a força os meios de avaliação são muito

condicionados pelo tipo de força que pretendemos avaliar e em que contexto. Assim, de uma forma geral, a força muscular tem vindo a ser avaliada com base em três meios fundamentais:

- avaliação isocinética, para uma avaliação mais rigorosa e dirigida para a prevenção de lesões;

- avaliação com base na 1 RM, fundamentalmente como meio rápido e com aplicação imediata no doseamento das cargas de treino;

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- avaliação da potência e resistência de força de testes realizados com o

denominado “ergo-jump”. A avaliação isocinética da força é efectuada em equipamentos específicos com

um elevado nível de sofisticação. È um tipo de avaliação em que avaliação é sempre a mesma ao longo do trajecto motor (ex. 90º/seg; 180º/seg; 360º, etc.), adaptando-se a resistência automaticamente à força exercida. É uma forma pouco específica de avaliação, mas apresenta algumas vantagens muito interessantes: é um método muito rigoroso, fiável e replicável, permite obter muitas informações relevantes, para além de ser amplamente utilizado em atletas como forma de despistar alguns factores de risco de lesões.

Os principais parâmetros utilizados na avaliação isocinética são: - torque máximo: ponto mais elevado da produção de força; - potência média: calculada pela média dos pontos máximos de produção de

força; - trabalho total: calculado pela área total ocupada por uma ou várias séries

consecutivas de curvas de força; - índice de fadiga: com base num número elevado de repetições, calcula-se

através da diferença entre a produção máxima de força e a produção mais baixa. Essa diferença percentual dá-nos um índice de perda de força atribuível à fadiga;

- pela avaliação qualitativa das curvas de extensão e flexão do joelho, pode-se obter informações quanto à existência de algum tipo de patologia ou momentos de maior debilidade no arco de produção de força.

Um dos aspectos centrais na aplicação desta técnica de avaliação da força é a selecção da velocidade. As velocidades de 90º/seg e 360º/seg são as mais aconselhadas. A primeira adapta-se melhor à avaliação da relação ísquio-tibiais/quadricípete (I/Q). Ou seja, é esta a velocidade que permite um cálculo mais fidedigno deste factor de risco. Uma relação I/Q abaixo dos 55% apresenta-se como um risco acrescido de lesão. Os músculos da coxa têm uma função importante na estabilidade do joelho, pensa-se que também que uma relação I/Q abaixo daquele valor pode ser um indicador de maior susceptibilidade de lesão nesta articulação.

Segundo Canavan (1998), os exercícios para o quadrícipetes, os músculos posteriores da coxa, para adução e abdução do quadril são, em geral, utilizados para melhorar a função do joelho não prevenção e na reabilitação de lesões.

6.8 Fadiga Segundo Massada (2000), na prática desportiva objectiva-se frequentemente o

papel nefasto desempenhado pela fadiga, sendo frequente observar-se nas fases finais das competições desportivas o aparecimento de fenómenos dela dependentes. Conhecem-se vários tipos de fadiga pela actividade desportiva no adulto normal resulta do aumento das necessidades de vários componentes sistémicos, caracterizando-se a de origem muscular pela redução da capacidade do músculo em gerar força e os níveis de resistência normais após um exercício físico vigoroso.

Durante a execução de exercícios físicos intensos, existem mecanismos gerais que compensam certos níveis iniciais de fadiga, porém, mais tarde, quando surgem alterações circulatórias locais e a acumulação de produtos metabólicos, torna-se necessário cumprir períodos de repouso e de rebastecimento energético, que se não forem cumpridos poderão desencadear alterações lesionais permanentes da fibra muscular.

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A fadiga muscular é um sinal objectivo perfeitamente quantificável o que por si

só, a distingue da astenia e das sensações de incapacidade e exaustão percepcionadas pelos atletas (Neto, 2006).

INDICADORES DE FADIGA

-Declínio ou redução dos valores máximos e submáximos de força e velocidade

-Aumento do número de erros devido à descoordenação e incapacidade de assimilar automatismos

-Redução da eficácia da regulação das funções

Segundo Neto (2006), os factores que condicionam o aparecimento precoce da

fadiga são os seguintes: - Intensidade do exercício (mais importante); - Nível de treino; - Temperatura; - Humidade; - Pressão de O2; - Alimentação; - Ingestão de medicamentos - Condição psicológica. 6.9 Sobretreino O diagnóstico é feito na história médica e na apresentação clínica. A diminuição

do rendimento é a primeira indicação do sobretreino. Deve-se estar atento, quando os atletas referem sentir uma diminuição da força, da coordenação, da sua capacidade máxima de esforço, ou ainda, uma sensação de astenia generalizada, com dificuldade de recuperação entre os exercícios e os treinos. O controlo constante e atento ao treino, alimentação, meios ergogénicos, são aspectos muito importantes na prevenção do sobretreino (Neto, 2006).

7. PSICOLOGIA 7.1 Psicologia do desporto e actividade física Segundo Silverio (2006), a psicologia do desporto e a actividade física consiste

no estudo científico do comportamento das pessoas envolvidas no desporto e no exercício ou actividade física. Os seus principais objectivos são: perceber como os factores psicológicos afectam o rendimento físico dos indivíduos; perceber como é que a participação no desporto e no exercício físico afecta o desenvolvimento psicológico, a saúde e o bem-estar das pessoas. A psicologia do desporto intervém em vários grupos como, atletas, treinadores, árbitros, dirigentes, familiares e amigos, clubes, federações e outras organizações desportivas.

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Relativamente as áreas de intervenção, a psicologia do desporto tem influência

em várias áreas, como, clínica, educação, investigação, aumento da auto-confiança, atenção e concentração, motivação, liderança, relação treinador / atleta, burnout, sobretreino, recuperação de lesões, jetlag, visualização mental, controlo da dor, apoio a transição de carreira, controlo da ansiedade, etc.

7.2 Psicologia na lesão no desporto A lesão no desporto faz parte da vida do atleta. Mesmo quando não sucede ela

permanece em segundo plano, como que um “ruído de fundo”, uma ameaça que pode surgir a qualquer momento e limitar o sujeito aquilo que ele tanto gosta: a actividade desportiva e o que a envolve. Quando surge, o atleta é, normalmente, confrontado com uma situação de inércia, de separação dos seus colegas de equipa e, ou treinador, de afastamento do local de desenvolvimento das suas capacidades, originando um conjunto de reacções que podem prejudicar a eficácia dos processos de reabilitação e retorno ao treino. Julga-se que se poderá encarar a situação de forma diferente, apoiando-nos num corpo de conhecimentos que possibilite a elaboração de programas de intervenção dirigidos não só às repercussões negativas da lesão, mas também à possibilidade de utilizar o período de paragem para melhorar as capacidades do indivíduo, nomeadamente, na dimensão táctica e psicológica do treino. Esta possibilidade de trabalho implica que o treinador esteja ciente de uma área emergente do conhecimento – a psicologia da lesão no desporto, que lhe proporcionará ideias para a continuidade da sua intervenção junto do atleta, indo mais além do que “as palavras de circunstância” típicas da sua interacção com um atleta lesionado (Palmeira, 2004).

Para iniciar uma abordagem de apoio psicológico ao atleta lesionado, é necessário compreender os desafios, pressões e perigos que compõem o mundo do atleta. Como uma grande parte das investigações referem que os atletas lesionados apresentam aumento nos níveis de ansiedade, depressão, raiva, tensão e uma redução da auto-estima, começam a ser desenvolvidos intervenções de ajuda psicológica aos atletas lesionados. Na verdade o que o médico e o fisioterapeuta devem aceitar é de que deve ser feito uma combinação de tratamento para manejar os aspectos físicos e psicológicos de uma lesão. A maioria dos atletas que apresentam transtornos psicológicos, quando se lesionam, tem uma reabilitação demorada. Outros até se recuperam bem da lesão mas seu nível de rendimento desportivo jamais atinge o mesmo nível que apresentava antes da lesão.

7.2.1 A lesão no desporto acontece a todos Considere-se a definição de lesão no desporto como o problema médico

resultante da participação num evento atlético com restrição consequente da participação de pelo menos 1 dia após a sua ocorrência. Ao se seguir estes parâmetros pode parecer exagerado indicar que todos os atletas se lesionarão no decorrer da sua vida. Mas é exactamente essa a conclusão da investigação na área, onde, por exemplo, se afirma que anualmente 25% dos atletas universitários norte-americanos sofrem uma lesão, levando a que virtualmente todos se lesionem ao longo dos 4 anos que decorrem na sua carreira universitária (Palemira, 2004).

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7.2.2 Factores psicológicos influenciam a lesão A investigação indica que existem factores predisponentes ao acontecimento da

lesão – denominados factores pré-lesão – e factores associados ao processo de reabilitação – resposta à lesão no desporto e processo de reabilitação. Pensa-se que o acontecimento da lesão é explicado maioritariamente pelo acontecimento de lesões prévias e pelo tempo de exposição a potenciais lesões. Os restantes factores que influenciam o acontecimento de lesão serão psicológicos, ficando com uma importância reduzida os aspectos como a antropometria ou condição física do atleta. Esses factores estão presentes na figura 1, que assinala a resposta ao stress como fundamental para o acontecimento da lesão. Esta resposta sofre influências da personalidade, das situações stressantes porque o atleta passa, pelas suas competências para lidar com essas situações e pela existência de intervenções psicológicas que possam reduzir a possibilidade de más respostas ao stress (por exemplo as técnicas de relaxamento). Estes factores mantêm a sua influência no processo de reabilitação, onde surgem novos elementos que se pensa contribuírem para o grau de eficácia do processo. É essencial que se reconheça a dinâmica dos acontecimentos destas situações, já que não tem sido possível apontar para um elemento como preponderante sobre os restantes, mas sim como desencadeador de reacções complexas que tantas vezes se reconhecem nos atletas lesionados (Palmeira, 2004).

Os elementos que envolvem a situação de lesão são divididos em factores situacionais e factores pessoais. Nos primeiros salientam-se os associados à modalidade praticada, sendo exemplo se é um desporto de contacto ou sem contacto (com maiores problemas de reabilitação ou o nível competitivo (mais elevado mais lesões mas melhores reabilitações. Outros factores situacionais derivam de aspectos sociais, da existência de uma boa rede de suporte social (que parece reduzir a prevalência de lesões e facilita a reabilitação. Estas redes podem ser formadas pela família, amigos, treinador e equipa e mesmo pela equipa médica que acompanha o atleta. O treinador deverá estar atento à existência e interpretação que o atleta faz das redes de suporte social, pois permitir-lhe-á compreender muitas das reacções do atleta, mesmo além daquelas decorrentes de uma lesão.

Os factores pessoais incluem a história de lesões e diferenças individuais como aspectos da personalidade (extroversão menos lesões e melhores reabilitações tolerância à dor (menor leva a piores reabilitações, competências perante o stress (maiores menos lesões e melhores reabilitações e a existência de eventos de vida stressantes recentes (mais levam a mais lesões e piores reabilitações (Palmeira, 2004).

7.2.3 As consequências psicológicas Segundo Palmeira (2004), as consequências psicológicas da lesão no desporto

dividem-se em respostas cognitivas, emocionais e comportamentais, que se influenciam mutuamente e de maneira dinâmica. As cognitivas dizem respeito à forma como o atleta procura interpretar o que lhe aconteceu, avaliando a ameaça decorrente da lesão e contrapondo-a com as suas competências. É um momento de balanço da situação: “Ok, já tive entorses semelhantes a este, já sei o que devo fazer” ou então “O que é isto que me aconteceu? Nunca mais vou conseguir saltar como dantes...”. Obviamente que esta resposta cognitiva vai interagir com a forma como o atleta vai reagir emocionalmente. No primeiro caso, poder-se-á esperar que o atleta entre no confronto activo com a lesão, não existindo uma influência negativa das suas emoções (por exemplo, ansiedade ou até depressão) na reabilitação.

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No segundo pode acontecer que o atleta entre em situação de stress negativo

(distress) ou negação, coexistindo várias emoções negativas que impedem, quer uma análise cognitiva eficaz, quer uma reacção comportamental adequada (que envolveria, por exemplo, aspectos de adesão ao tratamento ou a utilização de redes de suporte social).

7.3 A lesão – Modelo psicológico da causalidade O factor psicológico em todo o fenómeno desportivo é muito importante, daí a

necessidade da formação em psicologia de todos os agentes ligados ao desporto e da existência de psicólogos especializados na área desportiva. A incidência de lesões tem vindo a aumentar intensamente. No desporto de alta competição o volume e a intensidade da carga de treino têm vindo aumentando muito nos últimos anos, dando o seu contributo para o aumento da incidência das lesões desportivas (Horta, 1995).

7.4 Uma Lesão Física sempre uma Lesão Mental Segundo Silverio (2006), os tempos de recuperação de lesões idênticas variam

de atletas para atleta devido a vários factores, tais como, factores de risco internos e externos.

Factores de risco internos Factores de risco externos

- Físicos; - Problemas de alinhamento estrutural; - Falta de flexibilidade; - Falta de força muscular; - Desenvolvimento de capacidades fracas; - Factores comportamentais; - Histórias de lesões; - Variações associadas à maturidade.

- Reabilitação inadequada de uma lesão anterior; - Erros no treino; - Condições de jogo; - Equipamento; - Mistura de grupos de idades; - Comportamentos dos treinadores; - Organizações desportivas.

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Não existe uma personalidade mais propícia a lesões. Um atleta sob pressão, não

concentrado, motivado em excesso, que não controla as emoções tende a lesionar-se. A recuperação completa de uma lesão requer tratar a mente e o corpo e a mente. O atleta deve receber o apoio de todos que o rodeiam a não permanecer isolado com a sua lesão. Quando não treinar no terreno deve treinar com a sua imaginação (visualização) – o trabalho mental é possível acelerar o processo de recuperação física.

Reacção do atleta – Lesão I Reacção do atleta – Lesão II

- Negação; - Raiva; - Procurar razões para a lesão; - Depressão;

- Aceitação;

Trabalho Mental – Lesão

1) Aceitar as suas responsabilidades no tratamento; 2) Definir objectivos a curto, médio e longo prazo para o processo de reabilitação; 3) Receber apoio; 4) Trabalho mental.

8. TREINO FÍSICO E PSICOLÓGICO DA RECUPERAÇÃO DA LESÃO Segundo Neto (2006), está provado que o enorme desgaste do treino e da

competição actualmente existente, arrasta com uma frequência cada vez maior, sérias lesões traumáticas e danos ao sistema muscúlo-esquelético, provenientes quer por desgastes anormais externos, quer pelo índice elevado de agressividade.

8.1 Equipa de trabalho - Médico / Cirurgião; - Médico desportivo do clube; - Enfermeiro / Massagista; - Profissional de Educação Física (Metodólogo de Treino); - Treinador Principal; - Atleta. 8.2 Caracterização da lesão - História do acidente; - Jogo; - Localização e caracterização; - Decisão de arbitragem; - Tratamento imediato; - Outras variáveis complementares.

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8.3 Intervenção trabalho físico 8.3.1 Trabalho de Piscina – Base Primária para uma Reabilitação - Factores térmicos e mecânicos; - Temperatura da água; - Flutuação; - Forma de execução dos exercícios; - Resistência funcional no meio líquido; - Resistência friccional; - A área; - A velocidade e a rapidez de execução. 8.3.2 Fase de ginásio - Trabalho específico utilizando aparelhos; - Melhoria da condição física geral; - combate a atrofias provocadas pelo traumatismo. 8.3.3 Fase de campo - Resistência aeróbia; - Resistência anaeróbia(láctica, aláctica); - Força; - Velocidade; - Flexibilidade; - Introdução da bola como elemento motivador, no sentido de inserir o atleta

numa dinâmica colectiva. 8.4 Intervenção psicológica 8.4.1 Técnicas práticas de intervenção psicológica - Seriedade e optimismo; - Metodologia de treino deve ser do conhecimento do atleta; - Uso de competência psicológicas; - O atleta deve estar preparado para ultrapassar factos imprevistos; - Apoio e ajuda emocional. 8.4.2 Fase imobilização - Competências de comunicação inter-pessoal; - Técnicas de relaxamento; - Formulação de objectivos; - Trabalhar grupos musculares não lesionados.

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8.4.3 Fase mobilização - Competências de comunicação; - Técnicas de relaxamento; - Formulação de objectivos; - Apoio social encorojador; - Visualização de competências. 8.4.4 Fase readaptação - Imaginação e visualização mental de confronto; - Técnicas de biofeedback e desensibilização sistemática; - Formulação de objectivos semanais; - Discurso interno positivo. 8.4.5 Integração na equipa - Competências de comunicação; - Imaginação e visualização mental; - Formulação de objectivos diários; 9. NUTRIÇÃO A nutrição é a soma dos processos de ingestão e conversão de

substâncias alimentícias em nutrientes que podem ser utilizados para manter a função orgânica. Esses processos envolvem nutrientes que podem ser utilizados com finalidade energética (carboidratos, lípidos e proteínas), para construção e reparo de tecidos (proteínas, lípidos e minerais), construção e manutenção do sistema esquelético (cálcio, fósforo e proteínas) e para regular a fisiologia corpórea (vitaminas, minerais, lípídos, proteínas e água). A nutrição é um factor que pode optimizar o desempenho atlético. A nutrição bem equilibrada pode reduzir a fadiga, reduzir as lesões, ou recuperá-las mais rapidamente, pode ainda, optimizar as reservas de energias do treino. Enfim, a nutrição é importante para a saúde geral do atleta (Wolinsky, 2002).

Na actividade desportiva a relação da nutrição entre: lesões desportivas e os estados de fadiga são muito importantes para os atletas.

9.1 Nutrição e prevenção de lesões atléticas Segundo James (2002), a deficiência nutricional mais importante associada a

lesão é a hidratação. A desidratação contribui para lesões em todos os desportos, em especial no futebol e em maratonas devido à redução da função mental. A reposição de água durante a competição e treino, não pode ser ignorada como um factor crítico na prevenção de lesões. Deficiências severas ou mesmo um subconsumo modesto de macro ou micronutrientes permanecem mais difíceis de serem directamente vinculadas a lesões no desporto.

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9.2 Relação lesões desportivas / nutrição - Défice de hidratação; - Hipoglicemia; - Défice de antioxidantes exógenos; - Excesso de açucares simples; - Hiperuricemia; - Défice de cálcio e magnésio -Défice de glicogénio muscular. 9.3 Relação fadiga / nutrição - Défice de glicogénio muscular; - Défices vitamínicos e minerais; - Hipoglicemia; - Défice de hidratação. 9.4 Considerações nutricionais especiais para atletas Os atletas do sexo masculino e feminino podem ter necessidades nutricionais

especiais, devido a alterações fisiológicas ou especificas do desporto. Atletas jovens do sexo feminino sofrem importantes alterações fisiológicas,

reprodutivas e psicológicas que podem influenciar o desempenho de lesões.Existem factores que contribuem para a perda óssea em atletas femininas saudáveis: teor muito baixo de cálcio na dieta e amenorréia. As consequências destas alterações podem ser induzidas em lesões nas atletas, se não forem prevenidos (James, 2002).

Os atletas do sexo masculino necessitam de aumentar a escolha de alimentos de forma a prevenir uma maior quantidade de fibras e micronutrientes na dieta. Os alimentos com alto teor de fibra, devem ser consumidos nas refeições principais do dia seguinte das actividades desportivas diárias(Wolinsky, 2002).

9.5 Hidratação após o exercício

Quando praticamos exercícios, nosso organismo tende a controlar a elevação da

temperatura pela transpiração e, para não nos desidratarmos, precisamos beber muita água. Em dias de muito calor e humidade, os cuidados devem ser redobrados, pois até mesmo quem não faz nenhuma actividade física precisa ingerir mais líquido. Para se ter uma ideia, um indivíduo sedentário que vive em um clima temperado necessita de cerca de 2 litros de água por dia. Se morasse em um local quente e húmido, precisaria de 4 a 6 litros. A necessidade de um atleta que treina intensamente de 2 a 3 horas por dia num clima quente é de 5 a 10 litros e pode chegar a atingir de 15 a 18 litros por dia, conforme já foi observado em situações extremas.

Na prática, é difícil determinar o volume de água que deve ser ingerido. Basta ver o caso dos atletas oriundos de países de clima temperado que, nos primeiros dias de exposição ao calor, encontram dificuldade em aumentar a ingestão de líquidos para compensar as perdas. Durante exercícios intensos, chega-se a perder de 2 a 3 litros de água/hora. Mesmo num clima temperado, as perdas de fluido pela transpiração podem ser bem maiores do que muitos atletas pensam.

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Por exemplo, numa partida de futebol disputada em condições relativamente

frias (10ºC), o corpo elimina 2 litros de água em 90 minutos de jogo. A completa restauração do balanço hídrico após a prática desportiva é um factor importante no processo de recuperação e torna-se mais essencial ainda quando as condições ambientais são desfavoráveis (calor e humidade relativa do ar elevados).

Porém, a reposição de água, após o exercício não deve-se restringir ao volume de água perdido, mas deve incluir também a reposição de electrólitos, principalmente o sódio, eliminado em grandes quantidades através do suor.

9.6 Tipo de refeição nos desportistas Segundo Barata (1997), num desportista pode-se considerar os seguintes tipos de

refeições: as do dia a dia, que correspondem ao período de treino; a refeição antes duma competição ou de um esforço mais marcado, ou refeição pré-competitiva; e a refeição que se segue a esse mesmo esforço e que se designa de refeição post-competitiva ou de reuperação.

a) Regime de treino – obdece ás normas gerais da nutrição do atleta, que corresponde à maior parte das suas refeições (esquema geral do atleta).

b) Refeição pré-competitiva – as refeições nas 48 horas que precedem uma competição devem ser ainda mais ricas em hidratos de carbono. Em indivíduos propensos ao meteorismo devem-se evitar as bebidas gaseificadas e os alimentos mais fermentescíveis. A última refeição antes da competição, ingerida três a três horas e meia antes do inicio do esforço, para além de ser rica em glúcidos, deve conter pouca gordura para melhor digestibilidade. Quando aos líquidos podem ser ingeridos à vontade. Em resumo, se o atleta quer comer nos momentos que precedem a sua entrada em prova deverá fazê-lo em pequenas quantidades de hidrato de carbono de baixo índice glicémico e fáceis de dirigir.

c) Refeição intra-competitiva – durante os esforços, atenção a reposição hídrica e dos hidratos de carbono.

d) Refeição post-competitiva – após um grande esforço, os dois principais objectivos a atingir pela alimentação são a reposição das reservas hídricas e de glicogénio. Um outro objectivo é facilitar os processos bioquímicos de recuperação.

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10. SEQUELAS DA LESÃO

A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) é um dos procedimentos mais comuns realizados na área da medicina desportiva. Este procedimento obteve grande avanço, nos últimos anos, com a introdução da técnica artroscópica. Apesar da incidência das complicações ter diminuído, o cirurgião deve ter conhecimento profundo da anatomia e das técnicas cirúrgicas a serem realizadas, para procurar evita-las. Como em qualquer procedimento cirúrgico, na reconstrução intra-articular do LCA existem riscos inerentes de complicações, que podem ocorrer: na retirada do enxerto, no posicionamento dos túneis ósseos e na fixação do enxerto (César, 1999)

10.1 Enxerto

O objectivo nesse momento é obter um enxerto de boa qualidade, com tamanho e espessura adequados, sem provocar danos desnecessários ao sítio doador.

Fractura da rotula:

O corte do bloco ósseo, retirado da patela, normalmente é iniciado com serra oscilatória e depois completado com osteótomo. Esse é o momento em que, se não tivermos o devido cuidado, podemos provocar uma fractura na patela. Quando ocorre, em geral é uma fractura longitudinal, às vezes podendo ser incompleta; raramente é uma fractura transversa. As fissuras incompletas podem ser tratadas apenas com restrição da actividade do paciente. Geralmente não interferem com a reabilitação e o resultado da cirurgia. Uma maneira de se prevenir a ocorrência dessa fractura é inclinar os cortes longitudinais do bloco ósseo dando-lhe uma forma trapezoidal. Estes devem ser realizados com instrumentais bem afiados e tomando-se o cuidado de não fazer movimento de alavanca para destacá-lo. A fractura da patela pode ainda ocorrer tardiamente, por seu enfraquecimento (César, 1999).

Fractura do bloco ósseo do enxerto

O bloco ósseo do enxerto pode sofrer fractura quando utilizamos instrumentos inadequados ou não toma-mos o devido cuidado na sua retirada. Outra situação onde pode ocorrer fractura é no momento da perfuração, principalmente quando realizada após sua retirada, na mesa de instrumentos 2. Isso pode ser evitado se o bloco ósseo for perfurado antes de ser cortado do seu leito original.

Ruptura tardia do ligamento routoliano

Existem, descritos na literatura, alguns casos de ruptura do tendão rotulianoocorridos após reconstrução do LCA. Além das causas traumáticas, um factor importante na sua ocorrência é o comprometimento da sua vascularização.

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Rotula baixa

Se fizermos uma sutura envolvendo toda a espessura do tendão, provocaremos um encurtamento do ligamento, com consequente abaixamento da patela. Para evitarmos o abaixamento da rotula, pode-se optar por não suturar o defeito, ou fazer uma sutura que envolva apenas as fibras superficiais do tendão.

Tendinose

A tendinose é uma complicação tardia, que atrapalha o progresso da reabilitação pós-operatória. Pode resultar de uma agressividade maior durante a retirada do enxerto e um tratamento inadequado da área doadora. Acreditamos que uma técnica cuidadosa, a enxertia do defeito ósseo da patela com osso oriundo do túnel tibial, e a sutura do peritendão podem diminuir a sua ocorrência. Outro motivo da tendinite é o emprego de um protocolo de reabilitação agressivo.

Lesões nervosas

O nervo mais afecado nas reconstruções do LCA com ligamento é o ramo infra-rotuliano do nervo safeno, que pode ser seccionado ou lesado, por afastamento descuidado, na retirada do enxerto.

10.2 Tendões

Amputação na retirada do enxerto

Alguns cuidados devem ser tomados: seccionar as principais expansões existentes entre os tendões do semitendinoso e gracilis, e destes com o gastrocnêmio medial; utilizar material e manter o joelho fletido a 90°.

10.3 Contaminação do enxerto

Uma situação trágica é quando o enxerto calmamente repousando no chão da sala de cirurgia, o que devemos fazer?. Recomenda se enxerto seja retirado do chão em pelo menos 15 segundos, e após limpeza mecânica com solução salina, seja mantido em solução de clorexidina por no mínimo 90 segundos. Se o cirurgião achar que o enxerto não é viável deve ser retirado outro enxerto (semitendinoso e gracilis ou quadricipital). Podeser evitada se: a perfuração do bloco ósseo fosse feita antes de ser cortado do seu leito original; o enxerto fosse manipulado por apenas uma pessoa, sobre a mesa; e fosse colocado em local seguro na mesa de instrumentos (César, 1999).

10.4 Fixação do enxerto

Outro momento onde a cirurgia de reconstrução do LCA pode falhar é o da fixação do enxerto. Esta pode ser ineficiente por não ser adequada para o enxerto escolhido, ter sido realizada de maneira incor/ou por provocar danos estruturais ao enxerto.

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Ligamento rotuliano

Normalmente a fixação do enxerto é feita com parafuso de interferência, na tíbia e no fémur Em geral as complicações nessa fase ocorrem na fixação do enxerto no fêmur. O parafuso deve estar posicionado na face esponjosa do bloco ósseo do enxerto e paralelo ao mesmo, para garantir uma fixação eficiente. Parafusos colocados divergentes ao enxerto diminuem a resistência do mecanismo de fixação. Se o parafuso de interferência for colocado na face tendinosa do enxerto existe a chance das fibras se romperem e o enxerto se destacar do bloco ósseo. Nesse caso o enxerto é invertido, e sua porção rota é suturada e fixada num parafuso cortical.Podemos minimizar as chances de problemas se utilizarmos fios guia para posicionar os parafusos, e protectores. Outro detalhe interessante é se fazer uma pequena escavação no local de entrada do parafuso no túnel femoral (figura 3), para que esse não faça o enxerto rodar sobre seu próprio eixo.Os parafuso de interferência de partes moles e os absorvíveis apresentam um risco menor de provocar danos às fibras do enxerto (César, 1999).

10.5 Outras complicações

Infecção

É uma complicação muito temida e preocupante, devido aos seus efeitos que podem ser arrasadores.. Há alguns o risco de infecção pós-operatória, como: procedimento cirúrgico prévio, sutura meniscal com incisão posterior, falta de administração de antibiótico no intra e pós-operatório imediato, tempo cirúrgico prolongado e injecção de esteróides no final do procedimento.

A infecção da articulação podem ser muito mais graves. O cirurgião deve estar atento a essa possibilidade, procurando fazer o diagnóstico mais precocemente possível, e agindo de maneira rápida e precisa. Infelizmente muitas vezes torna-se necessária a retirada do enxerto e do material de fixação, e nesses casos os túneis ósseos devem ser curetados.

Doença Trombo Embólica

A doença trombo-embólica é outra complicação importante, pois quando ocorre pode provocar embolia pulmonar, às vezes evoluindo ao óbito. Os pacientes submetidos à

Hematomas

No pós-operatório imediato pode haver a formação de hematomas resultantes da falta de coagulação da artéria genicular súpero lateral, ou de algumas veias da região da metáfise tibial, seccionadas durante a realização do túnel tibial. Quando o hematoma é extenso causando grande desconforto ao paciente, deve ser drenado, caso contrário pode ser tratado com crioterapia e enfaixamento compressivo.

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11. CONCLUSÃO

A literatura relata que a incidência de lesão do ligamento cruzado anterior

(LCA) relacionada a prática desportiva é 0,30/1000 habitantes; em jogadores de futebol

americano 42/1000 por ano e em esquiadores 1,2/1000 por ano. Em um estudo

prospectivo sobre lesão do LCA.

A articulação do joelho está frequentemente exposta a grandes estiramentos e

tensões, ou seja, é uma das articulações que mais sofre lesões no corpo. Isso ocorre pelo

facto de ser suportada e mantida integralmente por músculos e ligamentos e possuir

pouca estabilidade óssea. Pelo facto de sua superfície possuir um encaixe frouxo,

condição necessária para uma boa mobilidade ela esta sujeita e entorses e luxações.

É de extrema importância o conhecimento anatómico para possível diagnóstico

de rupturas ligamentares. Devido a grande incidência de lesões ocorridas na articulação

do joelho, o fisioterapeuta terá uma grande actuação tanto no tratamento pré e pós-

cirúrgico.

Conclui-se que os autores pesquisados têm uma mesma opinião sobre como

avaliar a lesão, tendo somente divergências em quais os teste e graus dos mesmos que

devem ser aplicados. Quanto aos tratamentos, todos tem um mesmo objectivo, sendo as

diferenças somente na conduta aplicada, variando de acordo com a idade, sexo e

actividade exercida. Sendo assim, cabe a cada fisioterapeuta escolher a conduta a ser

seguida desde que tenha um bom conhecimento anatómo-patológico e consiga desta

forma atingir os objectivos propostos para cada paciente. A fisioterapia quando aplicada

de maneira ponderada e cuidadosa contribui muito para o sucesso da resolução do

problema, tendo a lesão indicação cirúrgica ou não.

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