INTRODUÇÃO
DEFINIÇÃO
ABDOME AGUDO = Síndrome que se refere a sinais e sintomas de dor e sensibilidade abdominal, de instalação súbita ou de evolução progressiva, podendo ser de extrema gravidade, necessitando de conduta terapêutica imediata
INTRODUÇÃO
• Causas de AA variam de acordo com idade e sexo.
CAUSAS DE AA DE ACORDO COM IDADE
JOVENS
Apendicite
IDOSOS
Doença biliar
Obstrução intestinal
Isquemia e infarto intestinal
Diverticulite
CLASSIFICAÇÃO
CAUSAS NÃO CIRÚRGICASENDÓCRINAS E METABÓLICAS: Uremia, Crises diabéticas, Crises addisonianas, Porfiria intermitente aguda
HEMATOLÓGICAS: Crises de anemia falciforme, Leucemia aguda, outras discrasias sanguíneas
TOXINAS E DROGAS: Envenenamento por chumbo e outros metais pesados, Abstinência de narcótico, Envenenamento por aranha viúva negra
INFLAMATÓRIAS: Pielonefrite aguda, gastroenterites agudas, doença inflamatória pélvica, pericardite aguda, afecções pleuropulmonares
TIPOS DE ABDOME AGUDO DE CAUSAS CIRÚRGICAS
•AA HEMORRÁGICO•AA INFECCIOSO•AA PERFURATIVO•AA OBSTRUTIVO•AA ISQUÊMICO
ANATOMIA E FISIOLOGIA
• Dor abdominal divide-se em componentes dor visceral e parietal.
• Dor abdominal visceral tende a ser vaga e imprecisamente localizada.
• Dor na parede abdominal tende a ser mais aguda e melhor localizada (devido raízes nervosas).
• Dor referida – é aquela percebida a distância de sua fonte (dermátomos)
ANATOMIA E FISIOLOGIALOCAIS DE DOR REFERIDA E SUAS CAUSAS
OMBRO DIREITO
Fígado
Vesícula Biliar
Hemidiafragma direito
OMBRO ESQUERDO
Coração
Cauda do pâncreas
Baço
Hemidiafragma esquerdo
ESCROTO E TESTÍCULOS
Ureter
ANATOMIA E FISIOLOGIAPERITONITE
• Bactérias e/ou irritantes químicos na cavidade peritoneal podem provocar irritação
• Peritônio responde com maior fluxo sanguíneo, permeabilidade e formação de exsudato fibrinoso na sua superfície.
• Intestino pode desenvolver paralisia local ou generalizada
• Superfície fibrinosa + ↓ movimentação intestinal levam a aderência entre intestino e omento e /ou parede abdominal → localização da inflamação
ANATOMIA E FISIOLOGIAPERITONITE
• Peritonite pode afetar toda a cavidade abdominal ou uma porção do peritônio.
• É uma inflamação de qualquer causa: - infecciosa = mais freqüentemente por Gram-negativos entéricos ou anéróbios.- não infecciosa (ex.: pancreatite, colecistite aguda)
ANAMNESE
• Exames de imagem não substituirão uma boa história e exame clínico....eles serão utilizados para confirmar suspeitas e reordenar diagnósticos diferenciais!
• História deve focar não só nas queixas, mas também em problemas antecedentes e sintomas associados.
ANAMNESE – Relembrando.....• Perguntas abertas sobre características
semiológicas da DOR:• Início, tipo, localização e extensão, irradiação,
duração, cronologia, fatores de melhora e piora, semelhança e dissemelhança....
• Cuidado para não induzir o paciente com perguntas muito fechadas (ex.: “A dor é aguda?” “Comer faz a dor passar?” X “Alguma coisa faz a dor melhorar?”)
• Pedir para o paciente APONTAR com a mão o local da dor (difusa x localizada)
ANAMNESE
CARACTERÍSTICAS DA DOR POSSÍVEIS CAUSASSÚBITA E EXCRUCIANTE Perfuração intestinal; embolização
arterial; isquêmica
COM DESENVOLVIMENTO E PIORA PROGRESSIVA (horas)
Inflamação progressiva ou infecção (colecistite aguda, colite, obstrução intestinal)
EM EPISÓDIOS INTERMITENTES Cólica por obstrução, cólica biliar e suas complicações, cólica renal
A intensidade e gravidade da dor estão relacionadas com a lesão do tecido adjacente
ANAMNESE
ÓRGÃO ENVOLVIDO LOCALIZAÇÃO E IRRADIAÇÃOFígado QSD e ombro D (raízes de C3 a
C5)
Intestino delgado Periumbilical
Cólon Centralizada entre umbigo e sínfise púbica
Apêndice cecal FID e periumbilical (inervação - referida)
TGU Flanco, escroto e grandes lábios
•Localização e irradiação da dor também têm sua importância no diagnóstico•Dor de órgão sólido visceral geralmente está no quadrante do órgão envolvido
ANAMNESE
FATORES DE MELHORA E PIORA POSSÍVEIS AFFEÇÕES ENVOLVIDAS
Piora com ingestão de alimentos Obstrução intestinal, cólica biliar, pancreatite, diverticulite, perfuração intestinal
Alivio com alimentação Úlcera péptica não perfurada, gastrite
Piora com movimentos brusco ou empurrando o abdome
Peritonite
Alívio com flexão dos joelhos Peritonite
ANAMNESESINTOMAS ASSOCIADOS POSSÍVEIS CAUSAS ASSOCIADASVômitos Conseqüente de dor qualquer abdominal
intensa (por estimulação de fibras eferentes medulares), obstrução intestinal
Constipação ou Obstipação (inclui parada de eliminação de gases e fezes)
Obstrução mecânica ou ↓ da peristalse
Diarréia Enterite infecciosa, doença intestinal inflamatória, parasitoses
Icterícia, colúria, acolia SD de Vias biliares
Corrimentos vaginais DIP (gonorréia, clamídia)
Sinais de hipovolemia (taquicardia, sudorese)
Hemorrágico
Febre Inflamatório/ Infeccioso
ANAMNESEHISTÓRICO PESSOAL EFEITOS COLATERAIS/AFECÇÕES
ASSOCIADASUso de narcóticos em alta dose Podem provocar obstipação e obstrução;
espasmo no esfíncter de Oddi e exacerbar dor biliar ou pancreática; suprimir sensação de dor; alterar estado mental
AINH Maior risco de inflamação gastrointestinal superior e perfuração
Imunossupressores Risco de infecções, ↓ resposta fisiológica geral e dor
Anticoagulantes Sangramentos TGI, hemorragias retroperitoneais, hematomas de reto
Alcoolismo Coagulopatia, hipertensão porta (por doença hepática)
Cocaína e metanfetamina Reação vasoespástica intensa, hipertensão, isquemia cardíaca e intestinal
História menstrual Gravidez ectópica, DIP, endometriose grave
EXAME FÍSICO• GERAL: • Geralmente se deitam imóveis no leito, com
quadris e joelhos flexionados (para↓ tensão na parede abdominal).
• Se não houver irritação peritoneal, o paciente pode ficar trocando de posição buscando alívio (ex.: intestino isquêmico precoce, cólica biliar e uretral).
• Palidez, cianose, icterícia, taquicardia• Sinais de choque
EXAME FÍSICO ABDOMINALACHADOS DA INSPEÇÃO ALTERAÇÃO PATOLÓGICA
Distensão abdominal
Efeito de massa localizado
Herniações (que poderão ser confirmadas com a palpação)
Eritema ou edema Podem sugerir celulite de parede
Defesa abdominal, voluntária ou não (aumento do tônus)
Peritonite
Peristaltismo visível Obstrutivo (precoce)
Equimoses Podem estar presentes em infecções necrosantes mais profundas da fáscia ou órgãos, assim como em sangramentos retroperitoneais e abdominais.
LEMBRETE: Sempre ter em mente que o local da dor deverá ser o último a ser palpado (para não falsear o resto do exame abdominal) e que a palpação será a última etapa do exame.
EXAME FÍSICO ABDOMINAL
ACHADOS DA AUSCULTA ALTERAÇÃO PATOLÓGICASilencioso Íleo paralítico
Hiperativos Enterite, intestino isquêmico precoce
Metálicos em tom alto Obstrução (tendem a ocorrer em salvas e associam-se a dor)
Distantes e em “Eco” Distensão luminal significativa
Sopros (refletem fluxo sanguíneo turbulento)
Freqüente em Estenose arterial de alto grau; Fístula arteriovenosa
Ausculta :•Avaliar quantidade e qualidade dos ruídos intestinais e vasculares.•O peso com que o examinador apóia o estetoscópio no abdome também pode servir de parâmetro para avaliação de dor.
EXAME FÍSICO ABDOMINAL
ACHADOS DA PERCUSSÃO INTERPRETAÇÃO SEMIOLÓGICATimpanismo em todos os quadrantes, exceto QSD devido fígado.
Íleo
Macicez Fígado (QSD), Massas
Perda da macicez do fígado Suspeita de ar livre na cavidade intra abdominal (Sinal de Joubert)
Pesquisa de onda de líquido, Sinal de Piparote, Sinal da Poça, Macicez móvel
Ascite
PERCUSSÃO:•Usada para avaliar distensão gasosa, ar livre intra-abdominal, grau de ascite ou presença de inflamação peritoneal
EXAME FÍSICO ABDOMINAL
• PALPAÇÃO:• Etapa final!• Inicio suave e distante da área de queixa.• Se dor for muito forte logo no início da
palpação, possivelmente o paciente apresentará postura de defesa abdominal e até retraimento involuntário (sinal de peritonite).
EXAME FÍSICO ABDOMINAL
• OUTROS SINAIS DE PALPAÇÃO:• DESCOMPRESSÃO BRUSCA (DB +)• LAPINSKY(APENDICITE: DOR FID-MID ELEVADO
ESTENDIDO)• TORRES HOMEM (ABCESSO HEPÁTICO)• JOBERT(PERFURAÇÃO GÁSTRICA)• GIORDANO (RENAL, RETROPERITÔNEO) – punho-
percussão dolorosa• ABDOME EM TÁBUA
EXAME FÍSICO ABDOMINAL
• TOQUE RETAL:• Deve ser realizado na suspeita de AA, a
procura de massas, dor pélvica e sangue intraluminal.
• EXAME GINECOLÓGICO:• Incluir em todas as ♀ com dor abdominal
abaixo do umbigo.• Ex.: na apendicite aguda, dor a palpação em
fundo de saco a D; DIP
EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS NO ABDOME AGUDO
POSSÍVEIS ETIOLOGIAS/UTILIDADES
Hemoglobina
Leucócitos com diferencial Infecções
Eletrólitos, uréia, creatinina Causas metabólicas, vômitos e desidratação
Urina I Cistite, pielonefrite, alterações endócrinas tipo DM
Beta HCG Gravidez ectópica; auxiliar condutas na gravidez com AA
Amilase, lipase Alterações de pâncreas, infarto do intestino, perfuração de úlcera duodenal
Bilirrubina total e direta
Fosfatase Alcalina
Aminotransferases
Lactato isquemia ou infarto intestinal
Parasitolológico de fezes Em casos de diarréia
Cultura de C.difficile e ensaio de toxina
EXAMES DE IMAGEM• Raio x em pé e deitado:• Pesquisa de ar (obstrução, perfuração)• Calcificações anormais (fecalitos apendiculares,
cálculos biliares, cálculos renais, calcificações pancreáticas, Calcificações de aneurismas)
• USG (cálculos biliares, espessamento de VB, ascite). Pode ser limitado pela quantidade de ar.
• CT – 2º modalidade de escolha (menos limitações). Útil para apendicite, massas, obstruções
• Laparoscopia diagnóstica
DÍAGNÓSTICO SINDRÔMICO RACIOCÍNIO CLÍNICO CAUSAS MAIS COMUNS
AA IINFLAMATÓRIO Dor de início insidioso, com agravamento e localização com o tempo; sinais sistêmicos como febre e taquicardia
Apendicite aguda, colecistite aguda, diverticulite aguda, pancreatite, anexite aguda
AA PERFURATIVO Dor súbita e intensa, com defesa abdominal e irritação peritoneal.
Úlcera gastroduodenal, diverticulite perfurada, corpos estranhos e neoplasias
AA OBSTRUTIVO Dor em cólica; associada a náuseas, vômitos, distensão abdominal, parada de eliminação de flatos e fezes
Bridas, hérnias, neoplasias, invaginação
AA VASCULAR Dor difusa e mal definida; desproporção entre dor e exame físico. (exame físico pobre no início)
Embolia e trombose mesentérica, com isquemia intestinal
AA HEMORRÁGICO Dor intensa, com rigidez e dor à descompressão; sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia, palidez e sudorese)
Prenhez ectópica rota, ruptura de cistos, ruptura de aneurismas, rotura de baço
BIBLIOGRAFIA
• Rocco, Semiologia Médica• Sabiston, Tratado de Cirurgia, vol 2• Feres O, Parra RS, Abdome Agudo, Medicina
(Ribeirão Preto) 2008; 41(4): 430-6
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