ORIENTAÇÕES AOS MÉDICOS SOBRE

OS REQUISITOS MÍNIMOS PARA A CONTRATUALIZAÇÃO COM

OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE

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ORIENTAÇÕESAOSMÉDICOSSOBREOSREQUISITOS

MÍNIMOSPARAACONTRATUALIZAÇÃOCOM

OPERADORASDEPLANOSDESAÚDE

ALUZDALEI13.003/2014,QUEMODIFICAALEI9656/1998

EDERESOLUÇÕESEINSTRUÇÕESNORMATIVASDAANS

RN-ANSNº363/2014,364/2014,365/2014e391/2015

IN-ANSNº056/2014e061/2015

ü Não assinem contratos que nãocontemplem a cláusula de livre negociaçãoentreaspartes.

ü Não assinem contratos que proponham

fracionamentodequalqueríndice.Oíndiceregulamentado pela ANS, o IPCA cheiodeveráseradotadoemsuaintegralidade.

ü Comuniquem diretamente à Associação

Médica Brasileira (cbhpm@amb.org.br)caso recebam de operadoras propostas decontratos que não atendam a estasdiretrizes.

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A-OBRIGATORIEDADEDAEXISTÊNCIADECONTRATO

As condições de prestação de serviços de atenção à saúde no âmbito dos planos

privadosdeassistênciaàsaúdeporpessoasfísicasoujurídicas,independentemente

de sua qualificação como contratadas, referenciadas ou credenciadas, serão

reguladasporcontratoescrito, formal,estipuladoentreaoperadoradoplanoeo

prestadordeserviços(Lei9656/1998-Art.17-A).

B-CONDIÇÕESCONTRATUAISOBRIGATÓRIAS

O contrato deve estabelecer com clareza as condições para a sua execução

expressasemcláusulas,negociadasumaauma,quedefinamdireitos,obrigaçõese

responsabilidadesdaspartes,incluídasobrigatoriamenteasquedeterminem:

1. OOBJETODOCONTRATO(RN-363/2014–Art.4º-IncisoI)

Oobjetodocontratodeveser:Aprestaçãodeserviçosmédico-assistenciais,ou

Aprestaçãodeserviçosmédicosdediagnóstico,ouAprestaçãodeserviçoshospitalares,ou

Duasdessasalternativas,ou

Astrêsalternativas.

2. ANATUREZADOCONTRATO(RN-363/2014–Art.4º-IncisoI)

Anaturezadocontratoébilateralenãounilateral.Istoé,anegociaçãodeve ser feita diretamente pelo médico, ou quando este julgarnecessário,atravésderepresentante(comissãoestadualdehonoráriosmédicos, entidade de classe, sindicato, advogado entre outros),negociandocláusulaacláusulaenãoaadesãoaumcontratojáprontoapresentadopelaoperadoraaoprestador.

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3. AVIGÊNCIADOCONTRATOECRITÉRIOSPARARENOVAÇÃO,PRORROGAÇÃOERESCISÃO(RN-363/2014–Art.4º-IncisoIV)

Avigênciadocontratodeveserdeumano,permitindo-seprorrogaçõessucessivasdesdequeacordadasentreaspartes;A previsão de renovação, de prorrogação e de rescisão deve incluir anegociaçãoentreasparteseprivilegiaroacordo.

4. ADESCRIÇÃODETODOSOSSERVIÇOSCONTRATADOS(RN-363/2014–Art.4º

-IncisoI)

Devem ser relacionados, em um anexo, todos e somente osprocedimentosqueestãosendocontratados;Nãoincluirprocedimentosqueocontratadonãorealiza.Nãorelacionarprocedimentosdeformagenérica(p.e.cirurgiaortopédica);Especificar os procedimentos utilizando a TUSS-ANS (TerminologiaUnificada em Saúde Suplementar da Agência Nacional de SaúdeSuplementar);Deve haver a previsão expressa que permita a atualização deprocedimentosquepodemserprestadospelomédicoduranteavigênciado seu contrato, inclusive por alteração do Rol de cobertura mínimaobrigatóriadaANS.

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5. A IDENTIFICAÇÃO DOS ATOS, EVENTOS E PROCEDIMENTOS MÉDICO-

ASSISTENCIAIS QUE NECESSITEM DE AUTORIZAÇÃO ADMINISTRATIVA DA

OPERADORA(RN-363/2014–Art.4º-IncisoIII)

Devem ser relacionados em um anexo especificando todos osprocedimentos que necessitem prévia autorização da operadora,utilizando-seaTUSS-ANS.

6. ADEFINIÇÃODOSVALORESDOSSERVIÇOSCONTRATADOS (RN-363/2014 –

Art.4º-IncisoII)

De forma negociada entre o prestador de serviços e a operadora deplanodesaúdedeveserelaboradaumatabeladepreçosquedeveráserumanexodocontrato;Nestatabeladepreçosdeveconstartodosesomenteosprocedimentoscontratados.

7. OSCRITÉRIOSDOSREAJUSTES(RN-363/2014–Art.4º-IncisoII)

Deve-seprivilegiaralivrenegociaçãoentreaspartes;AoperadoradeveráutilizaroíndicedereajustedefinidopelaANScomoforma de reajuste no contrato escrito, firmado com o Prestador deserviços,quando:

1. Houverprevisãocontratualdelivrenegociaçãocomoúnicaformadereajuste;e

2. AOperadoraeoPrestadornãochegaremaumacordoatéodia31demarço;

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A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já definiu que, nascondições acima, o reajuste será o Índice de Preços ao ConsumidorAmplo (IPCA)cheio (Art.3ºdaRN-ANS364/2014,modificadapelaRN-ANS391/2015);O IPCA a ser aplicado deve corresponder ao valor acumulado nos 12meses anteriores à data do aniversário do contrato escrito,considerando a última competência divulgada oficialmente peloInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística-IBGE.Nanegociaçãoéimportanteconsiderarqueoíndicedereajustedevesercompostoportrêsitens:

1. Areposiçãoinflacionária(IPCACheio);

2. Areposiçãodeperdasanteriores;

3. OReajustereal.

8. AFORMADOSREAJUSTES(RN-363/2014–Art.4º-IncisoII)

A forma de reajuste dos serviços contratados deve ser expressa nocontratodemodoclaroeobjetivo.OFatordeQualidade,conformeprevistonaResoluçãoNormativaANS364(Art.7º),aseraplicadoaoíndicedereajustedaANS–IPCAcheio,deverá ser adotada nos contratos entre consultórios médicos eOperadoraseserá:

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1. Resultante de consenso advindo das discussões entre as EntidadesMédicas,aANSeaSociedadeCivil(AssociaçãodeProteçãoaoPacienteeSociedadedeEspecialidade).2.DeverátercomopremissaaQualificaçãopeloTítulodeEspecialista.3.Nãopoderáincorrer,quandoobservadasàspremissasanteriores,emreduçãodereajusteanual.

9. APERIODICIDADEDOSREAJUSTES(RN-363/2014–Art.4º-IncisoII)

Aperiodicidadedoreajusteseráanual,negociadaatédia31demarçodecadaanoeaplicadanadatadoaniversáriodocontrato.Adatadoaniversáriodocontratoéumanoapósadatadoúltimoreajuste;Sempre que o equilíbrio econômico e financeiro do contrato estiverameaçado,aqualquertempo,medianteacordoentreaspartes,poderáserformalizadoTERMOADITIVOdereajuste;Caso o tempo decorrido desde o último reajuste sejamenor oumaiorqueumano,aplica-seopró-ratadoíndicedereajusteacordado.

10. OS PRAZOS EOS PROCEDIMENTOSPARA FATURAMENTOE PAGAMENTO

DOSSERVIÇOSPRESTADOS

Devemserexpressosclaramentenocontrato.

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11. AROTINADEAUDITORIAADMINISTRATIVAETÉCNICA:

O que é previsto na legislação atual sobre auditoria e glosas (Lei13.003/2014eRegulamentaçãodaANS):RN-ANS 363/2014 - Art. 5º - As seguintes práticas e condutas sãovedadasnacontratualizaçãoentreOperadorasePrestadores:

I - Qualquer tipo de exigência referente à apresentação decomprovantesdepagamentodacontraprestaçãopecuniáriaquandodaelegibilidadedobeneficiáriojuntoaoPrestador;II - Qualquer tipo de exigência que infrinja o Código de Ética dasprofissõesouocupaçõesregulamentadasnaáreadasaúde;III-Exigirexclusividadenarelaçãocontratual;IV - Restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercício deatividadeprofissionaldoPrestador;V-EstabelecerregrasqueimpeçamoacessodoPrestadoràsrotinasde auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso àsjustificativasdasglosas;VI - Estabelecer quaisquer regras que impeçam o Prestador decontestarasglosas,respeitadoodispostonestanorma;VII - Estabelecer formas de reajuste condicionadas à sinistralidadedaoperadora;eVIII-Estabelecerformasdereajustequemantenhamoureduzamovalornominaldoserviçocontratado.

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Parágrafo único. As vedações dispostas nos incisos V e VI só seaplicamseoenviodofaturamentoforfeitonoPadrãoTISSvigente.

RN-ANS 363/2014 - Art. 14 - A rotina de auditoria administrativa etécnicadeveserexpressa,inclusivequantoa:

I-HipótesesemqueoPrestadorpoderáincorreremglosasobreofaturamentoapresentado;

II-Prazosparacontestaçãodaglosa,pararespostadaoperadorae para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosaaplicada;e

III - Conformidade com a legislação específica dos conselhosprofissionaissobreoexercíciodafunçãodeauditor.

Parágrafo único. O prazo acordado para contestação da glosadeveserigualaoprazoacordadopararespostadaoperadora.

A Associação Médica Brasileira e o Conselho Federal de MedicinaconsideramaregulamentaçãosobreglosainsuficienteeproporãoàANSumaINSTRUÇÃONORMATIVASOBREGLOSAS,(anexo).

12. AS PENALIDADES PELO NÃO CUMPRIMENTO DAS OBRIGAÇÕES

ESTABELECIDASPARAAMBASASPARTESDEVEMSEREXPRESSAS.

Tanto para contratante como para contratado o não cumprimento deobrigaçõespecuniáriasdevemimplicarempenalidadespecuniárias;Indícios de infração ética por parte da Operadora ou do Prestador deServiçosdevemserencaminhadosaoConselhoRegionaldeMedicina;

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Sanções de advertência, suspensão ou rescisão do contrato só poderáseraplicadapelaOperadoraapósoprocessoadministrativo,garantidaaampladefesa.

C-VEDAÇÕESCONTRATUAIS

AsseguintespráticasecondutassãovedadasnaContratualizaçãoentreoperadoras

eprestadores:

1. QualquertipodeexigênciaporpartedaOperadorareferenteàapresentaçãoaoPrestadordecomprovantesdeadimplênciadobeneficiário;

2. QualquertipodeexigênciaqueinfrinjaoCódigodeÉticaMédica;

3. Exigênciadeexclusividadenarelaçãocontratual;

4. Restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercício de atividadeprofissionaldoMédico;

5. EstabelecerregrasqueimpeçamoacessodoPrestadoràsrotinasdeauditoriatécnicaouadministrativa,bemcomooacessoàsjustificativasdasglosas;

6. EstabelecerquaisquerregrasqueimpeçamoPrestadordecontestarasglosas;

7. Estabelecerformasdereajustecondicionadasàsinistralidadedaoperadora;

8. Estabelecer formasde reajustequemantenhamoureduzamovalornominaldoserviçocontratado.

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D-SUBSTITUIÇÃODEPRESTADORDESERVIÇOS

Ainclusãodonomedoprestadordeserviçodesaúdenosprodutoscomercializados

pelaoperadoradeplanodesaúde(OPS)(IncisoIe§1odoart.1ºdaLei9656/1998)

implica compromisso com os beneficiários quanto à sua manutenção ao longo da

vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro

prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta)

diasdeantecedência(Art.17daLei9656/1998).

Dr.EmilioCesarZilliDr.SalomãoRodriguesFilho

DiretordeDefesaProfissional–AMBCoordenadordaComissãoSaúdeSuplementar-CFM

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MINUTADEPROPOSTADEINSTRUÇÃONORMATIVA

SOBREGLOSASASERAPRESENTAAANS:

Art. 1º Esta Instrução Normativa regulamenta os artigos 5º e 14º da

Resolução Normativa - RN nº 363, de 11 de dezembro de 2014

estabelecendoospadrõesaseremobservadospelasoperadorasdeplanos

privadosdeassistênciaàsaúdequantoàaplicaçãodeglosanosprocessos

de apresentação e pagamento dos faturamentos pelos prestadores de

serviçosdeatençãoàsaúde.

Art.2ºParafinsdeaplicaçãodestaINdefine-se:

I – Glosa: é a suspensão do pagamento total ou parcial, por parte das

operadoras de planos de saúde, de valores referentes a consultas,

atendimentos,medicamentos,materiaisoutaxascobradaspelasempresas

prestadoras (hospitais, clínicas, laboratórios, entre outros) e profissional

liberaldaáreadesaúde.

II – Glosa Técnica: são suspensões de pagamento relacionadas às

justificativastécnicaseindicaçãoclínicapara:

a. A realização do(s) procedimento(s), quantidade, regime de

atendimento(ambulatorialouinternado);

b.Ousodemateriaismédico-hospitalares(tipoequantidade);

c.Prescriçãodemedicações(dosagem,periodicidade,viaentreoutros);

d. Prescrição de terapias específicas (hemoterapia, diálise e

hemodiálise,fisioterapias,radioequimioterapiaentreoutras)

e.Apermanênciaouutilizaçãodeinstalaçãohospitalare/ouserviçosde

saúde(centrocirúrgico,terapiaintensiva,hospitaldiaentreoutros).

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III – Glosa Administrativa: é a suspensão de pagamento por motivos

relacionadosaositensacordadospreviamentecomo:

a.Elegibilidadedobeneficiário;

b.Procedimentonãoacordadoounãoautorizado;

c.Prazosestabelecidos;

d.Valoresacordados.

IV–Acertodeglosa:éarevogaçãodaglosaaplicada,porentenderquea

suspensãofoiindevida,comopagamentopelaoperadoradosrespectivos

valoresenvolvidos.

Art.3ºAformadeaplicaçãodeglosas(técnicae/ouadministrativa),deve

estar expressa no contrato entre as partes, na rotina de auditoria

administrativa e técnica, incluindo os prazos para contestação da glosa,

para resposta da operadora e para pagamento dos serviços em caso de

revogaçãodaglosaaplicada.

Parágrafoúnico:Aglosasejadenaturezaadministrativae/outécnicanão

deverá ser caracterizada como retenção indevida de honorários

profissionais e para tanto a operadora deverá notificar previamente os

motivosqueresultaramnarespectivaglosa,sendovedados:

I–glosatotaldeumlotedeguia,comousemdevoluçãodomesmo,por

eventualirregularidadedeumaguiaoupartedolote;

II – glosa total de uma guia, por eventual irregularidade de parte dos

procedimentosconstantesnamesma.

Art. 4º Nas glosas de procedimentos e eventos em saúde, envolvendo

diretamenteoshonoráriosprofissionais,oprazoderespostadaoperadora

deve ser de até 10 dias corridos do recebimento da contestação,

independentementedoprazoestabelecidoparacontestaçãodaglosapelo

prestador.

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Art. 5º O demonstrativo de pagamento da fatura com glosa técnica e/ou

administrativadeveráserenviadoe/oudisponibilizadopelaoperadorade

plano de saúde aos profissionais médicos contratados, por meio de

comunicação estabelecido entre as partes, com a antecedência de 5 dias

para aqueles contratos com prazo de pagamento até 30 dias da

apresentação da fatura e antecedência de 15 dias corridos para os

contratoscomprazodepagamentomaiordoque30dias.

Parágrafoúnico:Naaplicaçãodeglosatécnicapelaoperadoradeplanode

saúde, conforme código de mensagem do padrão TISS vigente, (3040 =

GLOSA TÉCNICA), o motivo da glosa deve estar detalhadamente

especificado, permitindo ao profissional executante compreender as

argumentaçõestécnicasqueembasaramasuspensãodoseupagamento.

Art. 6º O pagamento do acerto de glosas técnicas e/ou administrativas,

resultadodesuspensõesdepagamentoindevidas,envolvendohonorários

profissionais,deveocorrerimediatamenteàaceitaçãodacontestaçãopela

operadora,dentrodaagendae/ourotinadepagamentoestabelecidaem

contrato, com os valores corrigidos monetariamente, no período entre a

data original e a data de pagamento do acerto da glosa, aplicando-se o

índiceIPCApro-ratadie.

Parágrafoúnico:Constatadaindevidaaglosatécnicae/ouadministrativa,o

acerto do pagamento realizado após 90 dias da data original de

apresentaçãodafatura,incidiráemmultade100%dovalorglosado,istoé

a restituição em dobro da retenção indevida pela operadora, além da

correçãopro-ratadiepelaaplicaçãodoIPCA.

Art. 7º A glosa de natureza técnica médica só poderá ser aplicada por

médicosdevidamenteregistradoseregularizadosnoConselhoRegionalde

Medicina, sendo que o não cumprimento desta determinação, pela

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operadora de saúde, incorrerá em infração ética, conforme previsto em

legislaçãoespecífica.

§1º Os procedimentos autorizados previamente, mediante envio de

relatóriose/oujustificativasmédicas,submetidosàanálisetécnicaprévia,

nãopoderãosofrerglosastécnicas,salvoexistênciadeauditoriamédicain

loco, no prontuário e/ou perícia pós procedimento no paciente que

comproveaglosaserdevida.

§2º No caso de necessidade de alteração e/ou complementação de

procedimentospreviamenteautorizados,decorrentesdesituaçõesclínicas

intrínsecas do paciente pós autorização pela operadora de saúde, os

mesmos deverão ser regularizados conforme previsto em contrato ou na

ausência de instrução específica e/ou impossibilidade, o médico deverá

priorizar o atendimento ao paciente, justificando a

alteração/complementaçãonopósprocedimento.

§3ºOscasosdevidamentejustificadosenquadradosnoparágrafoanterior,

nãodeverãosofrerglosapordesacordoentreprocedimentoautorizadoe

realizado.

§4ºNocasodesituaçõesdedivergênciamédicaarespeitodacontestação

daglosa técnicaaplicada,adefiniçãodo impassedeveráserpormeiode

junta constituída pelo prestador/profissional que recebeu a glosa, por

médico auditor da operadora e por um terceiro, escolhido de comum

acordopelosdoisprofissionaisacimanomeados,cujaremuneraçãoficaráa

cargodaoperadora.

Art. 8º Nos casos de urgência ou emergência, onde não deverão ser

adotados mecanismos de regulação, tais como autorizações prévias, que

impeçam ou dificultem o seu atendimento, o prestador tem o dever de

reger-sepelagarantiadeatençãoeatuaçãonosentidodepreservaçãoda

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vida, órgãos e funções, devendo haver clareza nos instrumentos

contratuais entre as partes, não isentando às partes o cumprimento das

demaisnormasespecíficasvigentessobreotema.

Parágrafoúnico:Osprocedimentos realizados,enquadradosnesteArtigo,

não deverão ser glosados pelo simples fato de não haver autorização

prévia, devendo ser submetidos à análise técnica mediante justificativa

médicaconstanteemprontuárioe/ouemrelatóriomédicoencaminhadoà

operadorajuntoaofaturamentodasrespectivasdespesas.

Art.9ºParaosinstrumentosjurídicosquenãoestiverememconformidade

comasregrasestabelecidasnesta InstruçãoNormativa,asoperadorasde

planos privados de saúde terão que se adequar no prazo máximo de 60

dias,apartirdapublicaçãodestaIN.

Art. 10º Esta Instrução Normativa entra em vigor na data de sua

publicação.

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