1
SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO
INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO
GUIAS TISS 3.02.00
2
Sumário Campos obrigatórios das guias ................................................................................................ 3
Tabelas de domínio TISS .......................................................................................................... 3
Relação de Terminologias unificadas da Saúde Suplementar ....................................... 3
Numeração de guias .................................................................................................................. 5
1) SP/SADT ............................................................................................................................. 6
Lista de campos e forma de preenchimento: ..................................................................... 6
2) Solicitação de Internação ............................................................................................... 8
Lista de campos e forma de preenchimento: ..................................................................... 9
3) Prorrogação de Internação .......................................................................................... 11
Lista de campos e forma de preenchimento: ................................................................... 11
4) Anexo de OPME .............................................................................................................. 13
Lista de campos e forma de preenchimento: ................................................................... 15
5) Anexo de Quimioterapia ............................................................................................... 17
Lista de campos e forma de preenchimento: ................................................................... 18
6) Anexo de Radioterapia .................................................................................................. 21
Lista de campos e forma de preenchimento: ................................................................... 22
3
Campos obrigatórios das guias Os campos com preenchimento obrigatório possuem um asterisco antes do nome
do campo.
Tabelas de domínio TISS As tabelas de domínio do padrão TISS, nomeadas de Terminologias Unificadas da
Saúde Suplementar (TUSS), constam no componente “Representação de
conceitos em Saúde”, que pode ser acessado no portal da ANS (Agência Nacional
de Saúde Suplementar), no link abaixo:
http://www.ans.gov.br/espaco-dos-prestadores/tiss/2483-padrao-tiss-versao-30200
Relação de Terminologias unificadas da Saúde Suplementar
Código da Tabela
Descrição Observação
00 Tabela própria das operadoras Utilizada para cadastrar códigos próprios para procedimentos que não constam na TUSS.
18 Diárias, taxas e gases medicinais
Contém os procedimentos que devem ser utilizados em substituição aos códigos anteriormente utilizados por operadoras e prestadores para a cobrança de diárias, taxas e gases medicinais.
19 Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME)
Contém a codificação para solicitação de autorização e cobrança das Órteses, Próteses e materiais especiais, além de todos os materiais de consumo.
20 Medicamentos Contém a codificação para de todos os medicamentos de consumo, além dos medicamentos quimioterápicos.
22 Procedimentos e eventos em saúde
Contém todos os procedimentos e eventos em saúde, tais como; consultas, exames, terapias, honorários médicos e odontológicos.
23 Caráter do atendimento
24 Classificação Brasileira de Ocupações (CBO)
4
Código da Tabela
Descrição Observação
25 Código da despesa
26 Conselho profissional
27 Débitos e créditos
28 Dentes
29 Diagnóstico por imagem
30 Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de Zubrod)
31 Estadiamento do tumor
32 Faces do dente
33 Finalidade do tratamento
34 Forma de pagamento
35 Grau de participação
36 Indicador de acidente
37 Indicador de débito ou crédito
38 Mensagens (glosas, negativas e outras)
39 Motivo de encerramento
40 Origem do evento de atenção à saúde
41 Regime de internação
42 Regiões da boca
43 Sexo
44 Situação inicial do dente
45 Status da solicitação
46 Status do cancelamento
47 Status da guia e do protocolo
48 Técnica utilizada
49 Tipo de acomodação
50 Tipo de atendimento
51 Tipo de atendimento em odontologia
52 Tipo de consulta
53 Tipo de demonstrativo
54 Tipo de evento de atenção à saúde
55 Tipo de faturamento
56 Tipo de guia
57 Tipo de internação
58 Tipo de quimioterapia
59 Unidade da federação
60 Unidade de medida
61 Via de acesso
62 Via de administração
63 Grupos de procedimentos e itens assistenciais para envio para ANS
64 Forma de envio de procedimentos e itens assistenciais para ANS
5
Código da Tabela
Descrição Observação
87 Tabelas de domínio
90 Tabela Própria Pacote Odontológico
98 Tabela Própria de Pacotes
Contém todos os códigos de pacotes negociados entre a operadora e os prestadores de serviços.
Numeração de guias No padrão TISS, versão 3.02.00, o número da guia do prestador é obrigatório, ou seja, todas as guias de solicitação de autorização, inclusive os anexos de órteses, próteses, materiais especiais, quimioterapia e radioterapia, deve possuir numeração. Caso o prestador não possua numeração em suas guias, o sistema Connect-med poderá gerar o número da guia para o prestador, conforme exemplo abaixo:
Caso o prestador possua o número da guia, deverá selecionar “Sim”, habilitando
então o campo para digitação do número. Caso contrário, deverá selecionar “Não”,
e o sistema exibirá uma mensagem informando que o número da guia será gerado
automaticamente ao final da solicitação. Anote o número gerado para futuras
consultas.
6
Esta função está disponível em todas as solicitações emitidas no sistema Connect-
med.
1) SP/SADT
O campo CID foi excluído da guia de SP/SADT.
Os anexos de OPME, Quimioterapia e Radioterapia podem ser vinculados à
guia de SP/SADT. Para que isto ocorra, ao solicitar um desses anexos informe
no campo guia referenciada o nº da guia do prestador gerado pelo sistema ou
informado pelo prestador na guia de SP/SADT.
A guia de SP/SADT é uma guia de solicitação de autorização e cobrança.
Deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção,
pequenas, cirurgias, terapias, consulta com procedimento, exames,
atendimento domiciliar, SADT internado, quimioterapia, radioterapia ou equipes
não médicas terceirizadas participantes da internação (ex: fisioterapia, nutrição
e fonoaudióloga).
Lista de campos e forma de preenchimento:
Campo Descrição Condição de Preenchimento
Registro ANS Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Obrigatório.
Número da guia no prestador Número que identifica a guia no prestador de serviços.
Obrigatório.
Número da guia principal Número da guia principal Condicionado. Deve ser preenchido com o número da guia principal no prestador quando se tratar de solicitação de SADT em paciente internado.
Número da carteira do beneficiário
Número da carteira do beneficiário na operadora
Obrigatório.
Nome do beneficiário Nome do beneficiário Obrigatório.
7
Campo Descrição Condição de Preenchimento
Cartão Nacional de Saúde Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário
Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde.
Indicador de atendimento ao recém-nato
Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998.
Obrigatório. Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário.
Código do contratado solicitante na operadora
Código identificador do prestador solicitante junto a operadora, conforme contrato estabelecido.
Obrigatório. Quando não informado pelo solicitante, o executante deve preencher com o campo com “99999999999999”, exceto se o solicitante e o executante forem o mesmo.
Nome do contratado solicitante Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento
Obrigatório.
Nome do profissional solicitante Nome do profissional que está solicitando o procedimento.
Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica.
Conselho profissional do solicitante
Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26.
Obrigatório.
Número do solicitante no conselho profissional
Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional.
Obrigatório.
UF do conselho do profissional solicitante
Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 59.
Obrigatório.
Código na Classificação Brasileira de Ocupações do solicitante
Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24.
Obrigatório.
Data da solicitação Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais.
Obrigatório.
Caráter do atendimento Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23.
Obrigatório.
Indicação clínica Indicação clínica do profissional embasando a solicitação.
Condicionado. Deve ser preenchido pelo solicitante no caso de pequena cirurgia, terapia, alta complexidade e procedimentos com diretriz de utilização.
8
Campo Descrição Condição de Preenchimento
Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado
Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 87.
Obrigatório.
Código do procedimento ou item assistencial solicitado
Código identificador do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.
Obrigatório.
Descrição do procedimento ou item assistencial solicitado
Descrição do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador
Obrigatório.
Quantidade solicitada do procedimento ou item assistencial
Quantidade do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador.
Obrigatório.
Código do contratado executante na operadora
Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido.
Obrigatório.
Nome do contratado executante Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento.
Obrigatório.
Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante
Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)
Obrigatório. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com 9999999.
Observação / Justificativa Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário
Opcional.
2) Solicitação de Internação
Guia utilizada na autorização da internação. Sempre será a guia principal do evento,
podendo ser referenciada nos anexos de OPME, Radioterapia e Quimioterapia e na
guia de SP/SADT.
Os procedimentos solicitados nesta guia devem constar nas tabelas de domínio: 22 –
Procedimentos e eventos em Saúde, 00 – Tabela própria da Operadora ou 98 –
Tabela de Pacotes da Operadora. No caso de tabela própria da operadora ou tabela
de pacotes da operadora, deverá existir acordo prévio para utilização dos
procedimentos.
Ao gerar uma numeração automática de guia na Connect-med, anote o número
para futuras consultas ou para solicitação de Anexos de OPME, Quimioterapia ou
Radioterapia.
Abaixo segue lista dos campos existentes na guia e detalhes sobre as condições
de preenchimento. Atenção para os campos com preenchimento obrigatório.
9
Lista de campos e forma de preenchimento:
Campo Descrição Condição de Preenchimento
Número da guia no prestador Número que identifica a guia no prestador de serviços.
Obrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade.
Número da carteira do beneficiário Número da carteira do beneficiário na operadora
Obrigatório.
Indicador de atendimento ao recém-nato
Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998.
Obrigatório. Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário.
Nome do beneficiário Nome do beneficiário Obrigatório.
Cartão Nacional de Saúde Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário
Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde.
Conselho profissional do solicitante
Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26.
Obrigatório.
UF do conselho do profissional solicitante
Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 59.
Obrigatório.
Código na Classificação Brasileira de Ocupações do solicitante
Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24.
Obrigatório.
Nome do hospital / local solicitado Nome do hospital / local para onde está sendo solicitada a internação do beneficiário.
Obrigatório.
Data sugerida para internação Data sugerida pelo profissional solicitante para início da internação do paciente.
Obrigatório.
Caráter do atendimento Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23.
Obrigatório.
Tipo de internação Código do tipo de internação conforme tabela de domínio nº 57.
Obrigatório.
Regime de internação Código regime de internação conforme tabela de domínio nº 41.
Obrigatório.
10
Campo Descrição Condição de Preenchimento
Quantidade de diárias solicitadas Número de dias de internação solicitadas pelo prestador
Obrigatório.
Indicador de previsão de uso de OPME
Indica se há previsão de utilização de OPME na internação
Obrigatório. Deve ser informado "S" - sim, caso haja previsão de utilização de órtese, prótese ou material especial durante a internação e "N" - não, caso não haja previsão de uso destes materiais.
Indicador de previsão de uso de quimioterápico
Indica se há previsão de utilização de medicamento quimioterápico na internação
Obrigatório. Deve ser informado "S" - sim, caso haja previsão de utilização de quimioterápico durante a internação e "N" - não, caso não haja previsão de uso deste tipo de medicamento.
Indicação clínica Indicação clínica do profissional embasando a solicitação.
Obrigatório.
Diagnóstico principal
Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
Opcional.
Diagnóstico secundário
Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
Opcional.
Terceiro diagnóstico
Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
Opcional.
Quarto diagnóstico
Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
Opcional.
Indicação de acidente ou doença relacionada
Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36.
Obrigatório.
Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado
Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 87.
Obrigatório.
Código do procedimento ou item assistencial solicitado
Código identificador do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.
Obrigatório.
Descrição do procedimento solicitado
Descrição do procedimento solicitado pelo prestador
Obrigatório.
Quantidade solicitada do procedimento
Quantidade do procedimento solicitado pelo prestador
Obrigatório.
11
Campo Descrição Condição de Preenchimento
Observação / Justificativa
Campo utilizado para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário
Opcional.
Data da solicitação Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais.
Obrigatório.
3) Prorrogação de Internação
Esta solicitação é utilizada para a prorrogação da internação ou complementação do
tratamento. Esta guia será sempre uma guia secundária, que deve ser vinculada à
guia principal de “Solicitação de Internação”, através do campo “Senha original”,
conforme exemplo abaixo:
Os procedimentos solicitados nesta guia devem constar nas tabelas de domínio: 22 –
Procedimentos e eventos em Saúde, 00 – Tabela própria da Operadora ou 98 –
Tabela de Pacotes da Operadora. No caso de tabela própria da operadora ou tabela
de pacotes da operadora, deverá existir acordo prévio para utilização dos
procedimentos.
Lista de campos e forma de preenchimento:
Campo Descrição Condição de Preenchimento
Número da guia no prestador Número que identifica a guia no prestador de serviços.
Obrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade.
Número da guia de solicitação de internação
Número da guia inicial de solicitação de internação.
Obrigatório.
Nome do beneficiário Nome do beneficiário. Obrigatório.
Número da carteira do beneficiário Número da carteira do beneficiário na operadora.
Obrigatório.
12
Campo Descrição Condição de Preenchimento
Identificador biométrico do beneficiário
Código biométrico de identificação do beneficiário
Opcional.
Código do contratado solicitante na Operadora
Código identificador do prestador solicitante junto a operadora, conforme contrato estabelecido.
Obrigatório.
Nome do contratado solicitante
Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento
Obrigatório.
Nome do profissional solicitante
Nome do profissional que está solicitando a prorrogação da internação ou a complementação do tratamento.
Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica.
Conselho profissional do solicitante
Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26.
Obrigatório.
Número do solicitante no conselho profissional
Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional.
Obrigatório.
UF do conselho do profissional solicitante
Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante, conforme tabela de domínio nº 59.
Obrigatório.
Código na Classificação Brasileira de Ocupações do solicitante
Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24.
Obrigatório.
Quantidade de diárias adicionais solicitadas
Quantidade de diárias de internação adicionais solicitadas.
Condicionado. Deve ser preenchido no caso de solicitação de aumento do número de diárias.
Tipo da acomodação solicitada Código do tipo da acomodação solicitada, conforme tabela de domínio nº 49.
Condicionado. Deve ser preenchido no caso de solicitação de alteração do tipo de acomodação da internação.
Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado
Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 87.
Condicionado. Deve ser preenchido caso haja procedimentos adicionais a serem solicitados.
Código do procedimento ou item assistencial solicitado
Código identificador do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.
Condicionado. Deve ser preenchido caso haja procedimentos adicionais a serem solicitados.
Descrição do procedimento solicitado
Descrição do procedimento solicitado pelo prestador.
Condicionado. Deve ser preenchido caso haja procedimentos adicionais a serem solicitados.
13
Campo Descrição Condição de Preenchimento
Quantidade solicitada do procedimento
Quantidade do procedimento solicitado pelo prestador.
Condicionado. Deve ser preenchido caso haja procedimentos adicionais a serem solicitados.
Observação / Justificativa
Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário
Opcional.
Data da solicitação Data em que o profissional está solicitando a prorrogação ou complementação do tratamento.
Obrigatório.
4) Anexo de OPME
O anexo de OPME deverá ser utilizado sempre que existir necessidade de
utilização de Órteses, Próteses e Materiais especiais nos eventos cirúrgicos,
conforme regra da operadora descrita no manual do credenciado.
O anexo será sempre uma guia secundária e deverá ser vinculada à guia principal
de Solicitação de Internação ou SP/SADT, através do campo “Número da Guia
Referenciada”. O número da guia referenciada é o número da Guia do Prestador
informado no evento principal ou gerado pelo sistema Connectmed quando a guia
do prestador não possuir numeração.
Os materiais solicitados no anexo devem estar codificados conforme a TUSS
(Terminologia Unificada da Saúde Suplementar), tabela de domínio
nº 19 - Terminologia de Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME).
O código do material deve ser inserido no campo 14. A tabela com todos os materiais
está disponível no site da ANS (Agência Nacional de Saúde), conforme informado no
início deste manual.
14
Via de regra o prestador deve encaminhar sempre três cotações dos materiais
solicitados, sendo três fabricantes diferentes. Cada código da tabela refere-se a um
material específico de um fabricante.
No campo nª 16 – Opção, deve ser inserida a opção de fabricante desejada pelo
prestador, sendo 1 a mais relevante e 3 a menos relevante.
No campo 17 – Qtd. Solic., deve ser inserida a quantidade do material solicitado.
No campo 18 – Valor Solic.,deve ser inserido o valor do material solicitado.
Para inclusão de novos registros basta o prestador acionar o botão “Adicionar”, e o
botão “Remover” para excluir uma linha.
No campo 24, que é opcional, o prestador poderá descrever as especificações do
material, se for necessário. Caso existam materiais sem codificação TUSS, esses
deverão ser descritos nesse campo, contendo inclusive o código ANVISA e o código
de referência do material no fabricante.
O campo 25 serve para colocar qualquer informação adicional acerca da solicitação
dos materiais. Este campo também é de preenchimento opcional.
IMPORTANTE:
Em casos de negociações específicas com a operadora para pacotes de materiais, as
autorizações dos pacotes não devem ser realizadas na guia ANEXO de OPME, mas
sim na própria guia de SP/SADT ou Solicitação de Internação.
Caso o prestador não encontre o material desejado na TUSS – Tabela de domínio 19,
mas o material possua código ANVISA e código de referência no fabricante, este
deverá realizar a solicitação informando esses códigos no campo de observações.
A falta de solicitação do anexo de OPME impedirá a análise dos materiais.
15
Lista de campos e forma de preenchimento:
Campo Descrição Condição de Preenchimento
Número da guia no prestador Número que identifica o anexo no prestador de serviços.
Obrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade.
Número da guia referenciada Número da guia à qual o anexo está vinculado.
Obrigatório.
senha Senha de autorização emitida pela operadora
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha.
data de autorização
Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora.
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora.
Número da guia atribuído pela operadora
Número que identifica a guia atribuído pela operadora.
Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador.
Número da carteira Número da carteira do beneficiário na operadora
Obrigatório.
Nome Nome do beneficiário Obrigatório.
Nome do profissional solicitante Nome do profissional que está solicitando o material.
Obrigatório.
Telefone Número de telefone do profissional que está solicitando o material.
Obrigatório.
E-mail Endereço de e-mail do profissional que está solicitando o material.
Condicionado. Deve ser preenchido caso o profissional solicitante possua endereço de e-mail para contato.
Justificativa técnica Relatório profissional embasando a solicitação
Obrigatório.
16
Campo Descrição Condição de Preenchimento
Tabela
Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 87.
Obrigatório.
Código do material Código do material solicitado pelo prestador.
Obrigatório.
Descrição Descrição do material solicitado pelo prestador
Obrigatório.
Opção fabr
Indica a ordem de preferência do profissional solicitante em relação ao fabricante do material solicitado
Obrigatório.
Qtde solic Quantidade do material solicitado pelo prestador
Obrigatório.
Valor Unitário Solicitado Valor indicado pelo prestador para o material solicitado
Condicionado. Deve ser preenchido caso o material seja fornecido pelo prestador solicitante, conforme negociação entre as partes.
quantidade autorizada Quantidade do material autorizada pela operadora.
Obrigatório.
valor unitário autorizado Valor autorizado pela operadora para o material solicitado
Condicionado. Deve ser preenchido ao término da análise da solicitação nos casos em que o material será fornecido pelo prestador solicitante, conforme negociação entre as partes.
Registro ANVISA do material Número de registro do material na ANVISA
Condicionado. Deve ser preenchido quando for utilizado código de material ainda não cadastrado na TUSS.
Referência do material no fabricante
Código de referência do material no fabricante
Condicionado. Deve ser preenchido quando se tratar de órteses, próteses e materiais especiais, quando for utilizado código de material ainda não cadastrado na TUSS.
Nº autorização de funcionamento
Número da autorização de funcionamento da empresa da qual o material está sendo comprado.
Condicionado. Deve ser preenchido nos casos em que o prestador solicitante vai adquirir o material.
Especificação do material Especificação ou esclarecimento adicional do profissional acerca do material solicitado.
Condicionado. Deve ser preenchido caso o prestador solicitante tenha alguma informação adicional acerca do material solicitado.
17
Campo Descrição Condição de Preenchimento
Observação/Justificativa
Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário
Opcional.
Data da solicitação Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais.
Obrigatório.
5) Anexo de Quimioterapia
O Anexo de Quimioterapia deve ser utilizado nas solicitações de autorização para
tratamentos quimioterápicos. Este anexo sempre será uma guia secundária, e
deve ser vinculado à guia principal de SP/SADT ou Solicitação de Internação
através do campo “Número da Guia Referenciada”, conforme abaixo:
IMPORTANTE:
A guia principal de SP/SADT ou Solicitação de Internação deve ser solicitada
sempre antes do anexo de quimioterapia. Nela deverá ser inserido o(s) código(s)
do(s) honorário(s) médicos), conforme tabela de domínio TISS nº 22 -
Procedimentos e eventos em Saúde.
Após o envio da guia SP/SADT ou Solicitação de Internação, o ANEXO DE
QUIMIOTERAPIA poderá ser preenchido com os medicamentos a serem utilizados
no tratamento, bem como demais informações de preenchimento obrigatório.
18
Lista de campos e forma de preenchimento:
Campo Descrição Condição de Preenchimento
Nº da guia no prestador Número que identifica o anexo no prestador de serviços.
Obrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade.
Número da guia referenciada Número da guia à qual o anexo está vinculado.
Obrigatório.
Senha Senha de autorização emitida pela operadora
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha.
Data da autorização
Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora.
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora.
Número da guia atribuído pela operadora
Número que identifica a guia atribuído pela operadora.
Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica
no prestador.
Número da carteira Número da carteira do beneficiário na operadora
Obrigatório.
Nome Nome do beneficiário Obrigatório.
Peso(kg) Peso do beneficiário em quilos Obrigatório.
Altura Altura do beneficiário em centímetros.
Obrigatório.
Superfície corporal Superfície corporal do beneficiário em metros quadrados
Obrigatório.
Idade Idade do beneficiário Obrigatório.
Sexo Sexo do beneficiário, conforme tabela de domínio nº 43.
Obrigatório.
Nome do profissional solicitante Nome do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.
Obrigatório.
19
Campo Descrição Condição de Preenchimento
Telefone
Número de telefone do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.
Obrigatório.
Endereço de e-mail do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.
Condicionado. Deve ser preenchido caso o profissional solicitante possua endereço de e-mail para contato.
Data do diagnóstico
Data em que foi dado o diagnóstico da doença referente ao tratamento solicitado.
Condicionado. Deve ser preenchido caso o profissional solicitante tenha conhecimento da informação.
CID10 Principal
Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
Opcional.
CID10 (2)
Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
Opcional.
CID10 (3)
Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
Opcional.
CID10 (4)
Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
Opcional.
Estadiamento Estadiamento do tumor, conforme tabela de domínio nº 31.
Obrigatório.
Tipo de quimioterapia
Código do tipo de quimioterapia solicitada, conforme tabela de domínio nº 58.
Obrigatório.
Finalidade Código da finalidade do tratamento, conforme tabela de domínio nº 33.
Obrigatório.
20
Campo Descrição Condição de Preenchimento
ECOG
Classificação internacional sobre capacidade funcional do paciente portador de doença oncológica, conforme tabela de domínio nº 30.
Obrigatório.
Plano terapêutico Plano terapêutico proposto pelo profissional solicitante
Obrigatório.
Diagnóstico cito/histopatológico Descrição do diagnóstico citopatológico e histopatológico.
Opcional.
Informações relevantes
Outras informações relevantes a serem fornecidas pelo profissional solicitante para esclarecimento do caso.
Condicionado. Deve ser preenchido caso haja informações relevantes que possam contribuir para o entendimento do caso e facilitação da autorização do procedimento.
Data prevista para Administração
Data prevista para administração do medicamento solicitado para o tratamento quimioterápico
Obrigatório.
Tabela
Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 87.
Obrigatório.
Código do medicamento Código do medicamento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.
Obrigatório.
Descrição Descrição do medicamento solicitado
Obrigatório.
Doses Doses previstas do medicamento no tratamento quimioterápico.
Obrigatório.
Via adm Via de administração do medicamento, conforme tabela de domínio nº 62.
Obrigatório.
Frequência Quantidade de doses do medicamento a serem administradas no dia.
Obrigatório.
Cirurgia
Descrição de procedimento cirúrgico, relativo à patologia atual, ao qual o beneficiário foi submetido anteriormente.
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de cirurgia realizada anteriormente.
21
Campo Descrição Condição de Preenchimento
Data de realização Data em que o atendimento/procedimento foi realizado
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de cirurgia realizada anteriormente.
Área irradiada Identificação da área irradiada em tratamento radioterápico anterior.
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de tratamento radioterápico realizado anteriormente.
Data da aplicação Data em que foi realizada a radioterapia anterior.
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de tratamento radioterápico anteriormente realizado.
Observação/Justificativa
Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário
Opcional.
Número de ciclos previstos Número de ciclos previstos de tratamento
Obrigatório.
Ciclo atual Número do ciclo atual do tratamento quimioterápico.
Obrigatório.
Intervalo entre ciclos Quantidade de dias entre os ciclos de tratamento
Obrigatório.
Data da solicitação Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais.
Obrigatório.
6) Anexo de Radioterapia
O Anexo de Radioterapia deve ser utilizado nas solicitações de autorização para
tratamentos Radioterápicos. Este anexo sempre será uma guia secundária, e deve
ser vinculado à guia principal de SP/SADT ou Solicitação de Internação através do
campo “Número da Guia Referenciada”, conforme abaixo:
A exemplo das demais guias, caso o prestador possua o número da “Guia do
Prestador”, deverá selecionar “Sim”, que habilitará campo para digitação do
número da guia. Caso contrário deverá selecionar “Não”, e o sistema exibirá
22
mensagem informando que o número da guia será fornecido ao final do
atendimento.
Após o envio da guia SP/SADT ou Solicitação de Internação, o ANEXO DE
RADIOTERAPIA poderá ser preenchido com os procedimentos que serão
realizados, conforme tabela de domínio TISS nº 22 - Procedimentos e eventos em
Saúde, bem como demais informações de preenchimento obrigatório.
Observação:
Em caso de solicitações de SP/SADT e ANEXO DE RADIOTERAPIA, os
procedimentos solicitados na guia principal serão os mesmos solicitados no anexo
de radioterapia.
Lista de campos e forma de preenchimento:
Campo Descrição Condição de Preenchimento
Nº da guia no prestador Número que identifica o anexo no prestador de serviços.
Obrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade.
Número da guia referenciada Número da guia à qual o anexo está vinculado.
Obrigatório.
Senha Senha de autorização emitida pela operadora
Condicionado. Deve ser preenchido quando a autorização da operadora for com emissão de senha.
Data da autorização
Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora.
Condicionado. Deve ser preenchido quando a autorização da operadora for com emissão de senha com prazo de validade.
Número da guia atribuído pela operadora
Número que identifica a guia atribuído pela operadora.
Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador.
Número da carteira Número da carteira do beneficiário na operadora
Obrigatório.
Nome Nome do beneficiário Obrigatório.
Idade Idade do beneficiário Obrigatório.
23
Campo Descrição Condição de Preenchimento
Sexo Sexo do beneficiário, conforme tabela de domínio nº 43.
Obrigatório.
Nome do profissional solicitante Nome do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.
Obrigatório.
Telefone
Número de telefone do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial
Obrigatório.
Endereço de e-mail do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.
Condicionado. Deve ser preenchido caso o profissional solicitante possua endereço de e-mail para contato.
Data do diagnóstico
Data em que foi dado o diagnóstico da doença referente ao tratamento solicitado.
Condicionado. Deve ser preenchido caso o profissional solicitante tenha conhecimento da informação.
CID10 Principal
Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
Opcional.
CID10 (2)
Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
Opcional.
CID10 (3)
Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
Opcional.
CID10 (4)
Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
Opcional.
24
Campo Descrição Condição de Preenchimento
Diagnóstico por imagem
Tecnologia utilizada para diagnóstico de imagem, conforme tabela de domínio nº 29.
Condicionado. Deve ser preenchido caso tenha sido utilizada alguma tecnologia por imagem no diagnóstico da patologia, conforme tabela de domínio.
Estadiamento
Estadiamento do tumor, conforme tabela de domínio nº 31.
Obrigatório.
ECOG
Classificação internacional sobre capacidade funcional do paciente portador de doença oncológica, conforme tabela de domínio nº 30.
Obrigatório.
Finalidade
Código da finalidade do tratamento, conforme tabela de domínio nº 33.
Obrigatório.
Diagnóstico cito/histopatológico
Descrição do diagnóstico citopatológico e histopatológico.
Opcional.
Informações relevantes
Outras informações relevantes a serem fornecidas pelo profissional solicitante para esclarecimento do caso.
Condicionado. Deve ser preenchido caso haja informações relevantes que possam contribuir para o entendimento do caso e facilitação da autorização do procedimento.
Cirurgia
Descrição de procedimento cirúrgico, relativo à patologia atual, ao qual o beneficiário foi submetido anteriormente.
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de cirurgia realizada anteriormente.
Data de Realização Data em que o atendimento/procedimento foi realizado
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de cirurgia realizada anteriormente.
Quimioterapia Identificação de quimioterapia utilizada anteriormente, para a mesma patologia.
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de tratamento quimioterápico anteriormente realizado.
25
Campo Descrição Condição de Preenchimento
Data da aplicação Data em que foi realizada a quimioterapia anterior.
Condicionado. Deve ser preenchido em caso de tratamento quimioterápico anteriormente realizado.
Data prevista Data prevista para administração da radioterapia
Obrigatório.
Tabela
Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 87.
Obrigatório.
Código do Procedimento
Código identificador do procedimento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.
Obrigatório.
Descrição Descrição do procedimento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.
Obrigatório.
Qtde Quantidade do procedimento solicitado pelo prestador.
Obrigatório.
Número de campos Número de campos de irradiação
Obrigatório.
Dose por dia Dose de radioterápico, expressa em Gy, por dia de tratamento.
Obrigatório.
Dose total
Dose total, expressa em Gy, a ser utilizada considerando o número de dias e dosagem diária.
Obrigatório.
Número de dias Número de dias de tratamento previstos pelo profissional solicitante
Obrigatório.
Data revista para início da administração
Data prevista para início da administração da radioterapia.
Obrigatório.
Observação/Justificativa
Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário
Opcional.
Data da solicitação Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais.
Obrigatório.