SUANNI LEMOS DE ANDRADE
FUNGOS ASSOCIADOS A TUMORES DE CABEÇA E PESCOÇO
RECIFE SETEMBRO/2010
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
DEPARTAMENTO DE MICOLOGIA PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOLOGIA DE FUNGOS
FUNGOS ASSOCIADOS A TUMORES DE CABEÇA E PESCOÇO
Aluna:Suanni Lemos de Andrade Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Fungos da Universidade Federal de Pernambuco, como requisito para obtenção do grau de mestre em Biologia de Fungos. Área de concentração: Fungos de Interesse Médico Orientador: Dra. Rejane Pereira Neves
RECIFE SETEMBRO/2010
Andrade, Suanni Lemos de
Fungos associados a tumores de cabeça e pescoço / Suanni Lemos de Andrade. – Recife: O Autor, 2010. 48 folhas : il., fig., tab.
Orientador: Rejane Pereira Neves. Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco.
CCB. Biologia de Fungos, 2010.
Inclui bibliografia e anexos.
1. Micologia médica 2. Diagnóstico Micológico 3. Câncer 4.
Neoplasias 5. Tumores malignos I. Título.
616.96901 CDD (22.ed.) UFPE/CCB-2010-199
O senhor é o meu pastor e nada me
faltará. Deitar-me faz em verdes pastos,
guia-me mansamente a águas tranqüilas,
refrigera minha alma; Guia-me pelas
veredas da justiça, por amor ao seu
nome. Ainda que eu andasse pelo vale da
sombra da morte, não temerá mal algum,
porque tu estás comigo; Tua vara e teu
cajado me consolam, preparas uma mesa
perante mim na presença de meus
inimigos, unge a minha cabeça com óleo,
o meu cálice transborda. Certamente a
bondade e a misericórdia me seguirão
todos os dias e habitarei na casa do
senhor por longos dias.
SALMO 23
DEDICO
A Deus por ser meu guia em todos os passos de minha vida, iluminando meu
caminho com seu amor, me permitindo realizar um sonho.
A Professora Lusinete Aciole de Queiroz (in memoriam) pelos seus brilhantes
ensinamentos, apoio, incentivos, mesmo em tão pouco tempo de convívio e orientação
nunca esquecerei desta ilustre professora.
AGRADECIMENTOS
O meu amado Deus pela suas obras em minha vida, sempre presente em minha
caminhada.
A Universidade Federal de Pernambuco, ao Centro de Ciências Biológicas e ao
Departamento de Micologia por favorecer a realização do mestrado.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
Ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Fungos, a Coordenadora Drª
Leonor Costa Maia e Drª Elaine Malosso, na secretaria a querida Giovana Guieterres por
ser essa pessoa paciente e amável com os alunos.
As minhas orientadoras Drª Rejane Pereira Neves por nos favorecer seus
maravilhosos ensinamentos, dando incentivos com dedicação e paciência e a Drª Lusinete
Aciole de Queiroz (in memoriam) por repassar seus conhecimentos e nos fazer acreditar
que somos capazes.
Ao Hospital de Câncer de Pernambuco (HCP), e seus setores: No ensino e
pesquisa, a Solange, sempre atenciosa; ao Departamento de Patologia com a atenção
carinhosa da Drª Maria do Carmo Carvalho de Abreu e Lima e as técnicas Rose e
Marciana; aos agradáveis funcionários atenciosos do bloco cirúrgico e a equipe do arquivo
do HCP; Ao chefe deste serviço o Dr. Mauro Seffer, e aos médicos do Serviço de Cirurgia
de Cabeça e Pescoço do HCP, especialmente ao Dr. Getulio Isidoro Rocha, por colaborar
de forma especial em nossa pesquisa, disponibilizando seus pacientes e contribuindo para o
meu aprendizado. Aos cirurgiões de Cabeça e Pescoço do HUOC: Dr. Bartolomeu Melo e
Drª Fátima Matos pela colaboração e amizade em nossa pesquisa.
Ao Professor Nicodemos Teles de Pontes Filho pela sua colaboração nos
ensinamentos, de forma atenciosa e dedicada ao nosso estudo.
Ao Apoio do Laboratório Central - LACEM (FUSAN) pela colaboração em nossa
pesquisa, principalmente as Doutoras Elcia, Ana e Tereza por uma contribuição especial
com muita dedicação. A FCECON, Fundação do Hospital de Câncer em Manaus e aos
médicos Leônidas, Marcos Antonio e Bonila, cirurgiões de cabeça e pescoço desta
fundação. Ao Professor Dr. João Vicente Braga pela contribuição em nossa pesquisa e
em meus conhecimentos e a todos do Laboratório de Micologia do Hospital Tropical de
Manaus–AM.
A todos que fazem o Laboratório de Micologia Médica, ao chefe do laboratório Prof.
Armando Marsden, pelos seus ensinamentos e descontração. A Prof.ª Oliane Magalhães,
pela admirável pessoa, por todo carinho e incentivo nos ensinamentos. A todos os colegas,
especialmente André, Aline, Ana Maria, Danielle, Fabíola, Nadja, Syllas e Vanessa. E
as minhas duas amigas: Caroline Sanuzi e Patrícia Caroliano. Obrigada, pelo
companheirismo e cumplicidade nos conhecimento.
A todos os professores da Pós-graduação em Biologia de Fungos. Em especial a
professora Drª Cristina Motta por abrir as portas da micologia em minha vida, serei
eternamente grata.
Ao departamento de bacteriologia do Hospital das Clinicas e ao ilustre colega
Henrrique pela contribuição.
A todos os colegas de turma, pelos momentos vividos e por compartilhar os
conhecimentos. Especialmente aos amigos Helder Viera, Wendell Medrado e Clarissa
Isabel pela cumplicidade nos grandes momentos.
Aos meus pais, Marcos Antônio Gomes de Andrade e Ceres Maria Lemos de
Andrade, pelo amor, compreensão, carinho e apoio nas minhas decisões, a meus Irmãos e
meu sobrinho Thiago. A toda minha família, tios, primos e avós (in memoriam) em especial
tia Maria do Carmo Lemos Lacerda pelas orientações incentivadoras, carinho, amor e
amizade. A minha tia e madrinha Célia Maria Lemos Felix, pela paciência, carinho, amor
e incentivo em todos os momentos de minha vida.
A todos os amigos que guardo no coração que são importantes em minha vida,
incluindo os grandes amigos de Manaus que me receberam de braços abertos, saudades... A
todos os meus amigos e minhas amigas que a vida me deu de presente e que de alguma
forma contribuíram para esta conquista.
RESUMO Fungos podem infectar secundariamente carcinoma de cabeça e pescoço, diante da
imunossupressão local e de tratamentos imunossupressores, tornando-se importante o
diagnóstico micológico precoce. Este estudo objetivou detectar fungos em tumor de cabeça e
pescoço. Foram submetidos à biópsia 83 pacientes, obtendo-se 88 amostras teciduais, as quais
foram segmentadas para exame histopatológico e micológico. Para o exame direto fragmentos
de tecido foram clarificados com solução aquosa de hidróxido de potássio a 20%, e para
cultura fragmentos inoculados nos meios ágar infusão de cérebro e coração e ágar Sabouraud,
adicionados de cloranfenicol e mantidos em duplicata a 30°C e 37°C respectivamente. Foram
detectadas estruturas fúngicas ao exame direto em 14% (12) das amostras e isolados Candida
albicans (quatro), C. tropicalis (uma), C. parapsilosis (quatro), C. guillermondii (duas)
acometendo áreas de laringe, cavidade bucal, lábio e pele na região da cabeça e pescoço. Em
paciente com tumor de lábio foi diagnosticado feohifomicose sendo observado ao exame
direto micélio e esporos demáceos. No diagnóstico histológico foi confirmado que 67% dos
pacientes apresentavam carcinoma de células escamosas. Na classificação dos tumores
malignos 50% ocorreram no estádio I seguido de estádio II e IV. Em apenas um caso foi
verificado tumor de língua benígno. Fungos ocorrem em tumores de cabeça e pescoço e
devido à gravidade de seus danos torna-se indispensável o diagnóstico preciso e precoce.
Palavras chave: Tumor de cabeça e pescoço. Leveduras. feohifomicose.
ABSTRACT Fungi can secondarily infect head and neck carcinoma, due to the local immunossuppression
and immunossuppressive treatments, becoming important the early mycological diagnosis.
This study aimed to detect fungi in head and neck tumor. 83 patients had been submitted to
biopsy, getting 88 clinical specimens, which had been fragmented, for hystophatologic and
mycological examination. On direct examination, the tissue was clarified with potassium
hydroxide solution 20% and the culture fragments inoculated on Brain Heart Infusion medium
and Sabouraud agar added with cloranphenicol, kept at 30°C and 37°C. Fungal structures had
been detected on 14% (12) of the direct examinations and Candida albicans, C. tropicalis, C.
parapsilosis, C. guillermondii were isolated from infected larynx areas, buccal mucosa, lip
and skin at the head and neck region. A patient with lip tumor was diagnosed with
phaeohyphomycosis being observed hyphae and dark spores on the direct examination. On
hystologic diagnosis it was confirmed that 67% of the patients presented squamous cells
carcinoma. According to classification 50% of tumors occurred in stadium I, followed by
stadium II and IV. Only one case of tongue benign tumor was verified. Fungi occur in head
and neck tumors, becoming important to diagnosis once these microorganisms are present in
carcinoma of head and neck.
Keywords: Head and neck tumor. Yeast. Phaeohyphomycosis.
LISTA DE FIGURAS
Página
Figura 1. Peça anatômica da laringe com tumoração após ressecção (A); Tumor cervical unilateral (B); Lesão ulcerativa de palato (C); Tumor em lábio inferior (D); Lesão ulcerativa em pele na região do canto externo do olho direito (E); Lesão ulcerativa em pele na região do esternal (F).
26
Figura 2. Percentual de estruturas fúngicas visualizadas ao exame de biópsia de lesão de cabeça e pescoço.
27
Figura 3. Exame direto: - células ovóides isoladas, agrupadas e em brotação (A) e filamentos micelianos (B). Clarificado com solução aquosa de hidróxido de potássio a 20%, 40X.
28
Figura 4. Filamentos espessos demáceos tortuosos e esporos demáceos. Clarificado com solução aquosa de hidróxido de potássio a 20%, 40X .
28
Figura 5. Microcultivo de espécies de Candida: Candida albicans (A); C. guilhermondii (B); C. parapsilosis (C); C. tropicalis (D). Observado 40X. 29
Figura 6. Perfil fisiológico de espécies de Candida: Assimilação de fontes de carbono (A) e nitrogênio (A1); Ausência de uréase (B) e fermentação de fontes de carbono (C).
30
Figura 7. Percentual de culturas isoladas de biópsias de cabeça e pescoço. 31
Figura 8. Leveduras em meio cromogênico contido em placas de Petri apresentando cor roxa (A), azul e verde (B). 32
Figura 9. Associação entre espécie isolada e localização tumoral. 33
Figura 10. A - Filamentos espessos e septados (PAS, observado em 100X) e B - Células leveduriformes unibrotantes agrupadas (PAS, observado em 40X).
34
Figura 11. Faixa etária de pacientes submetidos à biopsia, atendidos no ambulatório de cabeça e pescoço do Hospital do Câncer de Pernambuco de outubro de 2007 a outubro de 2008
37
.
LISTA DE TABELAS
Página
Tabela 1. Perfil fisiológico de espécies de Candida isoladas de pacientes com tumores de cabeça e pescoço.
30
Tabela 2. Correlação entre os tumores de cabeça e pescoço e as espécies fúngicas isoladas.
35
Tabela 3. Relação do estádio clínico com localização tumoral e espécie isolada 36
SUMÁRIO
Página
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
RESUMO
ABSTRAT
1 INTRODUÇÃO 13
2 OBJETIVOS 15
3 REVISÃO DA LITERATURA 16
3.1 Neoplasia oral e fungos 18
3.2 Neoplasia da laringe e fungos 20
3.3 Neoplasia de pele e fungos 22
4 CASUÍSTICA E METODO 24
5 RESULTADOS E DISCUSSÕES 26
5.1 Localizações dos tumores de pacientes submetidos à biópsia 26
5.2 Diagnóstico Laboratorial 28
5.2.1 Exame Direto 28
5.2.2 Cultura 30
5.3 Histopatológico 34
5.4. Estadiamento clínico e tratamento prévio 35
5.5 Distribuição das neoplasias associada a fungos de acordo com sexo e faixa etária
36
5.6 Distribuição das neoplasias associadas a fungos de acordo com hábito e
ocupação.
37
6 CONCLUSÃO 38
REFERÊNCIAS 39
ANEXOS 46
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 13
1 INTRODUÇÃO
Fungos são microrganismos presentes na natureza, e nos mais variados ambientes. São
seres eucariontes, podendo ser unicelulares como as leveduras ou multicelulares, como os
filamentosos. Nutrem-se por absorção de matéria orgânica em decomposição sendo assim,
heterotróficos. Podem ser simbiontes, sapróbios ou parasitas de organismos vivos e dependendo
de alguns fatores fungos sapróbios podem tornar-se patógenos. Após a inalação dos propágulos
fúngicos, algumas espécies tornam-se patógenas devido à quebra no mecanismo natural de defesa
do hospedeiro (LACAZ et al., 2002; ESPOSITO; AZEVEDO, 2004; PERAZZO et al., 2004).
A deficiência da defesa imunológica favorece o surgimento de micoses oportunistas
podendo ocorre naturalmente ou em decorrência do uso de corticosteróides, terapia antibiótica
prolongada, tabagismo, alcoolismo e doenças de base, nas quais se destacam as neoplasias e
tratamentos instituídos como radioterapia, quimioterapia e procedimentos terapêuticos invasivos,
que determinam alterações na resposta imune e/ou alterações na barreira natural (SAPOLNIK,
2003; BRASIL; MANRIQUE, 2004; PERAZZO et al., 2004; LIN; HEITMAN, 2006).
Diante das alterações da imunidade celular, que ocorrem durante a evolução da doença ou
nos tratamentos anti-neoplásicos, torna-se freqüente a ocorrência de infecções por fungos como
Candida albicans, C. glabrata, C. parasilopsis, C. tropicalis, Cryptococcus laurentii,
Rhodotorula rubra e Trichosporon cutaneum. Estes freqüentemente associados às neoplasias
malignas da cabeça e pescoço (KIGNELL; BIRMAN, 2000; DAHIYA, et al., 2003).
Neoplasia é o termo empregado para descrever uma massa tecidual (tumor) contendo
células com multiplicação anormal, podendo ser benigna, quando essas permanecem estritamente
localizadas, ou maligna quando é formada por células atípicas, que sofreram mutações, que
invadem progressivamente os tecidos adjacentes, podendo disseminar-se à distância, processo
este denominado metástase (MANUILA et al., 1997; INCA, 2006).
As neoplasias, ou tumores, da cabeça e pescoço podem se apresentar também nas formas
benigna e maligna, originando-se de uma variedade de sítios da parte superior do trato aero-
digestivo (RAGIN et al., 2007). O tumor maligno é classificado de acordo com a sua extensão
local (T), disseminação regional (N) e capacidade de sofrer metástase à distância (M), compondo
estes parâmetros um sistema de classificação denominado TNM. Esses critérios são fundamentais
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 14
para avaliar o comportamento da doença, atuando como indicador do prognóstico (COSTA et al.,
2002; COSTA et al., 2005; INCA, 2006).
Embora os fungos possam induzir aumento da severidade de determinados tipos de
crescimento celular anormal (displasias), não há evidências da participação desses
microrganismos no desenvolvimento de tumores epiteliais (carcinomas) tornando-se fundamental
estudos para elucidar o papel dos fungos presentes nos tumores incluindo as neoplasias de cabeça
e pescoço (SPOLIDORO et al., 2003).
Em pacientes com neoplasias avançadas de cabeça e pescoço tem-se observado um
aumento significativo de candidíase oral variando de 8% a 94%. Esta micose é comum na
orofaringe e laringe, uma vez que esses pacientes desenvolvem alteração do sistema imune,
durante o tratamento, favorecendo o surgimento de infecções fúngicas de leves a severas. Devido
à gravidade de seus danos torna-se indispensável o diagnóstico preciso e precoce das micoses
oportunistas (RICHARDSON et al., 1996; MOYSÉS NETO et al., 1997; DAVIES et al., 2006;
DAVIES et al., 2008).
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 15
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Determinar a associação de fungos às neoplasias de cabeça e pescoço em pacientes atendidos no Hospital do Câncer de Pernambuco, Recife-PE.
2.2 Específicos
Detectar estruturas fúngicas em amostras teciduais tumorais;
Identificar os fungos isolados;
Correlacionar o fungo isolado, com a localização e o tipo de estadiamento do tumor;
Determinar a distribuição dos tumores com relação a sexo, faixa etária, hábito e
ocupação dos pacientes;
Ampliar o Banco de Fungos de Interesse Médico da Coleção de Culturas - Micoteca
URM da UFPE.
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 16
3 REVISÃO DA LITERATURA
A presença de fungos em tumores é estudada desde a década de 50, quando através de
técnicas citológicas observou-se a presença de esporos de fungos e outras estruturas em vários
tipos de neoplasias (DILLER; FISHER, 1950; MESCON et al., 1951; CAWSON, 1969).
Por outro lado, incidência de infecções fúngicas tem se tornado crescente principalmente
em pacientes imunodeprimidos, os quais são altamente susceptíveis a micoses leves e severas
(RIBEIRO et al., 2003; PANCERA et al., 2004; MACÊDO et al 2008). Entre os fungos que mais
acometem este grupo de pacientes destacam-se as espécies de Candida; prevalecendo C.
albicans, responsável por até 70% dos quadros clínicos invasivos (ZARDO; MEZZARI, 2004).
Pesquisas efetuadas em pacientes com neoplasias demonstraram que a maioria deles são
acometidos por várias espécies de Candida, destacando-se C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata,
C. parapsilosis e C. krusei (MOYSÉS NETO et al., 1997; RIBEIRO et al., 2003).
Tais infecções causam preocupação devido à gravidade e ao aumento na incidência,
gerando maior interesse aos profissionais de saúde de diferentes especialidades, principalmente
da oncologia (MOYSÉS NETO et al., 1997; OLIVEIRA et al., 1998; RIBEIRO et al., 2003).
Os diferentes mecanismos terapêuticos isolados ou combinados têm sido utilizados no
tratamento favorecendo o desenvolvimento de infecções (SCHWARTZ et al., 2001; CARDOSO
et al., 2005; SAWADA et al., 2006; KELNER; CASTRO, 2007; OSTERNE et al., 2008), as
quais constituem a maior causa de morbidade e mortalidade (PANCERA et al., 2004).
Os tumores de cabeça e pescoço apresentam alta incidência na população brasileira e
representam 10% de todos os tumores malignos nos variados sítios, com cerca de 40% ocorrendo
na cavidade oral, 25% na laringe, 15% na faringe, 7% nas glândulas salivares e 13% nos demais
locais, sendo o carcinoma de células escamosas, o tipo histológico mais comum (TINCANI et al.,
2000; CARDOSO et al., 2005).
De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA, 2006) e Brener e outros (2007),
para classificar os tumores malignos foi desenvolvido um sistema chamado TNM, descrito por
Pierre Denoix, na França, entre os anos de 1943 e 1952, e baseado na extensão local (T),
disseminação regional (N) e metástase à distância (M). Esta classificação permite determinar o
comportamento da doença e conseqüentemente sua gravidade.
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 17
Vários fatores favorecem o desenvolvimento do câncer de cabeça e pescoço, estando
alguns casos associados ao uso de próteses dentárias, fatores dietéticos, viroses, predisposição
genética e má higienização oral; contudo, o uso do álcool e fumo são os principais fatores
reconhecidos mundialmente (FERNANDES et al., 2008).
Nagy e colaboradores (1998) pesquisaram a microbiota oral de 21 pacientes com
carcinoma de células escamosas queratinizante da cavidade oral em vários estádios clínicos,
incluindo etilistas e tabagistas consumidores de mais de cinco cigarros ao dia. Amostras clínicas
foram obtidas de biofilme das lesões, sendo possível isolar várias espécies de bactérias e C.
albicans de todos os pacientes, predominando nos estádios T2N0M0 e T3N0M0.
No tratamento com radioterapia as lesões malignas da cabeça e pescoço estão associadas a
diferentes reações adversas, que afetam de forma significativa a qualidade de vida dos pacientes,
podendo interferir no tratamento. Esta terapia é a mais indicada em pacientes com câncer de
cabeça e pescoço, que comumente conduz à infecção na mucosa oral por espécies de Candida,
com redução da função salivar e destruição do tecido glandular pela radiação (RAMIREZ et al.,
1997; NAGY et al., 2000; DAHIYA et al., 2003; ALMEIDA et al., 2004; SAMUELS, 2004;
JHAM; FREIRE, 2006; BONAM et al., 2007).
Spolidoro e outros (2001) analisaram a saliva de 11 pacientes portadores de carcinoma
escamocelular na região da orofaringe, os estudos foram realizados antes, durante e após a
radioterapia. Os autores concluíram que os efeitos da radiação favorecem a colonização da
cavidade oral por espécies de Candida. O mesmo aspecto foi observado por Almeida e
colaboradores (2004) que realizaram um estudo de revisão apontando os principais efeitos
colaterais da radioterapia na cabeça e pescoço e afirmaram que C. albicans era o microrganismo
causador de mucosite oral em pacientes submetidos à radioterapia.
Cardoso e outros (2005) analisaram condições odontológicas de 12 pacientes com
tumores de cabeça e pescoço antes, durante e até 180 dias após a radioterapia e/ou cirurgia sendo
possível verificar um aumento da colonização por C. albicans em pacientes submetidos à terapia
por radiação.
Bonan e colaboradores (2007) avaliaram amostras de saliva de 29 pacientes portadores de
neoplasias malignas em cabeça e pescoço com indicação para a realização de radioterapia em
região cervico-facial predominando 12 pacientes no estádio IV (TNM). Entre as espécies isoladas
houve prevalência de C. tropicalis e C. albicans durante e no término da radiação.
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 18
Devido à alta incidência e associação de fungos em neoplasias de cavidade oral, alguns
trabalhos expõem a necessidade de estudos relacionados ao diagnóstico de fungos presentes neste
sítio acometido pelo câncer e a ação promotora de neoplasias destes microrganismos (GRADY;
READ, 1992; BONAN et al., 2007).
Neste sentido em 2002 Mccullough e colaboradores descreveram a observação feita em
1968 por Blank e colaboradores, quanto à atividade cancerígena de extratos obtidos a partir de C.
parapsilosis, Microsporum sp., Trichophyton sp., Epidermophyton sp. e Scopulariopsis sp.
3.1 FUNGOS EM TUMORES DA CAVIDADE ORAL
No Brasil, a incidência do câncer oral é considerada uma das mais altas do mundo, sendo
o tipo de câncer de cabeça e pescoço mais diagnosticado. Segundo o Ministério da Saúde, foram
estimados para 2008, 10.380 novos casos em homens e 3.780 em mulheres, totalizando 14.160
casos (DEVITS et al., 2004; INCA, 2006).
A cavidade oral passa por mudanças radicais durante tratamento de câncer bucal,
ocorrendo facilmente infecções oportunistas como candidíase (RAUTEMAA et al., 2006), esta
micose é mais comumente causada por C. albicans seguida por C. parapsilosis, C. tropicalis, C.
glabrata, C. krusei, C. pseudotropicalis e C. guilliermondii (EL-KABIR; SAMARANAYAKE,
1994; FARAH et al., 2000; RAUTEMAA et al., 2006).
A possível associação entre Candida e neoplasia oral foi primeiramente descrita em 1960.
Estudos posteriores apresentaram a relação de carcinoma oral com a presença de outros fungos
(CAWSON, 1960; McCULLOUGH et al., 2002). Não há evidências da participação de
candidíase no desenvolvimento de carcinomas bucais; porém alguns trabalhos revelam que a
presença desta levedura aumenta a severidade das displasias (SPOLIDORO et al., 2003).
Vários autores confirmam a escassez de pesquisas sobre o papel dos fungos em tumores
malignos e ressaltam a participação destes microrganismos no processo de nitrozação endógena,
sendo um fator predisponente para formação de neoplasias orais. O processo de nitrozação ocorre
nas células epiteliais de tabagistas que liberam nitrosaminas, complexos cancerígenos, a fim de
degradar elementos do tabaco (KROGH, 1990; GRADY; READ, 1992).
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 19
Grady e Read em 1992 avaliaram a capacidade de C. albicans como promotora do
desenvolvimento de carcinoma escamocelular da cavidade oral através de um modelo
experimental. Utilizando várias combinações da solução cancerígena 4QNO (4-nitroquinoline-1-
oxide) foi possível observar a prevalência da indução do carcinoma oral quando combinaram
4QNO com C. albicans.
Homann e colaboradores (2000) analisaram a saliva de 326 voluntários sob influência dos
microrganismos da microbiota oral como produtores de acetaldeído, substância cancerígena.
Concluíram que bactérias aeróbicas gram-positivas e leveduras estão associadas a uma alta
produção desta substância.
Também Kingel e Biman (2000) avaliaram 33 pacientes fumantes e etilistas crônicos com
carcinoma epidermóide de boca no estádio T1N0M0 e T2N0M0, sem tratamento prévio, obtendo
42,4% de culturas positivas para fungos isolados da mucosa oral, sendo representados em 21%
por C. albicans, seguido de C. tropicalis, C. parasilopsis, Rhodotorulla rubra, Trichosporon
cutaneum, C. glabrata e Cryptococcus laurentii além de associações entre essas espécies.
Nagy e colaboradores (2000) estudaram a inibição da microbiota presente na superfície de
carcinoma escamocelular da cavidade oral, isolando bactérias aeróbias, anaeróbias e C. albicans
de biofilme da lesão de 10 pacientes. Verificaram que a higiene oral reduz a morbidade no
paciente, frente ao risco de infecções sistêmicas no tratamento do câncer.
Mccullough e outros (2002) analisaram 223 biópsias de lesões orais variadas e
identificaram displasias em 44,6% dos casos, nas quais ocorreu presença de leveduras; estes
resultados reforçam o papel das leveduras no desenvolvimento das displasias.
Spolidoro e outros (2003) várias espécies de Candida podem causar lesões bucais
secundariamente a líquen plano, leucoplasia e principalmente carcinoma. A presença de Candida
em carcinomas é interpretada como colonização secundária da mucosa previamente alterada.
Diversos autores afirmam que existe uma forte associação entre a infecção por Candida e
a hiperplasia inflamatória, essa associação algumas vezes pode ser considerada a etiologia dessa
lesão, todavia a infecção por Candida não só causa hiperplasia epitelial, mas também pode
induzir atipia epitelial levando à alteração maligna (SITHEEQUE; SAMARANAYAKE, 2003;
BADAUY et al., 2005).
Estudos com 832 biópsias mostraram freqüência de infecção por Candida em lesões
malignas bucais, de diversos graus de displasias. Os dados permitiram confirmar a prevalência
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 20
dessa levedura e no histopatológico foi constatado leucoplasias com hiperqueratose, justificando
assim a constante presença de Candida (Spolidoro et al., 2003).
Como exposto por Fernandes e Crivelini (2004) há uma presença freqüente de Candida
em lesões leucoplásicas, sendo esta considerada o tipo de lesão pré-cancerígena mais freqüente
na cavidade bucal (VUCKOVIC et al., 2004; SILVA et al., 2007).
Jham e colaboradores (2007) avaliaram a saliva de 21 pacientes com câncer de cabeça e
pescoço antes, durante e logo após a radioterapia, e concluíram que a terapia favoreceu o
aumento da colonização e infecção por Candida. Os autores consideraram que pode haver
diferenças epidemiológicas entre pacientes infectados e não infectados.
Thaweboon e colaboradores (2008) investigaram 44 pacientes, 22 destes submetidos à
radioterapia com câncer de cabeça e pescoço e 22 saudáveis. Dos pacientes com sintomatologia,
86,36% desenvolveram candidíases com o envolvimento de C. albicans, C. glabrata, C. krusei e
C. tropicalis.
Em regiões de orofaringe e hipofaringe, é comum a presença de infecções fungicas, no
entanto, o estabelecimento dessas infecções na laringe pode ocorrer na forma localizada ou
disseminada, deste grupo de pacientes (MAKITIE et al., 2003).
3.2 FUNGOS EM TUMORES DE LARINGE
O câncer de laringe é uma neoplasia pouco freqüente, representando 1 a 2 % dos tumores
malignos do homem, e sua importância está relacionada às modificações decorrentes do órgão
vocal. Aproximadamente 6.600 novos casos de câncer de laringe são registrados no Brasil, dos
quais 3.500 óbitos são registrados ao ano (ARGAÑARAZ et al., 2003; BRASIL; MANRIQUE,
2004).
A localização desta neoplasia é relevante devido às alterações no órgão tanto pela
presença da doença, como por procedimentos cirúrgico-terapêuticos (APRIGLIANO; MELO,
2006). As terapias anti-neoplásicas da laringe incluem a radioterapia e/ou quimioterapia que
podem resultar em atrofia epitelial, ulcerações, em granulocitopenia e redução da secreção
salivar, fatores estes que predispõem as infecções ou colonizações por fungos (NAGY et al.,
2000; VIEIRA; LOPES, 2006).
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 21
Dentre os sintomas que sugerem neoplasia de laringe incluem a disfonia, dispnéia, e
disfagia, que se associam em graus diversos, a localização, tamanho e infiltração tumoral
(BRASIL; MANRIQUE, 2004).
As laringites por fungos podem simular patologias como o câncer (SATALOFF et al.,
1993; PERAZZO et al., 2004), sendo rara a infecção fúngica primária na laringe
(PABUÇÇUOGLU et al., 2002; MAKITIE et al., 2003; PERAZZO et al., 2004). Dentre os vários
fatores predisponentes que induzem à infecção por fungos, o câncer tem sido evidente nos
últimos tempos. A laringite micótica é confirmada através da laringoscopia direta com biópsia
para conclusão do diagnóstico (PERAZZO et al., 2004).
McGregor e colaboradores (2003) publicaram um relato de caso de um homem de 60 anos
com queixa de rouquidão, apresentando ao exame físico lesão verrucosa na corda vocal,
indicando malignidade. Após a biópsia da laringe, foram observadas ao histopatológico, células
de leveduras encapsuladas sendo diagnosticada infecção por Cryptococcus neoformans.
Makitie e outros (2003) descrevem um caso de paciente com infecção fúngica na laringe
por C. glabrata associada à síndrome de Feltry, confirmando que infecção por Candida pode
ocorrer em paciente imunocomprometido.
Desde 1952, quando a histoplasmose laríngea foi inicialmente descritos, menos de 100
casos foram relatados. Esta micose pode ser confundida macro e microscopicamente com
algumas doenças granulomatosas da cabeça e pescoço, e principalmente com o carcinoma de
células escamosas, devido à resposta epitelial atípica. Nesses casos, a biópsia é a forma mais
eficaz de diagnóstico (STALOFF et al., 1993; LEGAZA et al., 2003; SOBRINHO et al., 2007).
Além de diversas espécies de leveduras, outros fungos foram citados no envolvimento
com a laringe podendo simular neoplasia de laringe, no entanto tratava-se de infecções com
Aspergillus, Coccidiodes, Paracoccidiodes, Rhinosporidium e Sporothrix (RICHARDSON et al.,
1996; SANT`ANNA et al., 1999; ZHOU et al., 2003).
Richardson e colaboradores (1996) verificaram um caso de aspergilose na laringe de
paciente do sexo masculino aos 67 anos e ressaltaram que diante da presença de acantose,
hiperplasia pseudoepiteliomatosa, microabscessos e inflamações crônicas deve-se recorrer à
busca de elementos fúngicos.
Pabuççuoglu e colaboradores (2002) realizaram um estudo de cinco casos de candidíase
hiperplásica na laringe. Destes, três foram diagnosticados clinicamente como carcinoma laríngeo,
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 22
não apresentando manifestações sistêmicas típicas de candidíase. Todavia, os autores verificaram
a presença de leveduras, pseudo-hifas e hifas verdadeiras em fragmentos parafinizados das lesões
hiperplásicas da laringe destes pacientes.
Mehanna e outros (2004) retrataram três casos raros de laringite fúngica em pacientes
imunocompetentes, que apresentavam semelhança clínica e histopatológica com neoplasia.
Perazzo e colaboradores (2004) descreveram um caso clínico de paciente
imunocompetente, do sexo masculino, 76 anos e tabagista. Na videolaringoscopia visualizou-se
lesão deformante na epiglote e envolvimento de região superior laríngea, semelhante a um
processo neoplásico. Na segunda biópsia com coloração PAS (ácido peróxido de Schiff) foi
possível observar estruturas típicas de levedura do gênero Candida.
Alguns sítios da cabeça e pescoço como pele são vulneráveis ao estabelecimento e
desenvolvimento de câncer e colonização fúngica (GON; MINELLI, 2006; TAGLIALEGNA et
al., 2008).
3.3 FUNGOS EM TUMORES DA PELE
O câncer da pele é o mais comum nas populações de pele branca, superando até a soma de
todos os demais (DERGHAM et al., 2004).
A exposição solar é o maior agente ambiental implicado na indução de câncer de pele não
melanoma, (carcinoma de células escamosas - CEC e carcinoma basocelular - CBC) e ao
melanoma (ARMSTRONG; KRICKERB, 2001; DERGHAM et al., 2004).
A reação inflamatória crônica pode atuar comumente como agente promotor de
transformação maligna ou como fator carcinogênico. Segundo Gon; Minelli (2006) as reações
inflamatórias e tecidos fibrosos cicatriciais oferecem condição favorável para o desenvolvimento
de neoplasias malignas da pele.
Por outro lado, em região de hipovascularização e fibrose cicatricial, as células do sistema
imunológico tem seu acesso ao alvo prejudicado, sendo incapazes de cumprir as suas funções de
controle de proliferação tumoral adequadamente, permitindo o crescimento tumoral
descontrolado, por causar imunossupressão local (GON; MINELLI, 2006; ANTONUCCI et al.,
2008).
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 23
A associação entre fungos e tecido neoplásico cutâneo tem sido pouco estudada, embora
alguns autores relatam casos raros, como Gon; Minelli (2006) que citam a ocorrência de
melanoma cutâneo, ao longo de uma região cicatricial no tornozelo de um homem de 70 anos de
idade, acometido por cromoblastomicose por mais de 30 anos. O significado da associação entre
cromoblastomicose e câncer de pele não foi completamente esclarecido.
Golda e Feldman (2008) descreveram um caso de paciente com 87 anos, apresentando
dermatite seborréica, com suspeita de carcinoma de células escamosas moderadamente
diferenciado em região direita da face. Após realização de biópsia e estudo histológico foi
diagnosticado histoplasmose cutânea.
Taglialegna e colaboradores (2008) analisaram aspectos de isolamento de fungos
patogênicos em lesões de pele a partir de biópsia, diagnosticando tanto em micoses subcutâneas
quanto lesões não infecciosas.
Antonucci e colaboradores (2008) relataram um caso de um homem aos 78 anos, com
carcinoma escamocelular de pele, tratado cirurgicamente. Após um ano o paciente apresentou o
desenvolvimento de lesão similar à anterior, revelando através de biópsia infiltrado inflamatório,
e na coloração pelo PAS foram observadas estruturas fúngicas, sendo posteriormente isolado
Exophiala sp. Os autores concluíram que inflamações crônicas podem favorecer a predisposição
de câncer ou tratar-se de coincidência nas associações.
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 24
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS 4.1 Pacientes
Foram selecionadas biopsias ou peças cirúrgicas de 83 pacientes com diagnóstico de
lesões tumorais atendidos no Ambulatório de Oncologia do Serviço de Cirurgia de Cabeça e
Pescoço do Hospital de Câncer de Pernambuco, no período de outubro de 2007 a outubro de
2008.
Questionários com histórico social e de saúde, incluindo sexo, faixa etária, ocupação,
tratamento assim como protocolo de tratamento anti-neoplásico, permitiram a avaliação desses
pacientes para correlação dos dados (Anexo 1). Todos os pacientes desta pesquisa consentiram a
participação mediante a assinatura do termo de livre consentimento esclarecido (Anexo 2). Vale
salientar que o projeto desta pesquisa foi autorizado pelo comitê de ética com registro no
CONEPE.
4.2 Coleta
As coletas das amostras teciduais foram realizadas por cirurgiões oncologistas de cabeça e
pescoço. Posteriormente as amostras foram seccionadas em duas partes, e acondicionadas em
coletores esterilizados; uma delas em coletor contendo formol para realização do histopatológico
e a outra em coletor contendo água destilada esterilizada adicionada de 50mg/L de cloranfenicol,
para exame micológico.
4.3 Exame Direto e Cultura
O exame direto foi realizado a partir de preparação entre lamina e lamínula contendo
fragmentos de tecido e sobre estes adicionados 40µl de solução aquosa a 20% de hidróxido de
potássio (KOH). Concomitantemente, outras amostras teciduais foram inoculadas em
quadriplicata na superfície dos meios ágar infusão de cérebro e coração (BHI) e ágar Sabouraud,
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 25
adicionados de 50mg/L de cloranfenicol e contidos em placas de Petri, sendo duas mantidas a
30ºC e duas a 37ºC durante 15 dias (LACAZ et al., 2002).
4.4 Purificação das Culturas Após o crescimento, fragmentos das colônias foram suspensas em água destilada
esterilizada adicionada de 50mg/L de cloranfenicol e 0,2 ml semeados por estria, na superfície do
meio ágar Sabouraud contendo 50mg/L de cloranfenicol em placas de Petri para posterior
identificação.
4.5 Identificação das culturas
De acordo com a taxonomia clássica foram adotados critérios macroscópicos,
microscópicos a partir do microcultivo de acordo com a técnica de Rivalier e Seydel (1932) e
fisiológicos (BARNETT et al., 2000; HOOG et al., 2000).
Para o método cromogênico foi utilizado o meio CHROMagarCandida (DIFCO), contidos
em placas de Petri onde as culturas foram semeadas e mantidas a 30°C por 72 horas
(SIVAKUMAR et al., 2008).
O sistema de identificação automatizado para leveduras foi Mini API - ID 32 C. da
BioMérieuxr® (BAGG et al., 2006).
4.6 Histopatológico
Para o estudo histopatológico foram utilizadas secções teciduais de blocos de
parafinizados e corados pela HE (hematoxilina-eosina) e PAS.
De acordo com resultados histopatológicos e o exame clinico as lesões foram classificadas
pelo sistema TNM - UICC (Classificação dos Tumores Malignos - União Internacional contra o
Câncer) conforme Guerra e colaboradores (2005).
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 26
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 Localizações dos tumores de pacientes submetidos à biópsia
Dentre as várias regiões anatômicas da cabeça e do pescoço, a associação fúngica com
neoplasia ocorreu em língua, lábio, palato, orofaringe, laringe e regiões da pele localizadas na
face, pavilhão auricular e região esternal (Figura1).
A B
C D
E F
Figura 1. Peça anatômica da laringe com tumoração após ressecção (A); Tumor cervical unilateral (B); Lesão ulcerativa de palato (C); Tumor em lábio inferior (D); Lesão ulcerativa em pele na região temporal (E); Lesão ulcerativa em pele na região do esternal (F). Fonte: A autora, 2008.
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 27
5.2 Diagnóstico Laboratorial
5.2.1 Exame Direto
Ao exame direto foram analisadas 88 amostras teciduais de 83 pacientes, com tumor de
cabeça e pescoço, nas quais 12 (14%) apresentaram estruturas fúngicas (Figura 2). Destas, foi
possível evidenciar em 11 amostras células ovóides hialinas, uni e multibrotante, com ou sem
pseudomicélio (Figura 3), e uma amostra apresentou presença de micélio espesso demáceo e
esporos demáceos, caracterizando feohifomicose associada a carcinoma de células escamosas no
lábio (Figura 4).
Figura 2. Percentual de estruturas fúngicas visualizadas ao exame direto de fragmento de tecido.
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 28
As estruturas fúngicas constatadas em parasitismo são compatíveis a casos de
feohifomicose, estando esses dados apoiados por Lacaz e colaboradores (2002); Sidrim e Rocha
(2004). Entretanto, os achados com as leveduras não são esclarecedores para indicar se ocorreu
parasitismo ou colonização. Possivelmente, seria necessário, que os pacientes fossem submetidos
Figura 4. Filamentos espessos demáceos tortuosos e esporos demáceos. Clarificado com KOH a 20% (40X). Fonte: A autora, 2008.
Figura 3. Exame direto: células hialinas, ovais, isoladas, agrupadas e brotantes (A) e micélio (B) clarificado com KOH a 20% (40X). Fonte: A autora, 2008.
A B
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 29
a tratamento combinado (antifúngico e anti-neoplásico) e posteriormente analisado nova amostra
tecidual e avaliação clínica.
Estes achados confirmam ainda mais a necessidade de pesquisas que buscam verificar o
papel dos fungos quando estes estão associados às neoplasias. Para Bonan e colaboradores,
(2007) fungos são promotores de neoplasias.
5.2.2 Cultura
Foi possível isolar 11 (12,5%) culturas de leveduras que apresentaram colônia de cor
branca a creme, consistência cremosa. Em microcultivo as estruturas fúngicas variaram de acordo
com a espécie como mostra a figura 5.
Figura 5. Microcultivo de Candida albicans (A); C. guilhermondii (B); C. parapsilosis (C); C. tropicalis (D). Observado em 40X. Fonte: A autora, 2008.
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 30
Os padrões fisiológicos e bioquímicos quanto à assimilação de fontes de carbono e
nitrogênio foram variáveis de acordo com as diferentes espécies isoladas como estão
demonstrados na tabela 1 e ilustrados na figura 6. Todas as amostras assimilaram o sulfato de
amônio como fonte de nitrogênio, entretanto não produziram urease e ácido.
Tabela 1. Perfil fisiológico de espécies de Candida isoladas de pacientes com tumores teciduais
Espécies de
Candida
Fontes de Carbono
Assimilação Fermentação
D T Met Mel X A Mc M L G S R D G S M T R L
Candida albicans
(quatro isolados) + + + - - - - + - + + - + + + + + - -
C.guilhermondii
(dois isolados) + + - - - - - - - + + - + + + - + - -
C.parapsilosis
(quatro isolados) + - - - - - - + - + + - + + + + - - -
C.tropicalis
(um isolado) + + + - + - + + - + + - + + + + + - -
(D) Dextrose; (T) Trealose ; (Met) Metil- α-D glicosidio; (Mel) Melibiose; (X) Xilose; (A) Arabinose (Mc) Melicitose; (M) Maltose; (L) Lactose; (G) Galactose; (S) Sacarose; (R) Rafinose; (-) ausência e (+) presença de assimilação e fermentação de fontes de carbono.
Figura 6. Perfil fisiológico de espécies de Candida: Assimilação de fontes de carbono (A) e nitrogênio (A1); Ausência de uréase (B) e fermentação de fontes de carbono (C). Fonte: A autora, 2008.
MM DD
GG
SS LL
RR
S N
A A1 B C
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 31
Diante dos resultados obtidos foi possível constatar que todas as culturas pertenciam ao
gênero Candida distribuídas em C. albicans (36%), C. guillermondii (17%), C. parapsilosis
(36%) e C. tropicalis (9%) de acordo com a figura 7. As culturas foram depositadas na coleção de
culturas Micoteca URM e mantidas em óleo mineral.
36%
9%17%
36% C.alb icans
C. parapsilosis
C. guillermondii
C.tropicalis
Em meio cromogênico foi possível observar as colorações verde para C. albicans, azul
para C. tropicalis, e roxo para C. gullermondii e C. parapsilosis (Figura 8).
Alguns autores indicam a utilização do CHROMagar Candida como um meio seletivo
específico de leveduras e não de identificação. Estes chamam a atenção para a mudança de cor
que acontece com revelação para o tom roxo, que representa várias espécies (HOSPENTHAL et
al., 2002; DAHIYA et al., 2003; SIVAKUMAR et al., 2009).
Figura 7. Percentual de culturas isoladas de biópsias de cabeça e pescoço.
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 32
O percentual de identificação através do método automatizado (MINI API 32 C), foi
superior a 95,8% e indicou tratar-se das mesmas espécies determinadas nas identificações pelos
métodos anteriores..
Vários trabalhos mostram a automação como um método eficiente e rápido para
identificação de leveduras (BAGG et al., 2006; DAVIES et al., 2006;).
Os resultados utilizando os métodos, clássico, cromogênico, MINI API 32 C, confirmam a
identificação das culturas obtidas das amostras teciduais e contribuem para futuros trabalhos que
elucidem a participação dos fungos quando associados a tumores.
As características fisiológicas observadas nas culturas são compatíveis com as descritas
por Barnett e colaboradores (2000), Hoog e colaboradores (2000), Hospenthal e colaboradores
(2002); Baag colaboradores (2006) e Sivakumar e colaboradores (2009).
As espécies identificadas foram isoladas de fragmentos teciduais de variados sítios da
cabeça e pescoço bem como da região esternal como mostra a figura 9.
Nas regiões da cavidade oral, os achados encontrados nessa pesquisa corroboram com os
obtidos por Spolidoro e colaboradores (2003), os quais estudando a presença de Candida em
biópsias de lesões cancerosas da mucosa oral concluíram que ocorre maior freqüência desta
levedura em lesões de displasias e carcinomas.
Richardson e outros (1996) e Pabuççuoglu e outros (2002); Makitie e outros (2003);
Perazzo e colaboradores. (2004) relatam a laringite fúngica primária como rara e descrevem
fungos do gênero Aspergillus, Coccidiodes, Paracoccidiodes, Sporothrix e Candida como
Figura 8. Leveduras em meio cromogênico contido em placas de Petri apresentando cor roxa (A), azul e verde (B). Fonte: A autora, 2008.
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 33
possíveis causadores de infecções na laringe, não associados a carcinoma. Da mesma forma, em
que fungos em tumor de pele nos sítios de cabeça e pescoço incluindo ainda a região esternal, são
escassos. Também Gon e Minelli (2006) chamam a atenção de um caso de cromoblastomicose
com posterior desenvolvimento de câncer e afirmam que reação inflamatória e tecido fibroso
cicatricial favorece neoplasia maligna de pele.
Em 90% dos casos aqui relatados, ocorreu a presença de Candida em associação com
tumor tecidual de cabeça e pescoço. Estudos enfocando a participação de fungos na promoção e
agravo das neoplasias malignas não têm sido desenvolvidas, sendo esta pesquisa um ponto de
partida e um alerta.
Embora não seja possível afirmar que ocorreu levedurose ou que estes microrganismos
contribuíram para o desenvolvimento das neoplasias que se estabeleceram nos pacientes aqui
estudados, vale ressaltar que há um relato experimental indicando C. albicans associada a
nitrosamina conduzindo câncer oral (GRADY; READY, 1992).
Figura 9. Associação entre fungo e localização tumoral.
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 34
5.3 Histopatológico
O resultado do exame histopatológico com HE mostrou que de todas as neoplasias apenas
um paciente possuía neoplasia benigna (8,4%), diagnosticada como Hiperplasia Papilomatóide
localizada da língua, as demais apresentaram malignidade, destacando-se oito diagnósticos de
carcinoma de células escamosas (66,6%), ocorrendo dois casos de carcinoma basocelular (16,6%)
e apenas um caso de queratoacantoma com foco de transformação maligna (8,4 %) como ilustra a
tabela 2.
Na análise das amostras teciduais coradas pelo PAS foi possível detectar estruturas
fúngicas como micélio espesso septado (Figura 10A). Estes achados confirmam ao exame
micológico direto a associação de carcinoma de células escamosas a feohifomicose. A figura 10B
mostra a presença de células de leveduras unibrotantes e agrupadas.
Os resultados pertinentes a esta pesquisa são similares aos observados por Pabuççuoglu e
colaboradores (2002) que estudando cinco casos de candidíase hiperplásica na laringe,
verificaram a presença de leveduras, pseudo-hifas e hifas verdadeiras em lesões hiperplásicas da
laringe. Também Antonucci e colaboradores (2008) constataram Exophiala sp associado a
carcinoma células escamosas.
BA Figura 10. A-Filamentos espessos e septados e B-Células leveduriformes unibrotantes agrupadas (PAS, 100X). Fonte: A autora, 2008.
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 35
Localização do tumor
Estadiamento
clínico Histopatológico
Espécies
Laringe T4N2M0
Carcinoma de células
escamosas
Candida albicans URM5881
Língua Benigno
Hiperplasia
papiplomatoide
C. albicans URM5882
Pele- região esternal T1N0M0
Queratoacantoma com transformação maligna
C. gullermondii URM5883
Lábio T4N1M0
Carcinoma de células
escamosas
C. albicans URM5884
Pele- canto esterno do olho direito
T1N0M0
Carcinoma de células
escamosas
C. parapsilosis URM5885
Base de língua T2N0M0 Carcinoma de células
escamosas
C. tropicalis URM5886
Lábio T1N0M0
Carcinoma de células
escamosas
Fungo filamentoso demáceo não isolado
Lábio T1N0M0
Carcinoma de células
escamosas
C. guillermondii URM5887
Pele- pavilhão auricular T2N0M0
Carcinoma de células
escamosas
C. parapsilosis URM5888
Palato mole T4N0M0 Carcinoma de células
escamosas
C. albicans URM5889
Pele-região mandibular T1N0M0 Carcinoma basocelular C. parapsilosis
URM5890
Pele- região maxilar T1N0M0 Carcinoma basocelular C. parapsilosis
URM5891
Tabela 2. Correlação entre os tumores de cabeça e pescoço e as espécies fúngicas isoladas.
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 36
5. 4 Estadiamento clínico
Em relação ao estadiamento clínico houve predominância do estádio T1N0M0 em vários
sítios de pele e lábio. Apenas dois casos apresentaram metástase local com o estádio T4N3M0 em
laringe com comprometimento cervical bilateral e T4N1M0 em lábio, com comprometimento
cervical unilateral (Tabela 3).
No estudo de Kignel e Birmam (2000) com 33 pacientes com carcinoma oral, fumantes e
estilistas crônicos nos estádios T1N0M0 e T2N0M0 e sem tratamento prévio foi possível isolar
várias leveduras incluindo C. albicans, C. parapsilosis e C. tropicalis, sendo estas também
isoladas em nosso estudo.
Quanto ao tratamento dos pacientes estudados apenas dois (17%) foram submetidos à
radioterapia antes da biópsia, um possuía carcinoma de laringe, e o outro paciente com lesão
benigna da língua, e em ambos detectou-se a presença de fungos.
A possibilidade de detecção de fungos pós-tratamento também foi analisado por
Spolidoro et al. (2001) que após analisarem a saliva de 11 pacientes portadores de carcinoma de
células escamosas na região da orofaringe, antes, durante e após a radioterapia, concluíram que os
efeitos da radiação favorece o aumento de espécies de Candida.
Os achados de nosso estudo corroboram com Bonan et al., (2007) os quais afirmam que a
radioterapia, indicada em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, favorece as infecções por
Candida, principalmente na mucosa oral devido a redução da função salivar e destruição do
tecido glandular pela radiação.
Estadiamento Localização Espécies
Estádio I Pele e Lábio C. guilhermondii
C. parapsilosis
Estádio II Pele e Base de Língua C. albicans
C. tropicalis
Estádio IV Laringe, Palato mole e Lábio C. albicans
Tabela 3. Relação do estádio clínico com localização tumoral e espécie isolada.
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 37
5.5 Distribuição das neoplasias associadas a fungos de acordo com sexo e faixa etária. Houve maior incidência em pacientes entre sexta e oitava década de vida (Figura 11). O
carcinoma de células escamosas ocupa o sexto lugar entre as neoplasias mais comuns, sendo o
tumor mais freqüente na cabeça e pescoço, afetando em sua maioria, indivíduos do sexo
masculino, a partir da sexta década de vida (CURIONI et al., 2002).
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
5
Número de pacientes
0-20 21-40 41-60 61-80 81-100
Faixa etária
Pacientes submetidos a biópsia
Pacientes
Figura 11. Faixa etária de pacientes submetidos à biopsia, atendidos no ambulatório de cabeça e pescoço do Hospital do Câncer de Pernambuco de outubro de 2007 a outubro de 2008.
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 38
5.6 Distribuição das neoplasias associadas a fungos de acordo com hábito e ocupação. Dentre os casos estudados 50% dos pacientes eram tabagistas, 25% etilistas e 8,3%
utilizavam o fumo e álcool, 16,7% não possuíam estes hábitos. A profissão predominante foi de
agricultores (três), seguido por aposentados (cinco), do lar (três) e carpinteiro (um).
O estudo de Soysa e Ellepola (2005) confirma que o uso do fumo e álcool são as
principais causas do desenvolvimento do câncer de cabeça e pescoço estes autores destacam que
o tabagismo atua inibindo o mecanismo imune local, no entanto favorecem a candidíase oral.
Os resultados desta pesquisa estão publicados conforme com o anexo 3.
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 39
6 CONCLUSÕES Os resultados permitem concluir:
O exame micológico direto é indispensável nos casos de câncer de cabeça e pescoço.
Feohifomicose pode ocorrer associado a carcinoma escamo celular de lábio no estádio T2.
C. albicans, C. guillermndii, C. parapsilosis e C. tropicalis são isoladas em neoplasias
malignas da cabeça e pescoço.
C. albicans pode ser encontrada em neoplasias benignas de língua.
C. parapsilosis ocorre em neoplasias malignas em regiões de pele.
C. tropicalis ocorre em carcinoma células escamosas de base de língua.
Leveduras predominam no estádio T1, seguindo estádio T4.
Foi possível o isolamento de fungos em ambos os sexos.
No câncer de cabeça e pescoço há predominância de fungos entre a sexta e oitava década
de vida.
O tabagismo é o fator predisponente mais freqüente do câncer de cabeça e pescoço
associado a fungos.
No câncer de cabeça e pescoço predomina o carcinoma de células escamosas associado a
fungos.
Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 40
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46
ANEXO 1 QUESTIONÁRIO Registro_____________ Data de matricula__________ Médico:_______________ Nome:______________________________________________________________ Data de Nasc. ____/_____/________ Sexo: F( ) M( ) Est. Civil:_______________________ Profissão: _____________________ End.:________________________________________________________________ Cidade:_________________ Estado:___________ Tel:_____________________________ Tabagista ( ) S ( ) N Etilista ( ) S ( ) N alcoolismo( ) S ( ) N Localização Primaria do tumor____________________________ OBS:_____________________________________________________________________ Tratament. Realizado: Cirurgia ( ) RT ( ) QT ( ) cirurg. + RT ( ) RT + QT ( ) Cirurgia + QT ( ) Sem tratamento ( ) Obs.:______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Estadiamento atual:_________________ Outras doenças:_________________________________________________ Periodo:___________________________________________________ Aspecto da lesão(tumor):__________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
47
ANEXO 2
Termo de consentimento livre e esclarecido
Esta pesquisa está sendo desenvolvida com pacientes com tumor de cabeça e pescoço que envolve o acompanhamento ambulatorial e cirúrgico no Departamento e centro de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. O objetivo determinar fungos ocorrentes em lesões de material obtido por biópsia de cabeça e pescoço atendidos neste hospital, possibilitando ao médico promover o tratamento adequado contra a micose.
Sua participação não envolverá riscos e nenhum tipo de obrigação, da mesma forma que não interferirá em seu tratamento e atendimento, assim como não haverá qualquer tipo de compensação financeira. A pesquisa só será realizada mediante esclarecimento e assinatura deste termo. Caso não concorde com a mesma, não será realizada.
Será necessário responder um questionário que deverá durar apenas 15 minutos. É muito importante sua participação, pois só assim estaremos dando um grande passo no tratamento de sua doença e consequentemente médicos podem melhorar os resultados do tratamento de pacientes como você.
Compreendo que minha identidade será mantida em sigilo e que os resultados da pesquisa poderão ser apresentados em eventos e publicações científicas. Após obter todas as informações sobre esse estudo, explicadas para mim em termos leigos e tendo pleno conhecimento de seu conteúdo, aceito participar voluntariamente.
Assinatura do paciente 1 2 Testemunhas
Suanni Lemos de Andrade (Mestranda da pós-graduação em Biologia de Fungos da UFPE).
Data:__________________
48
ANEXO 3
Artigo intitulado: Fungos associados a tumores de cabeça e pescoço. Publicado na Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, volume 38, nº 4, páginas: 256-260, São Paulo, 2009.
1) Mestre em Biologia de Fungos pela Universidade Federal de Pernambuco, Recife/PE, Brasil.2) Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Hospital de Câncer de Pernambuco, Recife/PE, Brasil (in memorian).3) Doutora em Medicina (Clínica Cirúrgica) pela Universidade de São Paulo. Cirurgiã de Cabeça e Pescoço do Centro de Oncologia, da Universidade de Pernambuco, Recife/PE, Brasil.4) Doutorado em Biologia de Fungos pela Universidade Federal de Pernambuco. Professor Adjunto da Universidade Federal de Pernambuco, Recife/PE, Brasil.5) Doutorado em Microbiologia e Imunologia pela Universidade de São Paulo. Professor Adjunto IV da Universidade Federal de Pernambuco, Recife/PE, Brasil (in memorian).6) Doutorado em Ciências Biológicas pela Universidade Federal de Pernambuco. Professor Adjunto 3 da Universidade Federal de Pernambuco, Recife/PE, Brasil.Instituição: Universidade Federal de Pernambuco, Recife/PE, Brasil.Correspondência: Rua José Paraíso, 135 ap. 1, 51030-390 Recife/PE, Brasil. E-mail: [email protected] em: 17/06/2009; aceito para publicação em: 29/09/2009; publicado online em: 15/11/2009.Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
Artigo Original
Fungal association with head and neck tumors
RESUMO ABSTRACT
Introdução: Fungos podem infectar secundariamente carcinoma de cabeça e pescoço, diante da imunossupressão local e de tratamentos invasivos. Objetivo: Detectar fungos em tumor de cabeça e pescoço. Métodos: Foram submetidos à biópsia 81 pacientes, atendidos no ambulatório de cirurgia de cabeça e pescoço do Hospital do Câncer de Pernambuco, obtendo-se 83 amostras teciduais, segmentadas para exame histopatológico e micológico. Foram preparados exames diretos com KOH a 20% e cultura em ágar infusão de cérebro e coração e ágar Sabouraud, adicionados de cloranfenicol mantidos em duplicata a 30°C e 37°C, respectivamente. Resultados: Foram detectadas leveduras e/ou pseudomicélio com isolamento de Candida albicans (três), C. tropicalis (uma), C. parapsilosis (quatro), C. guillermondii (duas) acometendo áreas de cavidade bucal, lábio e pele na região da cabeça e pescoço. No diagnóstico histológico, foi confirmado que 60% dos pacientes apresentavam carcinoma de células escamo-sas. Os tumores malignos ocorreram no estádio I em 50%, seguido de estádio II e IV. Em apenas um caso foi verificado tumor de língua benígno. Conclusão: Fungos ocorrem em tumores de cabeça e pescoço e, devido à gravidade de seus danos, torna-se indispensá-vel o diagnóstico preciso e precoce.
Descritores: Neoplasias de Cabeça e Pescoço. Carcinoma de Células Escamosas. Candidíase. Candida albicans.
Introduction: Fungi can secondarily infect head and neck carcinoma, due to the local immunosuppression and invasive treatments. Objective: To detect fungi in head and neck tumor. Methods: 81 patients had been submitted to biopsy, attended the clinic of surgery of head and neck of the Cancer Hospital of Pernambuco getting 83 clinical specimens, which had been fragmented, for histopathologic and mycological examination. They were prepared for direct examination with potassium hydroxide solution 20% and culture in agar brain heart infusion and Sabouraud agar added with cloranphenicol, kept at 30°C and 37°C. Results: Yeasts were detected and/or pseudomicelium with isolation of Candida albicans (3), C. tropicalis (1), C. parapsilosis (4), C. guillermondii (2) affecting areas of the oral cavity, lip and skin in the head and neck region. On histological diagnosis it was confirmed that 60% of the patients presented squamous cells carcinoma. The malignant tumors occurred in stadium I in 50%, followed by stadium II and IV. Only one case of tongue benign tumor was verified. Conclusion: Fungi occur in head and neck tumors and, due to the severity of his injury, it is essential to the accurate early diagnosis. Key words: Head and Neck Neoplasms. Carcinoma, Squamous Cell. Candidiasis. Candida albicans.
1Suanni Lemos de Andrade2Getulio Isidoro Rocha3Fátima Cristina Mendes Matos1Caroline Sanuzi Quirino Medeiros1Patrícia Cariolano de Oliveira4Oliane Maria Corrêa Magalhães5Lusinete Aceolle de Queiroz6Rejane Pereira Neves
Fungos associados a tumores de cabeça e pescoço
INTRODUÇÃO
Fungos são microrganismos presentes em natureza e nos mais variados ambientes. Alguns de sapróbios podem tornar-se patógenos, a depender de fatores predisponentes. Após a inalação dos propágulos fúngicos, algumas espécies tornam-se patogênicas devido à quebra no mecanismo natural de defesa do hospedeiro, surgindo variados quadros clínicos, os
1-2quais podem ser de leves a severos .A deficiência da defesa imunológica favorece o surgimento das micoses, em especial aquelas de caráter oportunista, podendo ocorrer naturalmente ou em decorrência do uso de corticoste-róides, terapia antibiótica prolongada, tabagismo, alcoolismo e doenças de base, destacando-se as neoplasias e tratamentos
2-4 instituídos como radioterapia e quimioterapia .
Diante das alterações da imunidade celular que ocorrem durante a evolução da doença ou nos tratamentos antineoplási-cos, incluindo as neoplasias malignas da cabeça e pescoço, torna-se freqüente a ocorrência de infecções por fungos como Candida albicans, C. glabrata, C. parasilopsis, C. tropicalis, Cryptococcus laurentii, Rhodotorula rubra e Trichosporon
5-6 cutaneum .Os tumores da cabeça e pescoço podem ser benignos e malignos, originando-se de uma variedade de sítios da parte
7superior do trato aero-digestivo . O tumor maligno é classificado de acordo com a sua extensão local (T), disseminação regional (N) e capacidade de sofrer metástase à distância (M), compon-do estes parâmetros um sistema de classificação denominado TNM. Esses critérios são fundamentais para avaliar o compor-
8-10 tamento da doença, atuando como indicador do prognóstico .
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 38, nº 4, p. 256 - 260, outubro/ novembro / dezembro 2009256
Embora os fungos possam induzir aumento da severidade de determinados tipos de crescimento celular anormal (displasi-as), não há evidências da participação desses microrganismos no desenvolvimento de tumores epiteliais (carcinomas), tornando-se fundamentais estudos para elucidar o papel dos fungos presentes nos tumores, incluindo as neoplasias de
11cabeça e pescoço .Em pacientes com neoplasias avançadas de cabeça e pescoço, tem-se observado um aumento significativo de candidíase oral variando de 8% a 94%. Essa micose é comum na orofaringe e laringe, uma vez que esses pacientes desenvol-vem alteração do sistema imune, durante o tratamento, favorecendo o surgimento de infecções fúngicas de leves a severas. Devido à gravidade de seus danos torna-se indispen-sável o diagnóstico preciso e precoce das micoses oportunis-
12-15tas .O objetivo desse estudo foi determinar associação de fungos a tumores de cabeça e pescoço.
MÉTODOS
Foram selecionadas biópsias ou espécimes cirúrgicos de 81 pacientes com diagnóstico de lesões tumorais atendidos no Ambulatório de Oncologia do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital de Câncer de Pernambuco, com aprova-ção do comitê de ética da instituição, no período de outubro de 2007 a outubro de 2008. Questionários com histórico social e de saúde, incluindo gênero, faixa etária, ocupação e tratamen-to, assim como protocolo de tratamento antineoplásico, permitiram a avaliação desses pacientes. Coletas das amostras teciduais foram realizadas por cirurgiões oncologistas de cabeça e pescoço. Posteriormente, as amostras foram seccionadas e acondicionadas em coletores esterilizados, contendo separadamente formol para realização do histopatológico e água destilada esterilizada adicionada de 50mg/L de cloranfenicol, para exame micológico. O exame direto foi realizado a partir de preparação dos fragmentos de tecido adicionados de solução aquosa a 20% de hidróxido de potássio (KOH). Paralelamente, foram realizados inóculos em quadriplicata na superfície dos meios ágar Brain Heart Infusion e ágar Sabouraud (Difco) adicionados de 50mg/L de cloranfeni-col contidos em placas de Petri, mantidas a 30ºC e 37ºC durante 15 dias. Após o crescimento, as culturas foram
1purificadas. Identificação. As culturas puras foram identificadas de acordo com métodos de taxonomia clássica, cromogênico e automati-zado. De acordo com a taxonomia clássica foram adotados
16-18critérios macroscópicos, microscópicos e fisiológicos .Para o método cromogênico foi utilizado o meio CHROMagarCandida (DIFCO), contidos em placas de Petri onde as culturas foram semeadas e mantidas a 30°C por 72
19horas . O sistema de identificação automatizado para 20leveduras foi Mini API - ID 32 C da BioMérieuxr® .
Histopatologico. Para o estudo histopatológico foram utilizadas secções teciduais de blocos parafinizados e corados pela HE e PAS. De acordo com resultados do histopatológico e o exame
21clínico, as lesões foram classificadas pelo sistema TNM .
RESULTADOS
Dentre as várias regiões anatômicas da cabeça e do pescoço, a associação fúngica com tumor ocorreu em língua, lábio, palato, orofaringe e regiões da pele localizadas na face, pavilhão auricular e região esternal – Figura 1.Das 83 amostras teciduais analisadas de 81 pacientes com tumor de cabeça e pescoço, ao exame direto 10 (12,3%) apresentaram estruturas fúngicas como células ovóides hialinas, unibrotantes e multibrotantes, com ou sem pseudomi-célio – Figura 2. Foi possível isolar leveduras em todas essas amostras. As colônias apresentaram-se de cor branca a creme
e consistência cremosa. Em microcultivo, as estruturas fúngicas variaram de acordo com a espécie – Figura 3.
Figura 1 – Lesão ulcerativa de palato (A); Lesão ulcerativa em pele na região temporal (B).
Figura 2 – Exame direto: células hialinas, ovais, isoladas, agrupadas e brotantes (A) e pseudomicélio (B) clarificado com KOH a 20% (40X).
Figura 3 – Microcultivo de Candida albicans (A); C. guilhermondii (B); C. parapsilosis (C); C. tropicalis (D), 40x.
Os padrões fisiológicos e bioquímicos quanto à assimilação de fontes de carbono e nitrogênio foram variáveis de acordo com as diferentes espécies isoladas. Todas as amostras assimila-ram o sulfato de amônio como fonte de nitrogênio, entretanto não produziram urease e ácido.Diante dos resultados obtidos foi possível constatar que todas as culturas pertenciam ao gênero Candida distribuídas em C. albicans (30%), C. guillermondii (20%), C. parapsilosis (40%) e C. tropicalis (10%).Em meio cromogênico, foram visualizadas colorações verde para C. albicans e azul para C. tropicallis. No método automati-zado (MINI API 32 C), o percentual de identificação foi superior a 95,8% e indicou tratar-se das mesmas espécies determinadas nas identificações pelos métodos anteriores. Com relação ao histopatológico corado com HE, de todas as neoplasias apenas um paciente apresentava neoplasia benigna (10%), diagnosticada como hiperplasia papilomatóide localiza-da da língua. As demais apresentaram malignidade, destacan-do-se seis diagnósticos de carcinoma de células escamosas (60%), ocorrendo dois casos de carcinoma basocelular (20%) e apenas um caso de queratoacantoma com foco de transforma-
A
B
C
D
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 38, nº 4, p. 256 - 260, outubro/ novembro / dezembro 2009 257
ção maligna (10 %) – Tabela 1.
Tabela 1 – Correlação entre os tumores de cabeça e pescoço e as espécies fúngicas isoladas.
Na análise das amostras teciduais coradas pelo PAS foi possível detectar a presença de células de leveduras unibro-tantes e agrupadas (Figura 4). Em relação ao estadiamento clínico, houve predominância no estádio I em 50%, seguido de
estádio lI e IV em 20% nos variados sítios de pele e lábio. Apenas um caso apresentou metástase cervical com T4N1M0 em lábio, com comprometimento cervical unilateral (Tabela 2).
Figura 4 – Células leveduriformes unibrotantes agrupadas (PAS, 40X).
Tabela 2 - Relação do estádio clínico com localização tumoral e espécie isolada.
Quanto ao tratamento, apenas um paciente foi submetido à radioterapia. Este paciente foi submetido à radioterapia para tratamento inicial do câncer de língua e posteriormente apresentou lesão com características de neoplasia maligna recidivada, entretanto, o laudo histopatológico foi de fibrose e foi constatada a presença de fungo identificado como C. albicans.Dentre os casos estudados 50% dos pacientes eram tabagis-tas, 30% etilistas e 10% utilizavam o fumo e álcool, 10% não possuíam esses hábitos. A profissão predominante foi de agricultor (quatro), seguido por aposentado (dois), do lar (três) e carpinteiro (um). Houve maior incidência em pacientes entre sexta e oitava década de vida – Gráfico 1.
Gráfico 1 – Faixa etária de pacientes submetidos à biopsia, atendidos no ambulatório de cabeça e pescoço do Hospital do Câncer de Pernambuco de outubro de 2007 a outubro de 2008.
DISCUSSÃO
Os achados com as leveduras não são esclarecedores para indicar se ocorreu parasitismo ou colonização. Possivelmente, seria necessário, que os pacientes fossem submetidos a tratamento combinado (antifúngico e antineoplásico) e, posteriormente, analisada nova amostra tecidual e avaliação
C. albicans
Hiperplasia
papiplomatoideURM5882
C.
gullermond
ii
Queratoacanto
ma com
transformação
maligna
URM5883
C. albicans
Carcinoma de
células
escamosas
URM5884
C.
parapsilosi
s
Carcinoma de
células
escamosas
URM5885
C.
tropicallis
URM5886
C.
guillermon
dii
Carcinoma de
células
escamosas
URM5887
C.
parapsilosi
s
Carcinoma de
células
escamosas
URM5888
C. albicans
URM5889
C.
parapsilosi
s
URM5890
C.
parapsilosi
s
URM5891
Espécies
Pele-região
mandibularT1N0M0
Carcinoma
basocelular
Pele- região
maxilarT1N0M0
Carcinoma
basocelular
Carcinoma de
células
escamosas
Lábio T1N0M0
Pele-
pavilhão
auricular
T2N0M0
Palato mole T4N0M0
Carcinoma de
células
escamosas
Lábio T4N1M0
Pele- canto
esterno do
olho direito
T1N0M0
Base de
línguaT2N0M0
Localização
do tumor
Estadiamento
clínicoHistopatológico
Língua Benigno
Pele- região
esternalT1N0M0
Estadiamento Localização Espécies
C. guilhermondii
C. parapsilosis
C. albicans
C. tropicallis
Estádio IV
Laringe,
Palato mole
e Lábio
C. albicans
Estádio I Pele e Lábio
Estádio IIPele e Base
de Língua
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clínica.Esses achados confirmam a necessidade de pesquisas que buscam verificar o papel dos fungos quando estes estão
22associados às neoplasias. Para alguns autores , fungos são os principais promotores de infecções orais nos pacientes submetidos a tratamentos de carcinoma, portanto, o diagnósti-co micológico e tratamento tornam-se indispensáveis quando há o desenvolvimento de micose. Estudos revelam presença de leveduras em tumores na região de cabeça e pescoço com isolamento de várias espécies de
2-11Candida, assim corroborando com os nossos achados .Com relação à identificação de espécies de Candida, alguns autores indicam a utilização do CHROMagarCandida como um meio seletivo específico de leveduras e não de identificação. Estes chamam a atenção para a mudança de cor que acontece com revelação para o tom roxo, que indica várias espécies,
6,19-23tornando-o limitado .Vários trabalhos mostram a automação como um método
14-20eficiente e rápido para identificação de leveduras . Os resultados utilizando os métodos, clássico, cromogênico, MINI API 32C, confirmam a identificação das culturas obtidas das amostras teciduais. As características fisiológicas observadas
17-nas culturas são compatíveis com as descritas na literatura 20,23.Nas regiões da cavidade oral, os achados encontrados nessa pesquisa corroboram com os obtidos por outros pesquisado-
11res , os quais, estudando a presença de Candida em biópsias de lesões cancerosas da mucosa oral, concluíram que ocorre maior freqüência desta levedura em lesões de displasias e carcinomas.Fungos em tumor de pele nos sítios de cabeça e pescoço incluindo ainda a região esternal, são escassos. Relato chama a atenção de um caso de cromoblastomicose com posterior desenvolvimento de câncer e afirmam que reação inflamatória
24e tecido fibroso cicatricial favorece neoplasia maligna de pele .Em 90% dos casos aqui relatados, ocorreu a presença de Candida em associação com tumor tecidual de cabeça e pescoço. Estudos enfocando a participação de fungos na promoção e agravos das neoplasias malignas têm sido pouco desenvolvidos, sendo esta pesquisa um ponto de partida e um alerta.Embora não seja possível afirmar que ocorreu levedurose ou que estes microrganismos contribuíram para o desenvolvimen-to das neoplasias que se estabeleceram nos pacientes aqui estudados, vale ressaltar que há um relato experimental indicando C. albicans associada à nitrosamina conduzindo
25câncer oral .Os resultados histopatológicos pertinentes a essa pesquisa
26são similares aos observados por outros autores , que verificaram em cinco casos de candidíase hiperplásica na laringe, a presença de leveduras, pseudo-hifas e hifas verdadeiras em lesões hiperplásicas da laringe. Em pesquisas com pacientes com carcinoma oral, fumantes e estilistas crônicos nos estádios I e lI e sem tratamento prévio foi possível isolar várias leveduras incluindo C. albicans, C.
5parapsilosis e C. tropicalis , sendo estas também isoladas nesse estudo.A possibilidade de detecção de fungos frente ao tratamento também foi estudada em saliva de 11 pacientes portadores de carcinoma de células escamosas na região da orofaringe, antes, durante e após a radioterapia, os autores concluíram que os efeitos da radiação favorecem o aumento de espécies
27de Candida .O carcinoma espinocelular ocupa o sexto lugar entre as neoplasias mais comuns, sendo o tumor mais freqüente na cabeça e pescoço, afetando em sua maioria, indivíduos do
28gênero masculino, a partir da sexta década de vida .O estudo confirma que o uso do fumo e álcool é a principal causa do desenvolvimento do câncer de cabeça e pescoço e favorece a candidíase oral, no entanto, estes destacam que o
29tabagismo atua inibindo o mecanismo imune local .
CONCLUSÃO
Fungos ocorrem em tumores de cabeça e pescoço. Para sua avaliação é indispensável o diagnóstico com realização do exame micológico. Na colonização fúngica predominam espécies de C. albicans e C. parapsilosis, além de C. guiller-mondii e C. tropicalis. A presença de Candida ocorre em alta positividade em pacientes antes da submissão do tratamento para o câncer, frente aos danos causais destas terapias, torna-se indispensável o diagnóstico preciso e precoce.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a doutora Maria do Carmo Carvalho de Abreu e Lima, médica patologista do Hospital de Câncer de Pernambuco pelo apoio na realização dos laudos histopatológi-cos. A Farmacêutica doutora Elcia Machado Cavalcanti Cauás do Laboratório Central de Saúde Pública – LACEN “Dr. Milton Bezerra Sobral” da Secretára de Saúde do estado de Pernambuco, onde realizamos alguns métodos de identifica-ção. Ao doutor Nicodemos Teles Pontes Filho Patologista e Professor Titular de Anatomia Patológica do Departamento de Patologia do CCS/UFPE pela realização da analise das lâminas em PAS.
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