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Técnicas respiratórias em recém-nascidos acometidos pela doença da
membrana hialina e displasia broncopulmonar em unidade de terapia
intensiva neonatal
Manoella Ribeiro Muniz¹
Profa Me Dayana Priscila Maia Mejia²
Pós-graduação em fisioterapia em pediatria e neonatologia – Faculdade Sul-Americana/FASAM
Resumo
A doença da membrana hialina (DMH), também chamada de síndrome do desconforto
respiratório (SDR), é um distúrbio do desenvolvimento pulmonar, geralmente associada à
prematuridade de baixo peso, provocada pela deficiência de surfactante, sendo uma das
causas mais comuns de morbidade dessa classe. A sobrevida das crianças acometidas pela
síndrome do desconforto respiratório tem aumentado, dando origem a um grupo de crianças
com comprometimento respiratório crônico, portadoras da doença displasia broncopulmonar
(DBP) caracterizada pela dependência de oxigênio e alterações radiológicas crônicas além
de 36 semanas de idade pós-natal. O papel da fisioterapia em prematuros tanto com SDR
quanto com DBP é de otimizar a função respiratória de modo a facilitar as trocas gasosas e
a adequar a relação ventilação-perfusão, diminuir o trabalho respiratório, prevenir e tratar
as complicações pulmonares, entre outros, através de recursos, como vibração e
vibrocompressão, bag squeezing, aceleração do fluxo expiratório (AFE), reequilíbrio tóraco-
abdominal, aspiração das vias aéreas e posicionamento. Para essa revisão, pesquisas foram
feitas na internet por meio de consulta nas bases de dados eletrônicos SciELO, MedLine e
Lilacs, selecionando os artigos mais relevantes sobre o tema, como também na biblioteca
pessoal. Em conclusão, a fisioterapia neonatal tem bastante eficácia no tratamento de recém-
nascidos pré-termos acometidos pela DMH e DBP, reduzindo os efeitos e possíveis
complicações da doença, como atelectasias, DBP, acúmulo de secreção, alteração da
mecânica ventilatória.
Palavras-chave: Técnicas Fisioterapêuticas; Doença da Membrana Hialina; Displasia
Broncopulmonar.
¹ Pós graduando em fisioterapia em pediatria e neotalogia
²Orientador(a) Profa Me Dayana Priscila Maia Mejia
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1 Introdução
Segundo Mello, Dutra e Lopes (2004), as doenças respiratórias agudas, nos países em
desenvolvimento, são responsáveis por um terço das mortes e pela metade das hospitalizações
em menores de cinco anos, sendo agravadas por diferentes fatores. Dentre esses fatores estão
o baixo peso ao nascer, a desnutrição, a falta de imunizações e fatores sociais.
Porém, os avanços na prevenção e no tratamento com novas técnicas de cuidados intensivos
da síndrome do desconforto respiratório neonatal (SRD) têm proporcionado, nas últimas
décadas, o aumento de sobrevida de prematuros de baixa idade gestacional, trazendo várias
seqüelas, como a displasia broncopulmonar (DBP). Isso é fator resultante no aumento
progressivo de incidência de doenças pulmonares crônicas durante a infância, o que leva a
uma morbimortalidade mais tardia (FRIEDRICH; CORSO; JONES, 2005; MELLO; DUTRA;
LOPES, 2004).
1.1 Sistema Respiratório do Recém-Nascido
O sistema respiratório sofre importantes alterações estruturais no decorrer de seu
desenvolvimento intra-uterino. O grau de desenvolvimento de um pulmão com 24-26 semanas
é muito diferente do pulmão de 30-32 semanas de idade gestacional. As vias aéreas se
formam completamente no período pseudoglandular do desenvolvimento pulmonar fetal, que
compreende a 16ª semana (FRIEDRICH; CORSO; JONES, 2005; SUGUIHARA; LESSA,
2005).
Entre a 16ª e 26ª semana, caracterizado como período canalicular, ocorre diferenciação dos
pneumócitos II, início do desenvolvimento da circulação pulmonar e dos sáculos finos, tendo
as vias aéreas aumentadas de calibre e viável para troca gasosa. A partir da 26ª semana,
começa o estágio sacular, onde esses sáculos crescem, o espaço intersticial diminui, os
bronquíolos se desenvolvem e os ácinos se formam, que se estende até a 32-36 semanas de
idade gestacional (FRIEDRICH; CORSO; JONES, 2005; SUGUIHARA; LESSA, 2005).
De acordo com Friedrich, Corso e Jones (2005), em seguida, dá-se continuidade ao estágio
sacular, marcado pelo crescimento progressivo dos alvéolos, desenvolvendo-se até os 3 anos
de idade pós-natal e seguem se multiplicando e aumentando de volume até o início da idade
adulta.
Friedrich, Corso e Jones (2005) dizem que após o nascimento, o sistema cardiocirculatório
sofre alterações fisiológicas, permitindo que os prematuros fiquem precocemente expostos a
fatores potencialmente prejudiciais aos seus pulmões. Assim, a respiração ativa, a queda
abrupta da resistência vascular pulmonar e o aumento da perfusão sangüínea para estes
órgãos, eventos desencadeados pelo meio extra-uterino, interrompem o desenvolvimento
normal dos alvéolos e da vascularização do pulmão, o que levarão a alterações estruturais
pulmonares persistentes e, conseqüentemente, ao aumento da incidência de morbidades
respiratórias posteriores.
1.2 Síndrome do Desconforto Respiratório do Recém-Nascido
A síndrome do desconforto respiratório (SDR) é um distúrbio do desenvolvimento pulmonar,
geralmente associada com o nascimento prematuro de baixo peso, sendo uma das causas mais
comuns de morbidade em recém-nascidos pré-termo (RNPT). Entre os óbitos relacionados a
problemas respiratórios que ocorrem no período neonatal, cerca de 80 a 90% dos casos
referem-se a RN com SDR (CONSOLO; PALHARES; CONSOLO, 2002).
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Também chamada de doença da membrana hialina (DMH), a SDR é provocada pela
deficiência de surfactante, fato descoberto em 1959. Essa deficiência se deve à falta de sua
produção endógena, decorrente da imaturidade pulmonar (FREDDI; PROENÇA FILHO;
FIORI, 2003).
Conforme Brunherotti, Viana e Silveira (2003), os critérios clínicos para diagnosticar essa
doença foram aumento da freqüência respiratória, cianose persistente, escore Silverman-
Anderson maior ou igual a 7 pontos, raio-X com imagem de padrão reticulogranular difuso
em ambos os pulmões, com broncogramas aéreos de intensidade variável, e valores
gasométricos PaO2 < 50mmHg, PaCO2 > 60mmHg e pH < 7,25 (Figura 1).
Figura 1 - Escore de Silvermann
Fonte: POSTIAUX, 2004.
A deficiência do surfactante leva ao aumento da tensão superficial, ocasionando colapso
alveolar, onde este causa hipoperfusão e lesão do epitélio alveolar. Assim, ocorre aumento da
permeabilidade dos capilares e extravasamento de plasma e sangue para os espaços
alveolares, apresentando edema hemorrágico, atelectasias em faixas e formação da membrana
hialina, oriundas de líquido contendo proteínas e fragmentos celulares no interior dos
alvéolos. As membranas hialinas circundam os condutos acinares e os alvéolos prejudicial às
trocas gasosas (POSTIAUX, 2004; SARMENTO, 2007).
Segundo Postiaux (2004), a sobrevida das crianças acometidas pela síndrome do desconforto
respiratório tem aumentado devido ao desenvolvimento dos métodos de cuidados intensivos,
por conseguinte, mantendo vivos os RN que apresentam graus mais graves de acometimento
respiratório crônico, denominado displasia broncopulmonar, que é uma reação inespecífica do
pulmão a um acometimento agudo de lenta resolução, como a DMH, que é a sua causa mais
frequente. (Figura 2).
Na presença do diagnóstico da síndrome, a primeira indicação de tratamento é a terapia com
surfactante, que se tornou rotina nas unidades de terapia intensiva neonatais, a partir do início
dos anos 90, trazendo evidentes efeitos benéficos, sendo os mais marcantes a redução da
mortalidade e da ocorrência de pneumotórax (FREDDI; PROENÇA FILHO; FIORI, 2003).
Outros efeitos do surfactante englobam a diminuição da necessidade de suporte ventilatório
para manter uma adequada troca gasosa, reduzindo o risco de volutrauma/barotrauma e de
toxidade do oxigênio, o aumento da capacidade residual funcional (CRF), a melhora do
coeficiente ventilação-perfusão e a diminuição do shunt intrapulmonar. A função principal do
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surfactante é recrutar alvéolos e prevenir atelectasias (ABREU et al., 2006; SUGUIHARA;
LESSA, 2005).
Figura 2 - Fonte: POSTIAUX, 2004.
1.3 Displasia Broncopulmonar
Inicialmente descrita por Northway et al, em 1967, a displasia broncopulmonar (DBP) era
definida como uma doença pulmonar crônica que acometia recém-nascidos prematuros com
SDR, submetidos à ventilação mecânica prolongada com altos níveis de pressão e frações
inspiradas de oxigênio (FiO2). Posteriormente, em 1979, Bancalari descreveu a DBP como
insuficiência respiratória no neonato que necessitou de ventilação mecânica por no mínimo 3
dias, evoluindo para dependência de oxigênio por mais de 28 dias de vida, manifestando-se
com sinais de taquipnéia, aumento do trabalho respiratório e alterações radiológicas.
Atualmente, duas definições permanecem em uso: dependência de oxigênio e alterações
radiológicas crônicas com 28 a 30 dias de idade pós-natal; e necessidade de oxigênio
suplementar além de 36 semanas de idade pós-concepcional (FRIEDRICH; CORSO; JONES,
2005; MONTE et al., 2005).
Segundo Suguihara e Lessa (2005) e Tapia et al. (2006), a patogênese da DBP é multifatorial,
atuando de forma aditiva ou sinergética. Sua incidência é inversamente proporcional à idade
gestacional e ao peso de nascimento. Dentre os principais fatores, estão a imaturidade
pulmonar e a ineficiência da musculatura e da caixa torácica, levando à necessidade de um
tempo mais prolongado de permanência no respirador, o que aumenta a possibilidade de
colonização das vias aéreas por bactérias, iniciando assim uma reação inflamatória. Isso gera
lesões ao tecido pulmonar com aparecimento de fibrose, diminuição do número de alvéolos e
capilares, além da aeração ser uniforme.
Os fatores pós-natais da DBP estão associados à lesão pulmonar. Quanto à prematuridade, as
enzimas oxidantes têm menor atividade nos prematuros, pois os sistemas antioxidantes
desenvolvem-se no último trimestre de gestação, além disso, há baixos níveis de
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antiproteases. Isso resulta na incapacidade do controle de inflamação e alteração no
mecanismo de reparação, com conseqüente aparecimento de fibrose e lesões irreversíveis do
parênquima pulmonar (MONTE et al., 2005; SUGUIHARA; LESSA, 2005).
Quanto ao oxigênio, seus metabólitos podem saturar o sistema antioxidante, inibir a síntese de
proteínas e de DNA e diminuir a síntese do surfactante, onde a exposição a altas
concentrações de oxigênio acarreta inflamação e lesão alveolar difusa. Quanto à ventilação
mecânica, a principal lesão está relacionada à instabilidade alveolar gerando atelectasias,
hiperdistensão regional e baro/volutrauma. Com a hiperdistensão, os elementos estruturais se
rompem e estimulam o pulmão a liberar múltiplos produtos que promovem a cascata
inflamatória. Volumes correntes elevados aumentam o número de neutrófilos e citocinas,
como também da permeabilidade da membrana capilar, resultando em edema pulmonar
(MELLO; DUTRA; LOPES, 2004; MONTE et al., 2005; SUGUIHARA; LESSA, 2005).
Mello, Dutra e Lopes (2004) e Procianoy (1998) afirmam que, em crianças com DBP, durante
a fase rápida de crescimento pulmonar pós-natal, ocorre a redução do crescimento, com
diâmetro desproporcional das vias aéreas, resultando em um persistente aumento de sua
resistência, apresentando sibilos. Além disso, doenças respiratórias virais podem aumentar a
resistência em pequenas vias aéreas em crianças com DBP e contribuir para a persistência
dessa resistência elevada, ocasionando sintomas respiratórios muitas vezes grave. Isso
explica, então, a maior incidência de doenças obstrutivas neste grupo no decorrer dos anos.
Os sobreviventes de DBP tendem a apresentar uma grande incidência de acometimentos
respiratórios inferiores, como bronquiolite e pneumonia, quando comparados a prematuros
sem DBP. Essas crianças tornam-se mais susceptível a hiper-responsividade da árvore
brônquica e a infecções respiratórias de repetição, com um risco maior de hospitalizações nos
primeiros dois anos de vida, com necessidade de oxigênio suplementar por meses ou anos
(BARROS et al., 2007; FRIEDRICH; CORSO; JONES, 2005).
Para prevenir a DBP, é fundamental a realização do pré-natal adequado, com triagem das
gestantes de risco ao parto prematuro ou com doença associada. Algumas terapêuticas que
podem ser implantadas para prevenir a doença são a corticoterapia, surfactante exógeno,
superóxido dismutase, vitamina A que o prematuro pode apresentar deficiência dessa
vitamina em razão de sua maior chance de ser desnutrido e as estratégias ventilatórias.
(SARMENTO, 2011).
1.4 Fisioterapia Respiratória
O desenvolvimento contínuo na fisioterapia respiratória juntamente com a medicina neonatal
tem aprimorado os recursos fisioterapêuticos, respeitando as peculiaridades do RNPT,
alcançando alto padrão de eficácia do tratamento intensivo, objetivando a redução do tempo
de hospitalização, dos custos hospitalares e conseqüentemente da morbidade neonatal,
favorecendo o prognóstico e a qualidade de vida destas crianças (NICOLAU, 2006;
SELESTRIN et al., 2007).
A atuação da fisioterapia na SDR destina-se à prevenção e ao tratamento das possíveis
complicações da doença, como atelectasias, DBP, acúmulo de secreção, alteração da
mecânica ventilatória. Uma vez que esses doentes apresentam flutuações clínicas, entre
bradipnéia, apnéia e taquipnéia, deve-se exigir grande prudência da fisioterapia. Na
administração do surfactante exógeno, deve-se evitar manipulação até no mínimo 12 horas,
sendo a fisioterapia indicada somente após as primeiras 24 a 48 horas de vida. (POSTIAUX,
2004; SARMENTO, 2007).
Podemos destacar que o papel da fisioterapia em prematuros tanto com SDR quanto com DBP
é de otimizar a função respiratória de modo a facilitar as trocas gasosas e a adequar a relação
ventilação-perfusão; manter uma boa saturação de oxigênio; diminuir o trabalho respiratório;
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melhorar e manter a expansibilidade torácica; prevenir infecções pulmonares por acúmulo de
muco; prevenir e tratar atelectasias; adequar o suporte respiratório; manter a permeabilidade
das vias aéreas; favorecer o desmame da ventilação mecânica e da oxigenioterapia e evitar
reintubações; interagir as atividades musculares respiratórias e não-respiratórias; prevenir e
tratar as complicações pulmonares (NICOLAU; LAHÓZ, 2007; SARMENTO, 2007).
Nicolau (2006) afirma que, embora os objetivos fisioterapêuticos sejam semelhantes para
adultos, na neonatologia a assistência requer particularidades relacionadas às diferenças
anatômicas e fisiológicas existentes nestes pacientes, em relação às demais faixas etárias.
Os recursos fisioterapêuticos utilizados na neonatologia abrangem, manobras manuais, como
vibração e vibrocompressão, além de drenagem postural, bag queezing, aceleração do fluxo
expiratório (AFE), reequilíbrio tóraco-abdominal, aspiração das vias aéreas e posicionamento.
1.4.1 Vibração e vibrocompressão
Essa técnica deve ser feita na presença de hipersecreção brônquica e associada às posições da
drenagem postural. Consiste em posicionar os dedos sobre a aérea pulmonar afetada e realizar
vibrações, por meio de contrações isométricas dos músculos do antebraço, que se propagam
pelo tórax do RN, auxiliando na fluidificação e mobilização do muco para vias aéreas mais
proximais. Os movimentos vibratórios são realizados na fase expiratória do ciclo respiratório,
respeitando o movimento funcional do tórax, associados à compressão intermitente da parede
torácica, denominado vibrocompressão. Ambos são contra-indicações em casos de
osteopenia, hemorragia pulmonar, enfisema subcutâneo e em RN extremo de muito baixo
peso (MARGOTTO, 2004; SARMENTO, 2007; SAPATA; MENDES; QUAGLIOTTI, 2003;
NICOLAU, 2006).
Segundo Lahóz et al. (2009), embora a vibração deva ser realizada na fase expiratória, isto
não é possível no recém-nascido devido à sua alta freqüência respiratória. Além disso, estudos
demonstram que a vibração realizada por fisioterapeutas treinados apresenta níveis seguros
sobre a função cardiorrespiratória em prematuros.
1.4.2 Drenagem postural
Baseia-se na anatomia dos segmentos pulmonares, onde o RN é posicionado de acordo com a
área pulmonar a ser drenada, pelo auxilio da ação da gravidade, facilitando o escoamento do
muco de regiões periféricas para brônquios de maiores calibres para serem facilmente
removidos. Porém se o RN permanecer longo período em um mesmo decúbito, produzirá
ainda mais secreção devido à limitada expansão pulmonar. Com isso, a posição do segmento
deve estar na vertical, onde a drenagem é facilitada tanto pela gravidade quanto pelo fluxo de
ar. O tempo de duração varia de 2 a 5 minutos em cada postura (MARGOTTO, 2004;
SAPATA; MENDES; QUAGLIOTTI, 200; SARMENTO, 2007).
É contra-indicada a posição de Trendelenburg, uma vez que o controle do fluxo sangüíneo
cerebral do RN é limitado, predispondo a ocorrência tanto de lesões isquêmicas como de
hemorrágicas peri/intraventricular. Não é recomendável nos recém-nascidos de extremo baixo
peso, na hemorragia pulmonar e devido ao risco de aspiração do conteúdo gástrico nos
pacientes que apresentam refluxo gastroesofágico (MARGOTTO, 2004).
1.4.3 Bag squeezing
Nicolau (2006) e Sarmento (2007) concluem que esta manobra é recomendada principalmente
para lactentes crônicos e hipersecretivos intubados ou traqueostomizado, na presença de
tampão mucoso e atelectasia extensa. Compreende duas fases: a insuflação dos pulmões e a
vibrocompressão da caixa torácica, com a utilização de AMBU conectado à cânula
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orotraqueal ou da traqueostomia, onde o AMBU gera um fluxo turbulento, deslocando a
secreção e a vibração mobiliza essa secreção para aéreas mais proximais.
A técnica se dá pela hiperinsuflação pulmonar lenta com o auxílio do ambú, faz-se uma pausa
inspiratória de 1 a 2 segundos, e solta a compressão do ambú, realizando a vibração com
compressão expiratória durante a pausa inspiratória até a expiração completa, a aspiração das
secreções se faz necessária quando são visíveis ou a cada 5 ou 6 insuflações. É contra-
indicada em casos de instabilidade hemodinâmica, hemorragia intra-craniana, hemorragia
pulmonar e prematuridade extrema (SAPATA; MENDES; QUAGLIOTTI, 2003;
SARMENTO, 2007).
1.4.4 Aceleração do fluxo expiratório
Segundo Antunes et al. (2006), a aceleração do fluxo expiratório (AFE) é uma técnica não
convencional de desobstrução brônquica, porém pode ser aplicada desde o nascimento,
principalmente em prematuros com obstrução de vias aéreas, sendo uma das técnicas mais
utilizadas em pediatria. Seu objetivo é mobilizar, deslocar e eliminar as secreções
traqueobrônquicas.
Pode-se afirmar que a AFE é um aumento ativo, ativo-assistido ou passivo do volume
expirado, em velocidade ou quantidade. Baseia-se na pressão bimanual durante a expiração,
com uma mão envolvendo e comprimindo a parede anterolateral do tórax e com a outra mão
exercendo apoio estático no abdome, sem ultrapassar os limites fisiológicos do recém-
nascido, através de um movimento tóraco-abdominal sincronizado. Podem ser usados
somente os dedos no caso de tórax pequeno. A finalidade é gerar uma alta velocidade de fluxo
de gás na fase expiratória com intuito de desprender as secreções aderidas na parede da árvore
respiratória (ANTUNES et al., 2006; MARGOTTO, 2004; SAPATA; MENDES;
QUAGLIOTTI, 2003).
A manobra está contra-indicada nos casos de instabilidade hemodinâmica, hipertensão
intracraniana, hemorragia peri/intraventricular grave, osteopenia da prematuridade e
distúrbios hemorrágicos (MARGOTTO, 2004).
1.4.5 Reequilíbrio Tóraco-abdominal
Sarmento (2007) diz que esse método, idealizado pela fisioterapeuta Mariângela Pinheiro de
Lima, tem trazido efeitos benéficos com relação às alterações ocorridas na mecânica tóraco-
abdominal, resumindo-se basicamente na reestruturação da mecânica respiratória, na
diminuição do trabalho respiratório, na higiene brônquica, na expansão torácica e na
integração entre a respiração e as atividades não respiratórias do RN, respeitando sua faixa
etária.
Acredita-se que as alterações mecânicas resultantes de doenças pulmonares junto com as
disfunções musculares modificam a configuração do tronco, alteram a geometria do tórax e do
abdome bem como dificultam o funcionamento normal do diafragma e músculos acessórios,
inspiratórios e expiratórios (MARGOTTO, 2004).
A técnica deste método consiste de um manuseio dinâmico sobre o tronco, em que o terapeuta
deve atuar no sentido de suprir as falhas dos músculos respiratórios oferecendo pontos fixos,
apoios e alongamento muscular para facilitar o funcionamento muscular normal. Em RNPT o
manuseio se caracteriza por posicionamento adequado, alongamento passivo, fortalecimento
muscular, apoios manuais, como apoio tóraco-abdominal, abdominal inferior, apoios laterais
no tórax ou no abdome através de artefatos, massagens e relaxamento do abdome, com
alongamento dos abdominais, tração de fáscias e dissociação da cintura pélvica (SAPATA;
MENDES; QUAGLIOTTI, 2003; MARGOTTO, 2004).
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1.4.6 Aspiração das vias aéreas
De acordo com Haddad et al. (2006), o acúmulo de secreção pulmonares é uma das principais
preocupações, em razão das características respiratórias estruturais e funcionais desfavoráveis
dos RN prematuros, onde a respiração é predominantemente nasal, vias aéreas estreitas, pouca
quantidade de alvéolos, deficiente ventilação alveolar colateral, baixa taxa de surfactante
alveolar, diafragma débil e tosse ineficaz. Sua remoção melhora as trocas gasosas e reduz o
esforço respiratório.
A aspiração das vias aéreas se faz necessária logo após a fisioterapia, quando a secreção foi
mobilizada para áreas de maior calibre, podendo ser feita tanto com RN em ventilação
mecânica, aspirando tubo orotraqueal, quanto fora do respirador, aspirando narinas e boca.
Por se tratar de um procedimento estressante e desconfortável, esta deve ser feita somente
quando necessária baseada na ausculta pulmonar e no desconforto respiratório, não devendo
ultrapassar 15 segundos (SARMENTO, 2007).
1.4.7 Posicionamento
O posicionamento destina-se inicialmente a promover a flexão fisiológica normal. O RN
prematuro tem o tônus flexor bem menor que o RN a termo estando exposto a gravidade e a
manipulação, sem o benefício do ambiente uterino que promove a postura flexionada. Em
relação ao aparelho respiratório, o posicionamento serve para redistribuição da ventilação,
proporcionando melhora da relação ventilação-perfusão e melhores condições biomecânicas
ao segmento tóraco-abdominal, favorecendo um trabalho mais adequado e eficaz do músculo
diafragma (SAPATA; MENDES; QUAGLIOTTI, 2003; NICOLAU, 2006).
Lahóz et al. (2009) afirma que a permanência prolongada de um mesmo decúbito ou um
posicionamento inadequado provoca um desequilíbrio da mecânica respiratória que leva a
alterações dos níveis de oxigenação arterial, e pode causar anormalidades posturais, assim
como deformidades ósseas do crânio ou da face. A alternância dos decúbitos é fundamental na
melhora da função pulmonar, estimulação neurosensorial e psicomotora e prevenção de
escaras.
Conforme Assis, Barros e Ferreira (2008), a posição prona é considerada uma manobra de
recrutamento pulmonar sem alterar os parâmetros do ventilador. Nessa posição há uma
melhora da oxigenação e aumento do número de unidades ventilação/perfusão (V/Q), obtidos
através do recrutamento de áreas não ventiladas, mas perfundidas no dorso do pulmão. A
posição PRONA melhora a drenagem da secreção das vias aéreas reduzindo o risco de
infecção respiratória.
Outros objetivos são alcançados nesta postura, como a estabilização da caixa torácica e do
abdome, melhora da função diafragmática com maior acoplamento torácico abdominal,
facilitação do padrão flexor pela ação da gravidade, redução dos efeitos do reflexo
gastroesofágico e reduz os riscos de aspiração. No entanto, a posição da cabeça pode alterar a
resistência ao fluxo aéreo, por deformação das vias aéreas superiores e do tubo endotraqueal
além de limitar a excursão abdominal por tempo prolongado podendo aumentar o trabalho
respiratório (MARGOTTO, 2004; SAPATA; MENDES; QUAGLIOTTI, 2003).
Normalmente, na maioria dos serviços, os RN de alto risco são posicionados em decúbito
dorsal ou supino, por se ter uma melhor visualização e facilidade de manipulação de drenos,
catateres e eletrodos. Em supino, o RN fica mais desorganizado, com hiperextensão de
pescoço, elevação de ombros, retração escapular, achatamento da cabeça, não promove
flexão, dificultando as atividades de linha média (MARGOTTO, 2004; NICOLAU, 2006).
Quando o paciente está na posição supina, o diafragma sofre desvio para a posição superior
(cranial) em seu movimento, onde o conteúdo abdominal exerce uma pressão (restrição) mais
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acentuada, ficando incapaz de gerar uma pressão intra-abdominal satisfatória, com isso o
diafragma trabalha com menor eficiência, levando a piora da ventilação e oxigenação pela
insuficiência do tono abdominal e eleva a incidência de apnéia. Esta postura também traz
outra desvantagem para a mecânica respiratória, como o aumento da relação V/Q na região
anterior dos pulmões, diminuindo a capacidade residual funcional (ASSIS; BARROS;
FERREIRA, 2008; SAPATA; MENDES; QUAGLIOTTI, 2003).
A posição em decúbito lateral é de todas as posições a mais acessível e benéfica, pois facilita
a flexão ativa ao nível de tronco e quadril, favorece a simetria pela movimentação entre a mão
e a linha média do corpo, promovendo o desenvolvimento da auto-organização. Não há efeito
deletério na oxigenação e na ventilação neste posicionamento, porém dependendo da região
atelectasiada, o ideal é posicionar o RN em decúbito contra lateral a área comprometida, a fim
de aumentar a ventilação e expansão pulmonar na região acometida. Além disso, o decúbito
lateral direito auxilia no esvaziamento gástrico pós-gavagem, favorecendo a redução na
duração dos episódios de refluxo gastroesofágico (MARGOTTO, 2004; SAPATA; MENDES;
QUAGLIOTTI, 2003).
2 Metodologia
Como ponto de partida, procedeu-se uma busca sistemática da literatura na internet por meio
de consulta nas bases de dados eletrônicos SciELO, MedLine e Lilacs. As palavras-chaves
utilizadas para pesquisa foram recém-nascido ou neonato and / respiratory physiotherapy or
physiotherapy / fisioterapia respiratória and / unidade de terapia intensiva neonatal /
prematuro + fisioterapia / “membrana hialina” + fisioterapia / displasia broncopulmonar +
fisioterapia / síndrome do desconforto respiratório / doenças pulmonares + prematuro. Em um
segundo momento, para ampliar o número de acervos, ainda na web, investigou-se revistas e
periódicos, no Portal Periódicos Capes, com busca em fisioterapia e pediatria. Procurou-se
também bibliografias na página eletrônica do Google e Google Acadêmico, com as mesmas
palavras acima citadas, em sites especializados da área da saúde. Foram definidos como
critérios de inclusão: artigos de revisão, editoriais, artigos originais, teses e dissertações e
monografias, na língua inglesa ou espanhola, preferencialmente portuguesa, sem limites
quanto ao período de publicação. No entanto, os resultados obtidos abrangem literaturas entre
os anos de 1998 e 2011, uma vez que pesquisas sobre o tema são bastante atuais. Outra forma
de coleta de dados foi através de biblioteca particular, através de livros na área de
Fisioterapia, Pneumologia, Neonatologia, entre outros, procurando literaturas atuais entre os
anos 2000 e 2011.
3 Resultados/Discussão
Recém-nascidos prematuros são muito susceptíveis ao desenvolvimento da doença da
membrana hialina e displasia broncopulmonar, quanto menor a idade gestacional maior
poderá ser o grau de acometimento e complicações das patologias. A fisioterapia tem um
papel importante dentro das unidades de terapia intensiva com esses pacientes, é necessário
que o profissional seja capacitado e habilitado para determinar a real necessidade da
fisioterapia, assim como determinar as condutas de tratamento adequado. Apesar da DBP ser
uma das patologias mais importantes dentro da neonatologia, conforme autores ainda não
existe na literatura trabalho científico voltado especificamente para a fisioterapia e
reabilitação desde tipo de paciente.
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4 Conclusão
Um melhor entendimento das alterações funcionais do sistema respiratório que ocorrem
durante o crescimento é essencial para determinar como os acometimentos perinatais podem
produzir danos agudos e crônicos em vias aéreas e parênquima pulmonar e para propor
melhores estratégias de prevenção e tratamento da doença pulmonar crônica durante a
infância. Vários fatores de risco dessa cadeia de acometimentos precisam de nossos esforços
para que seus impactos sejam diminuídos. Diminuir os níveis de prematuridade é
provavelmente o mais importante deles, através da prevenção ou identificação precoce de
algumas patologias. Estudos com grandes populações podem oferecer informações úteis e
ajudar no delineamento de estratégias de prevenção perinatais eficazes e/ou de intervenções
com impacto no desfecho de RN de muito baixo peso sobreviventes. Apesar da reconhecida
importância e da freqüente participação da fisioterapia respiratória na assistência neonatal
ainda são escassos os estudos que avaliam a eficácia e segurança das técnicas fisioterapêuticas
nos recém-nascidos pré-termos acometidos pela DMH e DBP. As manobras fisioterapêuticas
relacionadas à neonatos são variadas, o que proporciona um desmame mais rápido e uma
respiração espontânea mais efetiva, além disso reduz os efeitos e possíveis complicações das
doenças, como atelectasias, DBP, acúmulo de secreção, alteração da mecânica ventilatória.
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