I. ADESÃO

Nome Data de Nascimento:

Nome do pai completo sem abreviações

RG nº Órgão Expedidor/UF: Data da Expedição: PIS/PASEP

CPF Sexo: Estado Civil Declaração de Nascido vivo nº Cartão Nacional de Saúde

Endereço

Bairro Cidade UF CEP

Tel. Res.:( ) Tel. Com.:( ) Celular: ( )

E-mail

Banco Agência DV Nº Conta Corrente DV Operação (apenas CEF)

Naturalidade UF:

Patrocinadora/Conveniada Matricula SIAPE

Data de Admissão Lotação Unidade pagadora

Situação:

Salário Base Remuneração Ref. Mês/Ano

Cargo

Endereço Comercial

Bairro Cidade UF CEP

TERMO DE ADESÃO AO CONVÊNIO PRODUTO: ASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL ABRANGENCIA GEOGRÁFICA: Nacional ACOMODAÇÃO: Apartamento SEGMENTAÇÃO: Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia e Odontologia. MODALIDADE DE CONTRATAÇÃO: Coletiva Empresarial

II - DADOS PESSOAIS DO TITULAR

____________________________________________________ Local e Data

________________________________________________ Rubrica do beneficiário titular

Solicito minha adesão como Titular em razão do Convênio por Adesão celebrado entre a Autogestão Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda (ASSEFAZ)e o (a) _________________________________________________, assim como a inscrição do (s) Dependente (s) e Agregado, se houver, relacionados nos itens III e IV nesteTermo, respectivamente, especificamente para o plano ASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL, registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar sob o número466.498/12-1 e, consequentemente, me comprometo a pagar as contribuições mensais na forma descrita no Item VI deste Termo.

Nome da mãe completo sem abreviações

nome completo do T I T U L A R 00/00/0000

nome completo da mae

nome completo do pai

0.000-00 org. exp. 00/00/0000

000.000.000-00 sexo estado civil

A N T T

endereço completo

bairro cidade uf 00.000-00

(61) 9.9999-99999

email

000 0000 0 00000 0

naturalidade uf

A N T T

cidade 00/00/0000 assinatura do titular

(61) 9.9999-99999

antt

antt

titular

MODELO

Seq.: Grau de Parentesco com o Titular

Nome Data de Nascimento:

CPF(*) RG nº(*) Órgão Expedidor/UF (*) Data de emissão Nº do Nascido Vivo

Cartão Nacional de Saúde Estado Civil Sexo: Situação:

Nome do Pai completo sem abreviações

Naturalidade: UF:

Repetir titular:

Não

Endereço

Bairro Cidade UF CEP

Tel. Res.:( ) Tel. Com.:( ) Celular: ( )

E-mail

III – DADOS DO DEPENDENTES DO TITULAR

Seq.: Grau de Parentesco com o Titular

Nome Data de Nascimento:

CPF(*) RG nº(*) Órgão Expedidor/UF (*) Data de emissão Nº do Nascido Vivo

Cartão Nacional de Saúde Estado Civil Sexo: Situação:

Nome do Pai completo sem abreviações

Naturalidade: UF:

Repetir titular:

Não

Endereço

Bairro Cidade UF CEP

Tel. Res.:( ) Tel. Com.:( ) Celular: ( )

E-mail

Nome da mãe completo sem abreviações

Nome da mãe completo sem abreviações

1 parentesco

nome dependente ou agregado 00/00/0000

000.000.000-00 0.000.00 org. exp. 00/00/0000

E S T A D O C I V I L S E X O

nome mae dependente / agregado

nome pai dependente / agregado

naturalidade uf

sim

2 parentesco

nome dependente ou agregado 00/00/0000

000.000.00-00 0.000.000 S S p/uf 00/00/0000

S O L T E I R O sexo

nome mae dependente / agregado

nome pai dependente / agregado

naturalidade uf

sim

estado civil sexo

estado civil

MODELO

V – DA CARÊNCIA

1. Período de carências médicas

2. Período de carências odontológicas

VI – DO PAGAMENTO

_____________________, ____/____/____ Local Data

___________________________________________________________________ Assinatura do Titular

VII - AUTORIZAÇÃO DE DEBITO EM CONTA CORRENTE PARA A ASSEFAZ

É o período ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano de saúde, durante o qual o contratante paga as mensalidades, mas ainda não temacesso a determinadas coberturas previstas no contrato, conforme previsto no inciso V do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998.

a) Até (24 horas) Para atendimentos de urgência e emergência.

b) Até (30 dias) Para consultas médicas e exames complementares básicos.

c) Até (180 dias) Para demais procedimentos, bem como para internações clinicas ou cirúrgicas, exames e procedimento especiais.

d) Até (300 dias) Para partos a termo.

a) Até (24 horas) Para atendimentos de urgência e emergência.

b) Até (60 dias) Para atendimento assistência preventiva.

c) Até (90 dias) Para atendimento em dentística restauradora e odontopediatria.

d) Até (120 dias) Para Cirurgia Oral Menor.

e) Até (180 dias) Para endodontia, periodontia e próteses.

Comprometo-me a pagar as contraprestações pecuniárias mensais para ASSEFAZ do plano ASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL, relativa a minha inscrição e a do (s) meu(s) Dependente (s) relacionados no item III, e Agregado (Grupo Familiar) relacionado (s) no item IV neste Termo de acordo com os valores vigentes e estabelecidos peloConselho de Administração da Fundação, e assim

( ) Autorizo a Fundação Assefaz recolher o valor correspondente à mensalidade do(s) plano(s) ora aderido(s), neste termo de adesão mediante desconto em minha contacorrente no

( ) Banco do Brasil - convênio 31.320 ( ) Caixa Econômica Federal - convênio 939700.

( ) Declaro que não sou correntista do Banco do Brasil nem da Caixa Econômica Federal, portanto, solicito que seja emitido Título de Cobrança Bancária para pagamento porBoleto bancário do valor correspondente à mensalidade do(s) plano(s) ora aderido(s).

1. Autorizo o estabelecimento bancário abaixo especificado a debitar, mensalmente, em minha conta corrente, o valor para quitar o título em favor da ASSEFAZ.

2. Comprometo-me, desde já, a manter saldo suficiente para o referido débito, ficando o Banco isento de qualquer responsabilidade decorrente da não liquidação docompromisso por insuficiência de provisão na data indicada pela ASSEFAZ.

3. Estou ciente de que, caso não conste no título a expressão "DÉBITO EM CONTA - NÃO RECEBER NO CAIXA", esta deverá ser quitada diretamente junto a uma agênciaautorizada ao seu recebimento.

4. Qualquer alteração ou inclusão de dados deverá ser participada por mim com antecedência mínima de 30 dias à ASSEFAZ.

Banco Nº Agência Nº DV: Conta corrente Nº DV: Operação: (apenas para C/C:CEF)

Declaro que recebi o Estatuto da Fundação, o Regulamento do plano ASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL por mim contratado, incluindo a Guia de Leitura Contratual e o

X

000 0000 0 0000 0

assinatura do titularcidade 00 00 0000

Forma de pagamento:

Beneficiário deve informar a modalidade

de pagamento:

Débito em conta ou

BoletoX M

ODELO

VIII - DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO

IX - DECLARAÇÔES DE CIÊNCIA

Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde, cujo conteúdo tomei conhecimento, foram lidos, entendidos e aceitos plenamente suas condições;

Declaro ter ciência de que a rede credenciada atualizada está disponível no site da Assefaz www.assefaz.org.br.

Declaro ter ciência de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde tem sua atualização sob responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e estádisponível no site www.ans.gov.br e acessível pelo site www.assefaz.org.br.

Declaro ter ciência de que a Assefaz desenvolve programas de atenção integral à saúde e que a elegibilidade para esses programas depende da ocorrência de situaçõesmédicas específicas. Desse modo, autorizo o acesso da Assefaz aos resultados dos exames e tratamentos que vierem a ser cobertos por ela, com as finalidades únicas eexclusivas de verificar a elegibilidade e para o acompanhamento nos programas de saúde.

Declaro ter ciência de que todos os planos operados pela Assefaz são coletivos, sendo o contrato firmado entre a Assefaz e o órgão/entidade conveniada. Tal contrato é oinstrumento que permite a adesão dos servidores/associados vinculados a estas instituições.

Declaro, ainda, ter conhecimento dos órgãos colegiados da Assefaz e de suas competências, bem como dos direitos e deveres dos membros beneficiários, constantes noEstatuto da Assefaz, disponível no sitewww.assefaz.org.br.

MODELO

X TERMO DE RESPONSABILIDADE

_____________________, ____/____/____ Local Data

___________________________________________________________________ Assinatura do Titular

XI – Autorização da patrocinadora

Pelo presente Termo de Responsabilidade, declaro para todos os fins legais, que:

I - Comprometo-me a comunicar à ASSEFAZ qualquer evento que implique em perda do meu direito e/ou de meu (s) Dependentes inscrito (s) no planoASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL, entre eles, casamento, morte, ser beneficiário de outro plano de saúde mantido com recursos do Governo Federal ouqualquer outra situação, dentro do prazo de 30 (trinta) dias à contar da data do evento, estando ciente de que fico sujeito às penalidades previstas noCódigo Penal, caso não cumpra este compromisso;

II - Tenho conhecimento de que cumprirei, assim como meu (s) Dependentes inscrito (s) e Agregado (Grupo Familiar), os períodos de carênciaestabelecidos no Regulamento do plano ASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL, sendo que, durante esse período, somente serão autorizados atendimentos deurgência e emergência;

III - Manterei o meu endereço e de meus Dependentes e Agregado (Grupo Familiar) sempre atualizados junto a essa Fundação;

IV - Tenho conhecimento e assumo o compromisso de pagar as contribuições e participações de que trata o inciso VI, deste Termo, por meio de Título deCobrança Bancária – TCB emitido pela ASSEFAZ, no caso em que não for possível o pagamento por debito em conta.

V - Tenho conhecimento de que as contribuições para o plano ASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL serão atualizadas com base em estudos atuariais,observando-se a legislação que trata a matéria; e

VI - Tenho ciência que o não pagamento das contribuições por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigênciado contrato poderá acarretar o cancelamento da inscrição.

Autorizamos a inscrição informada neste documento do servidor________________________________ e de seus dependentes, tendo em vista acelebração de convênio entre a Fundação Assefaz, operadora classificada na modalidade de autogestão, sem mantenedor, multipatrocinada.

___________________, ______ de__________________ de___________.

___________________________________________________________________ Assinatura do AUTORIZADOR

assinatura do titularcidade 0000 0000

MODELO

XII - AUTORIZAÇÃO PARA DEBITO EM CONTA CORRENTE PARA A INSTITUIÇÃO BANCÁRIA

_____________________, ____/____/____ Local Data

________________________________________________ Beneficiário

Ao

( ) Banco do Brasil - convênio 31.320 ( ) Caixa Econômica Federal - convênio 939700., autorizo o débito na minha Agência Nº DV: Conta corrente Nº

DV: Operação: (apenas para C/C:CEF), o valor referente ao pagamento do valor mensal para quitar o título em favor à ASSEFAZ referente

a prestação de serviço(s) de plano privado de assistência à saúde.

Comprometo-me a manter em conta corrente, limite de crédito suficiente para o referido débito.

Declaro(amos) que estou(amos) ciente(s) e de acordo com a cobrança e débito em minha conta corrente, acima especificada, dos valores correspondentes ao titulo da prestaçãodo(s) serviço(s) autorizado(s) neste documento, solicitado(s) por mim.

Quaisquer alterações relativas aos serviços autorizados, desta autorização, serão imediatamente comunicadas, ficando o Banco inteiramente isento de responsabilidade pelosprejuízos que possam ocorrer em virtude do não cumprimento dessa providência tempestivamente.

Esta autorização para débito em conta corrente tem validade até ____/____/______ (limitado a 5 (cinco) anos). .

Voltar Imprimir Declaração de Saúde

Ficha de membro beneficário Carta de orientação ao benefici Ficha de membro Transitorio

0000 00000 0X

assinatura do titularcidade 00 00 0000

MODELO

nome completo do titularassinatura do titular

cidade 00 00 0000

MODELO

ASSEFAZ FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA

Anexo 02c à Norma Executiva GNS Nº 010/12.

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO DE MEMBRO TRANSITÓRIO DA FUNDAÇÃO ASSEFAZ

Gerência Estadual/Local: _________________________________________________________________

Dados Pessoais

Nome:__________________________________________________________________________________

Data de Nascimento: _____/_____/_______

Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino

Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado

( ) Viúvo ( ) Outros

Endereço:_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Bairro: Cidade:

Estado:

CEP:

E-mail:

Documentação Identidade:

CPF: Mat. SIAPE: Banco: Agência: Ope CEF: Conta Corrente:

Dados Funcionais Local de Trabalho:

Órgão Associado:

Situação Funcional: Categoria de Membros: Opção de Adesão ( ) Ativo ( ) Inativo

( ) Transitórios ( ) Derivados ( ) Temporários

( ) Todos os programas assistenciais e sociais Cargo: ________________________________________

Salário: _______________________________________

( ) Somente plano de saúde Dependentes

Nome completo Parentesco Data da

Inscrição Data de

Nascimento

Termo de Responsabilidade Autorização de desconto em folha ou débito em conta

Declaro ter pleno conhecimento dos meus direitos e deveres como Membro da Fundação Assefaz, conforme as normas existentes. Afirmo, ainda, serem verídicas as informações fornecidas, sob pena de vir a ser responsabilizado civil e/ou criminalmente.

Autorizo a Fundação Assefaz a recolher a Contribuição Mensal mediante débito em conta corrente. Autorizo a Fundação Assefaz a recolher a Contribuição Mensal através de boleto bancário com as devidas despesas bancárias.

________________,_____ de ______________ de _______.

___________________________________________

Assinatura do Beneficiário ___________________________________________

Gerente Estadual ou Local

nome completo do titular

00 00 0000

endereco completo

bairro cidade estado 00.000-00 email

0.000.000 000.000.000-00 000 0000 somente banco caixa 00000000

antt antt

x

adesao ao social

preencher somente:

-filhos ate 21 anos; -cônjuge;-pai e mae.

marcar mesma forma de pagamento do plano de saude.

assinatura do titular

cidade dia mes ano

adesao somente ao plano de

saude MODELO

DECLARACÃO DE SAÚDE

Esta Declaração é parte integrante do contrato do Plano de Saúde e tem por objetivo registrar aexistência de doenças e lesões preexistentes, que são aquelas de que o beneficiário tenha conhecimento no momento da assinatura do contrato, emrelação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes.

Existindo doenças ou lesões preexistentes, o beneficiário poderá optar por uma das alternativas abaixo: a) Cobertura Parcial Temporária - Conforme o contrato, é o período de 24 (vinte e quatro) meses subsequente ao início da vigência do contrato,durante o qual o beneficiário portador de doenças ou lesões preexistentes não terá cobertura para eventos cirúrgicos, procedimentos de altacomplexidade (conforme definidos pela ANS) e internação em leitos de alta tecnologia relacionados às doenças e lesões preexistentes.

b) Agravo - Acréscimo à mensalidade que faculta ao beneficiário a cobertura total à doença ou lesão preexistente, depois de cumpridos os prazos decarência contratuais.

A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o beneficiário e/ou seu dependente saiba ser portador nomomento do preenchimento dessa Declaração pode acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, fica o titular responsável pelopagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida.

Nome do Titular: CPF:

Beneficiário / Usuário: CPF:

Data Nascimento: Peso: Altura:

CPT

Item O proponente ou responsável deve preencher com caneta estereográfica preta ou azul as lacunas com S ( sim) ouN ( não) Sim Não

1 Teve ou tem alguma doença dermatológica, como vitiligo, psoríase, nevos ou pintas de beleza, cicatriz , alopecia, ouperda de cabelo, micoses, melanoma ou outra?

2 Teve ou tem alguma doença alérgica, como dermatite, eczema, rinite, asma, urticária ou outra?3 Teve ou tem alguma doença hematológica, como hemofilia, trombóticos, policitemia, anemia, trombocitopenia ou outra?

4 Teve ou tem de alguma doença reumatológica, como osteoporose, artrose, reumatismo, lúpus, artrite reumatoíde,esclerodermia, dermatomiosite, espondilite anquilosante, doença do Chron ou outra?

5Teve ou tem alguma doença neurológica, como enxaqueca, paralisia facial, retardo de desenvolvimento psicomotor,acidente vascular encefálico, isquêmico ou hemorrágico, aneurisma cerebral, paralisias, mal de Parkinson, epilepsia,neurite diabética, Alzheimer, cisticercose, demência, traumatismo craniano ou sequelas diversas?

6Teve ou tem alguma doença oftalmológica, como estrabismo, miopia, astigmatismo, catarata, hipermetropia, glaucoma, ouaumento da pressão do olho, queda de pálpebra, obstrução do canal lacrimal, olho vermelho, pterígio, calázio,deslocamento de retina, inflamação do nervo ocular ou outra?

7 Teve ou tem desvio de septo, rinite, amigdalite de repetição, adenoíde, rinoescoliose ou nariz torto, sinusite de repetição,pólipo de laringe ou cordas vocais, nódulo de laringe ou cordas vocais ou outra?

8 Teve ou tem alguma doença endocrinológica, como hipertireoidismo, hipotireodismo, cisto ou nódulo de tireoide, bócio,tireoide ou outras doenças graves?

9 Teve ou tem alguma doença respiratória, como bronquite, asma, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC, enfisema,ronco, apneia do sono ou outra?

10Teve ou tem alguma doença cardiovascular, como infarto do miocárdio, angina do peito, insuficiência coronariana,hipertensão arterial ou pressão alta, aneurisma da aorta, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca, Doença de chagas oucolesterol elevado, insuficiência arterial de membros, insuficiência de carótidas ou outra?

11 Já realizou procedimentos, tais como: cateterismo, angioplastia ou outros?

12Teve ou tem alguma doença do aparelho digestivo, como refluxo gastresofágico, úlcera de estomago, úlcera de duodeno,pedra na vesícula, diarreia crônica, hemorroidas, gastrite, colite, hemorragia digestiva, ascite, estenose de esôfago ououtra?

13

Teve ou tem alguma doença urológica, como fimose, parafimose, estenose de uretra, pedras ou cálculos no rim ou outralocalização, malformação peniana, fibrose de pênis, uretra com abertura anormal, testículo fora do lugar, ausência detestículo, rim único, insuficiência renal aguda ou crônica, hiperplasia ou aumento benigno da próstata, perda de urina,incontinência urinária, impotência sexual, nefrite, síndrome nefrótica ou outra?

14 Já fez ou faz hemodiálise ou outro tipo de dialise?

15

Teve ou tem alguma doença ginecológica, como endometriose, ovários policísticos, miomas do útero, sangramentoexcessivo, incontinência urinária, bexiga ou intestino fora da posição normal, fibroadenoma da mama, alteração funcionalbenigna da mama, displasia mamária, mamilo umbilicado ou invertido, mastite, eczema da mama, pólipo uterino,aderência das trompas, cistos do ovário, malformação uterina, agenesia de vagina ou outra?

16 Já sofreu aborto ?

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nome do titular cpf titular

nome do usuario cpf usuario

data usuario

MODELO

17 Teve ou tem alguma hérnia, como diafragmática, umbilical, inguinal, inguino escrotal, incisional, de hiato ou outra?

18 Teve ou tem alguma doença vascular como varize de esôfago, varizes de membros inferiores, sindrome pós trombótica,flebite ou sindrome de Raynaud ou outra?

19Teve ou tem alguma doença ortopédica, como pseudoartrose, lesão de menisco, fratura viciosamente consolidada, tumorósseo benigno, joanete, esporão de calcâneo, lesão do manguito rotador do ombro, síndrome do túnel do carpo, escoliose,cifose, hérnia de disco, lombociatalgia, cervicobranquialgia ou outra?

20 É ou já foi portador de prótese/órtese/materiais diversos, tais como: parafusos, placas, stents, válvulas ou outras?21 Realizou exames de imagem nos últimos 12 meses? Se sim, especificar qual?

22 Sofreu alguma doença infecciosa, como tuberculose, malária, dengue, sífilis , HPV (papiloma vírus), AIDS, candidíase derepetição, sarcoma de Kapposi, toxoplasmose, citomegalovirose ou outra?

23 Tem ou teve alguma hepatite, como hepatite viral aguda ou crônica, virose do fígado, portador do vírus da hepatite ououtra?

24 Já foi submetido a alguma cirurgia?25 Recebeu transfusão de Sangue?26 Possui tatuagem?27 Sofreu ou sofre de obesidade mórbida ou magreza excessiva?

28Teve ou tem alguma doença como ansiedade , neurose, psicose, esquizofrenia, depressão, síndrome do pânico, anorexianervosa , bulimia, autismo, dependência de bebidas alcoólicas, dependência de drogas ilícitas e licitas ou outras? Esteveou está em acompanhamento psiquiátrico? Especificar.

29

Teve ou tem algum tipo de câncer, como de cabeça e pescoço, do sistema nervoso central ou periférico, da hipófise, datireoide, meduloblastoma, da mama, do pulmão, do mediastino, do esôfago, do colo do útero, do endométrio, do ovário, dotestículo, do rim, do ureter, da adrenal ou supra renal, da próstata, da bexiga, do ânus, do reto, da pele, linfoma deHodgkin( supra diafragmático), linfoma de Hodgkin (infradiafragmático), leucemia de partes moles, dos ossos, linfoma nãoHodgkin( supra diafragmático), linfoma não Hodgkin (infradiafragmático), do estômago, do duodeno, do cólon, do intestinodelgado, do intestino grosso, da vesícula, das vias biliares, do fígado, do pâncreas, melanoma, da garganta, das cordasvocais, de boca, de lábio, de nariz, de ouvidos, dos olhos, dos músculos, de língua, dos brônquios, laringe, anemiaplástica, metástase óssea, metástase ganglionares, metástases nos linfonodos, metástases cerebrais, metástaseshepáticas, da vagina, da vulva, do pênis ou outro?

30

Teve ou tem alguma doença congênita, como malformação cardíaca, malformação crânio - encefálica, onfalocele,microcefalia, hidrocefalia, sindactilia, polidactilia, mama extranumerária, refluxo gastresofágico, cegueira, surdez, mudez,prematuridade, doença hemolica peri-natal, fibrose cística do pâncreas? Síndromes? de Down de Edwards, de Patua, derubéola congênita, tuner, Klinefelter ou outra?

31 Tem ou teve alguma doença não identificada nas questões anteriores? Em caso afirmativo especificar.

Em caso de resposta afirmativa ( sim ) para qualquer doas itens acima, informar os dados considerados importantes para análise médica,respondendo os quesitos: Qual? Quando? Onde? Conforme o caso

Item Data do Evento Esclarecimento/ Especificações

Cobertura Parcial Temporário - CPT : os membros beneficiários não terão direito aos eventos cirúrgicos e procedimentos de alta complexidade,definidos pela Agência Nacional e Saúde Suplementar - ANS, ou internações em unidade de tratamento intensivo, assim considerados aquelas queapresentem as características definidas na Portaria GM n°3.432, de 12 de agosto de 1998, do Ministério da Saúde, relacionados à doença ou lesãodeclarada , por um período máximo de 24 ( vinte quatro ) meses a partir da data da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde.

Agravo: é qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência á saúde, para que o beneficiário tenha direito integral acobertura contratada para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadasentre a operadora e o beneficiário. Contudo, conforme faculta o artigo 6°, parágrafo 1° da Resolução Normativa n°162, da Agência Nacional de SaúdeSuplementar, a ASSEFAZ não oferece agravo a seus beneficiários, disponibilizando a seus Membros Beneficiários exclusivamente a Cobertura ParcialTemporária ( CPT ).

Restando identificado pela ASSEFAZ a existência de doença ou lesão anterior à assinatura do contrato, não declarada pelo CONTRATANTE,caracterizando omissão de informação, esta será comunicada àquele, dando -lhe a oportunidade de manifestar-se acerca da mesma, respeitando odisposto no parágrafo 3° do art. 7° da Resolução CONSU n°. Ocorrendo manifestações contrária do CONTATANTE, os procedimentos requeridos emseu favor, de seus dependentes ou do beneficiário sob sua responsabilidade, serão autorizados, sendo encaminhada toda a documentação pertinente

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6 miopia21 sim. ecografia

MODELO

para julgamento da Agência Nacional de Saúde - ANS, cumprindo o que dispõe o 4°. Até decisão da ANS, não haverá suspensão do contrato nem doatendimento por este motivo.

A decisão da ANS, julgando PROCEDENTE a omissão de informação identificada, pela ASSEFAZ pode acarretar a suspensão da cobertura e/ou acancelamento do contrato. Nestes casos, o CONTRATANTE será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com tratamento da doença ouda lesão preexistente não declarada.

A decisão da ANS, julgando PROCEDENTE a omissão de informação identificada, pela ASSEFAZ pode acarretar a suspensão da cobertura e/ou acancelamento do contrato. Nestes casos, o CONTRATANTE será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com tratamento da doença ouda lesão preexistente não declarada.

Para preenchimento desta declaração, o CONTRATANTE tem opção de ser orientado, sem por um médico pela operadora.

Informações adicionais que o contratante/beneficiário titular julgar importantes, com relação às questões formuladas

Na qualidade de contratante e responsável pela Proposta de Admissão acima identificada, assumo integralmente a responsabilidade, em meu nome edos beneficiários inscritos na referida proposta, pelas informações e opções aqui prestadas, as quais coincidem com a via original em poder declaro -me ciente e de acordo com todas as informações constantes neste documento. Tenho conhecimento de que a omissão de informação, bem comopreenchimento incorreto deste documento, caracterizará fraude, nos moldes do Art.299 do código Penal, o qual dispõe que Omitir, em documentopúblico ou particular declaração que dele devia constar ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicardireito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante . Penas: reclusão de um a cinco anos, e multa, se o documento épublico , e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular , tornando o contrato passível de suspensão de cobertura ou denuncia, emconformidade com a Lei n° 9.656/98 e regulamentações respectivas.

_______________________________ ___/___/___ ____________________________________________ Local Data Assinatura do contratante/responsável

_______________________________ ___/___/___ ____________________________________________ Local Data Assinatura ASSEFAZ

cidade assinatura do titular00 00 0000MODELO