PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDEDEVISA - DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

NOME / RAZÃO SOCIAL:

NOME FANTASIA:

E-MAIL:

1ª VIA

ENDEREÇO (RUA, AVENIDA):

TELEFONE:

CPF / CNPJ:

ATIVIDADE:

FO1266/MAI/16 - /SMS - DEVISA - 2 VIAS - 1ª VIA COR BRANCA: REQUERENTE - 2ª VIA COR VERDE: PROCESSO - CÓD. MATERIAL: 59891

Nº PROTOCOLO(S):

Nº LACRE(S):

FORMULÁRIO ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTÃO E CONTROLE - RAMAL: 0446 / 0845

TERMO DE CONFERÊNCIA E LACRAÇÃO TCL N°

Nesta data foram conferidos e devidamente lacrados os insumos e/ou medicamentos, relacionados no(s) protocolo(s) abaixo grafado(s), sujeitos a controle especial, de acordo com a Portaria Federal nº 344/98 ou a que venha substituí-la.

O estabelecimento supra qualificado é responsável pela destinação final dos medicamentos através de incineração por empresa especializada e regularizada. O estabelecimento deve apresentar à esta VISA o documento comprobatório da destinação final, contendo o número do lacre PMC, para fins de lavratura de "TERMO DE INUTILIZAÇÃO" e posterior baixa em estoque nos Livros Específicos de Registro ou no Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados - SNGPC. De acordo com a Lei Municipal n° 15.139/16 c/c artigos 65, 88 e 97 da Portaria Federal SVS/MS nº 344/98 c/c artigos 93 § 4º e 132, ambos da Portaria Federal SVS/MS n° 06/99 c/c Resolução RDC n°306/04 e Resolução RDC 22/14, ou as que venham substituí-las.

ASSINATURA E CARIMBO DA AUTORIDADE SANITÁRIA

Campinas, horas do dia de de .

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO OU LEGAL

NOME POR EXTENSO

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDEDEVISA - DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

NOME / RAZÃO SOCIAL:

NOME FANTASIA:

E-MAIL:

2ª VIA

ENDEREÇO (RUA, AVENIDA):

TELEFONE:

CPF / CNPJ:

ATIVIDADE:

Nº PROTOCOLO(S):

Nº LACRE(S):

FORMULÁRIO ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTÃO E CONTROLE - RAMAL: 0446 / 0845

TERMO DE CONFERÊNCIA E LACRAÇÃO TCL N°

Nesta data foram conferidos e devidamente lacrados os insumos e/ou medicamentos, relacionados no(s) protocolo(s) abaixo grafado(s), sujeitos a controle especial, de acordo com a Portaria Federal nº 344/98 ou a que venha substituí-la.

O estabelecimento supra qualificado é responsável pela destinação final dos medicamentos através de incineração por empresa especializada e regularizada. O estabelecimento deve apresentar à esta VISA o documento comprobatório da destinação final, contendo o número do lacre PMC, para fins de lavratura de "TERMO DE INUTILIZAÇÃO" e posterior baixa em estoque nos Livros Específicos de Registro ou no Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados - SNGPC. De acordo com a Lei Municipal n° 15.139/16 c/c artigos 65, 88 e 97 da Portaria Federal SVS/MS nº 344/98 c/c artigos 93 § 4º e 132, ambos da Portaria Federal SVS/MS n° 06/99 c/c Resolução RDC n°306/04 e Resolução RDC 22/14, ou as que venham substituí-las.

ASSINATURA E CARIMBO DA AUTORIDADE SANITÁRIA ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO OU LEGAL

NOME POR EXTENSO

Campinas, horas do dia de de .

FO1266/MAI/16 - /SMS - DEVISA - 2 VIAS - 1ª VIA COR BRANCA: REQUERENTE - 2ª VIA COR VERDE: PROCESSO - CÓD. MATERIAL: 59891