THIAGO SILVA DA COSTA
ANÁLISE DOS FATORES DE RISCO ASSOCIADOS ÀS INFECÇÕES DO SÍTIO CIRÚRGICO APÓS HIDROCELECTOMIA EM ADULTOS
Dissertação apresentada ao Curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde.
SÃO PAULO 2017
THIAGO SILVA DA COSTA
ANÁLISE DOS FATORES DE RISCO ASSOCIADOS ÀS INFECÇÕES DO SÍTIO CIRÚRGICO APÓS HIDROCELECTOMIA EM ADULTOS
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde.
Área concentração: Ciências da Saúde Orientador: Prof. Dr. Mauro José Costa
Salles
SÃO PAULO
2017
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Costa, Thiago Silva da Análise dos fatores de risco associados às infecções do sítio cirúrgico após hidrocelectomias em adultos./ Thiago Silva da Costa. São Paulo, 2017.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Mauro José Costa Salles 1. Hidrocele testicular 2. Urologia 3. Infecção da ferida operatória
4. Fatores de risco
BC-FCMSCSP/06-17
DEDICATÓRIA
A minha família, pelo apoio incondicional e estímulo constante.
Aos meus pais, um por ser o estímulo que supera as barreiras da alma, outro por ser a fortaleza que me ampara em qualquer batalha.
Aos meus irmãos que com meus sobrinhos me ensinaram a dividir e multiplicar o amor.
Aos meus amigos, sempre presentes e cúmplices de todas as jornadas.
“O sucesso nasce do querer, da determinação e persistência em se chegar a
um objetivo. Mesmo não atingindo o alvo, quem busca e vence obstáculos, no
mínimo fará coisas admiráveis” – José de Alencar
AGRADECIMENTOS
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do Diretor Prof. Dr. Valdir Golin, pela concretização de um espaço dedicado à ciência. À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do Provedor Dr. José Luiz Egydio Setúbal, pelo exemplo de dedicação. Aos secretários da Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo: Mirtes, Sônia, Daniel e Daniella, pelo auxílio, atenção e ajuda durante todo este período. À Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Ensino Superior (CAPES), pelo auxílio durante o período da elaboração da tese. Ao Serviço de Urologia do Hospital Universitário Onofre Lopes, na pessoa da Prof. Dr. Paulo José de Medeiros, pela disponibilidade permanente na realização deste trabalho. Ao meu orientador Prof. Dr. Mauro José Costa Salles, pelo aconselhamento, paciência e tutela na forma segura e sempre prestativa com que me acompanhou em todas as etapas deste percurso. Aos colaboradores do HUOL, especialmente a Wyllame Alves e Benádia Nunes, que foram imprescindíveis para esta realização desde o início. Ao serviço de estatística da Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, nas pessoas das estatísticas Erika Tiemi Fukunaga e Ting Hui Ching, pela dedicação no atendimento. A minha “grande família”, Tia Guia, Pedro, Dean e Brenna, sempre dispostos para me atender em qualquer situação. Aos amigos Tássilo e Marília e ao “Tio” José Carlos, pela acolhida em qualquer circunstância durante este desafio. A meus pacientes, que consistem na motivação inicial e permanente para realização deste trabalho. A Gilmara Lira, que, mesmo de longe, me auxiliou nos momentos mais difíceis, escutou minhas angústias e me encorajou sempre.
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
ASA
ISC
SVD
HUOL
OR
IC
DP
M
American Society of Anesthesiology
Infecção do Sítio Cirúrgico
Sonda Vesical de Demora
Hospital Universitário Onofre Lopes
Odds ratio
Intervalo de confiança
Desvio-padrão
Média
SUMÁRIO
1.Introdução 8
2.Objetivos 11
3.Casuística e método 12
3.1-População do estudo 12
3.2- Critérios diagnósticos de infecção do sítio cirúrgico (ISC) 12
3.3- Variáveis associadas aos fatores de risco 13
3.4- Análise estatística 14
4.Resultados 16
4.1- População do estudo 17
4.2- Características clínicas da infecção 19
4.3- Fatores predisponentes à ISC relacionados às características clínicas dos
pacientes 21
4.4- Fatores predisponentes à ISC relacionados aos cuidados operatórios 22
5. Discussão 25
6. Conclusões 29
7. Referências 30
8. Apêndices 33
8
1.INTRODUÇÃO
Hidrocele é o acúmulo de líquido no interior da bolsa escrotal. Entre os adultos,
o tipo mais comum é a hidrocele não-comunicante, decorrente da produção excessiva
de líquido pela túnica albugínea ou pela inadequada reabsorção do fluido por parte da
túnica parietal que circunda o testículo. É possível ainda haver a associação desses
dois mecanismos¹. Sua etiologia inclui trauma, infecção e neoplasias testiculares,
embora na maioria das vezes possa não estar definida (idiopática)². Estima-se que até
1% dos homens acima dos 40 anos apresentem algum acúmulo de líquido escrotal
em exames de imagem³.
O tratamento mais comumente realizado é a cirurgia a qual está indicada quando
o aumento de volume escrotal vem acompanhado por sintomas como dor ou
desconforto local4. O diagnóstico deve ser feito através do exame físico e de imagem
como a ultrassonografia, também utilizada para exclusão de neoplasia testicular5.
Implicações estéticas podem ser consideradas, mas não devem ser determinantes
para a indicação cirúrgica¹. As cirurgias escrotais como a hidrocelectomia,
espermatocelectomia e ressecção de cisto de epidídimo, são procedimentos de
pequeno porte em razão da baixa perda de fluido e sangue além de duração média
menor que uma hora6, e por isso, podem ser executadas em regime ambulatorial,
obtendo taxas de sucesso de 81 a 98%².
Várias técnicas cirúrgicas são utilizadas, a abertura escrotal pode ser realizada na
rafe mediana para casos bilaterais ou transversa na região superior da bolsa testicular
se optado pela anestesia local4. A técnica excisional ou de Jaboulay é a que obtém os
melhores resultados com menor recorrência¹. Consiste no isolamento da túnica
vaginal com esvaziamento do conteúdo líquido e caso haja excesso de tecido realiza-
se sua ressecção e eversão, a sutura deve ser realizada com fios absorvíveis por
planos, incluindo a pele4. A hemostasia faz-se com bisturi elétrico4. Em casos
selecionados podemos optar pelo posicionamento de um dreno laminar de látex com
saída por contrabertura da incisão². Para pacientes que apresentam contraindicações
para realização de procedimento anestésico-cirúrgico, pode-se optar pela
escleroterapia, realizada através da aspiração do líquido escrotal com posterior
9
infusão de agente esclerosante como a tetraciclina ou álcool a 95%7. As possíveis
complicações para ambos procedimentos incluem hematoma, infecção, recorrência
da doença, dor crônica e infertilidade7,8.
As hidrocelectomias tradicionalmente são classificadas como cirurgias limpas-
contaminadas (Classe II) por consistir em incisão do trato genital em condições
controladas sem contaminação grosseira ou transgressão importante da técnica
operatória9. No entanto, há autores como Grabe et al (2011) que consideram estes
procedimentos como cirurgias limpas (Classe I) diante das taxas de complicações
infecciosas por ele encontradas. Dessa forma, a profilaxia antibiótica não é consensual
para esse tipo de cirurgia, o que pode ser facilmente percebido nos trabalhos mais
recentes. Kiddoo, Wollin e Mador (2004) descreveram utilização irregular de profilaxia
antibiótica, mesmo obtendo um índice de infecção de 9,3%. Esse índice é comparável
com a classificação das cirurgias potencialmente contaminadas (classe II), nas quais
a profilaxia antibiótica é comumente recomendada. Pessaux et al (2005) em revisão
demonstraram que nas séries nas quais a profilaxia antibiótica foi utilizada de rotina,
a taxa de infecção foi de 3,6%. Esses autores concluíram que a terapia antibiótica
profilática foi provavelmente o fator determinante para níveis mais baixos de infecção.
Em revisão bibliográfica, alguns autores têm avaliado os possíveis fatores de
risco para infecção em cirurgias urológicas, incluindo as escrotais. Swartz et al (2011)
evidenciaram que o estado imunológico comprometido e a avaliação pré-anestésica,
com critérios elevados, pela classificação da American Society of Anesthesiology
(ASA), estão associados a um maior risco para infecção. Em série mais recente, outro
fator de risco identificado, foi o uso de sonda vesical de demora12.
Embora esses procedimentos sejam comuns na prática urológica há na
literatura médica especializada, informações limitadas, a maioria baseada em estudos
retrospectivos, que avaliem as complicações8. As taxas de complicações globais
podem variar substancialmente, indo de um patamar inferior a 0,7 % a até 20 %,
conforme séries anteriores2,5,8. Em dois dos estudos mais significativos publicados nos
últimos anos, há taxas de complicações em 20%2,8. Não há uniformidade em relação
à complicação mais frequente, variando desde hematoma¹ até infecção e recorrência².
10
A Infecção de sítio cirúrgico (ISC) neste procedimento, normalmente, é
superficial e pode ser tratada com terapia antibiótica oral em regime ambulatorial13.
Em casos raros, pode ser necessário a readmissão hospitalar, principalmente, quando
há presença de abscessos ou áreas necróticas que necessitem desbridamento, com
o objetivo de evitar complicações graves como a Gangrena de Fournier 13. Baseados
em estudos prévios de análises microbiológicas em cirurgias escrotais infectadas, os
microorganismos mais comumente identificados foram os Enterococcus sp. e as
enterobactérias, tais como a E. coli e Pseudomonas aeruginosa 14. Em estudo recente,
Alonso-Isa et al (2016) também demonstraram enterobactérias como agentes
causadores de ISC em procedimentos escrotais, com o agravante de constatar
crescente resistência antibiótica principalmente no grupo das quinolonas.
11
2. OBJETIVOS
Objetivos gerais
Analisar as infecções de sitio cirúrgico secundárias às hidrocelectomias
quanto à frequência, características clinicas, perfil etiológico e fatores de risco em
indivíduos adultos.
Objetivos Específicos
Identificar a taxa de infecção no sítio cirúrgico e seus fatores de risco dos
pacientes adultos submetidos à hidrocelectomia.
12
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
3.1- População do estudo
Realizamos estudo unicêntrico do tipo caso-controle pareado com 196
pacientes submetidos a cirurgia para hidrocele ou conjuntamente, a outros
procedimentos cirúrgicos no Departamento de Urologia do Hospital Universitário
Onofre Lopes (HUOL), localizado em Natal, Rio Grande do Norte entre janeiro de 2007
e dezembro de 2014. Pacientes com registros médicos indisponíveis, assim como
aqueles cujo procedimento escrotal foi indicado para tratamento de neoplasia local
(orquiectomia radical) ou para controle de tumores metastáticos hormônio-sensíveis
(orquiectomia subcapsular) foram excluídos. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP-UFRN). As
informações utilizadas eram dos bancos de dados da instituição após liberação do
termo de autorização institucional para uso de documentos de pacientes.
3.2- Critérios diagnósticos de infecção do sítio cirúrgico (ISC) associados a
cirurgias escrotais
De acordo com os critérios propostos pelo Center for Disease Control (CDC-
USA) utilizados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) definimos
como casos de infecção incisional aquelas que ocorreram no prazo de até 30 dias
após a realização do procedimento podendo ser assim divididas:
Superficial –
Drenagem purulenta da incisão superficial;
Cultura positiva de secreção ou tecido da incisão superficial, obtida sob
cuidados de antissepsia (não são considerados resultados de culturas colhidas
por swab);
Abertura pelo cirurgião da incisão superficial na presença de pelo menos um
dos seguintes sinais ou sintomas: dor, aumento da sensibilidade, edema local,
hiperemia ou calor, exceto se a cultura for negativa;
13
Diagnóstico de infecção superficial pelo médico assistente
Profunda- Envolve tecidos moles profundos à incisão. Com pelo menos um dos
seguintes achados:
Drenagem purulenta da incisão profunda, mas não de órgão/cavidade;
Abertura da ferida pelo cirurgião, quando o paciente apresentar pelo menos
um dos seguintes sinais ou sintomas: temperatura axilar ≥ 37,8ºC, dor ou
aumento da sensibilidade local, exceto se a cultura for negativa;
Presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva os planos
profundos da ferida, identificada em reoperação, exame clínico,
histocitopatológico ou exame de imagem;
Diagnóstico de infecção incisional profunda pelo médico assistente.
O subgrupo de indivíduos submetidos ao procedimento e que apresentaram
diagnóstico de ISC, foram considerados casos, e aqueles sem infecção considerados
os controles da pesquisa.
3.3- Variáveis associadas aos fatores de risco
As variáveis que poderiam ser associadas como fatores de risco em análise
estatística foram obtidas pela revisão dos registros médicos dividindo-as nos
seguintes grupos:
Relacionados aos pacientes- Obtidos na entrevista social e na história clínica de
admissão hospitalar:
1. Dados demográficos- Caracterizados pela idade, grau de escolaridade com os
pacientes agrupados em analfabetos ou como portadores do Ensino fundamental,
médio ou superior, além do nível ocupacional que foram divididos como
estudantes, em atividade, desempregado ou aposentados;
2. Características clínicas- Definidas pelos dados antropométricos para identificação
de obesidade, diagnóstico de doenças prévias como hipertensão e Diabetes
Mellitus, ou ainda, de algum tipo de infecção bacteriana no momento da admissão,
além de dados sobre hábitos de vida como o consumo de bebidas alcóolicas e
derivados do tabaco buscando características como o tempo, quantidade e tipo
14
utilizados. As medicações de uso contínuo, assim como a classificação pré-
anestésica conforme os critérios da American Society of Anestesiology (ASA)
também foram analisadas.
Relacionadas ao procedimento cirúrgico- Obtidos no relatório de descrição
cirúrgica e nas fichas de sala e de anestesia:
1. Cuidados pré-operatórios- Identificação dos pacientes tricotomizados com
lâmina na sala de cirurgia, quanto a realização de cuidados de antissepsia com
caracterização do uso de Iodopovidine ou clorexidina, assim como a
administração de profilaxia antibiótica com cefazolina no momento da indução
anestésica;
2. Cuidados trans-operatórios- Identificação dos pacientes cuja cirurgia para
correção de hidrocele foi associada a algum outro tipo de intervenção cirúrgica
a ser caracterizada em pequeno, médio ou grande porte, assim como, dos
casos que precisaram da utilização de dreno ou sonda seja de alívio ou de
demora. O tempo cirúrgico também foi analisado.
Outras condições também avaliadas foram o tempo de internação e os dias
decorrentes entre a alta e retorno ambulatorial.
Na análise dos prontuários também foram observadas as características
clínicas da infecção e a busca dos resultados microbiológicos, dividindo os
casos em infecção superficial e profunda com a caracterização dos sintomas e
tratamentos utilizados, principalmente, quanto a classe de antibióticos.
3.4- Análise estatística
Para análise estatística, as variáveis qualitativas foram descritas como média e
percentual e as variáveis quantitativas como mediana e desvio padrão. A associação
entre as variáveis qualitativas foi feita por meio do Teste de qui-quadrado e Teste
exato de Fischer (Kirkwood 2006). Para as associações entre as variáveis
quantitativas utilizamos a regressão logística bivariada. Foram calculadas as
estimativas do risco relativo das variáveis associadas aos fatores de risco para
infecção em hidrocelectomias e intervalo de confiança (IC) de 95%. Utilizamos o
15
modelo de regressão logística múltipla para infecção, selecionando-se as variáveis
dos testes de análise bivariada quando houve níveis de significância inferiores à 0,20
(p<0,20), mantendo-se nos modelos finais apenas as variáveis de significância inferior
à 0,5 (p<0,05). Utilizamos o software Epi-info® versão 3.22 com a tabulação dos dados
e o SPSS (versão 20.0, IBM CORP. AMONKARMONK, NY, USA) para as análises
estatísticas (Hosmer 2000).
16
4. RESULTADOS
Fluxograma 1- Prontuários selecionados no HUOL- Natal, RN no período do estudo e separados em
casos e controle.
Exclusão de 9 prontuários médicos (n: 196)
Período do estudo de 2007 a 2014 (n:205)
CASOS 30 pacientes apresentaram
critérios de ISC.
GRUPO CONTROLE 166 pacientes que não
apresentaram critérios de ISC.
17
4.1- População do estudo
Durante o período do estudo de 2007 a 2014 foram realizados e analisados um
total de 205 procedimentos para tratamento cirúrgico da hidrocele. Desses, 4,3%
(9/205) prontuários médicos foram excluídos da análise posterior, dos quais sete por
apresentarem diagnóstico de neoplasia e dois por preenchimento incompleto das
informações necessárias ao estudo. Sendo assim, um total de 196 pacientes
submetidos à hidrocelectomia foram incluídos na pesquisa, as variáveis demográficas
e características clínicas desta população estão descritas na tabela 1. Desse grupo,
15,3% (30/196) apresentaram critérios de ISC associadas às cirurgias escrotais e 84,6
% (166/196) não apresentaram critérios de ISC e foram considerados controle
(Fluxograma 1). Com relação aos dados demográficos, a média de idade foi de 52,5
anos. A idade mínima apresentada foi de 16,3 anos e a máxima de 88,9 anos. No
grupo com infecção, a média de idade dos pacientes foi de 55,5 anos com idades entre
28 e 81 anos. Não houve diferença significativa comparada àqueles que não tiveram
infecção. O grau de escolaridade estava descrito em 76,5 % dos prontuários avaliados
e uma instrução maior não foi determinante para o desfecho no grupo avaliado. O
status profissional pôde ser encontrado em 85,2 % dos indivíduos da análise, mas a
ocupação não influenciou para o surgimento de infecção. Os dados demográficos
estão demonstrados na tabela 2.
18
Tabela 1. Variáveis demográficas e características clínicas dos 196 pacientes incluídos no estudo
Variáveis demográficas/ características clínicas
N=196 %
Idade Média 52,5 Mediana (Min-Max)
54 (16-89)
Escolaridade
Analfabeto. 36 18,6 Fundamental 65 33,2
Médio 37 18,9 Superior 12 6,1
Profissão
Estudante 9 4,6 Em atividade 132 67,3
Aposentados 22 11,2
Etilismo 32 16,3 Tempo* (média) 29,8
Tabagismo 53 27 Tempo* (média) 29,7
Infecção bacteriana na admissão
6 3,1
Diabetes mellitus 13 6,6
Hipertensão arterial 59 30,1
ASA**
I 110 56,1
>= II 86 43,8
Uso de medicamentos na admissão
62 31,6
*Em anos ** Classificação clínica da American Society of Anesthesiology
19
Tabela 2. Associação entre idade, escolaridade e nível ocupacional e ISC após hidrocelectomia em 30 pacientes: análise uni e multivariariada.
Análise univariada Análise multivariada
ISC
SIM NÃO OR IC (95%) P OR IC (95%) P
N=30 % N=166 % Inferior Superior Inferior Superior
Idade Média (DP) 55,5(+/-2,7) 52(+/-1,3) 1,01 0,98 1,03 0,3*
Mediana (min-max) 59 (28-81) 54(16-89) Escolaridade
Analfabeto 4 11,1 32 88,90% 1
Fundamental 15 23,1 20 76,90% 2,4 0,31 7,88 0,14* 2,31 0,15 34,73 0,543*
Médio 6 16,2 31 83,80% 1,54 0,39 6,02 0,52* 0,38 0,2 7,46 0,53*
Superior 0 0% 12 100,00% 0 0 0,99* 0 0 1* ND 5 7% 71 93%
Nível ocupacional
Estudante 0 0% 8 100% 1 Em atividade 19 16,4 97 83,60% 12,3 5,82 17,1 0,99* Desempregado 0 0% 4 100% 2,55 0,22 29,59 0,45* Aposentado 5 27,8 13 72,20% 1,99 0,09 17,72 0,84* ND 6 12% 44 88,00%
*Análise de regressão uni variada e multivariada (ajustada); ISC= Infecção do Sítio Cirúrgico; ND= Dados não-
disponíveis; OR=Odds Ratio (Razão de Chances); IC = Intervalo de Confiança; DP=Desvio-Padrão; Min-Max=
Mínimo- Máximo;
4.2- Características clínicas da infecção e terapia antibiótica utilizada para
tratamento das ISC
Infecção clínica foi registrada em 15,3% (30/196) das cirurgias avaliadas,
desses, 63,3% (19/30) casos foram classificados como ISC superficial e 36,7% (11/30)
como ISC profunda. Os principais sinais e sintomas apresentados para infecção
clínica, foram: a febre (20%), a deiscência da linha de sutura da pele ou das fáscias
escrotais(36,6%), a presença de secreção na ferida operatória (70%) e ainda a
presença de hiperemia, edema e dor na região da incisão caracterizadas como flogose
(60%) (Gráfico 1). Readmissão hospitalar por ISC ocorreu em 33% (10/30) dos
20
pacientes. Dentre eles, 90 % (9/10) realizaram ultrassonografia, com diagnóstico de
coleção líquida em 40% (4/10), hematoma em 20 % (2/10), recidiva da hidrocele em
20% (2/10) e orquiepididimite em 10% (1/10) dos casos. Todos que necessitaram de
reinternação foram submetidos a algum tipo de intervenção, assim distribuídos:
drenagem aberta com retirada dos pontos pelo cirurgião em 50% (5/10),
desbridamento para retirada de áreas necrosadas e depósitos de fibrina em 20%
(2/10) e punção com agulha de coleção palpável ou diagnosticada por exame de
imagem em 30%(3/10). Havia registro de solicitação de culturas de urina ou de líquido
escrotal coletado em 43% (13/30) prontuários, no entanto os resultados
microbiológicos estavam indisponíveis para análise.
Gráfico 1: Principais sinais e sintomas na apresentação clínica da infecção
Com relação a terapia antibiótica utilizada para tratamento de ISC, identificou-
se que 14 pacientes (46,6 %) receberam cefalosporinas de 1ª e 2ª gerações, 5 (16,6%)
foram Quinolonas, 5 (16,6%) foram associações entre alguma dessas classes, 4
(13,3%) foram Betalactâmicos e 2 (6,6%) foram Cefalosporinas de 3ª geração
(Gráfico 2).
FEBRE DESCÊNCIA SECREÇÃO FLOGOSE
SIM 6 11 21 18
NÃO 24 19 9 12
0
6
12
18
24
30
infe
cção
clín
ica
CARACTERÍSTICAS INFECÇÃO
21
Gráfico 2: Distribuição da terapia antibiótica por classes farmacológicas para tratamento de ISC
4.3- Fatores predisponentes à ISC relacionados às características clínicas dos
pacientes
As características clínicas e morbidades associadas foram semelhantes entre
os grupos dos que apresentaram ISC e aqueles que não tiveram esse desfecho. No
entanto, alguns dados não estavam disponíveis na análise dos prontuários como as
informações antropométricas para identificação de obesidade. Um total de 31,6% (62)
dos pacientes faziam uso de medicações contínuas. A utilização dessas medicações
não foi determinante para a ocorrência de infecção (p=0,697), assim como a
classificação pré-operatória de ASA maior ou igual a 2 (p=0,12) ou até mesmo a
presença de outro processo infeccioso, como erisipela, no momento da internação
(p=0,23). Um total de 16,3 % (32) dos pacientes eram etilistas e 27% (53) eram
tabagistas, a caracterização desses hábitos não estava detalhada quanto ao tipo e
quantidade utilizados, apenas o tempo de uso pôde ser determinado, não incluímos
aqueles cujo consumo de álcool na história da admissão estava designado como
“etilismo social”. A avaliação desses grupos assim como outras características
clínicas, estão melhor demonstradas na tabela 3. Diante dos resultados encontrados,
observa-se que, no modelo multivariado ajustado, o desfecho infecção clínica foi
46,60%
16,60%
16,60%
13,30%
6,60%
CLASSES ANTIBIÓTICOS
CEFALOSPORINAS 1° E 2° GER.
QUINOLONAS
ASSOCIAÇÕES
BETALACTÂMICOS
CEFALOSPORINAS 3° GER,
22
influenciado apenas pela variável “tabagismo” (p=0,01). Verifica-se que o hábito de
consumir derivados do tabaco aumentou em 2,84 vezes a chance de o paciente
submetido à intervenção cirúrgica apresentar infecção no período pós-operatório,
comparado com aquele que não tinha esse hábito.
Tabela 3. Associação entre as características clínicas e ISC após hidrocelectomia em 30 pacientes: análise uni e multivariada.
Análise univariada Análise multivariada
ISC
SIM NÃO OR IC (95%) P OR IC (95%) P
N % N % Inferior Superior Inferior Superior
Etilismo 6 18,8 26 81,2 1,34 0,5 3,61 0,55*
Tempo etilismo**
35 (+/-15,0) 29 (+/-4,2) 1,03 0,92 1,15 0,58*
Tabagismo 14 26,4 39 73,6 2,84 1,27 6,35 0,01* 2,84 1,3 6,24 0,01*
Tempo tabagismo**
25,2(+/-4,9) 31,2 (+/-3) 0,97 0,92 1,06 0,32*
Infecção admissão***
2 33,3 4 66,7 2,89 0,5 16,55 0,23*
DM 2 15,4 11 84,6 1 0,21 4,78 0,99* HAS 11 18,6 48 81,4 1,42 0,63 3,21 0,39* ASA I 13 11,8 97 88,2 1 >= II 16 19,3 67 80,7 1,83 0,83 4,03 0,12* 3,95 0,7 30,7 0,104*
*Análise de regressão univariada e multivariada (ajustada)**Média em anos/ Desvio-padrão ***Infecção bacteriana
descrita na história clínica da admissão OR=Odds Ratio (Razão de Chances); IC = Intervalo de Confiança; ISC=
Infecção do Sítio Cirúrgico.
4.4- Fatores predisponentes à ISC relacionados aos cuidados operatórios
Potenciais fatores de risco relacionados aos cuidados pré, trans e pós-
operatórios foram avaliados. Dentre eles, destaca-se a profilaxia antibiótica que foi
realizada com cefazolina (cefalosporina de primeira geração) no momento da indução
anestésica em somente 63,7 % (125/196) dos procedimentos. Importante acrescentar
que não identificou-se diferença estatística significante entre os grupos que receberam
ou não a profilaxia antibiótica. A cirurgia escrotal em associação com algum outro
procedimento cirúrgico como herniorrafia ou prostatectomia ocorreu em 30,6% dos
casos (60/196), no entanto este fator, independente do porte cirúrgico, não contribuiu
23
para ISC. A presença de sonda vesical e drenos ocorreu em 5,6 (11/196) e 10,2
(20/196) % dos procedimentos, respectivamente, mas não foram significativos para o
surgimento de infecção. Nas tabelas 4 e 5, apresentamos a análise para todas
variáveis relacionadas ao procedimento e a avaliação quanto aos tempos de
internação, retorno e duração da cirurgia, respectivamente.
Tabela 4. Associação entre os cuidados pré, trans e pós-operatórios e ISC após hidrocelectomia em 30 pacientes: análise uni e multivariadas.
Análise univariada
ISC
SIM NÃO OR IC (95%) P*
N % N % Inferior Superior
Tricotomia 5 13,5 32 86,5 0,83 0,29 2,35 0,73
Profilaxia Antibiótica
22 17,6 103 82,4 1,68 0,7 4 0,24
Assepsia PVPI 27 14,8 155 85,2 0,63 0,16 2,44 0,51
Clorexidina 3 21,4 11 78,6 1
Classe procedimento
Pequeno porte
9 20,5 35 79,5 1
Médio/Grande porte
1 6,6 15 93,4 0,67 0,36 1,91 0,67
Dreno 5 25 15 75 2,03 0,67 6,03 0,21
Retenção urinária
2 18,2 9 81,8 1,24 0,25 6,07 0,78
Sonda 2 18,2 9 81,8 1,28 0,25 6,03 0,8
Tipo de Sonda
Alívio 1 14,2 6 85,8 0,53 0,05 5,32 0,59
Demora 1 25 3 75 0,5 0,02 11,08 0,61
*Análise de regressão univariada e multivariada (ajustada); ISC= Infecção do Sítio Cirúrgico; OR=Odds Ratio
(Razão de Chances); IC = Intervalo de Confiança; DP=Desvio-Padrão
24
Tabela 5. Análises univariada e multivariada relacionadas aos tempos de internação, cirurgia e retorno distribuídas para ISC após hidrocelectomia.
Análise univariada Análise multivariada
ISC OR IC (95%) P OR IC (95%) P
SIM NÃO Inferior Superior Inferior Superior
Tempo de internação
Média (dias) DP
3 (+/- 0,5) 2,7 (+/-0,1) 1,04 0,9 1,2 0,564
Tempo de cirurgia
Média (minutos) DP
62,5(+/-6,9) 64,6 (+/- 4) 0,99 0,99 1 0,827
1° Retorno
Média (dias) DP
14,6(+/-1,3) 20,6(+/- 1,1) 0,95 0,9 0,99 0,02 0,93 0,83 1,05 0,3
2° Retorno
Média (dias) DP
34,6(+/-5,6) 53,7(+/- 5,5) 0,97 0,95 0,99 0,04 0,98 0,95 1,01 0,2
*Análise de regressão univariada e multivariada (ajustada); OR=Odds Ratio (Razão de Chances); IC = Intervalo de
Confiança; DP=Desvio-Padrão;
25
5- DISCUSSÃO
As hidrocelectomias são comuns na prática urológica e consideradas
tecnicamente simples. Em hospitais-escola são realizadas comumente por médicos
em fase inicial da especialização. No entanto, há poucos dados disponíveis sobre as
taxas de complicações ou fatores de risco para resultados adversos8. Uehara et al
(2014) demonstraram taxas de infecção em 1,6%, inferiores às demonstradas por
Swartz et al (2011) que em revisão encontraram taxas de 3,6 a 9,3 % cuja variação,
provavelmente, ocorreu pelo uso de profilaxia antibiótica. Por outro lado, Beiko et al
(2003) identificaram em estudo prospectivo unicêntrico com um limitado número de
casos, 20% de ISC após esse tipo de cirurgia. No presente estudo, dos 196 pacientes
selecionados foram identificados 30 (15,6%) casos de ISC, encontrando-se acima da
média global da literatura para esse tipo de cirurgia e da média geral para o complexo
hospitalar da Universidade Federal do Rio Grande do Norte em Natal onde foram
realizados os procedimentos. Dentre os fatores de risco analisados, apenas o
tabagismo apresentou significância estatística para o surgimento de infecção.
Podemos indicar, como motivos para encontrarmos uma maior taxa de infecção, o fato
das cirurgias terem sido realizadas em hospital público e universitário por médicos
residentes, em fase inicial da especialização em urologia. Além disso, destaca-se a
utilização de critérios estritamente clínicos para o diagnóstico de ISC. Calvo et al
(2010) que também utilizaram método clínico isolado para diagnóstico de infecção
identificaram uma taxa de ISC em 11,8 %, também superior a maioria das séries.
Sendo assim, a dificuldade para comparar nossa taxa de infecção com a publicada
por outros autores era esperada pelas distintas definições e métodos diagnósticos
utilizados, os critérios de seguimento, assim como as inúmeras diferenças entre os
grupos populacionais.
Em nosso estudo a maioria dos casos de ISC foram superficiais (63%)
correspondendo ao descrito pela maioria das séries12,16, com deiscência da linha de
sutura como principal sinal clínico considerado para infecção. Calvo et al (2010)
demonstraram uma relação significativa entre a deiscência e ISC mas o diagnóstico
sistemático de todos pacientes com algum grau de abertura da linha de sutura como
infecção pode ter superestimado o diagnóstico e consequentemente, levado a
tratamentos antibióticos desnecessários em nossa série. Isso também foi observado
26
para pacientes que apresentaram algum tipo de secreção, Alonso-Isa et al (2016)
demonstraram que a cultura pode ser negativa ou inconclusiva em até 34 % das
amostras, no entanto houve uma opção durante o atendimento por considerar todo
indivíduo com secreção como infectado, com certeza aumentando nossa casuística.
A ISC é uma consequência do somatório de vários fatores: o inóculo de bactérias
introduzidos na ferida durante o procedimento, a virulência dos contaminantes, o
microambiente de cada ferida e a integridade dos mecanismos de defesa do
hospedeiro, bem como os relacionados com os tipos e circunstâncias da cirurgia que
em conjunto afetam a incidência da infecção9. Neste grupo, apenas o tabagismo foi
um fator significativo para infecção, onde o hábito de consumir derivados do tabaco
aumentou em quase três vezes a chance de o paciente submetido à intervenção de
apresentar o desfecho. Grabe et al (2012) indicam em revisão que o uso da nicotina
promove atrasos na cicatrização e aumenta o risco de ISC em procedimentos
urológicos. As consequências fisiopatológicas do fumo sobre os resultados cirúrgicos
referem-se aos efeitos tóxicos da recente inalação através da hipóxia tecidual pelo
mecanismo da vasoconstricção, associado ao estímulo inadequado de fibroblastos
diante do stress oxidativo, diminuindo a migração de células e aumentando a adesão
celular com alterações em elementos do citoesqueleto, levando a um acúmulo
inadequado do tecido conjuntivo na ferida com retardo na cicatrização e aumento do
risco de infecção, a este quadro soma-se os efeitos crônicos cumulativos da exposição
ao tabaco18. Em revisão sistemática recente, Sørensen (2012) demonstrou aumento
no risco de infecção em 51 estudos que avaliaram procedimentos distribuídos entre
várias especialidades e a metaanálise demonstra um significativo aumento da
infecção no grupo dos fumantes. Em outra análise semelhante, mas com divisão por
especialidades cirúrgicas, Hawn et al (2011) revelam um acréscimo da ISC nos
pacientes fumantes submetidos a cirurgias urológicas. Nossos resultados confirmam
estes achados.
Kavoussi et al (2012) descrevem que não há diferença na incidência de
infecções de feridas ou complicações em pacientes submetidos a hidrocelectomias
quando comparados o uso para antissepsia de iodopovidina ou clorexidina, na nossa
série esse fato também foi demonstrado. Procedimentos escrotais são consideradas
como cirurgias limpa-contaminadas ou Classe II o que torna razoável usar antibióticos
27
pré-operatório². No entanto, para determinar o significado da profilaxia antimicrobiana
para pacientes com cirurgia escrotal mais estudos prospectivos randomizados são
necessários20, tanto que em nosso grupo não houve diferença significativa entre os
indivíduos que receberam a dose recomendada de antibiótico no período pré-
operatório. Kavoussi et al (2012) descrevem que a Associação Americana de Urologia
em suas diretrizes, além do tabagismo, indica como fatores de risco para infecção
idade avançada, deficiência no estado nutricional, uso de corticoide crônico,
imunodeficiência, uso de cateteres ou sondas, infecção associada ou hospitalização
prolongada. Em nossa série vários destes fatores foram avaliados mas a diferença
não foi significativa ou não havia indivíduos com a característica a ser avaliada como
imunodeficiência ou uso de corticoide.
Outro fator identificado por Alonso-Isa (2016) foi o uso de SVD, entretanto este
fator não foi observado em nosso estudo o que pode ser explicado pelo escasso
número de indivíduos que necessitaram algum tipo de SVD. Martinez et al (2007)
demonstraram como fator de risco para infecção em cirurgia urológica a classificação
de ASA maior ou igual a 2 e o tempo do procedimento acima de 90 minutos, estes
mesmo fatores foram identificados no hospital onde foi realizada nossa série22. No
entanto, não foram relevantes para o surgimento de infecção no nosso estudo.
Provavelmente por nossos pacientes apresentarem um menor número de morbidades,
com consequente classificação de ASA mais baixa, além de a maioria das cirurgias
serem de curta duração e ocorrerem em tempo inferior ao estimado como risco.
O presente estudo apresenta várias limitações importantes, principalmente,
pelo seu desenho retrospectivo e o reduzido número de pacientes diagnosticados com
ISC. Esse fato limita a análise multivariada ajustada para fatores que podem vir a ser
importantes para o surgimento de ISC como o uso de SVD ou dreno. O estudo foi
realizado em um único centro de ensino público, localizado em uma cidade de médio
porte que oferece atendimento especializado em urologia para abrangente área de
referência. Estudos de coorte, referentes aos fatores de risco, podem encontrar
dificuldades em reproduzir esses resultados envolvendo outras populações. Outra
limitação foi o diagnóstico estritamente clínico de ISC pela indisponibilidade dos
resultados microbiológicos, provavelmente, influenciando o número total de casos
avaliados. O presente estudo determina o tabagismo como importante fator de risco
28
para a cirurgia especificada determinando especial atenção aos pacientes que serão
submetidos a mesma e possuem essa característica.
29
6.CONCLUSÕES
As taxas de ISC em hidrocelectomias foram elevadas quando comparadas com
a literatura médica e com a dos outros tipos de cirurgia realizadas no hospital. O
tabagismo foi o único fator de risco modificável independente para ISC na análise
multivariada. Estudos prospectivos são necessários para definição do uso de
antibiótico profilático.
30
7. REFERÊNCIAS
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ago. 2005.
33
8. APÊNDICES
RESUMO
Introdução : Hidrocele é o acúmulo de líquido no interior da bolsa testicular e a cirurgia
é o tratamento de escolha, sendo a infecção do sítio cirúrgico (ISC) uma das principais
complicações. Este estudo teve como objetivo analisar os fatores de risco para ISC
após hidrocelectomia.
Métodos : Estudo caso-controle pareado realizado em hospital da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte que incluiu as hidrocelectomias realizadas entre
janeiro de 2007 e dezembro de 2014, os dados foram coletados da base de dados de
prontuários médicos, excluímos os casos com dados indisponíveis ou cujos
procedimentos foram realizados por neoplasia. A análise de regressão logística
multivariada foi utilizada para identificar fatores de risco independentes.
Resultados : Foram incluídos 196 pacientes. Entre eles, 30 foram diagnosticados com
ISC ( 15,3%). Desses, 63,3% (19/30) foram classificados como ISC superficial e 36,7%
(11/30) como ISC profunda. Os principais sinais e sintomas apresentados foram a
presença de secreção na ferida operatória (70%) e sinais inflamatórios como
hiperemia, edema e dor (60%). A solicitação de exames microbiológicos estava
registrada em 43% (13/30) dos casos de ISC mas seus resultados não estavam
disponíveis. O tabagismo foi identificado como importante fator de risco para o
surgimento da ISC (odds ratio 2,84 ; intervalo de confiança 95%, 1,3-6,24).
Conclusões : O tabagismo foi o único fator de risco modificável independente para ISC
na análise multivariada.