Titular - Dra. Anabelle Macedo Silva

3ªPromotoria de Justiça de Tutela Coletiva da

Saúde

3ª Promotoria de Justiça de Tutela Coletiva da

Saúde Titular – Dra.

Anabelle Macedo Silva

3ª Promotoria de Justiça de Tutela Coletiva da

Saúde Titular – Dra.

Anabelle Macedo SilvaTUTELA COLETIVA - POTENCIALIDADES

• Compatibilização dos princípios da integralidade e da universalidade do atendimento, harmonizando seu natural tensionamento.

• Superação das dificuldades de escala do processo judicial ( eis que se trata de feito judicial destinado ao suprimento de omissões administrativas em serviço público que atende a centenas de milhares de cidadãos-usuários)

• Permeabilidade aos demais atores do SUS, tanto na fase pré-processual como na processual.

– Regulação: 27 reuniões, propostas de TAC junto aos Gestores• Compatibilização da demanda com as orientações estratégicas do Gestor do SUS,

através do efetivo contraditório na intervenção extrajudicial do MP e no curso da ação civil pública

• Coordenação dos múltiplos agentes que intervém na realização das condutas administrativas necessárias ao aprimoramento do serviço judicializado

• Diálogo com os níveis de gestão e também operacional ( Ex.: reuniões com os Secretarios, nível de Coordenação de Regulação, Diretores de Hospitais e NIR)

• Monitoramento do ciclo de formação e exaurimento das ações administrativas

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Anabelle Macedo Silva• Dados do Plantão Judiciário da Comarca da Capital: expressivo aumento do número de casos de demandas individuais para acesso a leitos de CTI. Migração das expectativas de judicialização de medicamentos para leitos hospitalares.

• Entretanto, a tutela individual não apresenta qualquer potencialidade de estruturação do sistema de saúde, ao revés, termina por desorganizá-lo ainda mais, eis que soluciona apenas os casos individuais, sem enfrentar as deficiências estruturais.

• Diversamente, em demandas como a ACP de Leitos de CTI o Poder Judiciário tem a real oportunidade de garantir o atendimento individual dos pacientes E contribuir para o aprimoramento do sistema único de saúde, ao invés de desorganizá-lo ainda mais como ocorre na tutela individual.

• Tutela individual veículo para qualquer espécie de prestação de saúde existente sobre a superfície terrestre, ainda que em caráter experimental, privado e/ou não incorporado ao sistema público de saúde.

• Tutela Coletiva: agrega parâmetro condicionante na concretização da integralidade, na medida em que impõe a necessidade de aferição da possibilidade de universalização dos atendimentos pretendidos.

3ª Promotoria de Justiça de Tutela Coletiva da

Saúde Titular – Dra.

Anabelle Macedo SilvaTUTELA COLETIVA - Dificuldades• Compatibilização dos princípios da integralidade e da universalidade do atendimento,

harmonizando seu natural tensionamento.

• Permeabilidade aos demais atores do SUS, tanto na fase pré-processual como na processual.

– Regulação: 27 reuniões, propostas de TAC junto aos Gestores

• Negativa em sede coletiva do que seria ordinariamente deferido na tutela individual ( eventualmente, inclusive, com prejuízo do SUS enquanto sistema, neste caso da tutela individual).

• Judicialização Tutela individual Judicialização Tutela Coletiva

• ABSENTEÍSMO DOS ATORES INSTITUCIONAIS – MPRN – 03 Promotorias de Saúde sem improbidades– Rondônia- 2 Promotorias de Saúde sem improbidades– MPFDT – 2 Promotorias de Saúde sem improbidades– MPBA - 3 Promotorias de Saúde sem improbidades – MPSP – 2 Promotorias de Saúde sem improbidades

– MPRJ – 03 Promotorias da Saúde na Capital sem improbidades relacionadas ao patrimonio publico, 03 Região Metropolitana, Centro de Apoio das Promotorias/CAOP, Grupo de Apoio Técnico Especializado/GATE

• O DÉFICIT TÉCNICO DO SISTEMA DE JUSTIÇA – Categorias e conceitos próprios do sistema de saúde– Institutos do próprio sistema jurídico / mocidade da justiciabilidade

e exigibilidade os direitos prestacionais/ Tutela coletiva

( questões de direito material e processual)

• Diversidade de terminologias, calibragem das estruturas

de decisão e formação profissional de cada sistema – Questão das angústias relacionadas ao sofrimento e a morte– Naturalização da precariedade

• DELAY DO SISTEMA JURÍDICO • SEGURANÇA JURÍDICA/FORMALIDADES x

CUIDADO/RESOLUTIVIDADE

3ª Promotoria de Justiça de Tutela Coletiva da Saúde Titular – Dra. Anabelle

Macedo Silva

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Anabelle Macedo Silva SISTEMA DE SAÚDE SISTEMA DE JUSTIÇA

PESPECTIVA COLETIVA

CASUÍSTICA – CASOS INDIVIDUAIS JUDICIALIZADOS

GEROU AUDIÊNCIA PÚBLICA – FORUM SAÚDE CNJ

PROTAGONISMO POLÍTICO DO MOVIMENTO SANITARISTA

TUTELA INDIVIDUAL DO DIREITO A SAÚDE CONSTITUCIONALMENTE ASSEGURADO.

CONCRETIZAÇÃO DO DIREITO A SAÚDE NA PERSPECTIVA DA ESFERA INDIVIDUAL DO AUTOR

DA AÇÃO.

CONCRETIZAÇÃO DO DIREITO A SAÚDE É DEPENDENTE DA CONSTRUÇÃO DO SUS.

GARANTISMO CONSTITUCIONAL DA PERSPECTIVA INDIVIDUAL.

GARANTIA CONSTITUCIONAL DO SUS

DEFESA INT. INDIVIDUAIS

“ SALVE-SE QUEM PUDER “

UNIVERSALIDADE, INTEGRALIDADE, CONTINUIDADE E EQUIDADE

INDIVÍDUOS–USUÁRIOS DO SUS GESTORES

DO SUS

JUSTIÇA

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Saúde Titular – Dra.

Anabelle Macedo SilvaESTUDO DE CASO: Intervenção Extrajudicial para fomento da plena operação do Sistema Regulatório

• Desde abril de 2009, foram realizadas 26 reuniões técnicas em conjunto com o MPF/ Proc.Roberta Trajano. Formação de agenda permanente de análise da plena implantação do Sistema Regulatório. 04 visitas às centrais de regulação; 04 reuniões com Diretores de hospitais; 08 reuniões setoriais → Cirurgia Vascular

→ Oncologia

→ Cirurgia de Cabeça e Pescoço

→ Cardiologia

→ Institutos Federais / Hospitais Universitários 06 reuniões com o Secretário Municipal de Saúde; 01 reunião com o Secretário Estadual de Saúde; Coordenadores de regulação ( continuidade SMS x descontinuidade SES)

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Saúde Titular – Dra.

Anabelle Macedo SilvaConsequências das deficiências no sistema regulatório:

Peregrinação de pacientes e médicos por hospitais em busca de vagas / leitos – Desorganização que contribui para mortes evitáveis;

Falta de transparência e controle dos dados de utilização dos leitos públicos ► Destinação por critérios não objetivos.

Como funcionaria o sistema regulatório: Hospitais→NIR→informa as vagas e demandas de pacientes de cada

hospital; Central de regulação → Através de um sistema informatizado o

SISREG , baseado em protocolos de hierarquização, organiza e democratiza o acesso ao atendimento de sáude; → Distribui as vagas/leitos pelos pacientes demandantes.

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Anabelle Macedo SilvaO que falta:

NIR’S (7 dias/24 h), com conexão a internet de banda larga;Sistema informatizado / SISREG III;Protocolos de hierarquização – Prioridades de atendimento;Ampliação do nº de Leitos / Vagas;Especialização dos perfis de atendimento dos hospitais;Atenção Primária ainda deficitária – Diabéticos e hipertensos

sem acompanhamento , doentes oncológicos não diagosticados.

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Saúde Titular – Dra.

Anabelle Macedo SilvaNecessidades para o Sistema Regulatório:

Organizar e normatizar os leitos existentes (especialização dos perfis dos hospitais);

Sistema informatizado; Protocolos / normas classificando e hierarquizando os casos; Ampliação de leitos / atendimento

CTI Adulto→ 06 mortes/dia; CTI Pediátrico→ Crianças de 05/10 anos esperando vaga Cirurgia Vascular Periférica→ Pé diabético→ Filas de amputações

de pernas. Neurocirurgia na Zona Oeste Diagnóstico de tratamento de câncer→Bioplastia fila de 06 meses

– 25% dos pacientes mortos na fila de cirurgia de cabeça e pescoço. → Radioterapia fila de 100 pacientes.

Serviços de cuidados paliativos → Porta de saída dos hospitais gerais. → Vagas de hospitais de baixa complexidade. → Cuidados - não hospitalares

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Saúde Titular – Dra.

Anabelle Macedo SilvaNecessidades: Leitos de CTIAngioplastia;Ortopedia Médica de Alta Complexidade; Renais Agudos Hemodiálise;Cateterismo / HemodinâmicaOncologia: diagnóstico, tratamento Cardiologia de alta complexidadeCuidados paliativos para pacientes fora de possibilidades

terapêuticasAtendimento de longa permanência para idosos

• Espelhamento das deficiências estruturais de atendimento do SUS e o crescimento da judicialização da tutela individual

• Migração do fenômeno da judicialização da assistência farmacêutica para a questão da atenção hospitalar, notadamente a acessibilidade a leitos hospitalares e tratamentos médicos de alta complexidade.

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Saúde Titular – Dra.

Anabelle Macedo SilvaBalanço Intervenção Extrajudicial

SMSDC o Aprimoramento do Sistema

Regulatórioo Continuidade de

interlocutores nas reuniões extrajudiciais

o Gestão com participação efetiva dos níveis decisórios e operacionais

Permeabilidade da Gestão

Participação decisória Êxito na intervenção extrajudicial Governabilidade

Balanço Intervenção Extrajudicial:

SMSDC SES

Balanço Intervenção Extrajudicial

SESo Absenteísmoo Participação formal sem

capacidade decisória e/ou operacional

o Descontinuidade de interlocutores nas reuniões extrajudiciais

o Judicialização ACP

Impermeabilidade da Gestão

Inefetividade e descontinuidade

Inviabilização da via extrajud.

Agravamento da Tutela Indiv.

Tutela Coletiva judicializada

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Anabelle Macedo Silva AÇÃO CIVIL PÚBLI CA LEITOS DE CTI – 10/08/2011• ACP para concretização do direito coletivo à saúde em virtude de deficiência de atendimento a

população em unidade de saúde do SUS situada no Município do Rio de Janeiro

• ACP MP/ Promotoria da Saúde x Município do Rio de Janeiro/SMSDC e Estado do Rio de Janeiro/SES

• Deficiência do serviço público de saúde objeto da pretensão da ACP:

–  MORTE de pelo menos SEIS PACIENTES POR DIA a espera de um leito de CTI.

– FALTA DE 349 LEITOS DE CTI na rede pública situada no Município do Rio de Janeiro.

– NÃO INCLUSÃO de todos os leitos de CTI existentes no sistema regulatório.

– Ausência de normatização da SESDEC para o processo de regulação de leitos de CTI, com FALTA DE NORMAS E PROTOCOLOS acerca de:

• Protocolos pré-definidos para selecionar os casos prioritários de internação, evidenciando falha no planejamento das ações voltadas à regulação do acesso aos leitos de CTI.

• Procedimentos que deveriam ser adotados nos Hospitais e na Central de Regulação para solicitação, ocupação e liberação de leitos de CTI, evitando regulação extra-oficial e solicitação inadequada de leitos;

• Padronização da ação regulatória, com rotinas e protocolos de hierarquização dos casos, com critérios técnicos e objetivos.

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Anabelle Macedo Silva• AUSÊNCIA DE SISTEMA INFORMATIZADO, que operacionalize a regulação, com base na normatização estabelecida.

• FALTA DE NÚCLEOS INTERNOS DE REGULAÇAÕ em pleno funcionamento nas unidades hospitalares.

•  OBRIGAÇÕES REQUERIDAS NA ACP:

• Para a SES:

– Obrigação de imediata contratação de 349 leitos privados para atendimento através do sistema regulatório dos pacientes do SUS. Prazo para cumprimento ( com funcionamento integralmente regulado dos leitos): 15 setembro 2011 .

– Obrigação de implantação de sistema informatizado/ SISREG III (que é o sistema público do próprio SUS) na central de regulação, com plena interligação das unidades hospitalares. Prazo para cumprimento: 15 de outubro 2011 .

–  Obrigação de normatização da atividade regulatória e fixação de protocolos pré-definidos para:

• Padronização da ação regulatória, com rotinas e protocolos de hierarquização dos casos, com critérios técnicos e objetivos,

• Procedimentos a serem adotados nos Hospitais e na Central de Regulação para solicitação, ocupação e liberação de leitos de CTI, evitando regulação extra-oficial e solicitação inadequada de leitos. Prazo para cumprimento: 15 outubro 2011.

•  

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Anabelle Macedo Silva– Obrigação de imediata inclusão no sistema regulatório da totalidade dos leitos de CTI existentes em sua rede própria. Prazo para cumprimento: 15

outubro 2011. – Obrigação de plena implantação e funcionamento, 24h e 7 dias por semana, dos Núcleos Internos de Regulação nas unidades hospitalares

próprias. Prazo para cumprimento: 15 outubro 2011. – Obrigação de conclusão da pactuação com os demais entes da federação quanto a integral inclusão dos leitos de CTI situados no Município do Rio

de Janeiro no sistema regulatório. Prazo para cumprimento: 01 março de 2012. – Obrigação de expansão da rede do SUS com oferta dos 349 leitos de CTI em plena operação integralmente regulada em serviços da rede própria.

Prazo para cumprimento: 01 março de 2012. • Para a SMSDC:

– Obrigação de imediata inclusão no sistema regulatório da totalidade dos leitos de CTI existentes em sua rede própria. Prazo para cumprimento: 15 outubro 2011. 

– Obrigação de normatização da atividade regulatória com fixação de protocolos pré-definidos, no âmbito de suas unidades próprias, quanto aos procedimentos a serem adotados nos Hospitais para solicitação, ocupação e liberação de leitos de CTI, evitando regulação extra-oficial e solicitação inadequada de leitos à Central de Regulação. Prazo para cumprimento: 15 outubro 2011. 

 

 

 •  •  •  

– Obrigação de plena implantação e funcionamento, 24h e 7 dias por semana, dos Núcleos Internos de Regulação nas unidades hospitalares próprias, bem como exigência junto aos prestadores privados de unidades hospitalares conveniadas ao SUS no Município do Rio de Janeiro. Prazo para cumprimento: 15 outubro 2011.

•  •  

– Obrigação de conclusão da pactuação com os demais entes da federação quanto a integral inclusão dos leitos de CTI situados no Município do Rio de Janeiro no sistema regulatório. Prazo para cumprimento: 01 março de 2012.

• Ressalte-se que TODAS AS DEMANDAS ORA JUDICIALIZADAS foram ampla e generosamente debatidas e apresentadas aos Gestores do SUS nos últimos dois anos em cerca de trinta reuniões, tendo sido protocolada proposta de TAC há mais de seis meses. Logo, NÃO HÁ QUALQUER SUPRESA, SENDO ABSOLUTAMENTE FACTÍVEIS OS PRAZOS DEMANDADOS NA PRESENTE ACP.

•  • Elementos de prova reunidos• IC principal 2010.00731410, 2010.00880881 (fls. 03/28l, relatório de auditoria operacional do TCE).

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Anabelle Macedo SilvaDecisão na ACP em 12 de agosto de 2011

JUÍZO DA 2ª VARA DE FAZENDA PÚBLICA DA CAPITAL

“Concedo em parte a antecipação dos efeitos da tutela ao final pleiteada para determinar ao segundo réu, Estado do Rio de Janeiro, que providencie a expansão da rede do SUS com a oferta de leitos de CTI ou UTI integralmente regulados em servipços da redce própria e em número suficiente a atender à demanda existente, no prazo de 12 meses, sob pena de multa diária de R$10.000,00 ( dez mil reais), bem como para que, enquanto não se viabilizar tal expansão e em caso de inexistência de leitos de UTI ou CTI de hospitais da rede pública de sáude, para que providencie a transferência e internação de cada um dos pacientes em hospitais da rede privada conveniados ao SUS, sob pena de multa fixa de R$30.000,00 ( trinta mil reais) para cada infração.” – Juiz de Direito Ana Cecília Argueso Gomes de Almeida

ATUAÇÃO DO MP NA ÁREA DA SAÚDE

MP é espaço institucional politicamente neutro, de perfil técnico, para debate público acerca das ações/escolhas administrativas dos gestores, espaço de participação da comunidade ( democracia participativa ), possibilidade de sustentação pelo gestor da legalidade e razoabilidade de suas escolhas administrativas (com fortalecimento e sedimentação das decisões tomadas com base na legalidade e nos princípios do SUS).

Intervenção extrajudicial ( ICP, TAC’s, Audiências Públicas, Reuniões, Visitas Técnicas e inspeções).

Potencialidades dos instrumentos extrajudiciais: participação dos gestores e da sociedade civil no ciclo de formação das decisões administrativas concretizadoras do direito a saúde. Comprometimento público dos gestores quanto a cronogramas razoáveis para aprimoramento do atendimento.

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Titular – Dra. Anabelle Macedo Silva

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Saúde Titular – Dra.

Anabelle Macedo SilvaAções Extrajudiciais da PJTCSCAP

Audiências Públicas• 23/09/ 2009 ATENÇÃO BÁSICA

• 22 /06/ 2010 Audiência com Conselhos de Saúde ( Estadual, Municipal e Distritais de Saúde) com participação do Secretário Municipal de Saúde 2010.1 (201000391895)

• 14/09/2010 SAÚDE MENTAL

• 09 /11/ 2010 Audiência com Conselhos de Saúde ( Estadual, Municipal e Distritais de Saúde) com participação do Secretário Municipal de Saúde 2010.2

• 28.02.2011 DENGUE ( IC 9405 )

DESAFIO CONCRETIZAÇÃO DO DIREITO CONSTITUCIONAL A SAÚDE NO

SISTEMA DE JUSTIÇA, QUANDO VERIFICADA LESÃO OU AMEAÇA DE LESÃO AO NÚCLEO DE FUNDAMENTALIDADE DO DIREITO, COM POTENCIALIDADE ESTRUTURANTE DO SUS.

Catequese recíproca entre os Profissionais dos dois Sistemas TÉCNICA DO REENVIO: Sistema de Justiça identifica os parâmetros

jurídicos e reenvia a questão para os gestores formularem ajustes e suprirem omissões.

Interdisciplinariedade e permeabilidade aos demais atores do sistema de justiça e do SUS como oxigênio da concretização do direito a saúde.

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Macedo Silva

3ª Promotoria de Justiça de Tutela Coletiva da

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Anabelle Macedo Silva“Nós mesmos sentimos que o que fazemos é uma gota no oceano.

Mas o oceano seria menor se esta gota faltasse. ”Madre Tereza de Calcutá

As Violações do Direito à Saúde não são um dado, mas um construído a ser

desconstruído quotidianamente.