Transplante Cardíaco

Enfª R2 Mariana Barros

Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco Profº Luiz Tavares

Programa de Especialização em Cardiologia Modalidade Residência

Agosto2015

Objetivos•Explanar sobre a temática •Discutir sobre indicação e contra-

indicação•Relatar o passo-a-passo do transplante

HISTÓRICO

•1905 Alex Carrel e Charles Guthrie▫1o Tx heterotópico (cão)

•1958 – Goldberg, Berman e Akman▫1os Tx ortotópicos (cães)

•1960 – Shumway e Lower▫1a série de Tx ortotópicos com

imunossupressão (cães)

HISTÓRICO

•1964 – James Hardy▫1o xenotransplante cardíaco em humano

•1967 – Cristian Barnard▫1º alotransplante humano

•1968 – Zerbini▫1o Tx cardíaco da América Latina

•Década de 1970 – Stanford▫Biópsia endomiocárdica + controle

imunológico

Coordenador do Tx

Coordenador do Tx

EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS / RECEPTOR

• Gradiente de Pressão Transpulmonar• Índice de Resistência Vascular Pulmonar• Tipagem Sanguínea• HLA • PRA (painel de anticorpos reativos)• Bioquímica• Sorologias – HIV I e II, HTLV I e II, Hepatite B e C, Chagas,

Sífilis, Toxoplasmose, Citomegalovírus, Epstein-Barr

SELEÇÃO DO RECEPTORGrupo I: Tx indispensável • VO2 < 12 ml/Kg/min ou VE/VCO2 slope > 35• Isquemia miocárdica grave sem possibilidade de tratamento• Arritmias ventriculares sintomáticas e refratárias• Classe funcional IV da NYHA persistente. Grupo II: Tx provável • VO2 ≤ 14 ml/Kg/min• Limitação maior das atividades cotidianas• Isquemia recorrente não tratável• Instabilidade do balanço hídrico e da função renal.

SELEÇÃO DO RECEPTORGrupo III: Indicações inadequadas ao

Tx cardíaco •VO2 > 15 ml/Kg/min sem outras

indicações•Classe funcional III ou IV da NYHA (sem

otimização da terapêutica)•Arritmia ventricular prévia.

SELEÇÃO DO RECEPTORAusência

▫Idade avançada ▫Doença periférica ou cerebrovascular grave▫Disfunção orgânica avançada / irreversível

•Histórico de malignidade•Não cooperação clínica•Resistência vascular pulmonar (> 6UW)•Infecção sistêmica ativa

•CONTRA-INDICAÇÕES

▫Presença de disfunção sistólica isolada▫Classe funcional III ou IV sem otimização terapêutica

SELEÇÃO DO RECEPTOR

SELEÇÃO DO DOADOR•Morte encefálica

▫Clínico + método gráfico▫Lesão tecidual cardíaca

SELEÇÃO DO DOADOR•Idade < 55 anos

•Ausência de doenças sistêmicas / neoplasias

•Sorologias HbsAG, VHC e HIV negativas

•Ausência de hipotensão ou hipoxemia prolongadas

SELEÇÃO DO DOADOR•Atinge critérios hemodinâmicos

▫PAM > 60 mmHg▫PVC 8-10 mmHg▫Suporte inotrópico baixo

•ECG normal•Ecocardiograma normal•Angiografia cardíaca normal•Sem histórico de trauma torácico ou

doença cardíaca

Dispositivos de Assistência Ventricular (DAV)

•São propulsores sanguíneos que substituem o trabalho mecânico ventricular, garantindo débito cardíaco necessário para propiciar condições favoráveis à recuperação miocárdica.

•BIA•ECMO

SWAN-GANZ

COMPATIBILIDADE DOADOR - RECEPTOR

•Compatibilidade ABO•Histocompatibilidade do HLA•Tamanho corporal (diferença 20%)•Cross Match negativo•PRA (painel de anticorpos reativos)

Avaliação do candidato ao Tx Cardíaco

• História e exame físico

•Estado nutricional

•Exames Complementares

•Vacinas

Consulta de Enfermagem1° PASSO: Após a primeira consulta médica o paciente será encaminhado para a

consulta de Enfermagem.  Primeira consulta de Enfermagem• Anamnese: Histórico de Enfermagem• Exame Físico• Diagnóstico de Enfermagem• Prescrição de cuidados a serem desenvolvidos em casa• Encaminhamento para Nutrição, Serviço Social e demais serviços identificados como

necessários a saúde do usuário. Segunda Consulta de Enfermagem• Realizar novo Exame Físico• Avaliar se houve aderência ao tratamento• Se houver aderência ao tratamento, fazer encaminhamentos para os Serviços

Nutrição, Serviço Social, Saúde Mental, Odontologia, Urologista (sexo masculino), Ginecologia (para a paciente e para esposa do paciente).

• Agendamento com 03 membros da família para iniciar o treinamento dos cuidadores.

Consulta de EnfermagemTerceira Consulta de Enfermagem• Rever os pareceres dos encaminhamentos• Encaminhamento para Posto de Saúde próximo à sua residência para

realização do PPD.• Orientar e treinar 03 membros da família que atuarão como cuidadores• Agendar a visita domiciliar. Quarta Consulta de Enfermagem• Visita Domiciliar junto com Serviço Social • Checar com equipe médica os resultados dos Exames• Encaminhamento para o Cirurgião

Quinta Consulta de Enfermagem• Assinar o Termo de Consentimento.

2º PASSO: Encaminhar a inscrição (preenchida pelo médico) do paciente para Central Estadual de Transplante.

 3º PASSO: Agendamento da consulta de Enfermagem trimestral para paciente

preparado. Estratégias:

• Consultas individuais pelos profissionais, onde será enfatizada a necessidade e importância do tratamento farmacológico e não farmacológico

• Participação em grupos de estudo e/ou pesquisa• Análise estatística dos dados obtidos através de anamnese durante os atendimentos• Busca ativa dos faltosos• Imunização dos usuários• Reuniões técnico-científicas semanais com os profissionais envolvidos • Parceria com serviços de reabilitação cardíaca, tabagismo,

obesidade/emagrecimento e outros ambulatórios, como dermatologia e ginecologia e urologia.

Manutenção do Doador O provável doador deve ter todos os cuidados de um paciente instável em UTI.

• Administração de antibiótico de largo espectro.• Administração de metilprednisolona IV 15 mg/Kg em dose única.• Controle da hipotermia:a. colchão térmico;b. fluidos endovenosos aquecidos à temperatura ao redor de 26 e 28ºC.c. recomenda-se o aquecimento do ar inspirado do ventilador (32 e 35°C).

• Ajuste da volemia: manter PVC 2-8 mmHg.• Corrigir alterações respiratórias:a. hipoxemia (ideal PO2 > 80 mmHg, saturação de O2 > 95%);b. hipercarbia (ideal PCO2 30-35 mmHg).

• Corrigir alterações metabólicas:a. distúrbios eletrolíticos e ácido-básicosb hiperglicemia c. corrigir anemia com concentrado de hemácias (ideal Ht > 30%, Hb > 10 g/dL).

IMUNOSSUPRESSÃO• Regimes inespecíficos – hiporreatividade

• Regime de 3 drogas▫ Inibidor da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus)▫ Inibidor da proliferação ou diferenciação dos

linfócitos T (azatioprina, micofenolato mofetil ou sirolimus)▫ Corticosteróides

• Terapia de indução▫ Anticorpos policlonais▫ Anticorpos monoclonais (OKT3, daclizumab e

basiliximab)

IMUNOSSUPRESSÃO•Ciclosporina

▫2o dia pós Tx▫Inibe a produção de linfócito T

•Azatioprina▫Bloqueio da proliferação de linfócitos

•Metilprednisolona▫Indução terapêutica▫Rejeição aguda / moderada a severa

IMUNOSSUPRESSÃO•Micofenolato de mofetil

▫Inibição da síntese das purinas▫Bloqueio seletivo da proliferação de

linfócitos▫Evita supressão não seletiva da medula

óssea (azatioprina)▫Prevenção e tratamento da rejeição crônica▫Proteção da isquemia de reperfusão▫Toxidade grastrointestinal

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS

•Falência primária do coração – tempo de isquemia

•Disfunção VD - resistência vascular pulmonar

•Rejeição aguda celular – clínica, métodos diagnósticos

•Doença coronariana

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS

•Infecção ▫Infecções hospitalares – período imediato▫Infecções oportunistas – período tardio

60% bacterianas 18% citomegalovírus 13% virais 7% fungos 2% protozoários

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS

•Outras▫HAS▫Nefrotoxidade▫Sangramento▫Arritmias

PAM: 70-80 mmhg

Diurese > 100ml/h no 1ºDPO

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS•Rejeição hiperaguda

▫Ac doador específico pré-formados▫Aloimunização humoral

•Rejeição crônica▫Doença vascular do enxerto

35% - 3 anos 50% - 5 anos

Paciente referenciado ao programa de Transplante Cardíaco

Avaliação Clínica + Revisão Exames + Otimização Terapêutica

Ambulatório Tx Geral

Seleção Potenciais Candidatos

Ambulatório Tx Potencial/Listados

Protocolo Exames Pré-Op + Avaliação MultidisciplinarFicha de Avaliação Clínica

Candidato ao Transplante

Sumário Final do Receptor

Discussão Multididciplinar em Sessão

Listar Candidato Apto

OBRIGADA

Referências• Garcia V.D.; Abbud Filho M.; Neumann J. Pestana J.O.M. Transplante de Órgãos e

Tecidos. 2o ed. São Paulo: Segmento Farma, 2006.p.408-48.• Hoffman, Frances M. Outcomes and Complications after heart transplantation: A

Review. Journal of Cardiovascular Nursing. September/October 2005; 20(55): 531-42.

• Page, Robert L.; Miller, Geraldine G.; Lindenfel, Jo Ann. Drug therapy in the Heart Transplant

• Pereira W.A. Manual de transplantes de órgãos e tecidos. 3ºed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. P. 268-96.

• TALLO, F.S., et al. Manual de perioperatório de cirurgia cardíaca da AMIB. São Paulo. Editora Atheneu, 2012.

• Wade CR, Reith KK, Sikora JH, Augustine SM. Postoperative Nursing care of the cardiac Transplant recipient. Crit Care Nurs Q. Jan-Mar 2004; 27(1):17-28; quiz 29-30.