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Trauma al Trauma al TTóóraxrax

Salvador E. Villanueva MD, FACEPSalvador E. Villanueva MD, FACEPDepartamentoDepartamento de de MedicinaMedicina de de EmergenciaEmergencia

Universidad de Puerto RicoUniversidad de Puerto Rico

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Trauma al Trauma al TTóóraxrax

EpidemiologEpidemiologííaa::CausaCausa el 20% de el 20% de todastodas laslas muertesmuertes porportrauma.trauma.16,000 16,000 muertesmuertes porpor aaññoo..MMááss letalletal en el en el envejecienteenvejeciente e e immunocomprometidoimmunocomprometido..Las Las lesioneslesiones puedenpueden ser ser clasificadasclasificadas comocomo de de tipotipo funcionalfuncional o o anatanatóómicomico..

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Trauma al Trauma al TTóóraxrax::LesionesLesiones a la Pared a la Pared TorTorááxica xica

Fractura de Fractura de costillascostillas::Dolor, Dolor, inflamaciinflamacióónn y y crcréépitopito en el en el áárearea..CXR PA CXR PA eses la la radiografradiografííaa inicialinicial de de eleccieleccióónn..HastaHasta 50% se 50% se fallanfallan en el primer CXR.en el primer CXR.MMááss comcomúúnn en en adultosadultos queque en en niniññosos..DaDaññoo potencialpotencial a a estructurasestructuras vitalesvitales::

CorazCorazóónn, , pulmpulmóónn, , vasosvasos sangusanguííneosneos y y plexoplexo braquialbraquial..Produce Produce hipoventilacihipoventilacióónn..Tarda de 3Tarda de 3--6 6 semanassemanas en en sanarsanar..RecomendaciRecomendacióónn de ACEP para de ACEP para placasplacas de de costillascostillas::

SospechaSospecha de de fracturafractura a a costillascostillas 11--2, 92, 9--12 12 óó mmúúltiplesltiples..EnvejecientesEnvejecientes..EnfermedadEnfermedad pulmonarpulmonarPosiblePosible fracturafractura patolpatolóógicagica..

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Trauma al Trauma al TTóóraxrax::DaDaññoo a la Pared a la Pared TorTorááxicaxica

Fractura de la 1Fractura de la 1eraera y 2y 2dada

costillacostilla::RelacionadasRelacionadas a trauma a trauma severosevero..AsociadaAsociada a a dadaññoo al al pulmpulmóónn, , vasosvasos sangusanguííneosneos y y plexoplexobraquialbraquial..SiSi el el pacientepaciente estestáá estableestable no no hay hay necesidadnecesidad de de ordenarordenarestudiosestudios vascularesvasculares..Se Se diagnosticandiagnostican mejormejor en en unaunaradiografradiografííaa AP cervical.AP cervical.

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Fractura y Fractura y dislocacidislocacióónn del del esternesternóónn::Trauma al Trauma al ttóóraxrax anterior.anterior.La La fracturafractura de de esternesternóónn mmááss comcomúúnn eses la la transversa.transversa.MejorMejor vista en vista en unauna placaplaca de de esternesternóónn óó lateral lateral de de pechopecho..La La dislocacidislocacióónn esternoesterno--clavicular clavicular estestáá asociada asociada a a unauna alta alta mortalidadmortalidad..

Se Se diagnosticadiagnostica mejormejor con un CT de con un CT de pechopecho..PuedePuede causarcausar pneumotpneumotóóraxrax, , tamponadatamponada cardiaca, cardiaca, contusicontusióónn o o laceracilaceracióónn cardiaca.cardiaca.

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Trauma al Trauma al TTóóraxrax::DaDaññoo a la Pared a la Pared TTóóraxicaraxica

““Flail ChestFlail Chest””::Fractura de Fractura de trestres o o mmááss costillascostillas adyacentesadyacentes..MovimientoMovimiento paradparadóójicojico de la pared de la pared tortorááxicaxica..DisminuyeDisminuye el el volumenvolumen tidal y el tidal y el ddéébitobitocardiacocardiaco. Produce . Produce hipoxiahipoxia porpor la la diferenciadiferenciaentreentre la la ventilaciventilacióónn y y perfusiperfusióónn pulmonarpulmonar..Se Se veve mejormejor al al observarobservar el el movimientomovimiento del del pechopecho con con luzluz tanjencialtanjencial..Tx: CPAP Tx: CPAP óó ventilaciventilacióónn mecmecáánicanica si si SOSO22<92 <92 con NRM al 100% Ocon NRM al 100% O22. .

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Trauma al Trauma al TTóóraxrax::““Flail ChestFlail Chest””

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HeridasHeridas de de balabala no no penetrantespenetrantes::DaDaññoo recibidorecibido al al recibirrecibir un un disparodisparo utilizandoutilizando un un chalecochaleco a a pruebaprueba de balas.de balas.AsociadoAsociado a a contusicontusióónn del del hhíígadogado, , bazobazo, , corazcorazóónn y y pulmpulmóónn..Se Se debedebe evaluarevaluar con con radiografradiografííasas seriadasseriadas y y observaciobservacióónn..

AsfixiaAsfixia traumtraumááticatica::CompresiCompresióónn severasevera del del pechopecho causandocausando un un retornoretornovenosovenoso ssúúbitobito al al cuellocuello..Produce Produce congesticongestióónn venosa y color venosa y color violviolááceoceo de la de la caracaray el y el cuellocuello, , hemorragiahemorragia de la de la subconjuntivasubconjuntiva ocular y ocular y edema facial.edema facial.MejoraMejora lentamente sin lentamente sin tratamientotratamiento..

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Trauma al Trauma al TTóóraxrax::LesionesLesiones PulmonaresPulmonares

EnfisemaEnfisema subcutsubcutááneoneo::SugiereSugiere la la presenciapresencia de de pneumotpneumotóóraxrax óópneumomediastinopneumomediastino..

ContusiContusióónn pulmonarpulmonar::DaDaññoo al al parparéénquimanquima pulmonarpulmonar con edema y con edema y hemorragiahemorragia alveolar.alveolar.PresentePresente en 30%en 30%--75% de 75% de pacientespacientes de trauma romo de trauma romo al al pechopechoFalloFallo respiratoriorespiratorio porpor hipoxiahipoxia debidodebido la la diferenciadiferenciaentreentre la la ventilaciventilacióónn y y perfusiperfusióónn pulmonarpulmonar..CXR CXR inicialinicial puedepuede ser normal, ser normal, luegoluego desarrolladesarrollainfiltradosinfiltrados alveolares.alveolares.

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ContusiContusióónn pulmonarpulmonar::HipoxiaHipoxia, , gradientegradientealveoloalveolo/arterial /arterial aumentadoaumentado..Tx: 100% OTx: 100% O2, 2, ventilaciventilacióónn mecmecáánicanicacon PEEP, con PEEP, óó CPAP.CPAP.5%5%--15% 15% mortalidadmortalidad..

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PneumotPneumotóóraxrax::TresTres tipostipos: simple, : simple, comunicantecomunicante óó a a tensitensióónn..

PneumotPneumotóóraxrax sencillosencillo::No No comunicacomunica con la con la atmatmóósferasfera nini desvdesvííaa el el mediastinomediastino..PequePequeññoo<15%, <15%, moderadomoderado. 15%. 15%--60%, 60%, severosevero>60%.>60%.PuedePuede ser ser espontespontááneoneo óó traumtraumááticotico..VentilaciVentilacióónn disminudisminuíídada e e hiperhiper--resonanciaresonancia..CXR CXR eses el el estudioestudio inicialinicial de de eleccieleccióónn..TX: TX: observaciobservacióónn vs. vs. tubotubo de de pechopecho..

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Trauma al Trauma al TTóóraxrax::PneumotPneumotóóraxrax simplesimple

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PneumotPneumotóóraxraxcomunicantecomunicante::

““Sucking chest woundSucking chest wound””El El aireaire entraentra porpor la la heridaherida y no y no porpor la la trtrááqueaquea..HipoxiaHipoxia severasevera..Tx: Tx: VendajeVendaje pegadopegadoen en trestres ladoslados óó tubotubode de pechopecho..

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PneumotPneumotóóraxrax a a tensitensióónn::DesvDesvííoo del del mediastinomediastino y y trtrááqueaquea haciahacia el el ladoladoopuestoopuesto..TaquicardiaTaquicardia, , hipoxiahipoxia, , distensidistensióónn venosa. venosa. HipotensiHipotensióónn eses un un signosigno tardtardííoo..No No espereespere a la a la placaplaca de de pechopecho para para iniciariniciar el el tratamientotratamiento..Tx: Tx: ToracotomToracotomííaa de de agujaaguja seguidoseguido porpor un un tubotubo de de pechopecho..

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PneumotPneumotóóraxrax a a tensitensióónn..

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Trauma al Trauma al TTóóraxrax::PneumotPneumotóóraxrax a a tensitensióónn

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Trauma al Trauma al TTóóraxrax::DaDaññoo a la Pared a la Pared TTóóraxicaraxica

HemotHemotóóraxrax::SangreSangre en el en el espacioespaciopleural.pleural.VentilaciVentilacióónn y y frfréémitomitodisminudisminuíídodo..No No resonanteresonante a la a la percusipercusióónn..Tx: Tx: TuboTubo de de pechopecho..

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Trauma al Trauma al TTóóraxrax::DaDaññoo a la Pared a la Pared TTóóraxicaraxica

DaDaññoo TraqueoTraqueo--bronquialbronquial::Trauma Trauma penetrantepenetrante óó romo romo queque produce produce unaunaroturarotura en la en la trtrááqueaquea óó bronquiosbronquios..PuedePuede producirproducir pneumotpneumotóóraxrax óópneumomediastinopneumomediastino..FugaFuga de de aireaire en el en el tubotubo de de pechopecho..30%30%--50% 50% mortalidadmortalidad..

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Trauma al Trauma al TTóóraxrax::DaDaññoo a la Pared a la Pared TTóóraxicaraxica

IndicacionesIndicaciones para para toracotomtoracotomííaa abiertaabierta::DrenajeDrenaje inicialinicial del del tubotubo de de pechopecho de >20 de >20 ml/kg. de ml/kg. de sangresangre..SangradoSangrado mayor de 7 ml/kg/hr.mayor de 7 ml/kg/hr.AumentoAumento de de tamatamaññoo de de hemothemotóóraxrax en CXR.en CXR.El El pacientepaciente siguesigue hipotensohipotenso a a pesarpesar de:de:

TratamientoTratamiento adecuadoadecuado en en salasala de de emergenciaemergenciaincluyendoincluyendo transfusitransfusióónn de de sangresangre..No No estestáá sangrandosangrando de de ningningúúnn otrootro ladolado..

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Trauma al Trauma al TTóóraxrax::

Preguntas:Preguntas:1)1) CuCuááll eses la la definicidefinicióónn de un de un ““flail chestflail chest”” ??

a.a. Fractura Fractura trestres óó mmááss costillascostillas en en cualquiercualquierlugarlugar del del pechopecho..

b.b. Fractura de Fractura de trestres óó mmááss costillascostillas adyacentesadyacentescon con hipoxiahipoxia..

c.c. Fractura de Fractura de laslas costillascostillas 1 y 2.1 y 2.d.d. Trauma al Trauma al pechopecho con con hipoxiahipoxia..e.e. Fractura de Fractura de trestres óó mmááss costillascostillas adyacentesadyacentes..

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Trauma al Trauma al TTóóraxrax::

2)2) CuCuááll eses la la definicidefinicióónn de de unauna contusicontusióónnpulmonarpulmonar??

a)a) Trauma al Trauma al pechopecho con con fracturafractura de de costillascostillas..b)b) Trauma Trauma penetrantepenetrante al al pechopecho con con hemoptisishemoptisis..c)c) Trauma romo al Trauma romo al pechopecho con con hipoxiahipoxia e e

infiltradosinfiltrados alveolares en CXR.alveolares en CXR.d)d) Trauma al Trauma al pechopecho con con enfisemaenfisema subcutsubcutááneoneo..e)e) Trauma al Trauma al pechopecho con con hipotensihipotensióónn..

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Trauma al Trauma al TTóóraxrax::3)3) CuCuááll eses el el tratamientotratamiento de de unauna contusicontusióónn

pulmonarpulmonar??a)a) AntibiAntibióóticosticos de de amplioamplio espectroespectro y y

analganalgéésicossicos..b)b) OxOxíígenogeno porpor ccáánulanula nasal.nasal.c)c) TuboTubo de de pechopecho..d)d) ObservaciObservacióónn en en salasala de de emergenciaemergencia..e)e) 100% O100% O22, CPAP y/o , CPAP y/o ventilaciventilacióónn mecmecáánicanica..

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4)4) QuQuéé eses un un hemothemotóóraxrax??a)a) HeridaHerida abiertaabierta sangrandosangrando en en pechopecho..b)b) SangreSangre en el en el espacioespacio pleural con pleural con hipoxiahipoxia, ,

ventilaciventilacióónn y y frfréémitomito disminudisminuíídodo..c)c) Trauma romo al Trauma romo al pechopecho con con hemoptisishemoptisis..d)d) Trauma al Trauma al pechopecho con con hipotensihipotensióónn..e)e) HeridaHerida de de balabala en el en el pechopecho con con hipoxiahipoxia e e

hipotensihipotensióónn..

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Trauma al Trauma al TTóóraxrax::5)5) CuCuááll eses el el tratamientotratamiento de un de un

pneumotoraxpneumotorax a a tensitensióónn??a)a) 100% O100% O22 porpor NRM.NRM.b)b) TransferirTransferir el el pacientepaciente al Centro de Trauma.al Centro de Trauma.c)c) ToracotomToracotomííaa de de agujaaguja seguidoseguido porpor un un tubotubo

de de pechopecho..d)d) CXR para CXR para diagnosticarlodiagnosticarlo antes del antes del tubotubo de de

pechopecho..e)e) EntubaciEntubacióónn orotraquealorotraqueal..

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Trauma al Trauma al TTóóraxrax::6)6) CCóómomo se se diagnosticadiagnostica unauna fracturafractura de de esternesternóónn??

a)a) CXR PACXR PAb)b) Vista de Vista de esternesternóónnc)c) Gases Gases arterialesarterialesd)d) Dolor de Dolor de pechopecho luegoluego de traumade traumae)e) KUBKUB

7)7) Las Las heridasheridas de de balabala no no penetrantespenetrantes::a)a) Son Son asociadasasociadas a balas de alto a balas de alto calibrecalibreb)b) Se Se evalevalúúanan con CT del con CT del pechopechoc)c) Se Se asocianasocian a a hemotoraxhemotoraxd)d) Se Se asocianasocian a a contusicontusióónn del del hhíígadogado ssóólamentelamentee)e) Se Se evalevalúúanan con con radiografradiografííasas seriadasseriadas

8)8) En En laslas fracturasfracturas de de costillascostillas 11--22a)a) SiempreSiempre eses necesarionecesario hacerhacer estudiosestudios vascularesvascularesb)b) Se Se diagnosticandiagnostican mejormejor con un CXRcon un CXRc)c) Se Se asocianasocian a a dadaññoo a a loslos vasosvasos sangusanguííneosneos del del toraxtorax y y plexoplexo braquialbraquiald)d) Se Se diagnosticandiagnostican mejormejor con con unauna radiografradiografííaa cerrvicalcerrvical laterallaterale)e) RelacionadasRelacionadas a trauma a trauma leveleve

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Trauma al Trauma al TTóóraxrax::9)9) ACEP ACEP recomiendarecomienda hacerhacer radiografradiografííasas de de

costillascostillas en:en:a)a) PacientesPacientes pedipediáátricostricosb)b) Fractura Fractura sencillasencilla de de costillacostillac)c) PacientesPacientes con dolor en el con dolor en el ttóóraxrax luegoluego de traumade traumad)d) SospechaSospecha de de fracturasfracturas mmúúltiplesltiplese)e) PacientePaciente con trauma al con trauma al pechopecho y y saturacisaturacióónn normalnormal

10)10) El trauma al El trauma al ttóóraxraxa)a) CausaCausa el 50% de el 50% de laslas muertesmuertes porpor traumatraumab)b) MMááss letalletal en el en el adultoadultoc)c) 116,000 116,000 muertesmuertes porpor aaññood)d) Responsible del 20% de Responsible del 20% de laslas muertesmuertes porpor traumatraumae)e) MMááss letalletal en el en el pacientepaciente masculinomasculino