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TRAUMATISMOS DE

COLUMNA CERVICAL

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FRACTURA Y LUXOFRACTURA DE COLUMNA CERVICAL

Las lesiones de columna cervical son de gran importancia, por su gravedad y por las implicancias neurológicas que ellas

conllevan.

El costo del tratamiento para las personas, instituciones y países es extraordinariamente alto.

El traumatismo raquimedular cervical es más frecuente que el dorsal y el lumbar

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• Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morbilidad neurológica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%.

• Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan daño neurológico en el momento inmediato del accidente

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• Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 - C2 y en 80% para C3 – C7

• Las lesiones de C1 - C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia

• los pacientes con mayor riesgo son jóvenes y adultos en plena capacidad laboral

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• La lesión medular cervical es tan grave, que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas, según diferentes publicaciones.

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Epidemiología

• En la actualidad, los accidentes de tráfico son los responsables de aproximadamente un 70% de los TRCs; otro 10% son debidos a caídas y el·20% restante se producen por otras causas como accidentes deportivos, impacto directo, heridas por arma de fuego, accidentes laborales, etc.35

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Clasificación

• Los TRCs pueden ser divididos en traumatismos cervicales superiores (TRCSs) que abarcan desde el occipital a C3 y traumatismos cervicales inferiores (TRCls) que comprenden los niveles vertebrales desde C3 a C7, y representan el 25% y 75% de los TRCs respectivamente

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Traumatismos cervicales superiores

LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 - C2

• Luxación occípito-atloidea. Es una entidad rara, pero más frecuente de lo que se puede suponer

• lesiones comprometen el Atlas en más o menos un 5% y el Axis en más o menos un 15%

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• una de cuatro lesiones de C1 - C2 son potencialmente mortales• En este segmento se puede dañar principalmente

las siguientes estructuras anatómicas:• Masas condíleas del occipital (muy rara).• Masas del Atlas.• Arco anterior del Atlas.• Apófisis odontoides del Axis.• Ligamento transverso.• Arco posterior del Atlas.

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• Traynelis y Kaufman41 clasifican las luxaciones• occípito-atloideas en tres tipos:• Tipo 1 con desplazamiento anterior del occipucio

respecto al atlas, cuyo mecanismo de producción es la hiperflexión.

• Tipo II con separación axial del occipucio respecto del atlas producido por fuerzas de separación.

• Tipo III con desplazamiento posterior del occipucio respecto al atlas causado por traumatismos con hiperextensión.

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• En todos los casos de luxación occípito-atloidea se recomiendauna fijación quirúrgica precoz debido a la gran inestabilidad existente por la extensa afectación ligamentosa

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Luxación atlo-axoidea.

• Puede presentarse sin lesión ósea asociada (forma «pura») pueden clasificarse en:

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• Anterior: La forma «pura» se presenta generalmente tras un traumatismo con hiperflexión produciéndose una rotura del ligamento transverso

• Posterior: Se presenta generalmente asociada a una fractura de odontoides y sólo excepcionalmente sin afectación ósea

• Rotatoria: Suele presentarse en niños tras caídas o traumatismos leves

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• La presencia de enfermedades adquiridas como la artritis reumatoide o de anomalías congénitas o del desarrollo de la apófisis odontoides se acompañan de una gran inestabilidad C1-C2

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• En las luxaciones atlo-axoideas anterior y posterior puras el tratamiento conservador suele fallar por la severa afectación ligamentaria existente

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Fractura de los cóndilos occipitales.

• Son raras. En 1988 Anderson y montesan06 describieron 6 casos y encontraron solamente 20 casos publicados anteriormente.

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CLASIFICACION• Tipo l: La fractura se produce por una carga axial

con impactación del cóndilo sobre el atlas.• Tipo JI: La fractura del cóndilo ocurre como

extensión de una fractura de base craneal.• Tipo III: Existe una fractura avulsión del cóndilo

por los ligamentos alares.

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Fracturas del atlas• Representan el 5-10% de todas las fracturas

cervicales• La afectación neurológica es rara en las fracturas

aisladas de atlas mientras que se presenta en el 15% de los pacientes con fractura asociada del axis

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• De acuerdo con Landells y Peteghem28, las fracturas de atlas pueden clasificarse en:

• Tipo I (30-45%)25.28: La fractura está confinada a un solo arco (anterior o posterior) y no atraviesa el ecuador del atlas. Se piensa que el mecanismo de producción es una hiperextensión.

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• Tipo II (35_55%)25.28: La fractura afecta a ambos arcos, atravesando el ecuador del atlas. La clásica fractura de Jefferson sería de este tipo.

• Fractura transglenoídea; se debe a una compresión axial lateralizada sobre una de las masas laterales

• Fractura de Jefferson; se produce cuando hay fractura del arco anterior y posterior del Atlas.

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• Si en el estudio radiológico AP, la suma del acabalgamiento de las masas laterales del atlas respecto a las masas laterales del axis es mayor de 6.9 mm, se puede asumir una rotura del ligamento transverso

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• Tipo III (13-15%)25.28: La fractura está confinada a una masa lateral y se extiende a un solo arco del atlas.

• La mayoría de los pacientes con fracturas aisladas del atlas pueden ser tratados de manera conservadora

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• Clínicamente se produce dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de éste.

• Puede también presentar disfagia, dolor a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo.

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Tratamiento• Fractura aislada de arco posterior. Habitualmente

inmovilización parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas.

• Fractura aislada de arco anterior. Requiere de inmovilización más estricta. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas.

• Fractura glenoídea. Tratamiento ortopédico, inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia.

• Fractura de Jefferson. Esta es habitualmente una luxofractura, ya que hay desplazamiento de las masas laterales. De aquí que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesión del ligamento transverso.

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Fracturas del axis.

• Representan el 10-20% de las fracturas cervicales en los adultos y el 70% en niños26.38. Se estima que el 25-40% de los pacientes con fracturas agudas del axis fallecen en el lugar del accidente

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• A) Fractura de odontoides: Son las fracturas del axis más frecuentes (60%)26.38. El 25% de los pacientes presentan afectación neurológica precoz

• Siguiendo la clasificación de Anderson• y D' Alonz05, las fracturas de dontoides pueden

agruparse en:

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• Tipo 1: Muy rara y algunos autores cuestionan su existencia (0_4%)

• Tipo II: Es la fractura de odontoides más frecuente(65-80%)

• Tipo III: Representan el 20-35% de las fracturas de odontoides

• Las fracturas de odontoides tipo I y la mayoría de las tipo In responden bien al tratamiento conservador

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B) Espondilolistesis traumática de e2 o fracturadel ahorcado:

• Representan un 20% de las fracturas del axis pero su incidencia está incrementando debido al aumento del número de accidentes de tráfico

• La fractura generalmente resulta por una compresión axial (distracción) en la verdadera fractura del ahorcado con nudo en posición submentoniana)

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• Effendi ycols.20 clasificaron las fracturas del ahorcado en tres tipos:

• Tipo I (21-65% ): La angulación o traslación C2C3 es mínima o nula.

• TipoII (28-56%): Estas fracturas presentan una angulación mayor de 11.° o una traslación> de 4 mm.

• Tipo III (5-lO%) con engatillamiento de las facetas de C2-C3.

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• Los pacientes con fractura del ahorcado tipo 1 pueden ser tratados con inmovilización mediante collarín de filadelfia (6 semanas)

• En el tipo 11 se recomienda la reducción mediante una cuidadosa tracción craneal seguida de una inmovilización con halo (12 semanas)

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• Si existe un engatillamiento facetario C2-C3, la tracción craneal suele resultar inútil por lo que puede estar indicado una reducción quirúrgica abierta de la luxación

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Fracturas cervicales inferiores

• Representan el 75% de las fracturas cervicales y más del 80% de ellas se producen por la acción de fuerzas indirectas que actúan sobre la columna

• Allen y cols en 1982 propusieron una clasificación de los traumatismos cerrados indirectos de la columna cervical inferior según su mecanismo de producción.

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• Los mecanismos de producción más frecuentemente implicados en los TRCIs son la Flexión-Distracción, la Flexión-Compresión y la Extensión-Compresión que juntos comprenden el 83% de los TRCIs

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Traumatismos por Flexión-Compresión (TFCs):

• Representan el 21,8% de los TRCIs Son más frecuentes a nivel C4-CS y CS-C6, y generalmente se producen por traumatismos en la parte posterior de la cabeza

• Es el mecanismo más frecuente. Se produce por flexión cervical de gran magnitud, que produce acuñamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior, sin compromiso del muro posterior, por lo tanto, no hay lesión neurológica.

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Se observa el acuñamiento anterior de la vértebra, con indemnidad del resto de las estructuras esteoligamentosas.

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• Estadio 1 (TFC1): Se produce un redondeamiento de la parte anterosuperior del cuerpo vertebral sin signos de inestabilidad en los estudios radiológicos dinámicos.

• Estadio 2 (TFC2): Existe una oblicuidad y pérdida de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral resultando en la típica apariencia de «narigudo».

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• Estadio 3 (TFC3): Los cambios del estadio TFC2 se acompañan de una línea de fractura que se extiende oblicuamente desde la cara anterior del cuerpo vertebral a lacara inferior del mismo.

• Estadio 4 (TFC4): Los cambios delestadio TFC3 se acompañan de una traslación posterior del cuerpo hacia el canal medular menor de 3 mm por fallo en las columnas media y posterior.

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• Estadio 5 (TFCS): Los cambios del estadio TFC3 se acompañan con una traslación posterior del cuerpo vertebral mayor de 3 mm, indicando una afectación ligamentosa severa de las columnas media y posterior.

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Traumatismos por Compresión Vertical (TCVs):

• Representan el 8,5% de los TRCls y son más frecuentes a nivel C6-C7 y C7-Tl

• Estas lesiones se pueden dar en forma pura, cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del cráneo, en sentido axial de cefálico a caudal, en la zona medio-parietal.

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• Estadio 1 (TCV1): La fractura afecta al platillo vertebral, ya sea superior o inferior, presentando una deformidad en «copa».

• Estadio 2 (TCV2): Ambos platillos resultan afectados. las líneas de fractura atraviesan el cuerpo vertebral pero el desplazamiento, si existe, es mínimo.

• Estadio 3 (TCV3): El cuerpo vertebral fracturado y sus fragmentos se desplazan periféricamente en todas las direcciones.

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Fractura por compresión axial. Se observa una disminución de altura del cuerpo vertebral comprometido. La flecha superior muestra el sentido de la fuerza.

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Traumatismos por Flexión-Distracción (TFDs):

• Representan el 37% de los TRCls3.4. El fallo inicial radica en el complejo ligamentario posterior y son generamente secundarios a traumatismos sobre el occipital desde abajo.

• En este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del cráneo, de caudal a cefálico, lo que produce un mecanismo de tracción, en el complejo ligamentario posterior y flexión de toda la columna cervical con eje en la columna anterior

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• Estadio 1 (TFD1): La afectación del complejo ligamentario posterior conduce a una subluxación de las facetas articulares produciéndose una angulación cifótica de la columna con gran divergencia de las apófisis espinosas en el segmento vertebral afectado.

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• Estadio 2 (TFD2): Se corresponde con la luxación facetaria unilateral.

• Estadio 3 (TFD3): Se corresponde con la luxación facetaria bilateral en las que el desplazamiento anterior del cuerpo vertebral es menor del 50%.

• Estadio 4 (TFD4): La luxación facetaria bilateral se acompaña de un desplazamiento anterior completo del cuerpo vertebral.

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Se observa ruptura de partes blandas posteriores y luxación a ese nivel.

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Traumatismos por Extensión-Compresión (TECs):

• Representan el 24,2% de los TRCIs y son causados generalmente con traumatismos en la frente.

• Cuando el cráneo es empujado en extensión y a esto se agrega una fuerza de cefálica a caudal, se produce, además de extensión en la parte anterior de la columna, una fuerza de compresión en la parte posterior de la columna, produciéndose fracturas de el arco posterior (apófisis espinosa, láminas, apófisis articulares y pedículos).

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• Estadio 1 (TEC1): Existe una fractura unilateral de unarco vertebral (lámina, pedículo o apófisis articular) con o sin desplazamiento rotatorio del cuerpo vertebral.

• Estadio 2 (TEC2): Consiste en una fractura bilaminar sin otras lesiones tisulares. Típicamente ocurre a niveles contiguos

• Estadio 3 (TEC3): Son las fracturas bilaterales del arco vertebral sin traslación del cuerpo vertebral

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• Estadio 4 (TEC4): Existe una fractura bilateral de arco vertebral con traslación parcial del cuerpo vertebral.

• Estadio S (TECS): En estos casos la traslación del cuerpo vertebral es completa.

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Se observa la sobrecarga del segmento posterior, luego lesión de esta parte y posteriormente lesión del segmento anterior, de acuerdo a intensidad del traumatismo.

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Traumatismos por Extensión-Distracción (TEDs):

• Representan el 5,5% de los TRCIsJ.4 y son producidos generalmente por un impacto submentoniano

• En este mecanismo de lesión de la columna cervical, la fuerza se aplica de caudal a cefálica, en la parte inferior de la cara (bajo la mandíbula inferior) o en un choque violento por detrás, en que el automovilista transita sin apoyo de la cabeza.

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• Estadio 1 (TED1): Puede existir un fallo en el complejo ligamentario anterior o una fractura transversa no deformante del cuerpo vertebral.

• Estadio 2 (TED2): A las lesiones observadas en el TED1 se añade un desplazamiento posterior del cuerpo de la vértebra superior por fallo en las tres columnas.

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Muestra lesión principalmente del segmento anterior. Ruptura del ligamento vertebral común anterior y disco. Se puede comprometer también el pilar medio.

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Traumatismos por Flexión Lateral

• (TFLs): Representan sólo un 3% de los TRCIs• El mecanismo rotacional va habitualmente

asociado a los otros mecanismos lesionales, determinando una mayor gravedad de la lesión.

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Clínica• El 60% de los pacientes con TRCs presentan

sintomatología neurológica• Algunos factores predisponentes incrementan el

riesgo de daño medular en los traumatismos como son las estenosis congénitas del canal neural, anomalías congénitas de las vértebras

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• El 44% de los pacientes con afectación medular traumática presentan un Síndrome de lesión medular completa

• El restante 56% de los pacientes con afectacion medular presentan Síndromes de lesión medular incompleta.

• El 17% de los pacientes con TRC presentan Lesiones radiculares con un pico de incidencia a nivel C5-C7.

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Diagnóstico

• Radiología simple: La mayoría de las lesiones cervicales traumáticas pueden ser diagnosticadas mediante una radiología simple en proyección lateral.

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TRAUMATISMO DORSAL

• La incidencia anual de fracturas de columna se estima en 64 de cada 100.000 habitantes por año mientras que la de lesiones medulares asociadas está en torno a 4 de cada 100.000 habitantes.

• La localización torácica representa el 33% de los casos frente al 46% de la lumbares, siendo las primeras las que mayor índice de lesiones neurológicos presentan (16% frente a un 7%).

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• Desde el punto de vista biomecánico, la columna torácica se divide funcionalmente en dos regiones

• Las vértebras torácicas se encuentran muy próximas a la médula espinal, de manera que el espacio de reserva del conducto raquídeo es inferior al 10 %.

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CLASIFICACIÓN

• Clasificación de Denis:• basada en la división que hace de la columna

vertebral en 3 pilares.

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• Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales, fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral.

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• Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral, unido y sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso posterior

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• Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos, láminas, apófisis transversas, articulares y espinosas y, además, el ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, amarillo, cápsulas y ligamentos articulares.

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Clasificación de Gertzbein (1995)

• En 1995, Gertzbein propone una nueva clasificación para las fracturas toracolumbares basada en la anatomía patológica de las fracturas.

• A)Compresión: A1.Impactación. A2.Hendidura (tipo Split) A3.Estallido

• Éstas son las más frecuentes (70%) de las toracolumbares. En ellas, la fuerza hace fracasar la parte anterior de la vértebra.

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Fractura de columna vertebral. Por flexión-compresión. Acuñamiento anterior con indemnidad del muro posterior.

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• B)Distracción B1.Disrupción posterior predominantemente ligamentosa (por flexión distracción). B2.Disrupción posterior predominantemente ósea (por flexión distracción). B3.Disrrupción anterior a través del disco (por hiperextensión)

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Fractura antigua de columna vertebral torácica. Intenso acuñamiento anterior propio de un mecanismo de flexión-compresión en cuerpo vertebral intensamente osteoporótico. No hay compromiso neurológico.

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• Consisten en una rotura de la columna posterior (en las lesiones por flexión distracción) asociadas a lesiones de la columna media y anterior o una lesión del disco anterior (en las lesiones por hiperextensión) asociadas a lesiones de la columna media y posterior.

• C)Lesión de los elementos anteriores y posteriores con rotación. C1. Compresión más rotación. C2. Distracción más rotación. C3. Cizallamiento más rotación.

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Fractura de cuerpo vertebral. Que compromete principalmente la placa superior. En menor grado está com-prometido el muro anterior.

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Puntuación de severidad de las lesiones toracolumbares (TLISS).

• La puntuación de la severidad de las lesiones toracolumbares (TLISS por sus siglas en inglés), es una clasificación recientemente presentada (2005) por el Dr. Alexander Vaccaro y cols, diseñada para simplificar la clasificación de las lesiones toracolumbares y la toma de decisiones para su tratamiento.

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• Se establece un sistema de puntos para valorar las lesiones y estimar el grado de inestabilidad presente en la fractura para determinar el tratamiento más adecuado.

• Los tres componentes básicos del sistema de clasificación incluyen el mecanismo de lesión, la integridad del complejo ligamentario posterior y el estado neurológico en la siguiente forma:

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• 1. Mecanismo de lesión • a) Compresión Simple 1 • Angulación lateral > 15 1 Estallido 1 • b) Translacional/rotacional 3 • c) Distracción 4 • 2. Sistema ligamentario posterior • a) Intacto 0 • b) Sospecha/indeterminado 2• c) Lesionado 3 • 3. Estado neurológico • a) Participación de raíz nerviosa 1• b) Lesión medular Incompleta 3 Completa 2• c) Lesión de cauda equina 3

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• Con este sistema, un puntaje de hasta tres puntos indica tratamiento conservador; 4 puntos daría como opción un tratamiento quirúrgico, contra un conservador, y de 5 puntos en adelante el tratamiento definitivamente deberá ser quirúrgico.

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SINTOMAS • El principal síntoma es el dolor, de moderado a

severo en la espalda que empeora con el movimiento y dificulta la respiración, apareciendo disnea.

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• Este dolor, se siente sobre todo de la parte media hacia abajo de la columna vertebral, pero también puede sentirse en los costados o al frente. Se describe como “dolor en puñalada” y por lo regular es discapacitante, tardando con frecuencia de semanas a meses para desaparecer.

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EXPLORACIONES CLÍNICA Y COMPLEMENTARIA.

• Anamnesis •Mecanismo de producción •Antecedentes médicos •Síntomas

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• A) Exploración Física: •Constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura). •Localización de hematomas, erosiones, heridas. •Localización de puntos dolorosos en grupos musculares o apófisis espinosas.

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• •Contracturas musculares. •Limitación de la movilidad pasiva y activa. •Aparición de huecos anormales entre apófisis espinosas (fractura). •Examen neurológico: respuestas motoras, sensibilidad, reflejos.

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• B) Exploración Complementaria •Radiografías simples: A-P y Lateral •Tomografía axial computarizada (TAC) •Resonancia Magnética (RM) •Mielografía

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TRATAMIENTO• Básicamente el tratamiento tiene tres niveles de

acuerdo a la gravedad, estabilidad y compromiso neurológico de la lesión vertebral:

1. Reposo:1.Relativo: según la intensidad del dolor; se

indica en las fracturas menores.2.Absoluto en cama: en fracturas menores

múltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables.

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• Reposo más inmovilización externa. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores, estables o inestables mecánicas, que se puedan estabilizar externamente

• Tratamiento quirúrgico

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BIBLIOGRAFIA• AEBI, M., ZUBER, K. y MARCHESI: Treatment

of cervical spine injuries with anterior p1ating: Indications, techniques, and resu1ts. Spine 1991; 16: S38-S45.

• 2. AHUJA, A., GLASAUER, F.E., ALKER, G.J. y KLEIN, D.M.: Radiology in survivors of traumatic atlanto-occipital dislocation. Surg Neuro11994; 41: 112-118.


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