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Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomen

Dr. Alejandro J. BarsyMédico Cirujano del Servicio de Cirugía General

HZGA “Héroes de Malvinas”

Merlo – Pcia de Bs. As.

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomen

Fisiopatología

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenFisiopatologíaFisiopatología

Traumatismos cerradosPor mecanismos de aceleración y desaceleración

bruscas que producen contusiones internas y desgarros, o lesiones por hipertensión ya sean por golpe directo, aplastamiento u onda expansiva

Vísceras sólidas: son las más vulnerables en este tipo de mecanismo ya que absorben la mayor cantidad de energía (higado, bazo y riñón)

Vísceras huecas: estallan por mecanismo de asa cerrada, al ser sometidas a presión externa

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenFisiopatologíaFisiopatologíaTraumatismos abiertosLa posibilidad de lesión de un órgano es directamente proporcional al

volumen que ocupa dentro de la cavidad abdominalLas lesiones son más frecuentes en el intestino delgado, hígado,

estómago y colon

Herida de arma blanca Herida de arma de fuego

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomen

Anatomía

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenAnatomíaAnatomía

Dos compartimientos:

Cavidad peritoneal

Espacio retroperitoneal

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenAnatomíaAnatomía

Cavidad peritoneal Se subdivide:

Región superior o tóracoabdominal Comprende el diafragma, hígado, bazo, estómago y

colon transverso. Se debe tener en cuenta que durante la espiración profunda el diafragma asciende, hasta la mamila por delante y el vértice de la escápula por detrás, por lo que los órganos de la región superior se pueden ver afectados en los traumatismos torácicos bajos

Región inferior Contiene intestino delgado, la porción intraabdominal

del colon, la vejiga intraperitoneal, y en la mujer, el útero y los anexos

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenAnatomíaAnatomíaEspacio retroperitonealContiene parte del duodeno, páncreas, caras posteriores de colon

ascendente y descendente, y el recto; los riñones, los uréteres y los grandes vasos ( arteria y vena mesentéricas, arteria aorta y vena cava inferior)

La característica de esta región es la dificultad para acceder al diagnóstico de lesión de estos órganos

Se divide en zonas:Zona 1: CentralZona 2: LateralZona 3: PelvianaZona 4: Hiliar-retrohepáticaZona 5: Combinada

Zonas del retroperitoneoZonas del retroperitoneo

Zona 1: Central

Zonas 2: Laterales

Zona 3: Pelviana

Zona 4: Hiliar - retrohepática

Zona 5: Combinadas

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomen

Semiología

Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación

Tacto rectal

Tacto vaginal

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenSemiologíaSemiologíaInspección Desvestido completamente evaluando todas las lesiones que presenta,

incluyendo en esta evaluación a las regiones perineal y la toracoabdominal por posibilidad de compromiso de ambas cavidades

Palpación Evaluando la presencia de dolor y defensa. El dolor visceral es

temprano y mal localizado. La contractura muscular suele ser voluntaria o responder a lesiones de vecindad tales como fracturas costales bajas o pélvicas

Percusión Útil como signo de reacción peritoneal. Además la matidez

localizada puede corresponder a hematomas, y la presencia de timpanismo hepático, a aire libre intraperitoneal (signo tardío e infrecuente)

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenSemiologíaSemiologíaAuscultación Para evaluar la presencia o ausencia de ruidos hidroaéreos. La

sangre en la cavidad o una peritonitis por perforación de una víscera hueca producen íleo. Éste puede ser también resultado de lesiones extraabdominales, como hematomas retroperitoneales o fracturas importantes

Tacto rectal Brinda datos tales como: tonismo rectal (signo indirecto de lesión

medular), disrupción de las paredes rectales (por incrustación de fragmentos óseos, proyectiles o cuerpos extraños) y sangre (lo cual indica disrupción del tracto digestivo). El cambio de posición de la próstata, reemplazada por un hematoma, es signo indirecto de posible ruptura uretral

Tacto vaginal De significado similar al rectal

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomen

Intubaciones(colocación de sondas)

Sonda nasogástrica

Sonda vesical

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenIntubacionesSonda nasogástricaObjetivos: Descomprimir el estómago Evitar aspiración de un vómito Investigar el contenido gástrico (sangre, sustancias ingeridas, etc.)

Contraindicación:Sospecha de traumatismo de base de craneo por la posible fractura de

la lámina cribiforme, que posibilitaría la introducción accidental del catéter dentro de la cavidad endocraneana

Signos que nos hacen sospecharla: rinorraquia o rinorragia, otorraquia u otorragia, hemotímpano, hemorragia subconjuntival, etc.

En estos casos la vía de elección es la orogástrica

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenIntubacionesSonda vesicalObjetivos: Evacuar vejiga Evaluar características de la orina Medir diuresis horaria (permite inferir la perfusión visceral)

Contraindicación: Sospecha de lesión uretral (rara en mujeres, sumamente frecuente en el hombre)

Los signos que nos hacen sospecharla son: sangre en el meato urinario, hematomas escrotales o perineales, deseo e imposibilidad de orinar por parte del paciente, próstata alta y móvil o reemplazada por hematoma en el tacto rectal, así como la presencia de fragmentos óseos con la misma maniobra

Visualización de fractura de pelvis o diastasis pubiana en la radiografía de frente de pelvis

Ante toda sospecha debe realizarse una URETROCISTOGRAFÍA RETROGRADA, previa a todo intento de cateterismo

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomen

Traumatismos abiertos o penetrantes

Traumatismos cerrados o contusos

Procedimientos diagnósticos

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticos

Traumatismos abiertos o penetrantesLesiones por arma blancaSon las que menos dificultades ofrecen para la toma de decisiones

Se debe certificar o descartar la penetración peritoneal para decidir una LAPAROTOMÍA. Esto se logra explorando la herida bajo anestesia local

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticos

Traumatismos abiertos o penetrantes

C onducta expecta nte(observac ión)

No penetrantes

S in les iones que requie ran reparac ión

Reparac ión L aparoscópica L aparotom ía

C on les iones que requie ren reparac ión

Videola pa roscopia d ia gnóstica

Penetrantes(en p ac ien tes es tab les )

Heridas de arm a blanca

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticos

Traumatismos abiertos o penetrantes

Laparotom ía exploradora

Penetra nte(pa ciente inesta ble)

H erida de a rm a b la nca

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticosTraumatismos abiertos o penetrantesLesiones por arma de fuegoRequieren casi siempre la realización del par radiológico de

abdomen, a fin de localizar en plano frontal y sagital, el o los proyectiles, y determinar sus trayectos relacionándolos con sus orificios de entrada

En la heridas transpasantes (con OE y OS) se establece una linea imaginaria de trayecto

Dada la alta incidencia de lesiones viscerales en estos traumatismos y su gravedad, debe indicarse LAPAROTOMÍA EXPLORADORA INMEDIATA

Ante cualquier herida penetrante en tórax inferior, pueden estar comprometidas las vísceras abdominales (descartar compromiso peritoneal y diafragmático)

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticos

Traumatismos abiertos o penetrantes por herida de

arma de fuego

LAPAROTOMÍAEXPLORADORA

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticosTraumatismos cerrados o contusos Son los que mayores dificultades ofrecen Inicialmente no se trata de hacer el diagnóstico de víscera

lesionada sino de determinar la presencia de algún elemento que nos indique la necesidad de realizar una laparotomía inmediata

No existe un método tan contundente de diagnóstico, como la radiología, en el caso de los traumatismos del tórax

En la mayoría de los casos se deben utilizar varios métodos de diagnóstico para indicar o descartar la laparotomía

Lo que se busca es demostrar la presencia dentro del abdomen de : sangre, aire, bilis, orina, fibras vegetales o cualquiera que implique la disrupción del tracto digestivo

La regla en los traumatismos cerrados es que la ausencia de signos iniciales no descarta un hemoperitoneo

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticos

Traumatismos cerrados o contusosMétodos complementarios Lavado peritoneal diagnóstico (LPD) Ecografía Punción abdominal Tomografía axial computarizada Radiografía simple del abdomen Urograma excretor Uretrocistografía retrógrada Arteriografía Estudios cntrastados gastrointestinales Videolaparoscopía diagnóstica (VLD)

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticosTraumatismos cerrados o contusos

Métodos complementariosLavado peritoneal diagnóstico (LPD) 98 % de sensibilidad para detectar hemoperitoneo, tanto es así que su

mayor desventaja es la de sobreindicar laparotomías por lesiones mínimas que no requieren tratamiento quirúrgico. Su mayor ventaja es la de no necesitar infraestructura, se puede implementar en el lugar del manejo inicial, no requiere de estabilidad hemodinámica y es de bajo costo

Criterios de positividad: Aspiración de más de 5 ml de sangre u otro líquido como bilis, orina,

entérico, etc. Salida del líquido de lavado por algún tubo previamente colocado (SV,

SNG, etc.) Resultado de analisis de laberatorio: más de 100.000 GR o 500 GB por

cm3, la presencia de fibras vegetales, pigmentos biliares, bacterias, amilasa superior a 175 UI

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticosTraumatismos cerrados o contusos

Métodos complementariosEcografíaMetodo de mayor difusión por su alta sensibilidad (90%) y

especificidad (100%)Sus ventajas son: la rápida implementación, ser no invasivo, de bajo

costo y de fácil repeticiónInicialmente se busca identificar la presencia de líquido libre en

cavidad abdominal (esto se logra identificar con un mínimo entrenamiento de 40 hs. de aprendizaje)

Actualmente es considerado como primer método diagnóstico a efectuar ante un traumatismo cerrado de abdomen

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticosTraumatismos cerrados o contusos

Métodos complementarios

Ecografía

Líquido libre abdominal

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticosTraumatismos cerrados o contusos

Métodos complementarios

Ecografía

Líquido libre abdominal

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticosTraumatismos cerrados o contusos

Métodos complementarios

Ecografía

Líquido libre abdominal

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticosTraumatismos cerrados o contusos

Métodos complementariosTomografía axial computarizadaEs un excelente método diagnóstico con una sensibilidad de más del 92%

para detectar sangrado intraperitoneal y con una alta especificidad de lesión

Ventajas: identifica el sitio de lesión y lesiones asociadas. Además es el método de elección para la evaluación del retroperitoneo. Cuando se realiza contraste endovenoso, brinda datos sobre la funcionalidad renal y sobre el estado del árbol vascular. Puede utilizarse contraste oral. Su interpretación es menos dependiente del operador que la ecografía. Es de gran utilidad para realizar tratamientos conservadores no operatorios de lesiones de vísceras sólidas sin compromiso hemodinámico

Desventajas: Se debe transladar al paciente, con un tiempo promedio de ejecución de 30 a 50 minutos. El paciente debe estar compensado hemodinamicamente. Tiene un elevado costo

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticosTraumatismos cerrados o contusos

Métodos complementarios

Tomografía axial computarizada

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticosTraumatismos cerrados o contusos

Métodos complementarios

Tomografía axial computarizada

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticos

Traumatismos cerrados o contusos

Métodos complementariosRadiografía simple de abdomenLas lesiones óseas hacen sospechar compromiso visceral

concomitante Las fracturas de las últimas costillas hacen pensar de probables

traumatismos hepáticos o esplénicos, según sean derechos o izquierdos

Las fracturas de las apófisis transversas de las vértebras lumbares pueden acompañarse de traumatismos renales

Las fracturas y diastasis pelvianas, pueden acompañarse de lesiones uretrales, vesicales o vasculares

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticosTraumatismos cerrados o contusos

Métodos complementarios

Radiografía simple de abdomen o tórax

La presencia de aire libre en la cavidad (neumoperitoneo) sugiere lesión de víscera hueca. El aire retroperitoneal, como burbuja suspendida lumbar, hace pensar en lesión duodenal o de las porciones fijas del colon

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticos

Traumatismos cerrados o contusos

Métodos complementarios

Urograma excretorAnte sospecha de lesión del árbol urinario

Brinda imágenes anátomo funcionales de ambos riñones

Requiere de la presencia del paciente en la sala de rayos durante por lo menos 15 minutos

Gran parte de la información puede ser reemplazada por la aportada por la ecografía o la TAC

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticosTraumatismos cerrados o contusos

Métodos complementariosPunción abdominal: 60% de sensibilidad. Actualmente no admitida

Uretrocistografía

Arteriografía: habitualmente se utiliza para estudiar el árbol vascular; evaluar aputaciones del pedículo renal observadas en un urograma excretor; pacientes con fracturas de pélvis y descompensación hemodinámica, sin hemoperitoneo, en los que la arteriografía puede ser diagnóstica y terapéutica (embolización)

Endoscopia alta y baja o estudios contrastados gastrointestinales

Videolaparoscopia diagnóstica (dificultad en retroperitoneo) y eventualmente terapéutica

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomen

Tratamiento Quirúrgico

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenTratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

Traumatismos abiertos o penetrantes y Traumatismos cerrados o contusos

Una vez implementados los protocolos para cada tipo de traumatismo y decidida la laparotomía exploradora (con o sin diagnóstico de certeza) se realizará:

El control del daño: maniobras rápidas y simples para control de la hemorragia y lesiones viscerales y la resucitación en UTI

Tratamiento definitivo de las lesiones de acuerdo a SCORE que se utilizan para cada órgano y tipo de lesión

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenTratamiento QuirúrgicoTratamiento QuirúrgicoControl de Daño Está indicado en pacientes con graves traumatismos

abdominopélvicos en los que se presenta en el preoperatorio o

intraoperatorio:

- Shock > de 1 hora

- A nivel sanguíneo: acidosis (ph < 7,30), coagulopatía o > a 10U T

- Lesión sangrante masiva, no pasible de reparación 1ª

- Arritmias severas

- Hipotermia (< a 35 grados)

- Situación de necesidad

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenTratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

ETAPAS DEL CONTROL DE DAÑO:

1) Control de la Hemorragia y Contaminación (vascular, órganos sólidos y vísceras huecas)

2) Resucitación en UTI

3) Tratamiento definitivo de las lesiones

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomenTratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

Hematoma Retroperitoneal

Tratamiento

Tipo de Trauma Zona

Traumatismos del abdomenTraumatismos del abdomen

FIN

Gracias