Tuberculose na Infncia

Amani HamidahLiana SfairInternato em PediatriaProf Orientadora Carmen Livia1/2014 Turma 16www.paulomargotto.com.br Braslia, 6 de junho de 2014

Epidemiologia

EpidemiologiaMinistrio da Sade estimam uma prevalncia no pas de 58/100.000 casos/habitantes, com cerca de 50 milhes de infectados, com 111.000 casos novos e 6.000 bitos ocorrendo anualmente.4 causa de morte por doenas infecciosas e 1 em pacientes com AIDSPerfil:Homem, entre 25-34 anosVulnerveis: encarcerados, populaes indgenas, moradores de rua e HIV

EpidemiologiaNos ltimos 16 anos o Brasil reduziu 38,4% a taxa de incidncia e 35,8% a taxa de mortalidadeMetas para 2015:Diminuir 70% dos casos estimadosCurar 85% dos notificadosReduzir abandono de tratamento para menos de 5%OBS: em 2011 o Brasil conseguiu reduzir pela metade os bitos por TB comparando com 1990

EpidemiologiaPredomnio da forma pulmonarEm menores de 15 anos apresentam incidncia total de 15%Crianas com menos de 2 anos tem dobro da taxa de adoecimento que crianas maioresTaxa de mortalidade maior entre 0-4 anos!

Caso clnicoMenino, 4 meses, pardo, com tosse produtiva, sibilncia e febre por 3 semanas.Com um ms de idade permaneceu internado por 20 dias com diagnstico de bronquiolite viral agudaEstado vacinal desconhecidoApresentao da tuberculose pulmonar na criana: o diagnstico em trs casos. Costa PFBM, et al. Pediatria (So Paulo) 2004;26(2):124-9.

Caso clinicoExame fsico:REG, peso 5410g (percentil 2,5), hipocorado com tosse intensa, taquipnico (FR 78) com retraes subcostais e batimento de asa de nariz, aciantico, em oxitenda com FiO2 de 45%.Ausculta com sibilos difusos e estertores crepitantes em bases pulmonares. Fgado palpvel a 9 cm do rebordo costal.Apresentao da tuberculose pulmonar na criana: o diagnstico em trs casos. Costa PFBM, et al. Pediatria (So Paulo) 2004;26(2):124-9.

Caso clnicoExames complementares:Hemograma: Ht = 38%; Hb =12,2 g/dl; 492.000 plaquetas/mm3; 38.700 leuccitos/mm3 , com 17% de bastonetes, 62% de neutrfilos. As hemoculturas, sedimento urinrio e urocultura foram negativos. Apresentao da tuberculose pulmonar na criana: o diagnstico em trs casos. Costa PFBM, et al. Pediatria (So Paulo) 2004;26(2):124-9.

Caso clnicoApresentao da tuberculose pulmonar na criana: o diagnstico em trs casos. Costa PFBM, et al. Pediatria (So Paulo) 2004;26(2):124-9.

Caractersticas da TB na infnciaAs manifestaes clnicas podem ser variadas:Casos graves: queda de estado geral, caquexiaCasos leves: irritabilidade, emagrecimento discreto e pouca tosse. Febre, habitualmente moderada, persistente por mais de 15 dias Pneumonia que no melhora com o uso de antimicrobianos para germes comuns.

Caractersticas da TB na infnciaRadiografia em 15% no tem alteraes tpicasTB primria mais comum, radiologicamente: LinfonodomegaliasAtelectasias : segmento anterior do lobo superior e mdio do lobo mdioPneumonia TB miliar -> alterao radiolgica mais precoce a hiperinsuflao pulmonarOBS: formas graves, pela disseminao hematognica pode ser encontrada em lactentes

Diagnstico:Mtodo auxiliar: lavado gstrico

Diagnstico

DiagnsticoPPD POSITIVO na criana:> 10 mm em crianas no vacinadas ou vacinadas h mais de 2 anos; > 15 mm em crianas vacinadas com BCG em qualquer poca

DiagnsticoCrianas HIV positivas (< 13 anos):

1. Forma pulmonar diagnosticada bacteriolgica ou presuntivamente, com prova teraputica positiva aps 30 dias de esquema RIP, tendo havido uso prvio de ATB sem sucesso.

2. Forma extrapulmonar ou disseminada diagnosticada bacteriologicamente ou presuntivamente.

3. Forma disseminada hematognica com padro radiolgico do tipo miliar.

Diagnstico TB extrapulmonar na infnciaLocalizaes extrapulmonares da tuberculose so mais freqentes na infncia, como gnglios perifricos, pleura, ossos e meninges.

Tratamento Tuberculose: curvel em praticamente 100% dos casos novos.

Importncia do tratamento adequadoTratamento Diretamente Observado (TDO)

Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil MS . Braslia DF, 2011.

TratamentoTratamento das crianas < 10 anos diferente do tratamento de adolescentes e adultos: NO inclui o ETAMBUTOL.No se utiliza o Etambutol nessa faixa etria pela dificuldade de identificar precocemente a neurite ptica.

Forma Meningoenceflica X Demais Formas

III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.

TratamentoEsquema bsico para crianas < 10 anos:

Fase Intensiva: 2 meses de Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida.

Fase de Manuteno: 4 meses de Rifampicina e Isoniazida.III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.

TratamentoManual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil MS . Braslia DF, 2011.

TratamentoEsquema para TB Meningoenceflica em crianas < 10 anos:

Fase Intensiva: 2 meses de Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida.

Fase de Manuteno: 7 meses de Rifampicina e Isoniazida.

Corticides: Prednisona oral por 4 semanas ou Dexametasona IV em casos graves por 4-8 semanas.

III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.

Controle do Tratamento15 dias de tratamento (melhora clnica, sem riscos de resistncia, sem tratamento anterior) no mais infectante.

Avaliao clnica mensal: Melhora da febre 1 semanaGanho de peso e melhora da tosse 1 ms

Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil MS . Braslia DF, 2011.

Controle do TratamentoControle radiolgico: - Radiografia de trax: primeira com 1 ms de tratamento e segunda ao trmino do tratamento (ou quando o mdico achar necessrio).

Acompanhar a evoluo do tratamento e a baciloscopia do adulto bacilfero anulao da fonte de infeo.Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil MS . Braslia DF, 2011.

Controle dos ContatosContato: toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso ndice no momento do diagnstico da TB (ambientes: casa, instituies de longa permanncia, escolas, pr-escolas).

Avaliao prioritria para contatos < 5 anos, portadores de HIV-AIDS ou de condies de alto risco. Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil MS . Braslia DF, 2011.

Controle dos ContatosAvaliao dos contatos com anamnese e exame fsico:

Crianas sintomticas: investigao diagnstica e tratamento.

Crianas assintomticas: realizar teste tuberculnico e radiografia de trax na primeira consulta (identificar e tratar infeco latente).Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil MS . Braslia DF, 2011.

Tratamento Preventivo da TBPreveno da Infeco Latente ou Quimioprofilaxia Primria

Tratamento da Infeco Latente ou Quimioprofilaxia SecundriaManual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil MS . Braslia DF, 2011.

Preveno da Infeco LatenteRealizada em recm-nascidos contactantes de bacilferos:

RN no deve ser vacinado com BCG ao nascer.

administrada Isoniazida por 3 meses e depois faz-se o teste tuberculnico. Caso TT maior ou igual a 5 mm manter quimioprofilaxia por mais 3 meses. Caso contrrio, interromper Isoniazida e vacinar com BCG.

Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil MS . Braslia DF, 2011.

Tratamento da Infeco LatenteRealizado com Isoniazida 5-10 mg/kg de peso at 300 mg/dia por 6 meses.

Contatos assintomticos (crianas):

TT maior ou igual a 5 mm em crianas no vacinadas com BCG, crianas vacinadas h mais de 2 anos ou portadores de condio imunossupressora tratar infeco latente.

TT maior ou igual a 10 mm em crianas vacinadas com BCG h menos de 2 anos tratar infeco latente.

Se TT no preencher os critrios acima repetir em 8 semanas e em caso de converso tratar infeco latente. Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil MS . Braslia DF, 2011.

Vacinao - BCGVacina atenuada, administrao intra-drmica, no brao direito na altura da insero do m. deltide.

Oferece proteo aos no infectados contra as formas mais graves de TB: Meningoenceflica e Miliar.

Indicada para crianas de 0 a 4 anos, com obrigatoriedade para menores de 1 ano. Realizada ao nascer, ainda na maternidade.Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil MS . Braslia DF, 2011.

Vacinao - BCGEvoluo da leso vacinal: mcula pstula crosta lcera cicatriz plana (3-7 mm). Pode ocorrer enfartamento ganglionar axilar no supurado.

Contra-indicaes: Relativas: RN com peso inferior a 2 kg, afeces dermatolgicas no local ou generalizadas, uso de imunossupressores.Absolutas: HIV positivos (adultos independente dos sintomas, crianas se sintomticas), imunodeficincia congnita. Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil MS . Braslia DF, 2011.

Obrigada!

RefernciasApresentao da tuberculose pulmonar na criana: o diagnstico em trs casos. Costa PFBM, et al. Pediatria (So Paulo) 2004;26(2):124-9.Tuberculose na criana. SantAnna CC. J Pediatr (Rio J) 1998; 74 (Supl.1): S69-S75Diagnstico e teraputica da tuberculose infantil: uma viso atualizada de um antigo problema. Sant' Anna CC, et al. J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.2):S 205-S214.Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil MS . Braslia DF, 2011.III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.

Nota do Editor do site, Dr.Paulo R. MargottoConsultem tambm!

Lancet.2014 Mar 21. Incidenceofmultidrresistanttuberculosisdiseaseinchildren:systematicreviewandglobalestimates.Jenkins HE,Tolman AW,Yuen CM,Parr JB,Keshavjee S,Prez-Vlez CM4,Pagano M,Becerra MC,Cohen T.O nmero de infeces de tuberculose precisa ser revisto para cima. Aproximadamente um milho de crianas desenvolvem tuberculose (TB) anualmente - duas vezes o nmero previamente pensado e trs vezes mais que o diagnosticado. Este o resultado de um estudo norte-americano publicado na revista cientfica "The Lancet".Pesquisadores do Brigham and Women's Hospital (BWH) e da Faculdade de Medicina de Harvard basearam seu estudo em diversas fontes de dados disponibilizados publicamente a partir de 2010. Usando um modelo de computador, eles calcularam que anualmente um milho de crianas com menos de 15 anos so infectadas com tuberculose. Dessas, 32.000 so infectadas com tuberculose multirresistente a medicamentos (TB-MRM). Em 2012, de acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), 530.000 crianas desenvolveram tuberculose em todo o mundo. "Nunca houve estimativas de quantas crianas sofrem de TB-MRM", explica o autor snior, Ted Cohen. "Estimamos que o nmero total de casos novos de TB na infncia seja o dobro do estimado pela OMS em 2011 e trs vezes maior que o nmero de casos na infncia notificados globalmente a cada ano".

A Tuberculose um problema de sade pblica crescente em todo o mundo, principalmente nos pases em desenvolvimento, com aumento importante da sua incidncia nos ltimos dez anos, inclusive entre as mulheres em idade reprodutiva. Contribuem para tal, a epidemia de HIV- (vrus da imunodeficincia adquirida), a resistncia s drogas, a desobedincia ao tratamento, a desnutrio, a dificuldade de acesso aos servios mdicos nas classes desfavorecidas, etc...Com isso, a freqncia da tuberculose congnita, apesar de rara provavelmente subestimada. Seu diagnstico precoce essencial, mas comumente muito difcil. Muitos desses RN evoluem para o bito como infeco bacteriana inespecfica e o verdadeiro diagnstico s alcanado com a necrpsia.A tuberculose congnita tem alta letalidade (50%) devida principalmente falha de suspeio diagnstica.(Captulo do livro Assistncia ao Recm-Nascido de Risco, ESCS, Braslia, 3 Edio, 2013)

Tuberculose congnita Autor(es): Maria Elisa C. Pazos Pixinine

Tuberculosis in pregnancy: a review.Loto OM, Awowole I.J Pregnancy. 2012;2012:379271Artigo Integral!A tuberculose ( TB) foi declarada uma emergncia de sade pblica pela OMS em 2005. A doena contribui significativamente para a mortalidade materna e est entre as trs principais causas de morte entre as mulheres com idades entre 15-45 anos, em reas de alta incidncia. A incidncia exata da tuberculose na gravidez , embora no bem conhecida , dever ser to elevada como na populao em geral . O diagnstico da tuberculose na gravidez pode ser um desafio , porque os sintomas podem ser inicialmente atribudos gravidez e o ganho de peso normal, durante a gravidez pode mascarar, temporariamente, a perda de peso associada. As complicaes obsttricas da TB incluem aborto espontneo, pequeno para idade gestacional , parto prematuro, baixo peso ao nascer e um aumento da mortalidade neonatal. A TB congnita , embora rara, associada com alta mortalidade perinatal. A Rifampicina , Isoniazida e Etambutol so as drogas de primeira linha , enquanto que o uso de Pirazinamida na gravidez est ganhando popularidade. Terapia preventiva com isoniazida uma inovao da OMS e visa reduzir a infeco em gestantes HIV positivas. Para os bebs que nascem destas esta mes deve ser iniciado profilaxia com INH por seis meses, aps o qual so vacinadas com BCG se eles apresentarem teste negativo.

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Seminrio da Universidade Catlica de Braslia:Tuberculose Autor(es): Paulo Heitor Carvalho C. de Godoi

Caso Clinico: Tuberculose (com link perinatal) Autor(es): Isadora de Carvalho Trevizoli

Linfonodomegalia perihilar e mediastinal principalmente unilateral e peritraqueal*A tuberculose ganglionar perifrica acomete preferentemente cadeias cervicais, geralmente unilateral, com adenomegalias de evoluo lenta, superior a trs semanas. Os gnglios tm consistncia endurecida e podem fistulizar (escrfula ou escrofulodrema). comum a suspeita em casos de adenomegalia que no responderam ao uso de antibiticos.A meningoencefalite tuberculosa costuma cursar com fase prodrmica de uma a oito semanas, quase sempre com febre, irritabilidade, paralisia de pares cranianos, que pode evoluir com sinais clnicos de hipertenso intracraniana como vmitos, letargia e rigidez de nuca. O lquor claro, com glicose baixa e predomnio de mononucleares.A forma osteoarticular mais encontrada situa-se na coluna vertebral, constituindo-se no Mal de Pott. Cursa com dor no segmento atingido e posio antlgica nas leses cervicais e torcicas, paraplegias e gibosidade**