Universidade de São Paulo
Faculdade de Medicina
Alba Fumiko Simakawa
Importância das Ações Contra a Tuberculose na Prevenção da
Infecção pelo HIV
Monografia apresentada no curso de
Especialização em “Prevenção ao HIV/AIDS
no Quadro da Vulnerabilidade e dos Direitos
Humanos”, da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
Orientadora: Leda Fátima Jamal
São Paulo
2011
Alba Fumiko Simakawa
Importância das Ações Contra a Tuberculose na Prevenção da
Infecção do HIV
Monografia apresentada no curso de
Especialização em “Prevenção ao HIV/AIDS
no Quadro da Vulnerabilidade e dos Direitos
Humanos”, da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
Orientadora: Leda Fátima Jamal
São Paulo
2011
De tudo ficaram três coisas... A certeza de que estamos começando...
A certeza de que é preciso continuar...
A certeza de que podemos ser interrompidos
antes de terminar...
Façamos da interrupção um caminho novo...
Da queda, um passo de dança...
Do medo, uma escada...
Do sonho, uma ponte...
Da procura, um encontro!
Fernando Sabino
AGRADECIMENTOS
Agradeço acima de tudo à DEUS, à Coordenação Estadual do Programa
DST/Aids e ao Secretário de Higiene e Saúde de Itapevi Dr. Sidney Sepulcre e a Drª
Mara Cíntia Kupper Yano a oportunidade de me aperfeiçoar profissionalmente.
Aos meus filhos Fabio, Fabiano, Lissa, Lays, Renata e minha neta Beatriz, pelo
carinho e compreensão em aceitar as horas que precisei me dedicar aos estudos.
A Deise de Souza, pelo companheirismo.
Aos amigos Adriana, Araci, Janete, Marilena, Marli, Miriam que acreditaram
em mim.
À Gabriela Junqueira Calazans, pela compreensão, paciência e oportunidade de
deixar-me acompanhar e refazer os trabalhos que tive dificuldade.
À Bruna, por estar sempre presente e à disposição.
E principalmente à minha orientadora Drª. Leda Fátima Jamal, que tornou
possível a realização deste trabalho.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Casos confirmados de tuberculose e teste HIV segundo município de
residência GVE 10 – Osasco, ano de 2009 27
Tabela 5 - Casos confirmados de tuberculose segundo município de residência,
GVE 10 – Osasco e teste HIV (em %), ano de 2009 28
Tabela 6 - Casos de Tuberculose notificados com HIV positivos, segundo
município de residência e tipo de encerramento, GVE 10 - Osasco,
ano de 2009 30
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Óbitos por HIV/Aids do GVE 10 – Osasco, segundo município de
residência, período de 2001 a 2009 23
Figura 2 - Óbitos por tuberculose, segundo município de residência, GVE 10 -
Osasco, 2001 a 2009 24
Figura 3 - Casos confirmados de Tuberculose segundo município de residência
GVE 10 - Osasco por ano de notificação, período de 2001 a 2009 26
Figura 4 - Casos de Tuberculose do GVE 10 - Osasco segundo encerramento
(em %), ano de 2009 31
Figura 5 - Casos de Tuberculose de 4 municípios (GVE 10 – Osasco) segundo
encerramento (em %), ano de 2009 32
SIGLAS UTILIZADAS
Aids Síndrome da Imunodeficiência adquirida
CID-10 Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
relacionados com à Saúde – décima revisão
CNS Conselho Nacional de Saúde
CVE Centro de Vigilância Epidemiológica
DATASUS Banco de Dados do Sistema Único de Saúde
DST Doença Sexualmente Transmissível
Fundação SEADE Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados
GVE Grupo de Vigilância Epidemiológica
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
ODM Objetivos de Desenvolvimento do Milênio
PPD Derivado Purificado da Proteína do bacilo da tuberculose
PT Prova Tuberculínica
PVHIV Pessoas Vivendo com HIV
SIM Sistema de Informação de Mortalidade
SINANNET Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SVS Secretaria de Vigilância em Saúde
TABWIN Tabulador para internet (tabulador on-line que funciona pela
internet)
TARV Terapia Antirretroviral
TB Tuberculose
TBMR Tuberculose Multirresistente
TBR Tuberculose Resistente
TDO Tratamento Diretamente Observado
UNAIDS Joint United Nations Programme on HIV/Aids
RESUMO
Simakawa Alba F. Importância das ações contra tuberculose na prevenção da infecção
pelo HIV [monografia]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São
Paulo; 2011.
Introdução: Como a tuberculose é uma das doenças que mais afetam as pessoas
vivendo com HIV/Aids, com morbimortalidade significativas, este estudo visa pontuar
algumas ações de prevenção que possam ser implementadas. Objetivo: Este trabalho
tem como objetivo analisar a vulnerabilidade do HIV associada à tuberculose, na região
do GVE X – Osasco com 15 municípios, e avaliar se os nós críticos e sugerir um projeto
com propostas que possam implementar as ações do Programa de Controle de
Tuberculose e do Programa de DST/Aids. Metodologia: Para a fonte de pesquisa foram
utilizados DATASUS, SEADE (dados para tabulação), CRT, OMS, artigos científicos,
Objetivos do milênio, diretrizes do SUS, estrutura e propostas do Programa DST/Aids e
do Programa de Controle da tuberculose. Resultados: Através deste estudo verificamos
que no GVE 10 temos indicadores preocupantes em relação à co-infecção HIV e
tuberculose: taxa de cura de tuberculose menor em pessoas com HIV+ do que em
pessoas com HIV-, menor adesão ao tratamento, com taxas de abandono e de óbito
maiores em pessoas com HIV+. Conclusão: A partir do momento em que melhorias no
programa de controle da tuberculose e do programa DST/Aids forem implementadas, os
indicadores de HIV/Aids e Tuberculose apresentarão reflexos positivos.
Descritores: Infecção HIV e Tuberculose, AIDS, Tuberculose, Prevenção HIV.
SUMÁRIO
Lista de tabelas
Lista de figuras
Siglas utilizadas
Resumo
1. INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 09
1.1 Aids ................................................................................................................... 09
1.2 Magnitude do problema .................................................................................... 10
1.2.1 Aids no Brasil ....................................................................................... 10
1.2.2 Tuberculose no Brasil........................................................................... 11
1.2.3 Aids no Estado de São Paulo ............................................................... 11
1.2.4 Tuberculose no Estado de São Paulo ................................................... 12
1.2.5 Aids no GVE 10 ................................................................................... 12
1.2.6 Tuberculose no GVE 10 ....................................................................... 13
1.3 Vulnerabilidade para a infecção do HIV .......................................................... 13
1.4 Co-morbidade e co-infecções ........................................................................... 14
1.4.1 Tuberculose .......................................................................................... 15
1.4.2 Diagnóstico precoce da Tuberculose Ativa .......................................... 18
1.4.3 Adesão .................................................................................................. 18
1.4.4 Direito das pessoas vivendo com HIV/Aids ........................................ 19
2. OBJETIVO ................................................................................................................. 20
3. METODOLOGIA ...................................................................................................... 21
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................... 22
4.1 Óbitos por Aids no GVE 10. ............................................................................ 22
4.2 Óbitos por Tuberculose no GVE 10 ................................................................. 23
4.3 Casos de Tuberculose no GVE 10 ................................................................... 25
4.4 Infecção TB/HIV no GVE 10 .......................................................................... 27
4.4.1 Infecção TB/HIV e resultado de tratamento no GVE 10 ...................... 29
5. CONCLUSÕES .......................................................................................................... 33
6. REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 35
9
1 INTRODUÇÃO
1.1 PROPAGAÇÃO DA AIDS
A aids é um agravo de relevância em saúde pública pela particularidade de sua
transmissão, dificuldade de adesão ao tratamento, efeitos colaterais dos medicamentos
antirretrovirais (ARV) e pela ocorrência de doenças oportunistas. Com uma epidemia de
30 anos, ainda possui morbimortalidade significativa, mesmo com a introdução do
tratamento antirretroviral, que garantiu um aumento significativo da sobrevida aos
pacientes que vivem com HIV/Aids.
E, para tentar reverter este quadro, foram pactuadas algumas metas, instituídas
nacional e internacionalmente, pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Assim, de
acordo com os Objetivos do Milênio para a Infecção pelo HIV, definiu-se o
compromisso de ter detido e começado a reverter à propagação do HIV/Aids até 2015.
10
1.2 Magnitude do problema:
1.2.1 Prevalência da Aids no Brasil
O Brasil apresentou 492.581 casos de AIDS notificados no Sistema Nacional
de Agravos de Notificação (SINAN) no período de 1980 a junho de 2010. A
metodologia de relacionamento de bancos de dados proporcionou um incremento de
37% em relação aos casos de aids notificados no SINAN, o que resultou em 592.914
casos identificados no período de 1980 até junho de 2010. A análise por regiões
demonstra que entre 1980 e junho de 2010 foram identificados 344.150 casos de AIDS
na Região Sudeste (58,0% dos casos acumulados no Brasil), 115.598 casos no Sul
(19,5%), 74.364 sexual, sendo 73,8% no sexo masculino e 94,0% no sexo feminino, no
ano de 2009. A distribuição dos casos segundo as regiões, em 2009, mostra que 38,2%
dos casos encontram-se na Região Sudeste, seguida do Nordeste (21,9%), Sul (21,1%),
Norte (11,1%) e Centro-Oeste (7,7%). Desse total de casos, 11815 já foram a óbito.
. (Brasil, 2010a).
11
1.2.2 Tuberculose no Brasil
O Brasil é o 19° país do mundo em número absoluto de casos de tuberculose e
o 108° país em incidência de casos, encontrando-se entre os 22 países responsáveis por
80% do total de casos de tuberculose no mundo. De acordo com estimativas da OMS, o
Brasil detectou 86% de seus casos novos em 2009. Em 2009, foram notificados, em
nosso país, 85 mil casos de tuberculose, com 4,8 mil mortes nesse ano, sendo a TB a
terceira causa de morte por doença infecciosa no país e uma das principais causas de
morte entre os pacientes com HIV (Brasil, 2011b).
1.2.3 AIDS no estado de São Paulo
No estado de São Paulo, foram registrados 211.749 casos de aids no período de
1980 a junho de 2010. Destes, 143.892 (68%) eram do sexo masculino. Concentrou-se
no estado 36% dos casos notificados no país. No período de 1980 a 2009, foram
registrados 94.353 óbitos pela doença. Segundo a Fundação SEADE1, em 2009
ocorreram 3.230 óbitos por AIDS. Na faixa etária de 45 a 54 anos, foi a 5ª causa de
morte em 2008, e a primeira causa de morte em mulheres de 35 a 44 anos. Atualmente
cerca de 76.000 pessoas estão recebendo medicações antirretrovirais no Estado.
1 Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados, da Secretaria de Planejamento e Desenvolvimento
Regional do Estado de São Paulo.
12
1.2.4 Tuberculose no estado de São Paulo
Em 2009, o estado de São Paulo notificou 18.228 casos de tuberculose, sendo o
maior contingente de casos do país, em números absolutos. O estado possui a 8ª
colocação em incidência de casos, e é o 15º estado com taxa de mortalidade abaixo de
2,5% (taxa nacional).
1.2.5 Aids no GVE 10 – Osasco
O Centro de Vigilância Epidemiológica “Alexandre Vranjac” (CVE) coordena o
Sistema de Vigilância Epidemiológica no estado de São Paulo, e a partir de 2006 os 33
Grupos de Vigilância Epidemiológica foram transferidos para a coordenação do CVE,
são eles: GVE I – Capital, GVE VII – Santo André, GVE VIII – Mogi das Cruzes, GVE
IX – Franco da Rocha, GVE X – Osasco, GVE XI – Araçatuba, GVE XII – Araraquara,
GVE XIII – Assis, GVE XIV – Barretos, GVE XV – Bauru, GVE XVI – Botucatu, GVE
XVII – Campinas, GVE XVIII – Franca, GVE XIX – Marília, GVE XX – Piracicaba,
GVE XXI – Presidente Prudente, GVE XXII – Presidente Venceslau, GVE XXIII –
Registro, GVE XXIV – Ribeirão Preto, GVE XXV – Santos, GVE XXVI – São João da
Boa Vista, GVE XXVII – São José dos Campos, GVE XXVIII – Caraguatatuba, GVE
XXIX – São José do Rio Preto, GVE XXX – Jales, GVE XXXI – Sorocaba, GVE
XXXII – Itapeva, GVE XXXIII – Taubaté.
O GVE 10 possui uma população de 2.697.730 habitantes, distribuídos por 15
municípios, sendo Osasco o mais populoso deles.
13
Na região do GVE 10, de Osasco, de 1980 a junho de 2010 foram notificados
9.680 casos de aids, sendo esta a 10º GVE no ranking de taxa de incidência, com 12,0 no
ano de 2009. (Brasil, 2010b)
1.2.6 Tuberculose no GVE 10 – Osasco
Dos 73 municípios prioritários para tuberculose do Estado de São Paulo, 10
pertencem ao GVE 10. São eles: Barueri, Carapicuíba, Cotia, Embu, Itapecerica da
Serra, Itapevi, Jandira, Osasco, Santana de Parnaíba e Taboão da Serra. Em 2009, foram
notificados 1235 casos de tuberculose no GVE 10. (Brasil, 2010b)
1.3 Vulnerabilidade para infecção pelo HIV
O “carro-chefe” para a prevenção das DST/Aids é a recomendação do uso de
preservativo em todas as relações sexuais. As recomendações de abstinência, fidelidade
e diminuição de parceiros não tem sido de boa aceitação pelas pessoas sexualmente
ativas. Apesar das recomendações, temos que levar em conta a vontade e conduta
individual, pois há outras variáveis individuais como formação sócio cultural, formação
religiosa, crenças populares. Um desafio de uma nova abordagem teria de ser pensada
para atingir o objetivo de diminuir a transmissão do HIV.
14
As práticas sexuais (anal, vaginal e oral) devem ser abordadas, mostrando a
vulnerabilidade de acordo com o comportamento de risco e suas parcerias homo ou
heterossexuais.
Importante abordar o efeito do uso de drogas e a vulnerabilidade para práticas
sexuais inseguras. Um diagnóstico de DST evidencia o não uso de preservativo e, nesse
caso, a pessoa deve ser alertada quanto a sua vulnerabilidade ao HIV, além de
incentivada a usar preservativo em todas as relações sexuais.
Os jovens devem ser orientados a respeito da repercussão negativa do uso de
drogas e do uso abusivo do álcool nas práticas sexuais inseguras, que pode resultar em
gravidez indesejada, DST, e até mesmo infecção pelo HIV.
A falta ou o uso inadequado de preservativo em pessoas vivendo com HIV (que
ainda não aderiram ao tratamento ou não sabem de sua situação sorológica e que
possuem carga viral elevada) aumenta a sua vulnerabilidade e a transmissão do HIV para
outras pessoas. Além da instauração de medidas de prevenção da transmissão do HIV o
mais precocemente possível, a adoção de hábitos saudáveis como atividades físicas e
alimentação adequada, contribui para a estabilidade clínica. Estas medidas visam à
prevenção da transmissão do HIV para outras pessoas, e também evitar a reinfecção e a
aquisição de outros agravos (doenças oportunistas).
1.4 Co-morbidades e Co-infecções
Pessoas vivendo com HIV/Aids têm sua imunidade reduzida, com maior
vulnerabilidade aos agravos co-existentes, como as co-infecções com hepatite B e C,
15
tuberculose, leishmaniose e malária (nas regiões rurais), neoplasias, pneumocistose,
toxoplasmose, candidíase, criptococose, citomegalovirose, etc.
Dentre as infecções oportunistas mais freqüentes entre os pacientes vivendo com
HIV/Aids, a tuberculose é a principal delas, pois, além de ser uma doença transmissível
por via respiratória, também é uma das causas mais freqüentes de óbito nessa população.
Assim, em serviços de atendimento a populações com HIV/AIDS, é fundamental a
identificação dos doentes infectados pelo bacilo da tuberculose, visto que essa população
é a de maior risco conhecido de adoecer de TB.
1.4.1 Tuberculose
De acordo com o Programa Nacional de Controle da Tuberculose e conforme os
Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), até 2015 o Brasil deverá reduzir pela
metade os indicadores de tuberculose, em relação a 1990:
“Há duas décadas, a incidência da doença era de 56 casos por 100 mil habitantes
e a mortalidade, de 3,6 por 100 mil. Até 2015, os indicadores devem chegar a 28/100
mil e 1,8/100 mil, respectivamente.” (Brasil, 2011a)
Sendo o mais importante fator conhecido, até hoje , para o adoecimento por TB, a
infecção pelo HIV eleva o risco de desenvolvimento da tuberculose ativa em indivíduos
com tuberculose latente. Nas pessoas infectadas pelo HIV e portadores de infecção
16
tuberculosa latente, o risco de desenvolvimento de tuberculose é de aproximadamente 8
por cento ao ano, enquanto que na população em geral esse é de 5 a 10 por cento durante
toda a vida. Assim, o diagnóstico de infecção pelo HIV muitas vezes é feito
concomitantemente ao diagnóstico de tuberculose. (Jamal e Moherdaui, 2007)
Quando a tuberculose-doença aparece nos primeiros estágios da infecção pelo HIV,
as manifestações clínicas são semelhantes às dos indivíduos soronegativos para HIV, e
incluem febre, suores noturnos e perda de peso. (Lange et al., 2006).
Assim que diagnosticada, o tratamento para a TB deve ser iniciado o mais
rapidamente possível, e a este deve se seguir o tratamento para o HIV, visto ser a terapia
antirretroviral (TARV) a arma mais potente na redução da mortalidade, nessa população.
Os medicamentos de primeira linha preconizados para as duas doenças, no
entanto, possuem interações negativas. Assim, nas “Recomendações para Terapia Anti-
retroviral em Adultos Infectados pelo HIV (Brasil,2008), vê-se:
“A decisão terapêutica mais complexa diz respeito ao momento de iniciá-lo. Se
por um lado a TARV resulta em uma redução da mortalidade, seu inicio muito precoce
durante o tratamento da tuberculose aumenta o risco de eventos adversos (relacionados
aos tuberculostáticos e aos anti-retrovirais) e de reações paradoxais”.
A tuberculose, assim como outras infecções, incluindo as não-oportunistas e as
imunizações, freqüentemente promove o fenômeno de transativação heterológa do HIV,
levando à elevação transitória da carga viral e diminuição da contagem de T-CD4+; a
queda na contagem de T-CD4+ é descrita em pessoas não infectadas com HIV e ocorre
17
por ação direta do M. tuberculosis. As alterações mencionadas dificultam a
interpretação desses parâmetros para inicio e/ou seleção do esquema anti-retroviral.
Além disso, o tratamento da tuberculose em pacientes co-infectados reduz, por si só, a
carga viral plasmática, mesmo nos pacientes que não estão recebendo TARV”.
Como citado acima, o tratamento da tuberculose em pacientes coinfectados
reduz a carga viral, e conseqüentemente auxilia na prevenção do HIV, pois com carga
viral baixa diminui-se a transmissibilidade do vírus. Em relações sexuais de risco, dentre
os fatores que aumentam a transmissibilidade do HIV está a carga viral do parceiro.
(Quinn TC, 2000; Castilla J et al,2005).
Assim, a melhor estratégia na co-infecção TB/HIV é, em primeiro lugar,
detectar e tratar a infeccção tuberculosa latente nas pessoas vivendo com HIV/Aids; em
segundo, caso essa etapa não tenha sido realizada ou não tenha obtido o sucesso
desejado, é necessário diagnosticar o mais rapidamente possível um caso de tuberculose
ativa, o que evitará um efeito deletério maior sobre o curso da infecção pelo HIV; e, por
último, deve-se garantir a adesão ao tratamento com o tratamento diretamente observado
(TDO), o que levará à cura da tuberculose. Resumidamente, temos:
- O diagnóstico precoce da TB-infecção permite a realização do tratamento para TB
Latente, o que evitará a TB-doença e, consequentemente, o aumento transitório da carga
viral do HIV, fator de maior transmissibilidade do HIV;
- Se o individuo já está com TB-doença, temos que diagnosticá-la precocemente a fim de
que o tratamento anti-TB e anti-HIV sejam rapidamente instaurados;
18
- se já foi feito o diagnostico de TB e já se iniciou o tratamento, temos que garantir a
adesão ao tratamento de TB e de HIV. (Jamal e Moherdaui, 2007)
1.4.2 Diagnóstico Precoce da Tuberculose Ativa
A realização do diagnóstico precoce é um dos fatores que favorecem o sucesso
do tratamento da tuberculose, o que implica em uma retaguarda laboratorial de
qualidade. Um dos maiores avanços nesse sentido foi o desenvolvimento de testes de
detectção precoce para TB e o teste de sensibilidade com pesquisa molecular, o que
possibilita o início precoce de tratamento, o que repercute favoravelmente na
transmissão e na evolução da tuberculose, principalmente nas pessoas vivendo com HIV.
(Jamal e Moherdaui, 2007)
1.4.3 Adesão
A adesão do paciente ao tratamento é de suma importância para que a cura.da
TB seja alcançada. O Programa de TB, seguindo as recomendações da OMS, preconiza
a estratégia TDO, onde a tomada de medicamento é supervisionada, o que garante a
adesão e diminui o abandono do tratamento, uma das maiores causas de tuberculose
resistente (TBR) e tuberculose multirresistente (TBMR). Assim, a boa adesão ao
tratamento, com a diminuição do abandono, diminui a resistência secundária. No
paciente HIV positivo, a resistência secundária não detectada poderá ter como
conseqüência uma elevação de carga viral do HIV. Além disso, se esse paciente
transmitir esse bacilo resistente para outra pessoa soropositiva, essa tuberculose, mesmo
diagnosticada e tratada corretamente, poderá não responder adequadamente aos
19
medicamentos e ter como conseqüência um aumento da carga viral, com maior
possibilidade de transmissão do HIV (Jamal e Moherdaui, 2007).
1.4.4 Direitos das Pessoas Vivendo com HIV/Aids.
Em consonância com a política de Direitos Humanos, e considerando-se a
vulnerabilidade das pessoas vivendo com HIV/AIDS, uma das populações mais
atingidas pela tuberculose, temos que garantir o direito ao acesso ao diagnóstico e
tratamento desta população.
O diagnostico de TB na pessoa infectada pelo HIV é mais difícil que no HIV
negativo. Devido ao fato do paciente HIV+ ser paucibacilífero (poucos bacilos da
tuberculose em material biológico) e apresentar mais frequentemente resistência aos
medicamentos, é indicado, de rotina, a realização de cultura para micobactéria e de teste
de sensibilidade aos medicamentos anti-TB. Se houver essa resolutividade diagnostica, o
tratamento será o mais apropriado, e tudo isso terá como conseqüência um menor
período de aumento de carga viral, com reflexos na transmissibilidade do HIV.
Reconhecendo a importância do diagnóstico precoce da tuberculose, o Conselho
Nacional de Saúde (CNS), com a Resolução nº 444 de 06 de julho de 2011 (Brasil,
2011b), resolve:
“ 2. Garantir a qualidade laboratorial, visando à realização e ampliação da
baciloscopia e do teste de cultura do Bacilo de Koch (BK);
3. Implantar o teste rápido para a tuberculose em todo o país;”
20
2. OBJETIVO:
Este trabalho tem como objetivo analisar a situação da co-infecção HIV/TB na
GVE-10 de Osasco, o que poderá contribuir para a detecção de pontos frágeis onde
ações mais efetivas de controle da tuberculose possam influir na cadeia de transmissão
do HIV.
21
3. METODOLOGIA
Foram analisados os dados referentes à tuberculose e à co-infecção TB/HIV, nos
municípios da GVE-10, Osasco, no período de 2001 a 2009. As fontes de pesquisa de
dados foram o DATASUS, o SINAN NET-TB e o Sistema de Informação de
Mortalidade (SIM).
A pesquisa de dados de tuberculose foi realizada no banco SINAN NET,
(Ministério da Saúde/SVS – Sistema de Informação de Agravos de Notificação),
disponível no site do DATASUS. A tabulação dos dados foi feita utilizando-se o
TABWIN no DATASUS (link de acesso: www.datasus.gov.br), onde os municípios que
pertencem ao GVE 10 foram listados e as variáveis definidas (ano de diagnóstico, tipo
de encerramento do caso, realização e resultado de exames de HIV, realização e
resultado de exames de cultura). Não foi avaliado o tipo de tratamento, se
supervisionado ou não (informação não disponível). Foram considerados os critérios
abaixo:
1) Excluídos casos não residentes no Brasil ou encerrados com mudança de
diagnóstico;
2) Dados de 2001 a 2006 atualizados em 07/10/2010;
3) Dados de 2008 atualizados em 08/07/2010;
4) Dados de 2009 atualizados em 02/06/2011, sujeitos à revisão.
22
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 Óbito por Aids no GVE 10
No período de 2001 a 2009, foram registrados um total de 1559 óbitos por aids
no GVE-10, com maior concentração nas cidades de Osasco com 456 óbitos ( 29,25 %
do total de óbitos), Carapicuíba com 223 óbitos ( 14,30 % do total de óbitos), Taboão da
Serra com 165 óbitos (10,58 % do total de óbitos) , Itapevi com 137 óbitos (8,79% do
total de óbitos), Barueri com 136 óbitos (8,72% do total de óbitos) e Embu com 128
óbitos, outros municípios tiveram menos de 100 óbitos no período considerado.(Figura
1). Todos os municípios registraram óbitos por aids nesse período, até mesmo São
Lourenço da Serra, com uma população de 13.973 habitantes. Foram considerados os
óbitos que tiveram menção ao HIV em uma de suas causas, de acordo com a 10ª
Classificação Internacional de Doenças (CID10).
23
Figura 1 - Óbitos por HIV/Aids do GVE 10 - Osasco, segundo município de residência,
período de 2001 a 2009
Fonte: MS/SVS/DASIS – Sistema de informações sobre Mortalidade - SIM
4.2 Óbito por Tuberculose no GVE 10
Em relação à tuberculose, foi registrado um total de 677 óbitos no período de
estudo, com maior concentração nos municípios de Osasco com 207 óbitos (30,1% do
total de óbitos), Carapicuíba com 86 óbitos (12,70% do total de óbitos), Embu com 58
óbitos (8,57% do total de óbitos), Taboão da Serra com 56 óbitos (8,27% do total de
óbitos), Itapevi com 53 óbitos (7,82% do total de óbitos) e Barueri com 50 óbitos
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
24
(7,38% do total de óbitos) (Figura 2), os outros municípios tiveram menos de 50 óbitos
no período de 2001 a 2009. Os óbitos por tuberculose são preocupantes, pois trata-se de
uma doença tratável e curável. Os municípios de Embu-Guaçu, Pirapora e São Lourenço
da Serra, não tiveram registro de óbito por tuberculose nos 3 últimos anos do período
considerado.
Figura 2 - Óbitos por tuberculose, segundo município de residência. GVE-10, Osasco,
2001 a 2009.
Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM
0
50
100
150
200
250
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
25
4.3 Casos de Tuberculose no GVE 10
No período de 2001 a 2009 foram registrados no SINAN NET um total de 12250
casos de tuberculose, tendo uma maior notificação de casos nos municípios de Osasco
com 3669 casos de tuberculose notificados (29,95% do total de notificados), Carapicuíba
com 1917 casos de tuberculose notificados (15,65% do total de notificados), Taboão da
Serra com 1105 casos de tuberculose notificados (9,02% do total de notificados),
Itapevei com 1096 casos de tuberculose notificados (8,95% do total de notificados),
Barueri com 1064 casos de tuberculose notificados (8,68% do total de notificados) e
Embu com 1026 casos de tuberculose notificados (8,37% do total de notificados); os
outros municípios tiveram menos de 1000 casos notificados no período. (Figura 3)
De acordo com as figuras 1,2 e 3 podemos notar que apresentam uma tendência
semelhante , apesar de apresentarem óbitos por AIDS, óbitos por tuberculose e número
de notificações de tuberculose, isto sugere que com uma atuação efetiva e fortalecimento
nos programa de controle de Tuberculose com parceria com o programa de controle de
Aids, possa ocasionar melhoria nos indicadores de mortalidade por estas causas:
tuberculose, hiv e aids.
26
Figura 3 - Casos confirmados de Tuberculose segundo município de residência GVE 10
– Osasco por ano de notificação – período de 2001 a 2009
Fonte: SINANNET.
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
27
4.4 Infecção TB e HIV no GVE 10
Em 2009 dos 1308 casos de tuberculose, apenas 806 realizaram teste anti HIV, destes
104 apresentaram resultado positivo, e 702 resultado negativo. (tabela 1)
Tabela 1 - Casos confirmados de tuberculose e teste HIV segundo Município de
Residência GVE 10 - Osasco - ano de 2009
Positivo Negativo Em andamento Não realizado
Barueri 11 77 2 14 104
Carapicuíba 9 94 38 52 193
Cotia 4 18 11 23 56
Embu 9 85 23 2 119
Embu-Guaçu 1 14 1 1 17
Itapecerica da Serra 3 60 7 16 86
Itapevi 14 68 8 25 115
Jandira 7 23 4 8 42
Juquitiba 0 2 0 6 8
Osasco 28 143 50 158 379
Pirapora do Bom Jesus 2 1 3 2 8
Santana de Parnaíba 5 23 4 6 38
São Lourenço da Serra 0 0 0 2 2
Taboão da Serra 10 90 21 11 132
Vargem Grande Paulista 1 4 1 3 9
TOTAL 104 702 173 329 1308
Munic. Residência TOTAL2009
Fonte: SINAN NET
Dos 15 municípios do GVE 10, apenas 7 municípios realizaram teste anti-HIV,
acima de 70% dos casos notificados. Isto sugere que é necessário uma atenção aos
municípios com baixa oferta e realização de exames anti-HIV. Com 104 casos HIV+, e
173 exames que ainda estão em andamento, um reflexo que o sistema de informação
28
precisa ser atualizado, acompanhado e monitorado. Um dado preocupante são os 329
exames de HIV não realizados, visto ser recomendado, há mais de 10 anos, o
oferecimento do teste anti-HIV em todo paciente com diagnóstico de TB (Tabela5).
Tabela 2 - Casos confirmados de tuberculose segundo município de residência, GVE 10
– Osasco e teste HIV (em %), ano de 2009
Frequência % Frequência % Frequência %
Barueri 88 84,62 16 15,38 104 100
Carapicuíba 103 53,37 90 46,63 193 100
Cotia 22 39,29 34 60,71 56 100
Embu 94 78,99 25 21,01 119 100
Embu-Guaçu 15 88,24 2 11,76 17 100
Itapecerica da Serra 63 73,26 23 26,74 86 100
Itapevi 82 71,3 33 28,7 115 100
Jandira 30 71,43 12 28,57 42 100
Juquitiba 2 25 6 75 8 100
Osasco 171 45,12 208 54,88 379 100
Pirapora do Bom Jesus 3 37,5 5 62,5 8 100
Santana de Parnaíba 28 73,68 10 26,31 38 100
São Lourenço da Serra 0 0 2 100 2 100
Taboão da Serra 120 90,91 12 9,09 132 100
Vargem Grande Paulista 5 55,56 4 44,44 9 100
Exames HIV* Ignorado**Munic. Residência
Total
Fonte: SINANNET
*Considerados os exames com resultado positivo ou negativo como exames ofertados no
serviço.
** Considerados os exames em andamento e não realizados.
29
4.4.1 Infecção TB/HIV e resultado de tratamento no GVE 10
No GVE-10, no ano de 2009, dentre os 1308 casos notificados de tuberculose,
806 tinham resultado de teste anti-HIV; desses, 104 eram positivos (12,9%) e 702
negativos. Em relação ao encerramento da TB, dentre os HIV+ a cura foi de 38,46% no
período, o abandono de 9,62%, e óbito de 20,19%, durante tratamento (Tabela 4, Figura
1). Isso mostra a necessidade de melhorarmos estes indicadores, pois o programa
preconiza 85% de cura para os pacientes em tratamento, com o máximo de 5% de
abandono. Nesse sentido, teremos que diminuir drasticamente o numero de casos de
óbitos durante o tratamento, através do diagnostico precoce da TB, para que este
objetivo seja atingido. Uma atenção especial deve ser dado à atualização das
informações de tratamento em branco ou ignorado, visto que, do total de 1308 casos de
TB notificados em 2009, 18,12% dos não tinham encerramento de tratamento (9,61%
entre os HIV+ e 15,95% entre os HIV negativos).
30
Tabela 3 - Casos de Tuberculose notificados com HIV positivos, segundo município de
residência e tipo de encerramento. GVE 10 - Osasco, ano de 2009
Cura Abandono Óbito Outros
Barueri 3 2 2 4 11
Carapicuíba 4 1 1 3 9
Cotia 1 0 3 0 4
Embu 2 1 4 2 9
Embu-Guaçu 0 0 0 1 1
Itapecerica da Serra 1 0 0 2 3
Itapevi 3 0 4 7 14
Jandira 5 1 0 1 7
Osasco 11 5 3 9 28
Pirapora do B Jesus 2 0 0 0 2
Santana de Parnaíba 1 0 2 2 5
Taboão da Serra 7 0 1 2 10
Vargem G. Paulista 0 0 1 0 1
Total 40 10 21 33 104
Munic. ResidênciaEncerramento
Total
Fonte: SINAN NET
A proporção de cura nos pacientes HIV positivos é muito menor que nos
pacientes HIV negativos. O óbito durante o tratamento de TB e o abandono também são
maiores entre os casos de TB em HIV+.
Podemos notar pelos dados de 2009 (figura 4) que os indicadores de
encerramento em pacientes com HIV -, apresentam percentuais melhores em relação aos
pacientes com HIV +, ou seja, os indicadores de cura, óbito e abandono são melhores em
pacientes HIV-. Apesar de termos um percentual significativo em dados sem
encerramento, acredito que os dados do GVE 10, seguem a mesma tendência de outros
estudos realizados (Jamal e Moherdaui, 2007) que comprovam as dificuldades quando
existe a coinfecção Tb e hiv.
31
Figura 4 - Casos de Tuberculose do GVE 10 - Osasco segundo encerramento
(em %), ano de 2009
Fonte: SINAN NET
CURA ABANDONO ÓBITO SEM
ENCERRAMENTO
HIV+ (N=104) 38,46 9,61 20,19 9,61
HIV- (N=702) 75,64 4,27 3,42 15,95
TB GERAL (N= 1308) 65,75 7,72 7,41 18,12
0
10
20
30
40
50
60
70
80
32
Podemos notar que os dados nos quatro municípios com maior número de casos
com HIV positivo seguem a tendência anteriormente mostrada, com taxa de abandono e
óbito maiores quando comparados aos casos com HIV-. (Figura 5)
Figura 5 - Casos de Tuberculose de 4 municípios (GVE 10 – Osasco) segundo
Encerramento (em %), ano de 2009
Fonte: SINAN NET
*Considerados os municípios: Barueri, Itapevi, Osasco e Taboão da Serra (municípios com maior nº de
casos com HIV+).
CURA ABANDONO ÓBITO SEM
ENCERRAMENTO
HIV+ (N=63) 38,09 11,11 15,87 33,33
HIV- (N=378) 72,75 4,49 3,17 18,78
TB GERAL (N= 730) 63,56 9,04 7,4 19,04
0
10
20
30
40
50
60
70
80
33
5. CONCLUSÕES:
Este trabalho permitiu a proposição de algumas ações que podem implementar o
sucesso do tratamento do HIV e Tuberculose:
1. A detecção precoce de casos de tuberculose em pessoas vivendo com HIV, ou
que se descobrem soropositivas através da Tb, com início imediato do tratamento de
tuberculose, o que, conseqüentemente, melhora a prevenção e a transmissão do HIV. A
detecção precoce é uma das ações fortalecidas pela resolução CNS nº 444 com o acesso
ao teste rápido para tuberculose.
2. O trabalho integrado dos programas DST/AIDS e de tuberculose, com definições
conjuntas de metas e ações, utilizando pontos fortes de cada um dos programas, como,
por exemplo, utilização da estratégia TDO do programa de tuberculose na melhoria de
adesão das pessoas vivendo com HIV (sempre respeitando o sigilo).
3. O acesso facilitado aos insumos de detecção de infecção tuberculosa latente
(PPD) e de tratamento para TB em todos as unidades de atendimento de PVHIV.
4. Realização de exames de controle em contactantes de pessoas com tuberculose,
como prova tuberculínica, baciloscopia, raio-x, etc, garantindo a efetiva detecção de
possíveis novos casos.
5. Realização efetiva das medidas preventivas para tuberculose em PVHIV,
preconizadas pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose, como provas
tuberculínicas periódicas em pessoas com PPD negativo e com indicação.
6. Melhora da qualidade da informação, evitando os casos com dados em branco,
ignorado e em andamento, através da utilização de informações de outros bancos de
dados como o SIM (Sistema de Informação de Mortalidade).
34
7. Integração dos dados de laboratório com a Vigilância Epidemiológica, o que
permite que todos os casos com baciloscopia positiva sejam conhecidos pela V.E., com
conseqüente atuação necessária à instituição de tratamento adequado.
8. O acesso ao teste de sensibilidade para os casos de recidiva, retratamento por
abandono e portadores de HIV, o que traria qualidade ao tratamento, diminuindo os
casos de falência de tratamento (evitando uso das drogas para as quais o paciente tenha
resistência).
9. E para os casos de tuberculose com baciloscopia positiva, garantir a realização de
baciloscopia de controle mensalmente, para concluir o tratamento.
10. Com a qualificação do serviço e a adesão dos pacientes ao tratamento, aumenta-
se a taxa de cura, conseqüentemente têm-se melhora nos indicadores tanto de
Tuberculose como do HIV, diminuindo as taxas de mortalidade de tuberculose e aids.
35
6. REFERÊNCIA
Brasil. (2008). Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos infectados pelo
HIV. Brasília: Ministério da Saúde
Brasil, (2010a). Boletim epidemiológico Aids – DST. Brasília: Ministério da Saúde
Brasil (2010b) – Boletim epidemiológico AIDST. São Paulo: Secretaria de Estado da
Saúde de São Paulo.
Brasil (2010c). Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil.
Brasília: Ministério da Saúde
(http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_de_recomendacoes_contr
ole_tb_novo.pdf)
Brasil, (2011a). Noticias/arquivos.
(http://www.brasil.gov.br/noticias/arquivos/2011/03/24/brasil-reduz-em-
3-mil-o-numero-de-casos-novos-de-tuberculose)
Brasil. (2011b). Conselho Nacional de Saúde: Resolução 444 de 06 de julho de 2011.
Brasília: Ministério da Saúde
(http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cns/2011/res0444_06_07_2011.html)
Castilla, J et al (2005). Effectiveness of highly active antirretroviral therapy in reducing
heterosexual transmission of HIV. Spaim-Pamplona: Instituto de Salud Pública
de Navarra
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Castilla%20J%20et%20al.%20Effectivene
ss%20of%20highly%20active%20antiretroviral%20therapy%20in%20reducing%20hete
rosexual%20transmission%20of%20HIV.%20J%20Acquir%20Immune%20Defic%20S
yndr%2040%3A%2096%20-%20101%2C%202005)
Lange, C et al (2006). Tuberculose. HIV Medicine. Portugal
(http://hivmedicine.aidsportugal.com/html/12_OI_6.html)
36
Jamal, LF et al (2007). Tuberculose e infecção pelo HIV no Brasil:
Magnitude do problema e estratégias para o controle
(http://www.scielo.br/pdf/rsp/v41s1/6545.pdf)
Quinn, CT et al (2000). Viral load and heterossexual transmission of human
immunodeficiency virus type 1. New England Journal off medicine.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Quinn%20CT%20et%20al.%20Viral%20l
oad%20and%20heterosexual%20transmission%20of%20human%20immunodeficiency
%20virus%20type%201.%20New%20England%20Journal%20of%20Medicine%20342
%20(12)%3A%20921-929%2C%202000)