UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM
DISSERTAO
CONTROLE DA TUBERCULOSE EM CONTATOS INTRADOMICILIARES: O
PAPEL DOS SERVIOS DE SADE DE PELOTAS, RS
LLIAN MOURA DE LIMA
PELOTAS, 2011
LLIAN MOURA DE LIMA
CONTROLE DA TUBERCULOSE EM CONTATOS INTRADOMICILIARES: O
PAPEL DOS SERVIOS DE SADE DE PELOTAS, RS
Dissertao apresentada ao Programa de
Ps-Graduao em Enfermagem (rea de
concentrao: Prticas Sociais em
Enfermagem e Sade. Linha de pesquisa:
Prticas de Ateno em Enfermagem e
Sade) da Faculdade de Enfermagem da
Universidade Federal de Pelotas, como
requisito parcial obteno do ttulo de
Mestre em Enfermagem.
ORIENTADOR: Prof Dr Eda Schwartz
CO-ORIENTADOR: Prof Dr Roxana Isabel Cardozo Gonzales
Pelotas, 2011
FOLHA DE APROVAO
Llian Moura de Lima
Controle da tuberculose em contatos intradomiciliares: o papel dos servios de sade
de Pelotas, RS
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-
Graduao em Enfermagem (rea de
concentrao: Prticas Sociais em Enfermagem
e Sade. Linha de pesquisa: Prticas de
Ateno em Enfermagem e Sade) da
Faculdade de Enfermagem da Universidade
Federal de Pelotas, como requisito parcial
obteno do ttulo de Mestre em Enfermagem.
Aprovado em: ____________________________
BANCA EXAMINADORA
__________________________________
__________________________________ _____________________________
Prof. Dr. Eda Schwartz
(Presidente)
Universidade Federal de Pelotas - UFPel
Prof. Dr. Raul Andres Mendoza Sassi
(Titular)
Universidade Federal do Rio Grande- FURG
Prof. Dr. Elaine Thum
(Titular)
Universidade Federal de Pelotas - UFPel
________________________
________________________________
Prof. Dr. Vanda Maria da Rosa Jardim
(Suplente)
Universidade Federal de Pelotas - UFPel
Prof. Dr. Claudia Eli Gazetta
(Suplente)
Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto - FAMERP
Agradecimentos
Primeiramente agradeo a minha famlia. Aos meus pais Ideir e Joaninha,
a minha irm Camila e ao meu noivo Roger pelo incentivo a ingressar no curso de
mestrado e continuar minha qualificao profissional, obrigada tambm pela pacincia e
apoio nos momentos difceis. Amo muito vocs!
Agradeo a minha orientadora a Professora Eda Schwartz por ter me
acolhido como orientanda, e pela compreenso em adaptar-se ao objeto de estudo de
meu interesse. Obrigada professora pelas reunies em sua casa, pelo incentivo a
produo cientfica e pelo exemplo de profissional competente, tico, comprometido e
verstil que s.
Agradeo a minha co-orientadora a professora Roxana Isabel Cardozo
Gonzles por ter me recebido em seu projeto de pesquisa, aceitado participar deste
processo como minha co-orientadora. Obrigada professora, pelas inmeras vezes que a
senhora me socorreu nos momentos de dvida sobre o foco do estudo e o cumprimento
dos prazos, me acalmando sempre com muito carinho e pacincia. Obrigada pelas
vezes que me recebeu em sua casa, pelo estmulo produo cientfica e tambm pelo
modelo de profissional e pessoa competente e afetuosa.
Agradeo aos meus colegas de ps-graduao: Adrize, Cndida, Carla,
Caroline, Gabriela, Gabriele, Gimene, Fabiele, Francine, Josiane,
Jandro, Michele, Milena, Patrcia, Rita Fernanda, Renata e
Viviane, por terem compartilhado comigo este momento to importante de nossas
vidas. Obrigada a todos, sentirei muita falta do convvio com vocs!
Agradeo as minhas amigas Katiuscia, Sabrina e Janaina pelo apoio e
incentivo durante o processo seletivo. A Katiuscia tambm pelo apoio durante o
curso na construo de meu projeto. Obrigada meninas, adoro vocs!
Aos professores da ps-graduao agradeo pelo estimulo a
desenvolvermos um pensamento crtico sobre a produo cientfica e pelas valiosas
consideraes sobre o projeto.
Aos colegas dos grupos de pesquisa NUCCRIN e GEOTB/Pelotas pelas
discusses durante as reunies que contriburam na construo de minha proposta de
estudo.
Agradeo aos professores que compuseram a banca examinadora de minha
qualificao e defesa do mestrado, o Prof. Raul Andres Mendoza Sassi, a
Prof. Elaine Thum, a Prof. Vanda Jardim e a Prof. Claudia Eli
Gazetta. Muito obrigada pela disponibilidade e prontido em avaliar este trabalho,
pelas valiosas contribuies que enriqueceram o produto final de meu trabalho.
Obrigada ainda a equipe do PCT de Pelotas que abriu as portas do servio
me recebendo de forma acolhedora e permitindo que eu manuseasse seus arquivos e
fizesse questionamentos para a construo deste trabalho.
queles que por ventura possa ter esquecido de citar o nome, mas que
estiveram me acompanhando durante esta trajetria e de uma forma ou outra
contriburam para a minha formao como Mestre em Enfermagem, muito obrigada!
H um tempo em que preciso
abandonar as roupas usadas que j tm a
forma do nosso corpo e esquecer os
nossos caminhos que nos levam sempre
aos mesmos lugares... o tempo da
travessia e, se no ousarmos faz-la,
teremos ficado para sempre margem de
ns mesmos.
(Fernando Pessoa)
Resumo
LIMA, Llian Moura de. Controle da tuberculose em contatos intradomiciliares: o papel dos servios de sade de Pelotas, RS. 2011. 118f. Dissertao (Mestrado) Programa de Ps-Graduao em Enfermagem. Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, 2011.
Os contatos intradomiciliares dos casos ndices de tuberculose tm risco aumentado de desenvolver a doena em virtude da proximidade e do tempo de exposio ao bacilo. Por este motivo a avaliao destes indivduos determinante para o controle da doena, j que o diagnstico precoce e o tratamento oportuno interrompem a cadeia de transmisso da doena repercutindo na reduo das taxas de incidncia. Para tanto existem protocolos e metas propostos pela Organizao Mundial da Sade, nos quais, os servios de sade devem basear-se na avaliao adequada dos contatos. O estudo objetivou investigar os servios de sade que fazem o diagnstico da tuberculose em Pelotas quanto ao atendimento oferecido aos contatos intradomiciliares do caso ndice. Constitui-se de um estudo descritivo, quantitativo de corte transversal, vinculado ao projeto multicntrico intitulado Retardo no diagnstico da tuberculose: anlise das causas nas diferentes regies do Brasil. A amostra do estudo foi composta por 85 casos ndices de tuberculose entrevistados no estudo de origem em Pelotas e seus 163 contatos intradomiciliares. A coleta destes dados deu-se entre julho e dezembro de 2009 no programa de controle da tuberculose de Pelotas e a etapa de coleta do pronturio em janeiro de 2011, neste mesmo servio. Utilizou-se o banco de dados da pesquisa do estudo multicntrico e com os dados do pronturio construiu-se um banco no software Excel. A anlise dos dados foi realizada por meio da estatstica descritiva. Os resultados evidenciam que a ateno a tuberculose em Pelotas necessita ser repensada no intuito de envolver a ateno primria na avaliao dos contatos intradomiciliares, visando facilitar o diagnstico precoce, a avaliao clnica adequada dos contatos e a interrupo da cadeia de transmisso da TB em tempo oportuno. Palavras-chave: Busca de comunicante, tuberculose, avaliao de servios de sade, ateno primria sade.
Abstract
LIMA, Lilian Moura de. Control of tuberculosis in household contacts: the role of health services in Pelotas, RS. 2011. 118p. Dissertation (Masters)- Post-Graduation Program in Nursing. Federal University of Pelotas, Pelotas, 2011.
Household contacts of index cases tuberculosis have an increased risk of developing the disease due to the closeness and the time duration of exposure to the bacillus. For this reason the evaluation of these individuals is decisive to controlling the disease, since the early diagnosis and timely treatment stop the transmission chain of the disease reflecting on the reduction of incidence rates. To this purpose there are protocols and targets proposed by the World Health Organization in which the health services should be based in the proper evaluation of the contacts. The study aimed investigate the health services that diagnosticate tuberculosis in Pelotas in relation to the service offered to household contacts of the index case. It consists of a descriptive, quantitative and transversal cut study linked to the multicentric project entitled "Delay in the diagnosis of tuberculosis: analysis of causes in different regions of Brazil". The study sample was composed of 85 index cases of tuberculosis interviewed in the origin study in Pelotas and their 163 household contacts. The collection of these data took place between July and December 2009 in the control of tuberculosis program in Pelotas and the collection of medical records has occurred in January 2011 in this same service. It was used the database research of the multicentric study and it was built a database in Excel software with the data from medical records. The analysis of data was performed using descriptive statistics. The results show that attention to tuberculosis in Pelotas need to be rethought with the of involving primary care in the evaluation of household contacts in order to facilitate early diagnosis, appropriate clinical evaluation of contacts and interruption of transmission chain of TB in appropriate time. Keywords: contact tracing, tuberculosis, health services evaluation, primary health care.
LISTA DE FIGURAS
PROJETO ...................................................................................................................... 12
Figura 1 - Distribuio dos resultados das buscas nas bases de dados por combinaes
de descritores ................................................................................................................. 23
Figura 2 - Distribuio das referncias identificadas e relevantes por base de dados ... 23
Figura 3 - Artigos relevantes temtica do projeto ........................................................ 24
Figura 4 Variveis extradas do instrumento de coleta de dados diagnstico na
famlia e comunidade ..................................................................................................... 55
Figura 5 Variveis coletadas do pronturio do caso-ndice em tratamento no PCT de
Pelotas ........................................................................................................................... 56
Figura 6 Previso de gastos com materiais para a execuo do projeto. Pelotas, 2011
....................................................................................................................................... 56 RELATRIO .................................................................................................................. 70
Figura 1 Distribuio dos casos ndices de TB por local de diagnstico. Pelotas/RS,
2011 ............................................................................................................................... 71
ARTIGO ......................................................................................................................... 74
Figura 1 Fluxograma do atendimento ao contato intradomiciliar dos casos ndices de
TB no PCT de Pelotas/RS, 2011 .................................................................................... 81
Sumrio
I PROJETO DE PESQUISA ........................................................................................... 12
II RELATRIO DE CAMPO............................................................................................ 70
III ARTIGO...................................................................................................................... 74
IV APNDICES .............................................................................................................. 90
V ANEXOS ..................................................................................................................... 94
I PROJETO DE PESQUISA
LLIAN MOURA DE LIMA
CONTROLE DA TUBERCULOSE EM CONTATOS INTRADOMICILIARES: O PAPEL
DOS SERVIOS DE SADE DE PELOTAS, RS
Projeto de pesquisa apresentado ao
curso de Mestrado em Enfermagem da
Universidade Federal de Pelotas.
ORIENTADOR: Prof Dr Eda Schwartz
CO-ORIENTADOR: Prof Dr Roxana Isabel Cardozo Gonzales
Pelotas, 2011
LISTA DE SIGLAS
APS: Ateno Primria Sade
ATA: American Thoracic Society
BK: Bacilo de Koch
BSR: Busca de Sintomticos Respiratrios
BCG: Bacilo Calmette-Gurin
DOTS: Tratamento Diretamente Observado
FUNASA: Fundao Nacional de Sade
HIV: Human Immunodeficiency Vrus
ITBL: Infeco Tuberculosa Latente
MS: Ministrio da Sade
OMS: Organizao Mundial da Sade
PCT: Programa de Controle da Tuberculose
PNCT: Programa Nacional de Controle da Tuberculose
PPI: Programao Pactuada e Integrada
PT: Prova Tuberculnica
Rx: Raio X
SIDA: Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
SINAN: Sistema de Informao de Agravos de Notificao
SR: Sintomtico Respiratrio
SVS: Secretaria de Vigilncia a Sade
SUS: Sistema nico de Sade
TB: Tuberculose
UBS: Unidade Bsica de Sade
UBAI: Unidade Bsica de Atendimento Imediato
USF: Unidade de Sade da Famlia
Sumrio
1 Introduo ............................................................................................................ 16
2 Justificativa ........................................................................................................... 19
3 Objetivos .............................................................................................................. 21
4 Hipteses ............................................................................................................. 22
5 Reviso bibliogrfica ............................................................................................ 23
6 Quadro terico ...................................................................................................... 34
6.1 Tuberculose e famlia: o controle da doena do sculo XIX ao XXI. ........................ 34
6.2 Servios de sade e o enfoque na famlia................................................................ 45
7 Metodologia .......................................................................................................... 52
7.1 Caracterizao do estudo ..................................................................................... 52
7.2 Caracterizao do local de estudo ....................................................................... 52
7.2.1 Informaes gerais do municpio ........................................................................... 52
7.2.2 Ateno Tuberculose em Pelotas ....................................................................... 53
7.3 Populao e amostra do estudo ........................................................................... 54
7.4 Critrios de elegibilidade ...................................................................................... 55
7.4.1 Critrios de incluso .............................................................................................. 55
7.4.2 Critrios de excluso ............................................................................................. 55
7.5 Instrumentos e variveis do estudo ...................................................................... 55
7.7 Coleta de dados ...................................................................................................... 58
7.8 Anlise dos dados .................................................................................................... 59
7.9 Aspectos ticos ........................................................................................................ 60
7.10 Divulgao dos resultados ..................................................................................... 61
8 Plano de despesas ............................................................................................... 62
9 Cronograma.......................................................................................................... 63
Referncias .................................................................................................................... 64
APNDICES ................................................................................................................... 91
ANEXOS ........................................................................................................................ 96
1 Introduo
A Organizao Mundial da Sade (OMS) publicou que a incidncia mundial de
tuberculose (TB) estimada para o ano de 2009 foi de 9,4 milhes de casos, sendo que a
mortalidade estimada para este mesmo ano foi de 1,7 milhes (WHO, 2010). A
ocorrncia de 81% dos casos de TB concentra-se entre 22 pases considerados como
prioritrios pela OMS, o Brasil ocupa o 19 lugar nesta lista. No ano de 2010, foram
notificados 71.000 casos novos da doena no pas, sendo a incidncia de 37,9 casos
por 100.000 habitantes (BRASIL, 2011a).
Para o estado do Rio Grande do Sul a incidncia da doena no ano de 2010, foi
de 44,8 casos por 100.000 habitantes, o que o coloca em 5 lugar no ranking nacional
dos estados no que diz respeito a incidncia da TB, ficando atrs do Rio de Janeiro
(69,2 por 100.000 habitantes), Amazonas (65,8 por 100.000 habitantes), Par (46 por
100.000 habitantes) e Pernambuco (46 por 100 000 habitantes)(BRASIL, 2011b).
A TB uma doena infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis, ou
bacilo de Koch (BK), que pode acometer diferentes rgos do corpo humano, sendo a
pulmonar a forma mais frequente, responsvel por 90% dos casos diagnosticados, dos
quais 60% so bacilferos. A transmisso ocorre, principalmente pelo ar, quando a
pessoa com TB pulmonar bacilfera, ou caso-ndice, libera o BK juntamente com
aerossis expelidos naturalmente durante a fala, o espirro e principalmente a tosse
(BRASIL, 2010a). Os indivduos hgidos que so infectados pelo BK, em sua maioria,
permanecem assintomticos, o que caracteriza a infeco latente por TB (MOREE et al,
2009).
17
Existem fatores que influenciam diretamente na transmisso do BK entre
humanos, dentre eles esto as caractersticas do caso-ndice, a suscetibilidade do
exposto e a intensidade de contato. Dentre as caractersticas do caso-ndice esto a
forma pulmonar da doena, a carga de bacilos no escarro e o estado geral do doente,
aqueles com melhores condies nutricionais apresentam maior vigor de tosse,
liberando mais bacilos no ambiente. J a intensidade de contato est relacionada ao
tempo de exposio e ao tipo de relao com o enfermo, a proximidade e o parentesco
guardam relao direta e estatisticamente significante com a infeco (MELO et al,
2005). Alm da proximidade ocasionada pelo convvio no mesmo domiclio, a famlia da
pessoa com TB compartilha as mesmas condies socioeconmicas e, muitas vezes,
os mesmos hbitos de vida que a torna vulnervel ao adoecimento.
Sendo assim, pertencer ao mesmo grupo familiar e conviver no mesmo
domiclio de casos de TB pulmonar bacilfera eleva o risco de infeco por TB, sendo a
investigao imediata e adequada destes sujeitos considerada como essencial para o
controle da doena. O rastreio de contatos de casos de TB um meio efetivo e de
baixo custo para detectar precocemente novos casos da doena, interrompendo a
cadeia de transmisso e evitando a propagao da resistncia microbiana s drogas de
primeira escolha para o tratamento. Alm disso, a deteco da infeco latente por
tuberculose (ILTB) uma importante ferramenta para o controle da propagao da TB
na comunidade (TORNEE et al, 2005; NGUYEN et al, 2009).
Aliados s questes biolgicas que envolvem o adoecimento por TB esto os
agravantes relacionados s razes sociais da enfermidade, os quais interferem
diretamente nas aes de controle. Entre eles esto a pobreza, a vida em condies
insalubres, a presena de co-morbidades (desnutrio e a co-infeco pelo vrus HIV) e
ainda o esteretipo social do tuberculoso, que muitas vezes contribui para o retardo na
procura pelo servio de sade, devido ao medo do preconceito e da discriminao
social da pessoa acometida e de seus familiares (RUFFINO-NETTO, 2004).
Destarte, entende-se que a pessoa com TB e seu grupo familiar tm
necessidades que vo alm do diagnstico clnico e da prescrio medicamentosa, as
quais sero contempladas apenas com o alcance da assistncia integral, considerando
a dimenso familiar e social que envolve o adoecimento. Para tanto, a investigao dos
18
familiares da pessoa diagnosticada com TB pulmonar bacilfera considerada essencial
na preveno do adoecimento e no diagnstico precoce da TB ativa na populao,
devendo ser realizada essencialmente pela ateno primria a sade, eleita como a
porta de entrada preferencial para a pessoa com TB (BRASIL, 2010a).
A estratgia de descentralizao da ateno TB para a rede bsica de sade
visa o alcance da integralidade da ateno, pois facilita o acesso dos indivduos a
servios qualificados prximos de seu domiclio. Esta medida contribui para transpor
barreiras como a distncia geogrfica, limitaes financeiras e relacionadas ao tempo
disponvel para buscar atendimento. Entretanto no basta apenas ampliar a rede
qualificada para atender a demanda da TB e sim promover o trabalho intra-setorial que
assegure o acesso finalizao do cuidado, tanto no local do diagnstico como no
percurso da rede de servios, por meio do sistema de referncia e contra-referncia
(CECLIO, 2001).
O Programa Nacional de Controle da TB (PNCT) reconhece que os nveis de
ateno terciria, secundria e primria representam papel de destaque no controle da
TB, sendo a porta de entrada varivel de acordo com a organizao regional da rede de
ateno TB. Desse modo, os servios devem se estruturar para que a vigilncia
epidemiolgica da TB, prtica de grande repercusso para o controle da doena, seja
realizada de forma eficiente em todos os nveis de ateno (BRASIL, 2010b).
A avaliao adequada dos contatos intradomiciliares da pessoa com TB
representa um desafio para os servios de sade, devido resistncia dos familiares
em comparecer ao servio e a pouca nfase dada pelos profissionais importncia
deste procedimento, seja por limitaes relacionadas carga de trabalho, falta de
recursos humanos ou ao modelo assistencial incorporado pela instituio (TORNEE et
al, 2005; GAZETTA et al, 2006).
Assim sendo, entende-se que, para alcanar melhores resultados na prtica de
investigao dos contatos, e consequente deteco precoce de casos de TB, preciso
que os servios de sade consolidem sua prtica para o enfoque holstico no indivduo,
considerando o contexto que o envolve e a abordagem famlia.
19
2 Justificativa
O PNCT determinou 230 municpios brasileiros que so considerados
prioritrios para o controle da doena, pois contemplam os critrios de elevada
incidncia, mortalidade e co-infeco com HIV, alm de problemas operacionais como
altas taxas de abandono do tratamento. Dentre estes, 22 esto no estado do Rio
Grande do Sul, estando a cidade de Pelotas includa nesta lista desde sua primeira
edio no ano de 1996. A incidncia geral da TB em Pelotas no ano de 2008 foi de 46,6
casos por 100.000 habitantes, sendo de 23,9 por 100.000 habitantes para os casos
bacilferos (BRASIL, 2009).
A investigao de contatos intradomiciliares de pessoas com TB reconhecida
como uma importante estratgia na deteco precoce de casos novos, j que cada
caso-ndice com baciloscopia positiva tem a potencialidade de infectar at 35% de seus
contatos intradomiciliares (RIEDER, 2001). Esta estratgia de preveno est
preconizada no PNCT, entretanto, muitas vezes no realizada de forma efetiva. O que
pode ser percebido no relatrio de 2009 da OMS, no qual, os campos destinados a
incidncia de TB em contatos de pacientes bacilferos dos 22 pases priorizados esto
em branco, com exceo da China, a qual informou que 5% dos contatos avaliados
foram diagnosticados com TB (OMS, 2009).
Desse modo, a organizao da ateno aos contatos intradomiciliares de casos
ndices de TB est relacionada ao cumprimento de diretrizes contempladas no PNCT, e
a avaliao destes indicadores aponta a qualidade da ateno oferecida pelos servios
de sade no que tange a vigilncia epidemiolgica e preveno da doena (GAZETTA
et al, 2006).
Diante exposio feita sobre a situao epidemiolgica da TB no Brasil, no
estado do Rio Grande do Sul e na cidade de Pelotas, e considerando a importncia do
desenvolvimento de aes de controle da TB na famlia para a interrupo da cadeia de
transmisso da doena, e ainda a escassez de estudos sobre este tema, aponta-se a
relevncia da realizao deste trabalho. Acredita-se que os resultados desta pesquisa
possibilitaro a sensibilizao e a reflexo dos profissionais envolvidos na ateno TB
de todos os nveis de ateno.
20
Questo de pesquisa: Os servios de sade de Pelotas, que fazem o
diagnstico da TB, realizam aes de controle dos contatos intradomiciliares?
3 Objetivos
3.1 Objetivo Geral
Investigar a realizao de controle dos contatos intradomiciliares de caso
ndices de tuberculose nos servios de sade que fazem o diagnstico em Pelotas,
RS.
3.2 Objetivos especficos
Caracterizar os contatos intradomiciliares quanto aos dados
sociodemogrficos e ao grau de parentesco com o caso ndice (sexo; idade; grau de
parentesco; renda familiar);
Avaliar as aes de investigao dos contatos intradomiciliares dos casos
ndices de TB pelo programa de controle de TB de Pelotas/RS (registro de contatos
no pronturio; solicitao de baciloscopia, raio-x de trax e prova tuberculnica);
Descrever, na percepo do caso ndice, o processo de ateno do servio
de sade com foco no reconhecimento da TB nos contatos intradomiciliares
(investigao de sinais sugestivos de TB; realizao de visitas domiciliares;
realizao de exames diagnsticos; informao sobre TB; investigao do contexto
social);
4 Hipteses
Os contatos intradomiciliares sero predominantemente no sexo
feminino, na faixa etria acima dos 10 anos de idade e adultos, sendo o grau de
parentesco de maior ocorrncia o de filho (GAZETTA et al, 2006);
O PCT realizar parcialmente o protocolo de avaliao dos contatos
intradomiciliares proposto pelo Ministrio da Sade (Gazetta et al, 2006);
Estima-se que em torno de 60% dos contatos na faixa etria de
menores de 15 anos tero sido avaliados, para os maiores de 15 anos estima-se que
apenas 9% sejam avaliados (HARTWIG et al, 2008);
O exame mais solicitado para avaliao dos contatos ser o Raio-x de
trax, seguido pela baciloscopia e em menor quantidade a prova tuberculnica
(Gazetta et al, 2006); Entretanto, na faixa etria das crianas predominar o Raio-x
de trax e a prova tuberculnica (CALDEIRA et al, 2004; BRASIL, 2010b);
Entre os contatos intradomiciliares avaliados pelo PCT
aproximadamente 1,8% sero diagnosticados com TB ativa (GAZETTA et al, 2006);
Em torno de 70% dos profissionais de sade questionaro o caso ndice
a respeito de sintomas respiratrios sugestivos de TB em seus familiares, e 60% a
respeito das condies de vida dos familiares (CRUZ-OLIVIERA, 2009);
Os casos ndices no recebero visitao domiciliar de profissionais de
sade aps o diagnstico de TB;
5 Reviso bibliogrfica
A reviso bibliogrfica foi realizada com o objetivo de investigar a produo
cientfica dos ltimos dez anos acerca das aes de preveno e controle nos
contatos intradomiciliares da pessoa com TB.
Como estratgia de busca foi realizada a pesquisa bibliogrfica controlada
nas bases de dados eletrnicas Public Medical/Literatura internacional em cincias
da sade (PUBMED/MEDLINE) e Centro Latino-Americano e do Caribe de
Informaes em Cincias da Sade (LILACS). A busca foi realizada de forma
sistematizada, utilizando descritores cadastrados no MeshTerms para a
PUBMED/MEDLINE e no DECS para a LILACS.
Foram introduzidos limites para a realizao da busca, sendo includos na
reviso os artigos realizados entre os anos de 2000 e 2010, considerando estudos
realizados com seres humanos, nas lnguas portugus, ingls e espanhol, e que
possussem pelo menos o resumo disponvel para verificao do contedo.
Os descritores utilizados foram para a lngua inglesa: tuberculosis, family,
contact Tracing, /prevention and control; para a lngua espanhola: tuberculosis,
familia, Trazado de Contacto, /prevencin & control; e para a lngua portuguesa:
tuberculose, famlia, busca de comunicante, /preveno & controle. Todos os
resumos de artigos com ttulo contendo uma das palavras chave foram analisados.
24
Figura 1 Distribuio dos resultados das buscas nas bases de dados por
combinaes de Descritores.
Descritores Pubmed Lilacs
Tuberculosis AND family 127 100
Tuberculosis AND contact trancing 0 6
Tuberculosis AND family AND /prevention and
control
33 23
Total 160 129
Figura 2 Distribuio das referncias identificadas e relevantes por base de
dados.
FONTE N REFERNCIAS
IDENTIFICADAS
N REFERNCIAS
RELEVANTES
Pubmed 160 7
Lilacs 129 12
Total 289 19
Durante o processo de busca foram identificados 289 artigos com as
palavras chaves supracitadas, sendo separados para leitura 130 resumos que
tratavam do tema, foram excludos aqueles que tratavam de estudos clnicos, pois
no respondiam ao objetivo da busca. Ao final da etapa de leitura aps a eliminao
de duplicaes (10 artigos), 19 artigos foram considerados relevantes temtica do
projeto. Os resultados esto dispostos no quadro abaixo.
25
Figura 3 Artigos relevantes temtica do projeto
Autor/Ttulo/Ano Local/Objetivo Delineamento Variveis N Principais resultados
Cavalcante, S.C. et al.
Community-randomized trial
of enhanced directly
observed treatment,
short-course for tuberculosis
control in Rio de Janeiro, Brazil. Int j tuberc lung
dis. 2010;14(2):203-
09
Rio de Janeiro/RJ
Comparar o impacto da
estratgia de tratamento diretamente
supervisionado (DOTS) com a
DOTS ampliada na incidncia da TB.
Estudo de ensaio
comunitrio randomizado
Sexo, idade, raa, nmero de pessoas residentes no
domiclio, nmero de quartos, escolaridade, renda
mensal da famlia, forma clnica da TB, reao prova tuberculnica, testagem para HIV, Raio X torcico, exame de escarro,vacinao BCG.
712 casos ndices de
TB e 2147
contatos
Os contatos de comunidades com DOTS ampliado, 26 (4%) tiveram diagnstico de TB ativa e foram tratados, 429 (61,3%) foram detectados com infeco latente e 258 (60,1%) destes iniciaram o tratamento preventivo. Houve diferena na incidncia de TB, com o aumento de 5% nas comunidades DOTS e a diminuio de 10% nas comunidades com DOTS ampliado.
SANCHEZ, A.L.; et al.
Evaluacin de una estrategia para el control
de la tuberculosis en
un distrito sanitario de Andaluca.
Rev Esp Salud Pblica 2010; 84:
71-78
Andalucia/Espanha
Avaliar a viabilidade e os resultados da
aplicao de um indicador sinttico de avaliao de
uma interveno.
Estudo epidemiolgico
descritivo.
Porcentagem de doentes de TB que finalizaram o
tratamento; Porcentagem de pacientes bacilferos dos quais foram avaliados os
contatos; casos novos de TB detectados nos contatos
avaliados; incidncia de TB em menores de 15 anos.
234
Dos 234 pacientes includos no estudo foi realizado o seguimento efetivo de 95%, sendo que 182 (78%) completaram o tratamento, 18 morreram, 10 mudaram-se de casa, e 12 continuavam ainda em tratamento. Dos 130 casos que apresentaram baciloscopia positiva, 112 (86%) tiveram seus contatos avaliados. Foram detectados 27 novos casos entre os contatos estudados, e a incidncia anual em menores de 15 anos foi de 6,65 por 100.000 habitantes. As perdas de seguimento foram reduzidas em 30% e as concluses do tratamento e os estudos de contatos melhoraram em 25% e 30%, quando comparados aos dados de toda Andalucia.
26
Autor/Ttulo/Ano Local/Objetivo Delineamento Variveis N Principais resultados
Oliveira et al Servios de
sade no controle da
tuberculose: enfoque na
famlia e orientao para a comunidade. Rev Latino-Am Enfermagem. 2009; 17(3):
Avaliar, na percepo dos
doentes, o desempenho dos
Servios de Sade responsveis pelo controle da TB em
relao s dimenses
enfoque na famlia e orientao para a
comunidade.
Pesquisa avaliativa
transversal
Foram pesquisadas duas dimenses Enfoque na
famlia (com oito indicadores) e Orientaes para a
comunidade (com cinco indicadores).
108
Os resultados apontam que, na primeira dimenso, os profissionais de sade demonstram preocupao em relao aos sinais/sintomas dos pacientes e, em menor grau, sobre outros problemas de sade dos familiares, comprometendo a integralidade do cuidado. Na segunda dimenso, os profissionais da sade mostraram pouca preocupao quanto busca ativa dos casos, deficincia na capacitao de PS, baixa taxa de contatos examinados.
Nguyen, T. H. et al
Risk of latent tuberculosis infection in
children living in households
with tuberculosis patients: a
cross sectional survey in remote
northern Lao People's
Democratic Republic
BMC Infectious Diseases 2009,
v.9, n. 96.
Repblica democrtica do
Laos
Avaliar o risco do desenvolvimento
de infeco tuberculosa latente em crianas que
vivem com doentes de TB na regio rural do noroeste
do Laos
Epidemiolgico de corte
transversal
Caractersticas scio-demogrficas; Dados do
estado clnico; Dados sobre a habitao; Caractersticas das crianas que vivem com
o caso ndice.
148
Nenhuma das 148 crianas contatos de caso com TB bacilfera receberam profilaxia, o risco para TB Latente foi de 31%. A conscincia do contgio da TB foi baixa entre os pacientes (31%) e de seus contatos (31%) e o comportamento de risco era comum, confirmando a importncia do rastreamento de contatos em ambientes remotos com alta prevalncia de TB.
27
Autor/Ttulo/Ano Local/Objetivo Delineamento Variveis N Principais resultados
Maciel, E.L.N. et al
Comunicantes domiciliares
jovens de pacientes com TB pulmonar na
regio da grande Vitria
(ES): um estudo de
coorte J Bras Pneumol. 2009, v.35, n.4,
p.359-366
Vitria/ES
Comparar aspectos clnicos,
radiolgicos e laboratoriais de
contatos domiciliares,
menores de 15 anos, de pacientes
com cultura positiva para
Mycobacterium tuberculosis.
Estudo de coorte
Caractersticas demogrficas: sexo e idade.
Sintomatologia, raio x de trax, teste
tuberculnico.adoecimento de acordo com a baciloscopia
do caso ndice.
155
Dos 155 contatos avaliados, 87 (56,1%) eram do sexo feminino e 68 (43,9%) do masculino. Do total, 28 (18%) eram menores de 5 anos; 62 (40%), entre 5-9 anos; e 65 (42%), entre 10-15 anos. Houve sinais sugestivos de TB em 17 (17%) dos 100 contatos no grupo exposto e 9 (16%) dos 55 do grupo no-exposto (p = 0,86). O Raio-x de trax esteve alterado em 20 (21%) dos expostos e 2 (4%) dos contatos no-expostos (RR = 6,9; p = 0,004). Nos grupos exposto e no-exposto, respectivamente, 35 (38%) e 10 (18%) dos contatos apresentaram prova tuberculnica positiva (RR = 2,8; p = 0,01). No total, 5 contatos (5%) do grupo exposto foram diagnosticados com TB, ao passo que no houve diagnstico de TB no grupo no-exposto (p = 0,08).
Jordn et al. Evaluacin de la
deteccin de casos de
tuberculosis mediante um
indicador sinttico en los municipios de Ciudad de La
Habana. Rev Cubana Hig
Epidemiol. 2008;46(3)
Habana/Cuba
Avaliar a factibilidade e os
resultados da aplicao de um
indicador sinttico para verificar a
evoluo de uma interveno de educao em
sade.
Estudo de interveno
Proporo de sintomticos respiratrios (SR), proporo de primeiras investigaes, tempo entre os primeiros sintomas e a primeira consulta, tempo entre a confirmao do diagnstico e o estudo epidemiolgico dos contatos
Dois municpio
s
Foi aplicado o indicador sinttico de localizao de casos em duas cidades de Habana, logo aps foi realizada a interveno de educao em sade sobre a busca ativa de sintomticos respiratrios com os grupos de risco para o desenvolvimento de TB e com os profissionais de sade encarregados do PCT. Em seguida foi aplicado novamente o indicador, que apresentou-se coerente e consistente com a realidade sobre a qualidade da deteco de casos e mostrou uma melhora depois da interveno realizada.
28
Autor/Ttulo/Ano Local/Objetivo Delineamento Variveis N Principais resultados
GAZETTA, C.E. et al
Controle de comunicantes de tuberculose
no Brasil: Reviso de
literatura (1984- 2004)
Rev Latino-am Enfermagem
2008, v.16, n.2
Brasil
Identificar as medidas de controle de
comunicantes de TB
(TB) no Brasil, inseridos nos
planos de controle da TB
Artigo de Reviso
Definio de comunicantes, conduta para a busca de
comunicantes de TB -
Identificou-se lacuna na normatizao das medidas de controle durante a dcada de 1984 a 1994. Conclui-se que faltou aos profissionais de sade incorporar as aes de controle e preveno de TB na perspectivada vigilncia em sade e monitoramento sistemtico.
Hartwig, S.V. et al
Avaliao da vigilncia de contatos de
casos novos de tuberculose no Estado de Mato Grosso Brasil J Bras Pneumol. 2008.v.34, n.5,
p.298-303
Mato Grosso
Avaliar as aes de vigilncia de
contatos de casos novos de TB em Mato Grosso no
perodo de 1999 a 2004.
Estudo epidemiolgico
descritivo
Distribuio da populao, nmero de casos novos de
TB, nmero de contatos (estimados, examinados e no examinados) e taxa de
incidncia de TB, faixa etria, distribuio por ano
de diagnstico da faixa etria do contato examinado.
Em 2004, Mato Grosso apresentou 41,3 casos de TB por 100 mil habitantes. A mesorregio centro-sul apresentou a maior taxa de incidncia (57 casos/100 mil habitantes) e uma taxa de 15% de contatos examinados. Entre os menores de 15 anos, examinaram-se 63 contatos (60,5%), enquanto entre aqueles com 15 anos ou mais, examinaram-se 389 contatos (8,9%). Em 1999, a mdia de contatos examinados em Mato Grosso foi de 0,02 (0,5%), e, em 2004, ela alcanou 0,42 (10,5%). Embora o nmero de contatos avaliados tenha sido pequeno o percentual de contatos examinados foi 40% maior entre os contatos de casos bacilferos.
29
Autor/Ttulo/Ano Objetivo Delineamento Variveis N Principais resultados
Baker, M. et al. Tuberculosis
associated with household
crowding in a developed
country J Epidemiol Community
Health 2008;62:715721
Nova Zelndia
Identificar se aglomerao de
pessoas em residncias
contribui para a transmisso da TB na Nova Zelndia.
Estudo ecolgico
Proporo de domiclios lotados, com pelo menos um
morador nascido na Nova Zelndia, Proporo de imigrantes nascidos em
pases com alta incidncia de TB, Proporo da
populao por etnia, renda mdia, renda media da famlia, Proporo de
pessoas com TB com 40 anos ou mais nos ltimos 5
anos.
1898
A anlise incluiu 1.898 casos de TB notificados para o perodo 2000 a 2004. A anlise univariada mostrou a incidncia de TB associada com a aglomerao de pessoas na residncia, para a populao total e para todos os grupos tnicos e grupos etrios. Aps o ajuste para as variveis de renda familiar, carga de TB existentes, e a proporo de imigrantes de pases de alta incidncia de TB, a anlise multivariada mostrou associaes estatisticamente significantes entre a incidncia de TB e aglomerao domiciliar. A taxa de incidncia (RTI) foi de 1,05 (IC 95% 1,02-1,08) na populao total e 1,08 (IC 95% 1,04-1,12) para pessoas nascidas na Nova Zelndia.
Centro de pesquisas em tuberculose de Chennai, India
Additional risk of developing
TB for household members
with a TB case at home at
intake: a 15-year study. Int j
tuberc lung dis. 2007;11(3):282
288
Chennai/India
Avaliar o risco para os contatos
intradomiciliares de um caso infeccioso
de TB em uma comunidade rural do Sul da India.
Estudo de coorte por 15
anos, com reavaliaes a cada 2,5 anos.
Idade, sexo, tipo de exposio, risco de
desenvolver a doena. 253.261
A incidncia anual de TB com cultura positiva foi, respectivamente, de 526 e 271 por 100.000 contatos de pacientes com baciloscopia positiva e com baciloscopia negativa e de 198 por 100.000 nos no-contatos. O risco foi de 3,4 vezes para os contatos de pacientes com baciloscopia positiva e de 1,7 vezes para os contatos de pacientes com baciloscopia negativa em comparao aos no-contatos. Dos 3.942 casos incidentes, 337 (8,5%) tiveram contato domiciliar com um caso de TB.
30
Autor/Ttulo/Ano Objetivo Delineamento Variveis N Principais resultados
Gazetta, C. E. et al
O controle de comunicantes de tuberculose no programa de
controle da tuberculose em um municpio
de mdio porte da
Regio Sudeste do Brasil, em
2002 J Bras Pneumol. 2006. V.32, n.6,
p. 559-65
So Jose do Rio Preto/SP
Descrever as
aes de controle dos comunicantes de TB no PCT do Municpio de So Jos do Rio Preto
(SP), em 2002.
Estudo descritivo
Caractersticas demogrficas: sexo, idade, tipo de parentesco com o
caso ndice; e local que fez o diagnstico e encaminhou ao
PCT.
166
Dos 166 comunicantes intradomiciliares de TB inscritos em 2002, 82 eram do sexo masculino e 84 do feminino, com maior incidncia de casos na faixa etria de 15 e 59 anos (70%); 42 tinham entre 0 e 19 anos (26,4%), 73 entre 20 e 49 anos (45,9%), e 44 tinham 50 anos ou mais (27,7%). Quanto ao grau de parentesco, 41 eram filhos, 29 companheiros, 22 irmos e 15 mes do paciente ndice. Com relao aos exames solicitados, observou-se que: 12% realizaram baciloscopia e/ou cultura; 100% realizaram radiografia de trax, e destes, 2 apresentaram suspeita de TB pulmonar e 5 outras afeces; 7,2% realizaram prova tuberculnica, com 4,2% de no reatores e 1,2% com endurao igual a 8 mm. Dos comunicantes examinados, 3 tiveram a doena detectada (1,8%).
Becerra M.C.et al Expanding
Tuberculosis Case Detection by Screening Household Contacts
Public Health Reports. 2005. V.
120
Lima/Peru
Avaliar a viabilidade e
rendimento de uma estratgia de
busca ativa em uma populao de alta incidncia de TB na cidade de Lima, norte do
Peru.
Estudo de coorte
Sexo, idade, escolaridade, nmero de amostras de
escarro, prevalncia de TB nos contatos que relataram
tosse, prevalncia de TB nos contatos com amostra de
escarro.
1.094
O Risco de doena ativa entre contatos domiciliares de indivduos bacilferos nesta comunidade foi de 0,9% (10/1094), considerado pelos autores como muito elevado. Foram analisadas as duas estratgias de busca: ativa (8/1094) e passiva (2/1094). Verificaram que com a busca ativa identificou-se 4 vezes mais contatos domiciliares contaminados com TB. Os resultados sugerem que o rastreamento dos contatos pode ser um poderoso meio de melhorar as taxas de deteco de casos ativos da doena.
31
Autor/Ttulo/Ano Objetivo Delineamento Variveis N Principais resultados
TORNEE, S. et al.
Factors associated with the household
contact Screening
adherence of tuberculosis
patients. Southeast Asian
J Trop Med Public Health.
v.36, n.2. 2005.
Bangkok/Tailndia
Investigar os fatores associados
adeso dos pacientes com TB
em levar seus contatos
domiciliares para avaliao
Estudo quantitativo e
qualitativo.
Caractersticas demogrficas: sexo, idade, escolaridade, ocupao,
grau de parentesco. Fatores associados a adeso ao
rastreio dos contatos: conhecimento sobre TB,
susceptibilidade percebida, severidade percebida, benefcios percebidos,
barreiras percebidas,satisfao com o
servio, suporte familiar, interao, inteno, distancia da residncia ao servio de
sade.
325
Dos 325 pacientes com TB, 169 (52%) trouxeram seus contatos domiciliares para o servio de sade. Fatores Psicossociais de ao foram analisados como indicadores da aderncia de triagem familiar dos pacientes com TB. Os resultados revelam que a adeso a triagem dos contatos estava significativamente associada a uma maior susceptibilidade percebida, menores barreiras percebidas, a maior inteno de levar os contactos para a clnica, e a curta distncia entre a casa e a clnica da TB.
LIMA, Joo AB, et al.
Caractersticas clnicas e
epidemiolgicas do adulto
contagiante da criana com tuberculose.
Jornal Brasileiro de Pneumologia.
2004; 30 (3): 243-52.
Porto Alegre/RS
Descrever o perfil do adulto
contagiante da criana com TB identificada na rede pblica de
sade.
Estudo de casos,
incluindo todas as crianas
(
32
Autor/Ttulo/Ano Local/Objetivo Delineamento Variveis N Principais resultados
Lemos, A.C. et al Risk of
Tuberculosis Among
Household Contacts in
Salvador, Bahia The Brazilian
Journal of Infectious
Diseases 2004. V.8, n.6, p.424-
430
Salvador/BA
Determinar o risco de infeco entre
contatos domiciliares.
Estudo de Coorte
acompanhando contatos de
casos-ndice de TB, com PPD inicial negativo por 12 meses.
Caracterizao demogrfica (idade, sexo, etnia), cicatriz vacinal, prevalncia de TB
entre os contatos.
269
Foram acompanhados 269 contatos domiciliares de 69 casos-ndice de TB. A prevalncia da doena nesta populao foi de 3,7%. A prevalncia cumulativa de infeco aps 12 meses de acompanhamento foi de 63,9%. Os contatos domiciliares de casos-ndice de TB tm uma prevalncia de infeco elevada e um risco de infeco de 31%.
Barroso, E C, et al. Ocorrncia de tuberculose doena entre contatos de tuberculose sensvel e
multirresistente J Bras Pneumol 2004; 30(4)401-8
Maracana, Messejana e Fortaleza/CE
Determinar a ocorrncia de
casos de TB entre contatos intra-
domiciliares de TB multirresistente e
TB sensvel.
Estudo epidemiolgico, caso-controle
Contatos e controles, nmero de contatos tratados
por famlia, ocorrncia de contato tratado por antes e aps o caso ndice, nmero
de casos de TB multirresistente
1309
O nmero de contatos foi de 557 no grupo dos casos e 752 no grupo controle. Entre os casos, 4,49% dos contatos (25/557) fizeram tratamento para TB aps o caso ndice. Esse percentual foi de 5,45% (41/752) entre os controles (p=0,4468). Foi detectada em oito famlias micro-epidemia de TB multirresistente confirmada por teste de sensibilidade.
Barroso, E C, et al. Papel da tuberculose domiciliar no
surgimento da tuberculose
multirresistente J Bras Pneumol 2004; 30(1) 46-
52
Maracana, Messejana e Fortaleza/CE
Avaliar se o
contato com TB domiciliar fator de risco para TB multirresistente.
Estudo epidemiolgico caso-controle
Gnero e idade do caso ndice, TB curada no
domiclio, TB abandonada no domiclio, TBMR no domiclio
319
O grupo de casos e controle foi de 134 e 185, respectivamente. Pelo teste exato de Fisher no foi encontrada associao entre TB multirresistente e contato com TB na famlia (p=0,1190). Estudando os subgrupos, identificou-se que o contato com pacientes curados de TB estava associado com TB sensvel (p
33
Autor/Ttulo/Ano Local/Objetivo Delineamento Variveis N Principais resultados
Caldeira, Z. M.R. et al
Controle de crianas e
adolescentes comunicantes
de tuberculosos,
Rio de Janeiro, RJ
Revista de sade pblica. 2004.
V.38, n.3, p. 339-45
Rio de Janeiro/RJ
Detectar doena ou infeco
tuberculosa em comunicantes de pacientes com TB
pulmonar.
Estudo descritivo
transversal
Vacinao BCG, Resultado do teste tuberculnico por
faixa etria, relao entre o teste tuberculnico e a fonte
do contato. Caractersticas
demogrficas: faixa etria, gnero, fonte de infeco,
grau de parentesco, nmero de fontes no domiclio.
184
A casustica foi composta por 98 meninos e 86 meninas, com idades variando entre 0 e 15 anos. Segundo o critrio de Gomez, 26,9% das crianas eram desnutridas. Em relao fonte de infeco, 170 (92,4%) foram intradomiciliares, das quais 66,5% eram os pais. A vacinao BCG foi constatada em 98,4% crianas e 14,7% haviam sido revacinadas. O teste tuberculnico foi reator forte em 110/181 crianas. Consideraram-se infectadas pelo M. tuberculosis 76 (41,3%) crianas e detectaram-se 25 (13,6%) casos de TB pulmonar, dos quais sete (28%) estavam assintomticos. Houve maior adoecimento quando o comunicante convivia com mais de uma fonte de infeco (p=0,02).
ALSED, M.; GODOY, P. Estudio de
contactos de enfermos
tuberculosos em um rea semiurbana. Enferm Infecc Microbiol Clin.
v.21, n.6, p.281-6. 2003.
Lleida/Espanha
Analisar os
resultados do estudo de contatos de enfermos com TB (1991-1997) e sua associao
com a bacteriologia do caso ndice e o
nvel de exposio.
Estudo epidemiolgico.
Bacteriologia do caso ndice, grau de intimidade com o
caso ndice, idade do contato.
1773
A prevalncia de infeco tuberculosa entre os contatos foi de 44%. Se observou uma converso tuberculnica em 7,8% dos contatos e se detectaram 31 novos casos de TB (1,8%). A proporo de infeco tuberculosa, converso tuberculnica e deteco de novos casos de TB foi superior entre os contatos de pacientes com baciloscopia positiva e maior grau de exposio.
6 Quadro terico
6.1 Tuberculose e famlia: o controle da doena do sculo XIX ao XXI.
A significao e a relevncia da TB para a sociedade sofreu alteraes ao
longo do processo histrico, as quais podem ser percebidas pelas transformaes na
ateno famlia da pessoa com TB, que evoluram juntamente com o conhecimento
cientfico sobre a doena.
At o final do sculo XIX a TB era tida como uma molstia hereditria, os
mdicos da poca acreditavam que o indivduo j nascia com a doena ou com o
organismo pr-disposto ao adoecimento. Esta idia estava diretamente relacionada
ao fato de que quando havia um doente na famlia, ao mesmo tempo, outros
membros deste grupo tambm adoeciam. Inexistia o conhecimento sobre o contgio
da TB, e por esta razo no eram preconizados cuidados em relao interrupo
da cadeia de transmisso da doena (GONALVES, 2000; GILL, 2006).
Alm disso, existia uma associao entre s condies de vida e trabalho
precrios ao acometimento pela TB. Naquela poca no existia o conhecimento
microbiolgico a respeito do bacilo de Koch, no havia mtodos diagnsticos e
tampouco o tratamento antimicrobiano, por esta razo no se sabia como lidar com a
doena. Uma das primeiras iniciativas no sentido de control-la foi implementao
do uso de escarradeiras pelos doentes, visto que, acreditava-se que o escarro era
um fluido maligno que se lanado ao cho mantinha as propriedades da doena e
poderia dissemin-la (GONALVES, 2000; ANTUNES et al, 2000).
35
A idia de TB, nesta mesma poca, era dividida entre a imagem europia
que a ligava aos poetas e artistas como um sinnimo de refinamento; e a dos
mdicos higienistas de TB como um mal social, relacionado aos trabalhadores que
pelas poucas condies financeiras viviam mal alimentados e de forma insalubre nos
cortios, sendo considerados como vtimas do desenvolvimento (GONALVES,
2000, p.305; GILL, 2006).
A prtica mdica de meados do sculo XIX estava voltada para o social e
para a higiene, com prticas normativas e intervencionistas. Naquela poca, os
mdicos acreditavam que alterando os hbitos sociais, de onde e de como viver, do
que comer e beber alcanaria melhorias para toda a populao, no sendo
consideradas necessrias precaues para os contatos familiares, pois se
desconhecia a possibilidade de contgio pela doena (GONALVES, 2000).
Ao final do sculo XIX, o doente era tido como vtima das condies de vida,
entretanto com a descoberta de Robert Koch sobre a existncia do agente causador
da doena, a pessoa com TB passou a ser responsabilizada pelo adoecimento e
estabeleceu-se a averso social a estes sujeitos. A nova viso atribuiu aos doentes a
culpa do adoecimento, devido ao descumprimento das determinaes higienistas e
pela capacidade de transmitir a doena tambm queles que no compartilhavam da
mesma condio de vida. Foi a partir desta poca que o indivduo passou a ser
considerado como transmissor da doena e a medicina tomou a posio de controlar
os doentes de TB para o bem-estar geral da sociedade (GILL, 2006; SHAMPO e
ROSENOW, 2009).
Neste ponto da histria a pessoa com TB passou a ser considerada como
um risco sociedade e sua famlia, pois o doente era capaz de contagiar seus
familiares e outros indivduos que compartilhavam da mesma condio social, e at
mesmo de disseminar a doena entre os sadios de outras classes sociais quando
transitava em locais pblicos.
Os tratamentos utilizados na poca eram baseados nas terapias climticas e
no repouso absoluto, pois no existia medicamento para o tratamento da TB. Surgiu
nesta poca a idia de que os locais de habitao e de trabalho, os objetos, o ar e as
aglomeraes de pessoas vinculadas pobreza eram to infectantes quanto a
36
prpria doena. Assim sendo, a reestruturao urbana foi uma das solues que os
mdicos sanitaristas brasileiros propuseram para o combate e eliminao da TB
(GONALVES, 2000).
Em decorrncia da descoberta de Koch e da elevao no nmero de casos
novos foram tomadas iniciativas direcionadas para o controle da doena, visando a
interrupo da cadeia de transmisso. Uma delas foi criao de instituies
filantrpicas para o controle da TB. Em 1900 com a fundao da Liga Brasileira
contra a TB, com o objetivo de promover a cura e a profilaxia, deu-se incio criao
dos dispensrios e sanatrios. O primeiro era responsvel pela realizao de
exames diagnsticos, encaminhamento a consultrios mdicos e a servios de
enfermagem, alm de oferecer assistncia social aos necessitados, orientaes
profilticas, escarradeiras e lenos. J os sanatrios eram locais para a internao e
o isolamento do doente da vida em sociedade, do trabalho e de seus familiares para
buscar a cura da doena e evitar que a disseminassem no perodo de
convalescncia. Estes locais eram construdos principalmente em reas
montanhosas, onde o ar era considerado mais puro e favoreceria a implementao
da prtica curativa climtica. Esta teraputica prevaleceu da dcada de 1920 at
meados de 1940, quando foi considerada insuficiente (ANTUNES et al, 2000;
GONALVES, 2000).
Nota-se que as aes de sade no intuito de controlar a doena eram
firmadas somente sobre a pessoa com os sintomas da TB, limitando-se ao
isolamento social em sanatrios, sem a observncia de atitudes diretamente
direcionadas aos familiares do doente no propsito de intervir na preveno do
contgio e na promoo da sade.
Somente no ano de 1907 foi lanado no Brasil o plano de combate TB,
entretanto, no foi efetivo devido falta de financiamento do governo, que negou
apoio por considerar que a doena no era uma ameaa estrutura econmica do
estado (GONALVES, 2000).
Na dcada de 1920, o governo finalmente envolveu-se no controle da TB,
instituindo o Departamento Nacional de Sade Pblica, e desenvolvendo aes
atravs da Inspetoria de Profilaxia da TB, a qual identificava os doentes e realizava
37
intervenes, notificao do caso, educao em sade sobre as formas de contgio,
o isolamento do doente e a assepsia do ambiente onde ele vivia. Em virtude da
elevada incidncia de TB, os sanatrios e dispensrios no deram conta de isolar e
acompanhar todos os doentes, surgindo como alternativa, a elevao do nmero de
atendimentos ambulatoriais e a utilizao das visitas domiciliares (GONALVES,
2000).
Com este propsito, nesta dcada, tambm foi criado no Rio de Janeiro o
Servio de Enfermeiras da Sade Pblica, o qual era responsvel em dar
continuidade ao atendimento oferecido nos dispensrios atravs da visitao a
domiclio. Na ocasio, era verificada a estrutura econmica, social e familiar, com o
objetivo de detectar precocemente os casos suspeitos para tratamento ou
isolamento, estimulando as prticas higinicas e profilticas preconizadas pela
autoridade sanitria (ANTUNES et al, 2000; SANTOS e KIRSCHBAUM, 2008).
Observa-se que a prtica de visitao domiciliar inicia-se no Brasil nesta
poca com o objetivo de controlar as doenas infecto-contagiosas. Esta ao em
sade caracteriza-se como a primeira atividade que se aproxima do controle da TB
com enfoque na famlia do enfermo. E devido incapacidade dos dispensrios e
sanatrios em atender a demanda da populao foram institudos os atendimentos
ambulatoriais, os quais fortaleceram a realizao do controle da doena no ambiente
familiar.
Na dcada de 1930 houve avanos nas tcnicas de diagnstico da TB, com
a descoberta do mdico brasileiro Manoel de Abreu que desenvolveu a abreugrafia,
exame de imagem dos pulmes. Comearam a serem questionadas as tcnicas
curativas existentes, havendo um crescimento das intervenes cirrgicas
(pneumotrax artificial, para o descanso do pulmo), sendo colocada em dvida a
eficcia da tcnica climtica no restabelecimento do doente (GONALVES, 2000).
Neste perodo a TB foi considerada como um problema pblico de sade e
se firmaram preocupaes no sentido de envolver e responsabilizar a famlia pela
ateno ao doente de TB, caracterizando assim, o olhar dos profissionais da sade
voltado para o enfermo, vendo a famlia apenas como auxlio para a promoo do
tratamento adequado e no como foco da ateno. A famlia com medo do
38
preconceito, da contaminao dos sadios e dos gastos envolvidos no tratamento do
enfermo, mantinha segredo sobre o adoecimento e reunia recursos para enviar o
doente a um ambiente propcio para a recuperao pulmonar, a regio serrana
(FILHO, 2001). No ano de 1941, foi institudo o Servio Nacional de Tuberculose, que
ficou responsvel por supervisionar os servios de assistncia mdica, e nesta
mesma poca, foram estabelecidos sanatrios e pavilhes especficos para o
atendimento de pacientes com TB nos hospitais gerais. Na cidade de Pelotas, a
criao da ala exclusiva para o atendimento a estes doentes foi anterior a iniciativa
nacional, datando de 1925 a inaugurao do pavilho Baronesa do Arroio Grande
(GONALVES, 2000; GILL, 2006).
Na dcada de 1940 houve progressos nas polticas pblicas de controle da
TB. Em 1946, foi criada a Campanha Nacional contra a Tuberculose com o objetivo
de formalizar e normatizar o controle da doena em todas as unidades federativas do
pas. Em 1947, foi instituda a obrigatoriedade de um exame de Raio-X torcico a
todos os trabalhadores que no comparecessem a atividade laboral por motivo de
doena, houve tambm o incio da obrigatoriedade da vacinao oral BCG (Bacilo de
Calmette e Gurin). Foi neste ano que se deu incio ao tratamento dispensarial de
medicamentos antituberculosos, sendo considerado o meio mais eficaz para o
controle da enfermidade. Nesta poca o nico medicamento disponvel era a
estreptomicina, datada de 1944, sendo introduzido em 1949 o cido
paraminossaliclico. E, em 1952, a isoniazida veio completar o tratamento e
solucionar, mesmo que temporariamente, o problema da resistncia antimicrobiana
(GONALVES, 2000; FILHO et al, 2009).
Na dcada de 1940 foram alcanados avanos no sentido da precauo
coletiva, com a introduo da vacinao aos recm-nascidos. Neste momento, o
olhar da instituio sanitria se voltou para a ateno preventiva entre os familiares
da pessoa com TB. Embora o tratamento quimioterpico ainda fosse direcionado
apenas para a cura da doena j instituda, ele veio a contribuir para a modificao
do status da doena de incurvel para tratvel. O seu uso como profilaxia entre os
familiares que se apresentavam como reatores a prova tuberculnica foi firmado em
1962, por recomendao da American Thoracic Society (ATA) (PINEDA, 2004).
39
Nas dcadas de 1950 e 1960 foi instituda definitivamente a modalidade de
tratamento para a TB como ambulatorial e os doentes poderiam conviver com suas
famlias em sociedade durante o transcorrer do tratamento. O doente em poder dos
medicamentos tratava-se em casa e da forma como julgasse apropriado, cabendo
aos mdicos o diagnstico e a indicao da teraputica. Este foi um avano
significativo para o alcance de melhorias nas condies de vida destes doentes, pois
no necessitavam ficar isolados em sanatrios, ou em alas especficas para TB.
Entretanto, sobreviveu uma bagagem das pocas antigas que foi o rtulo de
tuberculoso, permanecendo nos doentes o estigma. Tambm houve uma
modificao na viso sanitria sobre a doena, que antes estava vinculada ao meio
ambiente como fonte de contgio, e a partir da passou a ser tratada de forma mais
individualizada, baseada na teraputica medicamentosa e no mais na cura do meio
(GONALVES, 2000).
A transferncia dos cuidados do doente para o domiclio humanizou a
ateno TB, entretanto trouxe alguns transtornos para a famlia, tais como, o medo
do convvio com a doena e a necessidade da adoo de medidas de isolamento,
como a separao de utenslios e louas e a utilizao contnua de lenos pelo
doente como barreira liberao dos bacilos durante a fala e tosse.
Nos anos de 1960 e 1970 foi preconizada a realizao de abreugrafia na
admisso de funcionrios nas fbricas, como exame peridico de sade e at
mesmo no ingresso de crianas escola. Esta atitude teve como propsito buscar
ativamente os casos de TB, iniciar precocemente o tratamento e interromper a
transmisso da doena. No incio da dcada de 1980, a abreugrafia deu lugar
recomendao do Programa Nacional de Controle da Tuberculose a realizao de
exame de baciloscopia para os sintomticos respiratrios. Este fato se deu pelo
menor custo do exame no rastreio dos doentes de TB, pelos riscos da exposio a
repetidas doses de radiao e pela preciso no diagnstico. Esta determinao foi
seguida pelo Ministrio do Trabalho que em 1990, revogou as diretrizes quanto
obrigatoriedade do uso da abreugrafia para atestados de sade de trabalhadores
(ANTUNES et al, 2000).
40
No ano de 1971, foi criada a Central de Medicamentos, que distribua
gratuitamente o tratamento medicamentoso para a TB, e, em 1979 foi definida a
padronizao do tratamento com curta durao e auto-administrado. Somente em
1980 foi lanado o Programa Nacional de Controle da TB que veio em substituio
ao Servio Nacional de Tuberculose (GONALVES, 2000).
Em 1976 foi lanado pela ATA um guia especfico para o controle dos
contatos intradomiciliares da pessoa com TB, o qual relacionava a investigao,
diagnstico, acompanhamento e tratamento dos contatos intradomiciliares como
estratgia de preveno da disseminao da doena (CENTER FOR DIASES
CONTROL, 2005).
At meados da dcada de oitenta, os rgo internacionais acreditavam que a
situao da TB estava estabilizada, o que representava a situao dos pases
desenvolvidos, porque, no Brasil assim como nas demais naes consideradas como
subdesenvolvidas ou em desenvolvimento ela nunca deixou de ser um problema de
sade pblica (SILVA e BOCHAT, 2004; RUFFINO-NETTO, 2004).
Em 1984, foi lanado o manual do programa, o qual ofereceu os elementos
tcnicos e organizacionais para os servios de sade, firmando a centralizao do
tratamento da doena e a conduta em relao aos contatos da pessoa com TB. A
recomendao de acompanhamento dos contatos era para a realizao de exame de
escarro a todos os sintomticos respiratrios, a realizao da prova tuberculnica nos
no vacinados com BCG intradrmica e menores de cinco anos. Os exames de Raio
X (RX) eram recomendados a todos quando possvel, e a quimioprofilaxia reservava-
se aos menores de cinco anos, no vacinados com BCG, reatores a prova
tuberculnica, mesmo que com RX de trax normal e assintomticos desde que
convivessem com casos de TB bacilfera (GAZETTA et al, 2008).
Verifica-se que os exames diagnsticos passaram a ser amplamente
empregados no controle dos contatos intradomiciliares, havendo a conscincia da
relevncia destes sujeitos na cadeia de transmisso da doena.
No ano de 1985, os ndices de TB voltaram a crescer no mundo inteiro, esta
mudana na direo das curvas de prevalncia pode ser explicada pela existncia de
grandes desigualdades sociais, de pobreza, do envelhecimento da populao e da
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elevao dos fluxos migratrios, associada existncia de reservatrios de TB nos
pases pobres da sia, frica, Amrica Central e Amrica do Sul. Muito embora, o
fator primordial para o agravamento deste panorama tenha sido a pandemia da
Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA) (SILVA e BOCHAT, 2004). Em
contrapartida, as orientaes quanto a utilizao da quimioprofilaxia para as pessoas
soropositivas para HIV s foi recomendada a partir do ano de 1992 (GAZETTA et al,
2008).
Deste modo, a dcada de oitenta um marco histrico para as aes de
controle da TB, pois a doena passou a ocupar lugar de destaque na mdia mundial e
em 1993, a Organizao Mundial da Sade (OMS) declarou a TB como uma doena
emergente no mundo todo (SILVA e BOCHAT, 2004).
Devido s dimenses alcanadas pela difuso da TB no mundo, a OMS, deu
origem ao programa STOP TB, para auxili-la no controle da doena. Este
formado pela prpria OMS, pelo Banco Mundial (WB), pela Union International
Against Tuberculosis na Lung Disease (UICTB), pelo Center for Disease Control -
Atlanta (CDC), pela Royal Netherlands Tuberculosis Association (RNTA) e pela
American Thoracic Association (ATA) (RUFFINO-NETTO, 2004).
A partir da declarao da OMS sobre a TB ser uma emergncia sanitria
mundial, o Brasil passou a desenvolver estratgias com vistas a controlar o avano
da TB no pas. A primeira delas foi o Plano Emergencial para Controle da
Tuberculose, lanado em 1996 pelo Ministrio da Sade (MS), no qual foram eleitos
230 municpios considerados como prioritrios, pois apresentavam alm de ndices
elevados de incidncia, mortalidade e co-infeco com HIV, problemas operacionais
como altas taxas de abandono do tratamento. Cada um destes municpios
desenvolveu um plano de ao juntamente com a Fundao Nacional de Sade
(FUNASA), a qual estabeleceu metas e o repasse de recursos para o
desenvolvimento de aes, tais como, a busca de casos, tratamento e educao em
sade. Foram fixadas as metas de 90% de diagnsticos e o alcance de cura de 85%
destes casos (HIJJAR et al, 2007).
Neste plano as aes direcionadas para o controle da doena incluam a
busca de sintomticos respiratrios entre os familiares de pessoas com TB de todas
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as formas clnicas, alm da adoo das medidas profilticas denominadas de
proteo aos sadios, as quais contemplavam a vacinao com BCG intradrmica
nas crianas entre 0 e 4 anos de idade e a revacinao na idade escolar. Alm do
uso da quimioprofilaxia com isoniazida em contatos intradomiciliares de caso
bacilfero menores de cinco anos de idade e naqueles com sorologia positiva para
HIV e outros imunodeprimidos (BRASIL, 1996 p.41).
Em 1999, o Ministrio da Sade (MS) lanou o Plano Nacional de Controle
da Tuberculose (PNCT), que manteve as diretrizes tcnicas do plano emergencial
associando a elas a idia de construo de centros de excelncia. Em 2000, o MS
apresentou o Plano Nacional de Mobilizao para Eliminao da Hansenase e
controle da TB em municpios prioritrios por meio da ateno bsica. Em 2001, foi
vez do Plano estratgico para implementao do Plano de controle da
Tuberculose no Brasil, no perodo de 2001-2005. Estes novos planos mantiveram as
metas de diagnstico e cura do plano emergencial associando a isto a
implementao de aes de controle da TB em 100% dos municpios prioritrios
(HIJJAR et al, 2007).
As normas para o controle dos contatos evoluram entre os manuais
publicados na dcada de noventa, chegando em 1997 a definies direcionadas
pontualmente s famlias. Estas determinavam que os contatos intradomiliares com
idade menor a quinze anos, com prova tuberculnica (PT) reatora, assintomticos e
vacinados com BCG deveriam apenas ser observados. Para aqueles no vacinados
a conduta era a realizao da PT, quando no reatores realizavam nova PT aps
dois meses do primeiro teste e mantendo o resultado no segundo teste era indicada
a vacinao, enquanto que aos reatores a conduta indicada era a quimioprofilaxia em
qualquer das etapas (GAZETTA et al, 2008).
No ano de 2003 com a criao da Secretaria de Vigilncia a Sade (SVS), as
aes de vigilncia e controle da TB passaram a ser de responsabilidade deste novo
rgo do governo. A SVS priorizou o fortalecimento dos sistemas de informao de
sade, para monitorao e tomada de decises apropriadas sobre a TB no Brasil
(HIJJAR et al, 2007).
43
No ano de 2007, foram notificados 72.194 casos novos no Brasil, o que
corresponde a uma incidncia de 38/100.000 hab. Destes casos novos 41.117
tiveram baciloscopia de escarro positiva. Estes valores posicionam o Brasil na 19
posio em relao ao nmero de casos e na 104 posio em relao incidncia.
O nmero de bitos anuais no Brasil, tendo a TB como causa de 4500 pessoas,
sendo a maioria deles nas regies metropolitanas e em unidades hospitalares.
Mesmo considerando que a TB uma doena evitvel e curvel, no Brasil no ano de
2008 foi a 4 causa de morte por doenas infecciosas e a 1 causa de morte dos
pacientes com AIDS (BRASIL, 2010b).
O MS definiu como prioridade aes contra a TB, colocando em prtica um
plano nacional que prioriza a qualificao dos recursos humanos, a mobilizao
social, a ampliao da rede de laboratrios, o monitoramento e a avaliao,
esperando que haja um fortalecimento das aes, reduzindo o nmero de casos de
TB na populao e nos grupos vulnerveis. Dentre estas aes esto a adoo da
estratgia DOTS, a capacitao dos recursos humanos envolvidos no PCT, e a
definio de metas de diagnstico para novos casos, para a porcentagem de cura e
para a de abandono do tratamento (BRASIL, PNCT-ONLINE).
As determinaes atuais para o controle da TB no Brasil esto dispostas no
Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil, lanado no
ano de 2010 pelo Ministrio da Sade, SVS e PNCT. Este manual contm um
captulo direcionado ao controle dos contatos e determina como deve ser o processo
de avaliao destes sujeitos, iniciando pela identificao dos mesmos assim que o
caso-ndice for diagnosticado pela realizao de entrevista minuciosa com a listagem
de todos os contatos, suas idades e o tipo de convvio com o caso-ndice. Est
recomendado sempre que possvel a realizao de visita domiciliar para
complementar a coleta de dados da entrevista e melhorar a caracterizao da
famlia.
O passo seguinte na investigao o convite para que todos os contatos
intradomiciliares identificados compaream ao servio de sade para serem
avaliados atravs de anamnese e exame fsico. Caso no compaream, se faz
necessria a busca ativa com visitao domiciliar. Todos os sintomticos
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respiratrios, sendo crianas, adultos ou HIV positivo devero ser investigados
tambm por intermdio de exames, que incluem, o Raio X de trax, a baciloscopia de
escarro, a prova tuberculnica e o histopatolgico, de acordo com cada caso. J os
assintomticos adultos e crianas maiores de dez anos devem ser testados com
prova tuberculnica, caso o resultado seja reator e o Raio X de trax tenha excludo a
possibilidade de doena ativa, recomenda-se o tratamento para infeco tuberculosa
latente (ANEXO I). A conduta recomendada para menores de 10 anos de idade
assintomticos da realizao da PT e Raio X de trax j na primeira consulta, caso
a PT seja no reator realiz-la aps oito semanas (ANEXO II) (BRASIL, 2010b).
Os resultados da avaliao dos contatos intradomiciliares devem ser
registrados no pronturio, caso no seja identificada a TB e no seja necessrio
tratar para TB latente, os contatos devero ser orientados a retornar ao servio de
sade em caso de aparecimento de sintomas sugestivos de TB (BRASIL, 2010b).
Muitos avanos foram observados desde a implementao do PNCT, houve
reduo do nmero absoluto de casos novos de TB, queda na taxa de incidncia da
doena e de mortalidade entre a populao, expanso da cobertura da estratgia
DOTS, ampliao da testagem para HIV nos pacientes acometidos pela doena e a
introduo de nova abordagem teraputica com o acrscimo de mais um
medicamento para a TB (NETO, 2010).
Atualmente, com o tratamento disponvel e distribudo gratuitamente pelo
Ministrio da Sade, seria possvel curar praticamente todos os casos de TB,
entretanto, no Brasil, esta doena ainda apresenta alta incidncia e mortalidade. Este
fato pode estar explicado pelos ndices de pobreza, prevalncia de co-infeco TB-
HIV, pelo crescimento da populao e concentrao urbana desordenada, alm da
no execuo das aes previstas no PNCT (RUFINO-NETTO, 2002; DALCOMO et
al, 2007).
Outro fator relevante na manuteno das taxas de infeco da TB refere-se
multirresistncia aos antimicrobianos, ocasionada principalmente pelo abandono do
tratamento e pelo uso inadequado das medicaes. A interrupo do tratamento
favorece a mutao dos bacilos, possibilitando que eles adquiram resistncia aos
antimicrobianos de primeira escolha para a teraputica (BARROSO et al, 2004).
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A resistncia aos frmacos classificada em trs tipos, natural, primria e
adquirida. A natural est relacionada ao processo de multiplicao do bacilo sem
interferncia externa; a primria aquela que se verifica em pacientes nunca
tratados anteriormente para TB, e sim que foram contaminados com bacilos
previamente resistentes; e a adquirida ocorre quando um bacilo inicialmente sensvel
se torna resistente aps a exposio aos medicamentos de forma inadequada ou
irregular. O bacilo considerado resistente se no responder pelo menos a
rifampicina (RFP) + isoniazida (INH) (BRASIL, 2010b).
No Brasil, 96% dos casos de resistncia dos bacilos so do tipo adquirida,
estando 50% dos pacientes infectados, em seu terceiro ou mais tratamento para TB,
apresentando cavitaes pulmonares bilaterais em 65% dos casos, e co-infeco
pelo HIV em 7%. Para o tratamento desses casos, necessrio o uso de
medicamentos injetveis e de frmacos de reserva, com durao de 18 a 24 meses,
cuja efetividade de aproximadamente 60% (BRASIL, 2007).
A multirresistncia no se apresenta de forma acentuada, na realidade
brasileira, entretanto indispensvel que se controle a propagao destas cepas.
Para tanto, deve-se acompanhar o tratamento das pessoas com TB e avaliar
adequadamente os seus contatos, para garantir que eles possam ter acesso a
teraputica e a profilaxia apropriadas, sem interrupo do tratamento at a cura
(BRASIL, 2010b).
6.2 Os servios de sade e o enfoque na famlia
O Sistema nico de Sade (SUS) prev a hierarquizao da ateno
sade, distribuindo as competncias entre as trs esferas do governo. Estas so
representadas no nvel federal pelo MS, no estadual pela Secretaria Estadual de
Sade (SES) e no municipal pela Secretaria Municipal de Sade (SMS) (BRASIL,
2000).
Na ateno TB esta distribuio de responsabilidades d-se da seguinte
forma: o MS tem como atribuies estabelecer normas tcnicas e operacionais,
adquirir os medicamentos para o tratamento da TB, oferecer subsdio tcnico e
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financeiro, estabelecer estratgias de descentralizao das aes de controle da TB
na ateno bsica e promover campanhas de informao sociedade sobre
promoo da sade, com informaes sobre preveno da doena e tratamento.
Alm disso, cabe ao MS coordenar o sistema de registro de informaes e pactuar
com as outras esferas de governo o cumprimento de metas para eliminao da
doena. Ao MS cabe o incentivo ao desenvolvimento de pesquisas sobre o tema,
visando avaliar a execuo das aes de controle da TB (BRASIL, 2010b).
A Secretaria Estadual de Sade cabe a responsabilidade de gerenciar as
medidas de controle no estado, monitorando os indicadores epidemiolgicos, o
cumprimento das metas pactuadas e divulgando boletins para fins de planejamento,
monitoramento e avaliao. Realiza ainda, o armazenamento e controle dos
medicamentos e insumos para todo o estado. Promove a capacitao de recursos
humanos na rea da TB, assessora as coordenadorias regionais na implantao dos
PCTs nos municpios, mantendo intercmbio permanente com as instituies de
ensino e pesquisa, PNCT, laboratrios de referncia e setores relacionados ao
controle de outras doenas de notificao compulsria, principalmente a Aids.
Responsabiliza-se tambm em divulgar boletins sobre a situao epidemiolgica
estadual e estimular a participao da populao no controle social da TB (BRASIL,
2010b).
Os municpios, representados pelas Secretarias Municipais de Sade em
conjunto com o PCT so responsveis por monitorar os indicadores epidemiolgicos,
coordenar a busca ativa de sintomticos respiratrios, bem como supervisionar e,
inclusive, participar da investigao e do controle dos contatos intradomiciliares de
pacientes bacilferos. Notificar ao SINAN os casos de TB, bem como acompanh-los
durante todo o tratamento mensalmente. Consolidar e analisar os dados gerados
pelo sistema de informao oferecendo subsdios para fins de planejamento,
monitoramento e avaliao. Assegurar a realizao de exames diagnsticos
conforme preconizado nas normas. Providenciar os medicamentos junto ao rgo
regional ou estadual e distribu-los s unidades de sade, alm de zelar pela
vacinao BCG entre os recm-nascidos. Tem o papel de articular-se com as
equipes da ESF ou agentes comunitrios de sade visando aperfeioar as aes de
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controle da TB em todas as suas faces. E por ltimo identificar e organizar a rede de
laboratrios locais e suas referencias municipais, estaduais e federais (BRASIL,
2010b).
Neste panorama operacional, visualiza-se ainda a ateno TB no contexto
da assistncia sade, verifica-se que tambm h distribuio de papis entre os
diferentes nveis de ateno. De acordo com o MS, os trs nveis de ateno
(primrio, secundrio e tercirio) tm papel fundamental a desempenhar no controle
da TB no Brasil (BRASIL, 2010b).
A ateno primria sade (APS) se constitui pelo modelo tradicional de
unidades bsicas de sade (UBS), e pelo modelo com enfoque na famlia realizado
pela estratgia de sade da famlia (ESF). Este nvel de ateno deve constituir a
principal porta de entrada do SUS, e a referncia para o atendimento e a criao de
vnculo entre os profissionais de sade e a pessoa com TB, oferecendo ateno ao
grupo familiar. Estas caractersticas do servio esto entre as oito dimenses da
ateno primria sade definidas por Starfield (2004).
No que diz respeito TB, a APS tem a competncia de: realizar a busca
ativa dos sintomticos respiratrios; coletar exames de escarro para o diagnstico e
realizar o encaminhamento, se necessrio, do usurio para a realizao de prova
tuberculnica ou Raio X de trax em servio de referncia; indicar o tratamento
bsico para TB; acompanhar o tratamento atravs da estratgia DOTS; oferecer o
teste anti-HIV a todas as pessoas com TB; realizar o controle dirio dos faltosos;
realizar investigao, controle e orientao dos contatos; realizar vacinao BCG;
encaminhar para o servio de referncia os casos de difcil diagnstico; alm de
responsabilizar-se pelo andamento do tratamento de todos os casos de sua regio
de cobertura, oferecendo apoio ao doente e a sua famlia em relao orientaes
sobre a doena e as condies psicossociais (BRASIL, 2010b).
A partir das aes de descentralizao do controle da TB para a ateno
primria, e a adoo da estratgia DOTS, no ano de 2004, o PNCT brasileiro
reconheceu a importncia de ampliar o combate TB em todos os servios de sade
do SUS (FIGUEIREDO et al, 2009).
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O nvel secundrio de ateno TB no Brasil constitudo pelos
ambulatrios de referncia, que devem ser determinados pela Pactuao
Programada e Integrada (PPI) entre os municpios. Este acordo visa identificar as
unidades de referncia pela magnitude dos casos, considerando as distncias
geogrficas e a facilidade de acesso. Este servio deve contar com profissionais
capacitados para a conduo dos casos de maior complexidade, incluindo, se
possvel, profissionais da rea de sade mental e do servio social, para oferecer
auxlio pessoa com TB e a sua famlia. O local para a instalao das unidades de
referncia podem ser as policlnicas, os centros de referncias ou os hospitais,
conforme a convenincia para os municpios. Lembrando que, o servio de
referncia deve manter comunicao direta com a APS. Para tanto, devem existir
estmulos e estratgias articuladas pelas coordenaes estaduais, regionais e
municipais, que facilitem este intercmbio, incluindo periodicamente discusso de
casos em reunies clnicas (BRASIL, 2010b).
Nas ltimas dcadas, devido consolidao do tratamento medicamentoso
para a TB, que passou a ser recomendado para nvel ambulatorial, o hospital perdeu
o papel central desempenhado outrora, para o tratamento e isolamento da pessoa
com TB da vida em famlia e sociedade. Sendo assim, ocorreu o direcionamento das
aes prioritrias de controle da TB para a APS e para as unidades ambulatoriais de
referncia, entretanto, o hospital ainda um importante componente da rede de
assistncia TB no Brasil. Mesmo a porta de entrada de eleio sendo a APS,
reconhece-se que nos mdios e grandes centros urbanos o diagnstico , muitas
vezes, realizado nos servios de urgncia e emergncia (Pronto socorro e Hospital
geral) (BRASIL, 2010b).
A relevncia do papel deste servio pode ser vinculada ao fato de atenderem
pacientes com co-morbidades (em particular HIV/AIDS), ou por problemas
organizacionais do sistema de sade, como, entraves no acesso ao diagnstico na
ateno primria a sade, tais como, a demora na realizao dos exames
diagnsticos. Atualmente, a proporo de casos de TB notificados e tratados em
hospitais muito maior do que o esperado em vrias regies do pas (BRASIL,
2010b).
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Ao olhar para a organizao dos servios de sade na ateno a TB no
Brasil, conclui-se que, independente da existncia de uma porta de entrada de
preferncia para o atendimento TB, todos os nveis de ateno devem estar
preparados para a identificao precoce dos sintomticos respiratrios, para a
adequada conduo dos casos e para a vigilncia epidemiolgica da doena. Esta
inclui aes voltadas para a interrupo da cadeia de transmisso da doena, em
especial no ncleo familiar, j que, trata-se de uma patologia de transmisso
respiratria, a qual favorecida pelo contato prolongado e ntimo com o enfermo
(BRASIL, 2010a).
Alm disso, em estudo realizado na Colmbia por Hurtado et al (2007), foi
revelado que o fato da pessoa com TB ser parte de um grupo familiar no nucleado
considerado como fator de risco para o insucesso do tratamento, o que confirma que
o apoio familiar um aspecto fundamental para a adeso ao tratamento da TB,
assim como, favorece o cumprimento e concluso do mesmo. Logo, a incluso do
familiar no tratamento ao extremamente importante e deve ser estimulada em
todos os casos (OLIVEIRA et al, 2009).
Considerando que a abordagem famlia, na ateno TB, parte da
interveno inicial realizada com a pessoa doente considera-se o modelo
Famlia/indivduo proposto por Ribeiro (2004), o qual caracteriza a famlia, a partir
da percepo da pessoa doente, que o foco real de ateno. A famlia tida como
interventora, apresentando necessidades de orientao e treinamento, j que, tem
deveres e responsabilidades para com a pessoa com TB e possui o poder de
interferir positiva ou negativamente no processo de sade/doena do indivduo. No
caso da TB, o grupo familiar constitudo por potenciais casos novos da patologia,
devi