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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CINCIAS DA SADE
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM FARMCIA
AVALIAO DOS PARMETROS BIOQUMICOS, ESTADO
NUTRICIONAL E CONDIO DE ESTRESSE, EM
INDIVDUOS COM DOENAS CRNICAS, CONSIDERANDO
A PARTICIPAO DOS MESMOS EM UM PROGRAMA DE
PREVENO PARA DOENAS CARDIOVASCULARES.
RODRIGO SCHTZ
FLORIANPOLISSC
2009
2
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CINCIAS DA SADE
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM FARMCIA
AVALIAO DOS PARMETROS BIOQUMICOS, ESTADO
NUTRICIONAL E CONDIO DE ESTRESSE, EM
INDIVDUOS COM DOENAS CRNICAS, CONSIDERANDO
A PARTICIPAO DOS MESMOS EM UM PROGRAMA DE
PREVENO PARA DOENAS CARDIOVASCULARES.
rea de Concentrao: Desenvolvimento de estratgias de
diagnstico e de monitoramento fisiopatolgico e teraputico
Dissertao apresentada ao
Programa de Ps Graduao da
Universidade Federal de Santa
Catarina como requisito parcial
obteno do ttulo de Mestre em
Farmcia.
Orientadora: Prof. Dra. Geny
Aparecida Cantos
FLORIANPOLISSC
2009
3
AVALIAO DOS PARMETROS BIOQUMICOS, ESTADO
NUTRICIONAL E CONDIO DE ESTRESSE, EM
INDIVDUOS COM DOENAS CRNICAS, CONSIDERANDO
A PARTICIPAO DOS MESMOS EM UM PROGRAMA DE
PREVENO PARA DOENAS CARDIOVASCULARES.
POR
RODRIGO SCHTZ
Dissertao julgada e aprovada em
sua forma final pela Orientadora e
pelos membros da Banca
Examinadora, composta pelos
professores doutores:
Banca examinadora:
__________________________________
Liliete Canes Souza (ACL/CCS/UFSC Membro Titular)
__________________________________
Flvia Martinello (ACL/CCS/UFSC Membro Titular)
__________________________________
Marcos Jos Machado (ACL/CCS/UFSC Membro Titular)
__________________________________
Geny Aparecida Cantos (ACL/CCS/UFSC Membro Titular)
Prof. Dr Elenara Lemos Senna
Coordenadora do Programa de Ps-graduao em
Farmcia da UFSC
Florianpolis, 03 de Dezembro de 2009.
4
AGRADECIMENTOS
A Deus, por seu amor incondicional e poder soberano. A minha famlia, pais Wilson Schtz e Ftima G.
Schtz, irm Helen J. Schtz pelo incentivo e crdito.
A minha namorada Thais por estar sempre ao meu lado nos momentos mais difceis.
A minha orientadora Prof. Dr Geny A. Cantos pela dedicao, conselhos, disponibilidade, confiana, compreenso,
sabedoria, pacincia, dignidade e companheirismo aluno-professor.
Ao Prof. Dr Manoel Lino agradecimentos calorosos pelos esclarecimentos realizados sobre as anlises estatsticas.
Ao Ncleo Interdisciplinar de Pesquisa, Ensino e Assistncia a Dislipidemia do Hospital Universitrio da Universidade
Federal de Santa Catarina (NIPEAD/HU/UFSC) pelo acolhimento e
experincia.
Aos funcionrios do Laboratrio do Hospital Universitrio da UFSC pela gentileza, colaborao e acesso aos dados
bioqumicos.
A educadora fsica Maria Edinia da Rocha pelo trabalho voluntrio de watsu, halliwick e biodanza
.
Aos queridos pacientes, que por meio desta obra tornaram-se amigos para toda uma vida.
Aos membros da Banca Examinadora por aceitarem o convite e, que de alguma forma, foram e sero muito especiais para
mim.
Aos professores do Curso de Mestrado pelos ensinamentos.
Aos colegas de mestrado pela amizade. Obrigado a todos no citados que colaboraram em
alguma etapa da realizao deste trabalho.
5
RESUMO
Este trabalho foi realizado em 2008, em parceria com o Ncleo
Interdisciplinar de Pesquisa, Ensino e Assistncia a Dislipidemia do
Hospital Universitrio da Universidade Federal de Santa Catarina e com
o processo holstico hidroteraputico, tcnica watsu/halliwick e
biodanza
, oferecido a 26 indivduos que apresentavam doenas crnicas. Os indivduos integrantes deste trabalho tiveram atendimento
cardiolgico, nutricional e foram classificados de acordo com os fatores
de risco para doenas cardiovasculares. O monitoramento teraputico foi
realizado a cada 4 meses por meio de questionrios de estresse e de
exames bioqumicos. Utilizou-se a ANOVA para estatstica
multivariada de medidas repetidas. As variveis quantitativas deste
estudo foram expressas em mdia desvio padro ou percentagens. A
anlise estatstica foi subdividida de forma descritiva e longitudinal.
Foram realizadas 48 sesses da referida modalidade de tratamento, e
cada sesso teve durao de 2 horas e meia. Os resultados desta pesquisa
mostraram que 69,2% tinham idade como fator de risco. A prevalncia
inicial e final do tratamento diferenciado evidenciou uma amenizao da
hipertenso arterial (de 42,30% para 34,61% dos pacientes), do diabetes
(de 30,76% para 23,07%), sedentarismo (de 23,07% para 0,00%) e do
tabagismo (de 3,84% para 0,00%). Pelo Escore de Risco de Framingham
estratificou-se o risco de desenvolver doena arterial coronariana no
grupo intencional, na qual os resultados foram inicialmente 65,4% dos
que apresentavam baixo risco, aumentando para 76,9% e finalizando
com a elevao para 88,5%. Se a nfase for dada ao grupo de alto risco,
pode-se notar que houve uma reduo de 7,7% para 3,8%. No primeiro
perodo, 53,84% dos pacientes tinham 6 ou mais fatores de risco
associados, sendo que ao final houve uma diminuio para 15,38%. Na
adeso ao tratamento nutricional apenas 34,61% controlavam sua dieta e
por meio da conscientizao educativa elevou-se este nmero para
88,46%. Houve uma reduo nos valores de IMC, sendo que 78,56%
tinham sobrepeso ou obesidade e depois do tratamento esses valores
passaram para 69,22%. No tocante a condio de estresse 80,76% dos
indivduos tinham diestresse e ao final do tratamento este valor atenuou-
se para 19,23% alm da diminuio da utilizao de frmacos
antidepressivos. Com relao aos parmetros bioqumicos, constatou-se
um aumento estatisticamente significativo no HDL-C (p=0,001), para
classificao da dislipidemia no grupo estudado, houve uma
preponderncia na hipercolesterolemia isolada, contrastando com a
atenuao da hipertrigliceridemia isolada e aos valores constantes da
6
hiperlipidemia mista. Houve tambm uma reduo substancial da quarta
classificao, pois nesta, inicialmente 10 pacientes ou 38,46% tinham
diminuio isolada da frao HDL-C ou associao ao aumento do TG
ou LDL-C, chegando ao final do tratamento com apenas um paciente na
mesma condio. No incio do tratamento a maioria dos pacientes
apresentou a glicemia de jejum, o cido rico, a creatinina, a ALT e a
microalbuminria dentro da faixa de normalidade. Ao longo do
tratamento houve uma minimizao nos valores destes parmetros,
sendo que para AST, houve valor estatisticamente significativo
(p=0,000), entre a diferena das mdias. Por conseguinte, dos eletrlitos
analisados (Na, K, Mg, Ca e Cl), somente o clcio teve uma reduo nas
mdias. Conclui-se que o programa oferecido aos pacientes que
participaram deste projeto proporcionou de maneira geral, melhora na
maioria nos parmetros bioqumicos analisados, estado nutricional e no
estresse psicolgico. Estes indivduos ampliaram o nvel de
conscientizao sobre seu modo de viver, sobretudo no que diz respeito
ao estabelecimento de metas reais alcanveis.
Palavras-chave: Doenas crnicas, doenas cardiovasculares,
dislipidemias, fatores de risco coronariano, estresse, preveno,
reabilitao.
7
ABSTRACT
This study was conducted in 2008 in partnership with the
Interdisciplinar Nucleus for Teaching, Research and Care on
Hyperlipidemia at the Hospital in Santa Catarina State University, and
with the holistic process hydrotherapeutic, technical watsu/halliwick and
biodanza
, offered to 26 individuals have chronic diseases. Individuals
members of this study were cardiac care, nutrition and were classified
according to risk factors for cardiovascular disease. The therapeutic
monitoring was performed every 4 months using questionnaires of stress
and biochemical tests. We used a multivariate ANOVA for repeated
measures. Quantitative variables of this study were expressed as mean
standard deviation or percentages. Statistical analysis was divided in a
descriptive and longitudinal. Were carried out 48 sessions of this
treatment modality, and each session lasted 2 hours and half. Our results
showed that 69,2% were age as a risk factor. The prevalence of initial
and final differential treatment showed a softening of hypertension
(from 42,30% to 34,61%of patients), diabetes (from 30,76% to 23,07%),
lifestyle (from 23,07% to 0,00%) and smoking (from 3,84% to 0,00%).
At Risk Score Framingham stratified the risk of developing coronary
artery disease in the intentional group, in which results were initially
65,4% of those with low risk, increasing to 76,9% and ending with the
rise to 88,5%. If the emphasis is given to high-risk group, may be noted
that there was a reduction of 7,7% to 3,8%. In the first period 53,84% of
patients had 6 or more associated risk factors, and the end there was a
decrease to 15,38%. In adherence to nutritional treatment only 34,61%
controlled their diet and through awareness education increased this
figure to 88,46%. There was a reduction in BMI, while 78,56% were
overweight or obese and after treatment these figures were 69,22%. As
the stress condition 80,76% of subjects had diestress and after the
treatment attenuated this value to 19,23% in addition to reducing the use
of antidepressants. Regarding the biochemical parameters, there was a
statistically significant increase in HDL-C (p=0,001), for classification
of dyslipidemia in the study group, there was a preponderance in
isolated hypercholesterolemia, in contrast to the attenuation of isolated
hypertriglyceridemia and the values shown in mixed hyperlipidemia.
There was also a substantial reduction in the fourth classification, for
this, initially 10 patients or 38,46% had isolated reduction in HDL-C or
association with the increase of TG and LDL-C, reaching the end of
treatment with only one patient in the same condition. At the beginning
of treatment most patients had fasting blood glucose, uric acid,
8
creatinine, ALT and microalbuminuria within the normal range. During
the treatment there was a minimization in the values of these parameters,
and for AST, there was a statistically significant (p=0,000) between the
difference of means. Therefore, analysis of electrolytes (Na, K, Mg, Ca
and Cl), only calcium had a reduction in the average. Concluded that the
program offered to patients who participated in this project provided in
general, improvement in the majority in the biochemical analysis,
nutritional status and psychological stress. These individuals increased
the level of awareness about their way of life, especially with regard to
the establishment of real goals achievable.
Keywords: Chronic diseases, cardiovascular diseases,
dyslipidemia, coronary risk factors, stress, prevention, rehabilitation
9
SUMRIO
Lista de Tabelas _________________________________________ 11
Lista de Figuras _________________________________________ 12
Lista de Abreviaturas _____________________________________ 13
1. Introduo ____________________________________________ 16
2. Objetivos _____________________________________________ 20
2.1 Objetivo geral _________________________________________ 20
2.2 Objetivos especficos ___________________________________ 20
3. Fundamentao terica _________________________________ 21
3.1 Fatores de risco para doenas cardiovasculares _______________ 21
3.2 Dislipidemias _________________________________________ 21
3.3 Obesidade e sndrome metablica _________________________ 22
3.4 Diabetes mellitus ______________________________________ 23
3.5 Hipertenso arterial sistmica_____________________________ 23
3.6 Sedentarismo _________________________________________ 24
3.7 Tabagismo ___________________________________________ 24
3.8 Estresse psicolgico (diestresse) __________________________ 25
3.9 Panorama histrico da reabilitao aqutica _________________ 25
3.10 Efeitos fisiolgicos da gua _____________________________ 26
3.11 O mtodo watsu ______________________________________ 27
3.12 O mtodo halliwick ___________________________________ 28
3.13 O mtodo biodanza
__________________________________ 28 4. Metodologia___________________________________________ 30
4.1 Grupo em estudo ______________________________________ 30
4.2 Fases de avaliao _____________________________________ 30
a) Fase I ________________________________________________ 31
b) Fase II _______________________________________________ 31
c) Fase III _______________________________________________ 31
4.2 Reunies do ncleo ____________________________________ 31
4.3 Comit de tica ________________________________________ 32
4.4 Atendimento cardiolgico e determinao dos fatores de risco ___ 32
4.4.1 Idade ______________________________________________ 32
4.4.2 Hipertenso arterial sistmica ___________________________ 33
4.4.3 Dislipidemia ________________________________________ 33
4.4.4 Obesidade __________________________________________ 33
4.4.5 Circunferncia da cintura ______________________________ 33
4.4.6 Diabetes mellitus _____________________________________ 33 4.4.7 Tabagismo __________________________________________ 34
4.4.8 Sedentarismo ________________________________________ 34
4.4.9 Condio de estresse __________________________________ 34
10
4.5 Atendimento __________________________________________ 34
4.6 Acompanhamento nutricional _____________________________ 35
4.7 Coleta de amostras biolgicas _____________________________ 35
4.8 Exames laboratoriais ____________________________________ 36
4.9 Atividades hidroterpicas ________________________________ 37
4.10 Dados qualitativos _____________________________________ 38
4.11 Anlise estatstica _____________________________________ 39
5. Resultado e discusso ___________________________________ 40
5.1 Anlise descritiva ______________________________________ 40
5.1.1 Fatores de risco ______________________________________ 40
5.1.2 Fatores de risco no modificveis ________________________ 41
5.1.3 Fatores de risco modificveis ____________________________ 41
5.1.4 Estratificao de risco _________________________________ 43
5.1.5 Associao dos fatores de risco __________________________ 45
5.1.6 Orientao nutricional _________________________________ 46
5.1.7 Adeso ao tratamento nutricional _________________________ 47
5.1.9 Avaliao nutricional __________________________________ 49
5.2 Dados quantitativos _____________________________________ 49
5.3 Avaliao nutricional: anlise subjetiva _____________________ 51
5.4 Condio de estresse ____________________________________ 55
5.5 Anlise longitudinal dos parmetros bioqumicos _____________ 61
5.5.1 Perfil lipdico ________________________________________ 61
5.5.2 Glicemia de jejum ____________________________________ 65
5.5.3 cido rico __________________________________________ 67
5.5.4 Creatinina ___________________________________________ 69
5.5.5 Aspartato aminotransferase e alanina aminotransferase________ 72
5.5.6 Microalbuminria_____________________________________ 76
5.5.7 Sdio, potssio, magnsio, clcio e cloretos ________________ 78
6. Consideraes finais ____________________________________ 80
7. Concluses ____________________________________________ 83
8. Referncias bibliogrficas _______________________________ 85
9. Anexo ________________________________________________ 99
9.1 Anexo I - Determinao do estado de estresse _______________ 100
10. Apndices ___________________________________________ 103
10.1 Apndice A-Aprovao do comit de tica e pesquisa com seres
humanos _______________________________________________ 104
10.2 Apndice B-Termo de consentimento livre e esclarecido
(TCLE) ________________________________________________ 105
710.3 Apndice C-Artigos cientficos _________________________ 106
10.4 Apndice D-Trabalhos apresentados em eventos ____________ 108
11
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Freqncia e percentual do grupo estudado considerando a
idade como FR ___________________________________________ 41
Tabela 2: Associaes de FR no grupo estudado no incio e final do
tratamento _______________________________________________ 46
Tabela 3: ndice de massa corporal no grupo estudado ____________ 51
Tabela 4: Percentual de indivduos com valores alterados para relao
cintura quadril ___________________________________________ 51
Tabela 5: Classificao das dislipidemias dos indivduos no incio (I) e
final (III) ________________________________________________ 63
Tabela 6: Relao cido rico srico por perodo e sexo do grupo
estudado ________________________________________________ 69
Tabela 7: Relao creatinina srica por perodo e sexo do grupo
estudado ________________________________________________ 71
Tabela 8: Relao ALT por perodo e sexo do grupo estudado _____ 75
Tabela 9: Mdia e desvios-padro dos parmetros Na, K, Mg, Ca e
Cl______________________________________________________79
12
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Opes teraputicas visando minimizao dos fatores de
risco modificveis _________________________________________ 32
Figura 2: Fatores de risco para DAC do grupo estudado ___________ 42
Figura 3: Distribuio estratificada de risco coronariano inicial _____ 44
Figura 4: Distribuio estratificada de risco coronariano
intermedirio _____________________________________________ 44
Figura 5: Distribuio estratificada de risco coronariano final ______ 44
Figura 6: Distribuio do estado nutricional por controle de dieta no
grupo estudado ___________________________________________ 48
Figura 7: Distribuio do estado de estresse pela condio de estresse 59
Figura 8: Concentrao mdia do HDL-C durante o tratamento _____ 63
Figura 9: Concentrao mdia da glicemia de jejum durante o
tratamento _______________________________________________ 65
Figura 10: Concentrao mdia do cido rico durante o tratamento _ 68
Figura 11: Concentrao mdia da creatinina durante o tratamento __ 70
Figura 12: Concentrao mdia da AST durante o tratamento ______ 73
Figura 13: Concentrao mdia da ALT durante o tratamento ______ 74
Figura 14: Concentrao mdia da microalbuminria durante o
tratamento _______________________________________________ 77
13
LISTA DE ABREVIATURAS
AFIRMAR Avaliao dos Fatores de Risco para Infarto
Agudo do Miocrdio no Brasil
AIDS Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
ALT Alanina Aminotransferase
ANOVA Anlise de varincia
AST Aspartato Aminotransferase
AVC Acidente Vascular Cerebral
C/Q Razo entre Cintura e Quadril
Ca Clcio
CC Circunferncia da Cintura
Cl Cloretos
CT Colesterol Total
DAC Doena Arterial Coronariana
DCV Doenas Cardiovasculares
DM Diabetes mellitus
DMII Diabetes mellitus tipo 2
EDTA cido Etilenodiamino Tetra-actico
EFR Escore de Risco de Framingham
FR Fator(es) de Risco
GOT Transaminase glutmica-oxalactica
GPT Transaminase glutmica-piruvca
HAS Hipertenso Arterial Sistmica
HDL-C Colesterol constituinte da Lipoprotena de
Alta Densidade
HMG-CoA redutase 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A
redutase
14
IAM Infarto Agudo do Miocrdio
IDL Lipoprotenas de densidade intermediria
IMC ndice de Massa Corporal
INMETRO Instituto de Metrologia
INTERHEART
Risco de Infarto Agudo do Miocrdio
Associado com Fatores de Risco na
Populao Global
K Potssio
LDL-C Colesterol constituinte da Lipoprotena de
Densidade Baixa
Lp(a) Lipoprotena a
Mg Magnsio
MRFIT Multiple Risk Factor Intervention Trial
Na Sdio
NaCl Cloreto de sdio
NCEP
Programa Nacional de Educao sobre o
Colesterol (National Cholesterol Education
Program)
NDM No diabtico
NIPEAD/HU/UFSC
Ncleo Interdisciplinar de Pesquisa, Ensino
e Assistncia a Dislipidemia do Hospital
universitrio da Universidade Federal de
Santa Catarina
OMS Organizao Mundial de Sade
PAD Presso Arterial Diastlica
PAS Presso Arterial Sistlica
SASC/HU/UFSC
Servio de Atendimento a Sade da
Comunidade Universitria do Hospital
Universitrio da Universidade Federal de
Santa Catarina
SM Sndrome Metablica
TG Triglicerdeo
15
VCL Vivncias Corporais Ldicas
VLDL Lipoprotenas de muito baixa densidade
WABA World Aquatic Bodywork Association
WATSU Water Shiatsu
16
1. INTRODUO
As doenas crnicas so definidas como afeces de sade que
acompanham os indivduos por longo perodo de tempo (persistem por
mais de 3 meses), independentemente da possibilidade de cura, podendo
apresentar momentos de piora (episdios agudos) ou melhora sensvel.
Essas doenas incluem tambm todas as condies em que um sintoma
existe continuamente, e mesmo no pondo em risco a sade fsica da
pessoa, podem resultar em perda da qualidade de vida ou at na morte
do paciente. As mais comuns so as doenas cardiovasculares (DCV),
diabetes mellitus (DM), hipertenso arterial sistmica (HAS), cncer, doenas respiratrias (asma e bronquite), artrite, reumatismo e alguns
casos de tuberculose. Outros exemplos menos comuns, mas tambm
representativos, so a sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS),
insuficincia renal e hansenase. A obesidade , atualmente, tambm
enquadrada como doena crnica (BARRETO, 2009; SPOSITO et al., 2007).
Atualmente, as doenas crnicas levam a uma maior demanda por
frmacos e so as principais causas de mortalidade no mundo. Elas tm,
em comum, uma evoluo progressiva, causando, muitas vezes,
limitaes de tarefas simples, sendo necessrio criar formas alternativas
de terapia para o tratamento das mesmas (WHO, 2009; SERRANO,
2008; SERRANO et al., 2009).
Estudos mostram que as doenas crnico-degenerativas, em
particular s DCV, nas ltimas dcadas, so uma das principais causas
de morbimortalidade no Brasil, tendo grande importncia
epidemiolgica, visto seu carter crnico e incapacitante, podendo
deixar seqelas por toda a vida (SPOSITO et al., 2007). Por outro lado, no incio do sculo XX, as DCV foram
responsveis por menos de 10% de todas as mortes no mundo. Ao final,
responsabilizaram-se por quase metade de todas as mortes nos pases
desenvolvidos e por 25% nos pases em desenvolvimento. Em 2020, as
DCV sero responsveis por 25 milhes de mortes anualmente e a
doena arterial coronariana (DAC) ir ultrapassar as doenas infecciosas
como causa mundial nmero 1 de morte e incapacidade. No Brasil, em
2003, 27,4% dos bitos foram decorrentes de DCV. Dados do
Ministrio da Sade apontam que em 2005 ocorreram 1.180.184
internaes por doenas do corao, com custo global de R$
1.323.775.008,28 e em dezembro de 2008 as doenas do aparelho
circulatrio tanto para homens quanto para mulheres, se tornaram a
17
maior causa de bitos (SBC, 2006; SPOSITO et al., 2007, DATASUS,
2009).
Em adio a estas informaes, em 1997, uma equipe de
profissionais de sade, percebeu que havia um elevado nmero de
pacientes que passavam pelo setor de cardiologia do Servio de
Atendimento Comunidade Universitria do Hospital Universitrio da
Universidade Federal de Santa Catarina (SASC-HU-UFSC). Para
cardiologia e clnica geral eram encaminhados em torno de 700
pacientes mensalmente. Assim, nesse mesmo ano, esta equipe
multiprofissional e interdisciplinar desta universidade comeou a prestar
atendimento cardiolgico e nutricional aos indivduos dessa comunidade
universitria, tentando conscientiz-los a mudarem seus hbitos e estilo
de vida, a fim de melhorar a qualidade de vida dos mesmos. Com o
tempo surgiu a necessidade de avaliar como estava ocorrendo este
processo teraputico, surgindo assim o grande projeto intitulado:
Avaliao da interveno multiprofissional e interdisciplinar na preveno e tratamento de eventos cardiovasculares em uma
comunidade universitria.
Os dados levantados por esta equipe exigiram uma ateno
especial desses profissionais com o intuito de integrar a medicina
convencional com outros modelos assistenciais, a fim de que se pudesse
trabalhar com preveno de DCV e controle de estresse, visto que as
pesquisas realizadas por esta equipe veio mostrar que uma grande
parcela dos indivduos que participaram do programa apresentavam
problemas ou sofrimento com o estresse (ROSEIN et al., 2004). Entretanto, muitos fatores influem sobre a maneira de sentir-se ou
no doente, em especial as caractersticas psicolgicas e culturais
(PORTO, 2005), havendo necessidade de uma mudana de paradigma
que abra espao para uma cultura mdica mais abrangente e que atenda
s reais necessidades do ser humano. Hoje, se exige a mudana da
cultura mdica que, em nosso meio, tornou-se excessivamente
medicamentosa e intervencionista, caracterizando-se tecnocntrica
(BARROS et al., 2006). Em parte, isto acontece porque sentimos falta do toque humano que esperamos de um agente de cura. A medicina
considerada convencional tem auxiliado no alvio de sintomas e
tratamento de muitas doenas. Contudo, em especial, o tratamento de
doenas crnicas e degenerativas necessita de modelos mltiplos de
medicinas alternativas que integre e harmonize o organismo
(GOSTAWAMI, 2004).
Considerando o acima exposto, a equipe de profissionais criou
assim vrias modalidades de interveno que se ocupasse com a
18
deteco de sintomas emocionais e recuperao psicolgica. A
biodanza surgiu em 2002 com intuito de ajudar o equilbrio emocional
dessas pessoas. Em 2005, o programa vivncias ldicas do corao foi
agregado ao grande projeto com o objetivo de que o indivduo, por meio
do ldico, pudesse praticar atividade fsica de forma prazerosa
(CANTOS et al., 2008). No obstante, em 2005, o programa se estendeu a um grupo de
indivduos com doenas crnicas, e que enfrentavam uma sucesso de
desafios. Para trabalhar com este tipo de populao foi necessrio uma
urgente reflexo acerca dos conceitos sobre qualidade de vida, de como
a sade percebida, sentida, entendida, bem como, as causas e
conseqncias de uma vida atribulada e estressante. Diga-se que a
condio de portador de uma doena crnica requer a sua insero em
programas de tratamento, reabilitao e de adaptao s novas condio
e rotina de vida. Com isso, o paciente necessita de observao, controle
e cuidados especiais da equipe de sade (e de seus familiares) ao longo
de toda sua vida. Independentemente da teraputica escolhida, o
portador da doena crnica ter que constantemente lutar contra suas
incapacidades e avanar no seu processo de cura.
A hidroterapia (mtodo watsu e halliwick) foi a modalidade de
tratamento utilizada para esses pacientes que buscavam a recuperao
fsica e emocional. O mtodo watsu (water shiatsu) foi escolhido por
ajudar o indivduo a liberar o corpo na gua, flutuar, dissolver tenses,
silenciar a mente e harmonizar a energia. O halliwick, por possibilitar o
desenvolvimento de habilidades como respirar e controlar o corpo na
gua com segurana e alegria. Essas tcnicas protegem os msculos,
diminuem a tenso, a dor e a fadiga; ampliam o movimento e a
respirao, melhoram circulao, postura e a disposio; reduzem o
estresse e a ansiedade; possibilita um sono mais tranqilo e conscincia
do corpo, desenvolvimento de habilidades de controle do corpo na gua.
Essas tcnicas, em conjunto, tambm so recomendadas para todos os
tipos de pessoas (crianas, adolescentes, jovens, adultos e idosos) em
casos de estresse fsico e mental, medos, osteoporose, problemas
neurolgicos, ortopdicos, bloqueios emocionais, DCV, etc... (ORSINI
et al., 2008). Em 2008, as tcnicas de watsu e halliwick tiveram uma
associao com a biodanza aqutica, o que permitiu o acesso
realidade por outra via, por outro canal, por outra linguagem, onde a fala
silenciosa e se prioriza o olhar, o toque, a carcia, o afeto e a
valorizao de si mesmo com o outro, trazendo a percepo de que
fazemos parte da totalidade. Esta nova modalidade de atendimento fez
19
parte do projeto vida com sade: o mtodo watsu e halliwick biodanza
aqutica como agentes modificadores do diestresse (estresse negativo)
de indivduos com doenas crnicas. O trabalho foi conduzido de forma
que as atividades vivenciadas pudessem fortalecer os valores humanistas
associados recuperao fsica e emocional desses pacientes,
considerando que essas dimenses devem ser interligadas.
Um dos grandes desafios enfrentados pela equipe foi interferir
positivamente no comportamento alimentar do indivduo para que os
mesmos pudessem efetivar as mudanas necessrias na vida cotidiana.
Isso acarretou grandes alteraes no modo de pensar e agir desses
pacientes, modificando, inclusive o componente emocional. Por
conseguinte, as pesquisas e estudos que sero retratados neste trabalho
daro nfase na relao entre as condies de estresse e um sistema de
interveno neste tipo de populao. Esta interveno foi respaldada por
meio de consultas cardiolgicas, nutricionais, palestras educativas e
almoos comunitrios.
Sob esta tica, neste trabalho, sero identificados os fatores de
risco (FR) na populao em estudo, avaliando e comparando o quadro
clnico e laboratorial ao longo do tratamento hidroterpico, nutricional,
multiprofissional e interdisciplinar, considerando a adeso dos mesmos
ao programa diferenciado. Alguns parmetros bioqumicos e emocionais
sero alvo da pesquisa os quais sero correlacionados aos aspectos
mencionados, no perodo de um ano.
20
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar o quadro clnico, laboratorial, estado nutricional e condio de estresse durante o perodo de um ano, num grupo de indivduos
portadores de doenas crnicas, e seus FR, considerando a participao
dos mesmos no programa hidroterpico watsu/halliwik e biodanza,
oferecido pelo NIPEAD-HU-UFSC, de forma que se possa contribuir
positivamente para modificaes psicofisiolgicas.
2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
Verificar se a interveno teraputica oferecida influenciou na diminuio dos FR modificveis para DAC e no risco de desenvolver
esta doena.
Analisar o nmero de FR na populao em estudo, considerando a estimativa de risco para DAC.
Verificar se houve adeso ao tratamento nutricional e a sua relao com o diagnstico nutricional.
Relacionar as medidas de avaliao nutricional e o prognstico de risco sade.
Avaliar a condio de estresse por meio de questionrio especfico ao longo do tratamento oferecido, considerando as percepes dos seus
integrantes.
Verificar se o tratamento oferecido proporcionou reduo na medicao utilizada pelo grupo em estudo.
Verificar a relao entre diestresse e outros FR para DAC.
Analisar os parmetros bioqumicos dos pacientes em tratamento considerando o sucesso do tratamento interdisciplinar e
multiprofissional.
21
3. FUNDAMENTAO TERICA
3.1 FATORES DE RISCO PARA DOENAS
CARDIOVASCULARES
Estudos tm demonstrado que o controle de FR est diretamente
ligado reduo de DCV (PIRES, 2004; ADA, 2006). Em geral, as
manifestaes clnicas da DAC tm incio a partir da meia idade
(INGELSSON et al., 2009). O importante estudo INTERHEARTH, delineado para avaliar de forma sistematizada a seriedade dos FR para
DAC ao redor do mundo, demonstrou que nove FR: dislipidemias,
tabagismo, HAS, DM, obesidade abdominal, estresse, dieta, consumo de
lcool, e sedentarismo, explicaram mais de 90% do risco atribuvel para
infarto agudo do miocrdio (IAM). De modo surpreendente, o
tabagismo e dislipidemia compreenderam mais de dois teros deste
risco, e os fatores psicossociais, obesidade central, DM e HAS tambm
estavam significativamente associados, mesmo com algumas diferenas
relativas nas diferentes regies estudadas (YUSUF et al., 2004).
3.2 DISLIPIDEMIAS
Estudos populacionais, como o Framingham e o Multiple Risk
Factor Intervention Trial (MRFIT), demonstram que as principais
implicaes patolgicas das dislipidemias so a aterosclerose e a DAC
(LEVI, 2002). A dislipidemia um distrbio do metabolismo que cursa
com a alterao de uma ou mais fraes dos lpides sricos, quando
ento alcanam nveis associados com um aumento de risco
cardiovascular. O aumento de colesterol total (CT), juntamente com a
elevao da concentrao do colesterol constituinte da lipoprotena de
densidade baixa (LDL-C), a reduo dos nveis de colesterol
constituinte da lipoprotena de densidade alta (HDL-C) so FR para
eventos cardiovasculares, pois tm sido usados como indicadores de
ateroma e tambm esto associados a acidente vascular cerebral (AVC)
(SPOSITO et al., 2007; CHAPMAN; PIESTRZENIEWICZ et al., 2008).
Extensivos estudos prospectivos demonstraram que a HDL-C est
predominantemente envolvida no transporte reverso do colesterol, tendo
ento um papel fundamental na proteo cardaca, podendo assim, a
diminuio da concentrao srica desta lipoprotena, ser um FR isolado
para DAC (BHALODKAR et al., 2004; TROISI, 2009). Alm disso, a
22
HDL-C exerce efeito antiinflamatrio e antioxidante na parede
endotelial (LIBBY, 2001).
Nveis altos de triglicerdeos (TG), por sua vez, tm papel
indireto neste processo por determinar partculas de LDL pequenas e
densas que so mais aterognicas (JENKINS et al., 2003).
O III Painel de tratamento para adultos do National Cholesterol Education Program (NCEP) e as IV Diretrizes Brasileiras sobre
Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose preconizam que, para
prevenir a aterosclerose em pacientes que esto sob medicao
hipocolesterolmica, o valor srico do LDL-C dever ser
23
paciente tpico caracterizado pela obesidade, vrios graus de
intolerncia glicose, HAS e dislipidemia. O estilo de vida da
populao est fortemente ligado incidncia da SM. A epidemia de
obesidade e sedentarismo so as causas mais provveis da incidncia da
SM, conseqentemente aumentando o risco de DAC (NAKAZONE et
al., 2007).
3.4 DIABETES MELLITUS
O DM o resultado de uma secreo inapropriada de insulina
pelas clulas beta pancreticas, de defeitos na ao da insulina ou a
associao desses dois distrbios. No uma nica doena, mas um
grupo heterogneo de distrbios metablicos, com etiologias diversas,
que apresentam em comum a hiperglicemia crnica acompanhada de
alteraes no metabolismo dos carboidratos, lipdios e protenas (ADA
2006; SIGAL et al., 2004). Por sua vez, uma das principais sndromes de evoluo crnica que acomete a populao nos dias atuais e a sua
prevalncia vem crescendo significativamente com o processo de
industrializao dos ltimos anos (SCHEFFEL et al., 2004). O aumento de DAC em diabticos est bem estabelecido tanto nos DM do tipo 1 quanto no tipo 2, e tem demonstrado que ocorrem alteraes
significativas nos nveis sricos das fraes lipdicas, dos TG e do CT,
mesmo em diabticos que controlam seus nveis de glicemia (SBD,
2007).
3.5 HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
A HAS uma doena crnica que afeta aproximadamente 50
milhes de pessoas nos Estados Unidos e cerca de um bilho de
indivduos em todo o mundo, sendo considerado tambm outro grave
problema de sade pblica (FUCHS, 2006). No Brasil as taxas de
prevalncia da hipertenso na populao urbana adulta variam de 22,3%
a 43,9%. Entre os idosos, a prevalncia bastante elevada. A
mortalidade por DAC aumenta progressivamente com a elevao da
presso arterial a partir de 115/75mmHg. A alta prevalncia da
hipertenso e seu poderoso impacto sobre a incidncia de complicaes
cardiovasculares so indicativos de alta prioridade para a sua preveno
de acordo com a V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial de
2006 (SBC, 2006).
A relao entre HAS e risco de eventos cardiovasculares
contnua, consistente e independente de outros FR. Quanto mais elevada
24
a presso arterial, maior a chance de ocorrer IAM, insuficincia
cardaca, AVC e doena renal. Para indivduos de 40 a 60 anos qualquer
aumento de 20mmHg na presso arterial sistlica (PAS) ou 10mmHg na
presso arterial diastlica (PAD) dobra o risco de DCV. Os portadores
de HAS tm risco de duas a quatro vezes maiores para DCV, quando
comparados aos normotensos. A PAS responsvel pelo
comprometimento dos rgos-alvo (corao, crebro e rim), ao passo
que a PAD est relacionada arteriopatia perifrica (LEWINGTON et
al., 2002). Na hipertenso os fenmenos psicolgicos assumem especial
relevncia, pois quase obrigatria a necessidade de se interferir no
estilo de vida do paciente, incluindo modificaes na alimentao,
realizao de exerccios fsicos e uso contnuo de medicamentos
(GORDON et al., 2004; SCHUTZ et al., 2008).
3.6 SEDENTARISMO
uma causa comum da maioria das DCV, em termos de sade,
pois os sedentrios tm o dobro de possibilidade de desenvolver DAC,
em relao aos indivduos ativos, significando elevado risco relativo.
Alm disso, contribui para o surgimento das principais doenas crnico-
degenerativas como: doena aterosclertica coronria, HAS, AVC,
obesidade, Diabetes mellitus tipo 2, osteoporose e osteoartrose, cncer de clon, mama, prstata e pulmo, ansiedade e depresso (SOFI et al.;
BEUNZA et al., 2007). Ser sedentrio to arriscado quanto ser tabagista, superando o risco de ser portador de HAS, ter
hipercolesterolemia e ser obeso. A falta de exerccios fsicos e dieta no
adequada somam pelo menos 300.000 mortes nos Estados Unidos
anualmente (WANG, 2004; HASKELL et al., 2007).
3.7 TABAGISMO
Indivduos que fumam mais de uma carteira de cigarros ao dia
tm risco 5 vezes maior de morte sbita do que indivduos no
fumantes. O fumo pode causar aumento da PAS, disfuno endotelial e
aterosclerose acelerada, pois anlises revelaram que a nicotina
desencadeia acelerao da freqncia cardaca e vaso constrio,
elevando a presso arterial (MARTINEZ et al., 2008). Adicionalmente, o tabagismo colabora para o efeito adverso da
teraputica de reduo dos lpides sricos e induz resistncia ao efeito de
drogas anti-hipertensivas e insulina (STRANDBERG et al., 2008).
25
O uso de cigarros na formao e na evoluo da placa
aterosclertica capaz de produzir leses endoteliais de forma direta,
levando a uma maior oxidao da LDL e reduzindo a produo da HDL.
Os tabagistas apresentam, de forma geral, aproximadamente o dobro da
taxa geral de mortalidade por causas coronarianas, quando comparados a
no fumantes. Entretanto, a cessao do uso do fumo parece reduzir
rapidamente o risco cardiovascular a ele associado (RODRIGUES,
2008; PASUPATHI et al., 2009).
3.8 ESTRESSE PSICOLGICO (DIESTRESSE)
Um dos problemas mais comuns que o ser humano enfrenta, em
qualquer idade, o estresse, que culmina com um desgaste geral do
organismo. O desgaste causado por alteraes psicofisiolgicas que
ocorrem quando a pessoa se v forada a enfrentar uma situao que, de
um modo ou de outro, irrite, amedronte, excite, confunda, ou mesmo
faa intensamente feliz (CANTOS et al., 2004).
Os diferentes fatores estressantes, quando excessivos, podem
desencadear reaes psicofisiolgicas, alteraes bioqumicas, levando o
indivduo a uma ruptura do bem estar individual, o que constituiria o
diestresse. Dentre as situaes patolgicas causadas pelo diestresse
destacam-se a HAS, palpitaes, dores precordiais, dispnias, tontura,
sudorese, fadiga, alergias, dores de cabea, depresso e doenas
cardacas (SPARRENBERGER, 2004; FAVASSA, 2005; CISCLER,
2009).
3.9 PANORAMA HISTRICO DA REABILITAO AQUTICA
Por volta de 500 a.C., a civilizao grega j no via mais a gua
do ponto de vista do misticismo e comeou a us-la mais logicamente
para tratamentos fsicos especficos. Escolas de medicina foram criadas
nas proximidades de muitas estaes de banho, de fontes desenvolvidas
pela civilizao grega. Hipcrates (460-375 a.C.) usava a imerso em
gua quente e fria para tratar muitas doenas, incluindo espasmos
musculares e doenas das articulaes. Hipcrates recomendava
hidroterapia para o tratamento de uma variedade de doenas, incluindo
reumatismo, ictercia e paralisia (RUOTI, 2000).
O ressurgimento da gua como cura no sculo XIX atravs da
hidroterapia a essa altura na histria continuou a ser de natureza
essencialmente passiva. As tcnicas de tratamento incluam banhos de
lenol, compressas midas, banhos frios de frico, banhos sedativos,
26
banho com o corpo suspenso por uma rede e banhos de dixido de
carbono. Na ltima parte do sculo XIX e nos primeiros anos do XX, a
propriedade de flutuabilidade comeou a ser usada para exercitar
pacientes na gua. Na Europa os spas comearam a tratar distrbios locomotores e reumticos. Em 1989, o conceito da hidroginstica foi
recomendado e implicava o uso de exerccios dentro da gua e pode ser
entendido como o mais prximo precursor do conceito atual da
reabilitao aqutica (DULL, DELISA, 2001).
Contudo o meio ambiente gua implica automaticamente
alteraes da regulao cardiopulmonar, do metabolismo e da
motricidade. Elas so causadas pela presso hidrosttica, pela fora
ascensora, pela posio do corpo e pela temperatura em geral mais baixa
em comparao com a do ar. Na gua, reduz-se o peso de um homem de
70 kg em terra para 6,6 kg, o que deixa de existir uma parte considervel
do trabalho de apoio e sustentao (RUOTI, 2000). Os efeitos
fisiolgicos relevantes que a imerso produz estendem-se sobre todos os
sistemas e a homeostase, que podem ser tanto imediatos quanto tardios.
Desta forma, a gua pode ser utilizada com fins teraputicos em uma
ampla variedade de problemas orgnicos. A terapia aqutica parece ser
benfica no tratamento de pacientes com distrbios neurolgicos,
musculoesquelticos, cardiopulmonares, entre outros (GIMENES et al.,
2005; CANDELORO, 2006).
A compreenso das propriedades fsicas da gua, das alteraes
fisiolgicas do corpo em imerso, bem como a anlise do movimento
humano no meio lquido, alm de noes de fisiologia dos sistemas,
aparelhos e a fisiopatologia das doenas fornecem os subsdios
necessrios para a elaborao dos objetivos teraputicos e de um plano
de tratamento baseado na utilizao da gua na facilitao do
movimento e na recuperao de disfunes (GABILAN et al., 2006; VOLAKLIS, 2007).
3.10 EFEITOS FISIOLGICOS DA GUA
Os efeitos fsicos no indivduo surgem imediatamente aps a
imerso, uma vez que a temperatura, o empuxo e a presso hidrosttica
ajudam a fornecer uma sensao ttil e de relaxamento, alm de
melhorar a movimentao articular e diminuir a dor (MANNERKORPI,
2003).
Deste modo, as propriedades fsicas da gua em conjunto com o
calor so responsveis pela maioria das respostas fisiolgicas gerais que
afetam um grande nmero de sistemas do corpo. Sendo assim, todos os
27
efeitos supracitados, combinados aos movimentos lentos e rtmicos de
rotao, alongamentos suaves e prolongados, so capazes de relaxar os
msculos e beneficiar psicologicamente o paciente pela sustentao
contnua proporcionada no meio hdrico (DULL, 2001). Dentre os
recursos teraputicos, o meio hdrico aquecido para reabilitao, tem
obtido resultados satisfatrios, uma vez que a teraputica desenvolvida
neste meio inclui, entre outros fatores, a presso hidrosttica, o empuxo,
a viscosidade e a densidade relativa que interagem de forma benfica
com as reaes fisiolgicas modificadas pelas condies das doenas
crnicas (BECKER, 2000).
3.11 O MTODO WATSU
O watsu uma tcnica de massagem e bemestar, que utiliza
gua aquecida e uma variedade de alongamentos e movimentos, de
forma que o paciente possa relaxar o corpo e a mente, permitindo o
alvio da dor e do estresse. A partir da sustentao pela gua e um
contnuo movimento rtmico dos vrios fluxos, o indivduo experimenta
um relaxamento profundo harmonizando-se com a vida (SHEVCHUK,
2008).
Este processo teraputico foi criado nos anos 60 por Harold Dull,
terapeuta americano e Mestre de Zen Shiatsu. O watsu est bem
disseminado no mundo e suas aplicaes so amplas. Para trabalhar com
esta tcnica necessrio participar de cursos e vivncias conferidos pela
WABA (World Aquatic Bodywork Association). Atualmente o watsu
praticado em clnicas, hospitais e spas por terapeutas corporais, favorecendo no apenas o massageado, como tambm o massagista,
numa profunda troca energtica. No watsu o paciente permanece flutuando e a partir dessa postura so realizados alongamentos e
rotaes do tronco, que auxiliam o relaxamento profundo, vindo por
meio do suporte da gua e dos movimentos rtmicos dos batimentos
cardacos (DULL, 2001). O watsu recomendado para todas as pessoas,
desde crianas a idosos, em casos de estresse fsico e mental, fobias,
osteoporose, problemas neurolgicos, ortopdicos, bloqueios
emocionais, DCV entre outros. Por meio de toques sutis, alongamentos
nos braos, criam-se condies de segurana, mesmo s pessoas que tem
fobia por gua (MANNERKORPI, 2003).
28
3.12 O MTODO HALLIWICK
O mtodo halliwick foi desenvolvido por James McMillan em
1949, como um mtodo de natao para pessoas com necessidades
especiais. A principal finalidade das tcnicas de McMillan era ajudar os
pacientes com incapacidades a tornarem-se mais independentes e
treinadas para nadar. A nfase inicial do mtodo halliwick era de
natureza recreativa, com um objetivo de independncia individual na
gua. Ele associou o seu conhecimento sobre fluidos mecnicos e somou
isso a conceitos tericos e observaes realizadas com as reaes do
corpo humano no ambiente aqutico (FAULL, 2005). Este mtodo
enfatiza as habilidades dos pacientes na gua e no suas limitaes. Essa
tcnica tem sido usada terapeuticamente por muitos profissionais, de
forma que o indivduo possa obter a mxima independncia na gua
(autoconfiana). Por outro lado, as pessoas incapacitadas, beneficiam-se
com incentivos para melhorar o seu vigor e sua tcnica e, portanto, os
efeitos so ao mesmo tempo psicolgicos e fsicos (ORSINI et al.,
2008).
3.13 O MTODO BIODANZA
A biodanza
pode ser definida como sistema de renovao
orgnica e afetiva que se realiza pela estimulao da funo primordial
de conexo com a vida, permitindo a cada indivduo integrar-se a si
mesmo, espcie e ao universo. O princpio biocntrico o primeiro e
fundamental paradigma da biodanza
constituindo-se na proposta mais
avanada e desafiadora do criador deste sistema, Rolando Toro. Isto
quer dizer que a biodanza
vincula-se a totalidade por meio da vida,
em uma dana csmica, onde a pessoa deve ser capaz de mover-se por
conta prpria, de perceber a si mesmo e a realidade, unificando todos
os movimentos biolgicos, adaptando-se ao meio natural e a tudo que
existe (SCHUTZ, 2007; VIOTTI, 2006).
Por outro lado, ela valoriza as emoes em favor da razo e da
racionalidade e pelo modo de sentir e pensar toma como referncia a
vivncia, que o instante vivido de plena realidade. No entanto, as
vivncias fortalecem os potenciais genticos trabalhado no cerne de
cinco linhas: vitalidade, afetividade, criatividade, sexualidade,
transcendncia, resgatando em seu espao e tempo a plenitude da vida.
Na proposta biocntrica o ser humano se desenvolve por meio da
interao com o outro (da presena do outro e do grupo), trazendo a
bagagem de seus conhecimentos e realidades que so explorados e
29
valorizados, sendo que o vnculo o elemento fundamental na relao
de desenvolvimento. A expresso de suas vivncias e realidades
possibilita o indivduo expresso da identidade e ao exerccio da
cidadania (CANTOS et al., 2008).
30
4. METODOLOGIA
4.1 GRUPO EM ESTUDO Inicialmente 26 pacientes foram encaminhados por sugesto
mdica s atividades aquticas watsu/halliwick e biodanza visto que
estes eram portadores de dislipidemia e/ou doenas crnicas como
fibromialgia, artrose, problemas cardiovasculares, DM, HAS, problemas
renais, labirintite, depresso, alm de cirurgias sseas, obesidade,
visando reabilitao geral. No obstante, algumas fobias tambm
foram alvos de tratamento.
Estes indivduos no foram expostos a riscos. Em dias pr-
estabelecidos, por meio da comunicao, fez-se meno s atividades
propostas pelo Ncleo Interdisciplinar de Pesquisa, Ensino e Assistncia
a Dislipidemia do Hospital Universitrio da Universidade Federal de
Santa Catarina (NIPEAD-HU-UFSC), dialogando com os pacientes
selecionados sobre a realidade em que cada profissional atuaria, e da
responsabilidade e necessidade que cada um teria de tornar concreta
uma prtica de sade. Realizou-se este dilogo por toda equipe
multiprofissional e interdisciplinar, tendo fundamento tcnico e
cientfico. Repassaram-se estas informaes aos indivduos de forma
clara e objetiva, em conformidade com a realidade de cada um,
colocando-os a refletir sobre sua qualidade de vida e oportunizando
opes para que pudessem ter um estilo de vida mais saudvel.
A contraindicao desta modalidade hidroterpica holstica para
qualquer afeco na qual o indivduo no esteja hemodinamicamente
estvel, a exemplo de febre, feridas abertas infectadas e acidente
vascular enceflico recente. Quanto s principais contraindicaes
relativas, citam-se arritmia cardaca, angina instvel, infeco urinria
grave, incontinncia intestinal imprevisvel, doena infecto-contagiosa
por gua ou ar, sensibilidade a produtos qumicos utilizados na piscina,
doena arterial perifrica grave e processos inflamatrios (DELISA,
2001).
4.2 FASES DE AVALIAO
O programa teraputico apresentou trs fases de atuao de forma
a caracterizar segundo a situao do indivduo:
31
a)FASE I
Correspondeu o incio do tratamento, onde a finalidade foi
inspirar a confiana do indivduo, reduzindo a tenso e o medo. A
equipe interdisciplinar e multiprofissional deu incio ao programa
aqutico s consultas cardiolgicas e nutricionais, e a realizao de
exames bioqumicos. Houve ainda esclarecimentos sobre a doena,
levantando questes psicolgicas de cada indivduo que foram
evidenciadas, sobretudo, pelas respostas do questionrio sobre estresse.
Nesta fase j se iniciaram os almoos comunitrios e as palestras
educativas.
b) FASE II
Os objetivos dessa fase foram dar continuidade ao programa
proposto, reforando o processo de integrao, bem estar psicossocial,
bem como a consolidao dos FR passveis de serem manipulados. O
programa foi conduzido de forma a estimular as capacidades orgnicas
de cada participante, visando readaptao e reintegrao em seu meio
social.
c) FASE III
Foi considerada uma fase em longo prazo e correspondeu ao
ganho funcional do programa oferecido ao longo de 1 ano. Buscou-se a
independncia do indivduo.
Cabe salientar que cada participante realizou as atividades
propostas de acordo com suas possibilidades e dentro de suas limitaes.
Na sua maioria foram muito assduos, sendo relevante o ciclo de
amizades que se formou, onde a ausncia de um foi lembrada e cobrada.
A porcentagem de pacientes assduos s palestras e atividades aquticas
foi de 90%.
4.2 REUNIES DO NCLEO
O NIPEAD-HU-UFSC foi criado em 2001, sendo formado por
uma equipe multiprofissional e interdisciplinar que atua h mais de 10
anos. Este ncleo realizou reunies semanais todas as sextas pela manh
no SASC-HU-UFSC, com durao de uma hora, nos quais foram
tratados assuntos referentes organizao do ncleo, andamento das
atividades de atendimento e pesquisa, decises sobre a temtica a ser
tratada nas palestras mensais. Alm disso, nessas reunies foram
apresentados os trabalhos cientficos em eventos locais, regionais e
nacionais, de artigo a serem publicados e tambm dos temas desta
dissertao de mestrado. O NIPEAD-HU-UFSC tem como base as
32
opes teraputicas no controle dos FR modificveis conforme a Figura
1.
Figura 1: Opes teraputicas visando minimizao
dos fatores de risco modificveis (SIXT, 2004).
4.3 COMIT DE TICA
O projeto deste estudo obteve aprovao do Comit de tica em
Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa
Catarina UFSC sob o nmero 299/08, de acordo com a Resoluo N
196, de 10 de outubro de 1996 e Resoluo 251 de 05 de agosto de 1997
(Apndice A). Todos os pacientes participantes assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido para a participao do estudo
(Apndice B).
4.4 ATENDIMENTO CARDIOLGICO E DETERMINAO
DOS FATORES DE RISCO
Os pacientes receberam atendimento cardiolgico onde foram
avaliados os seguintes FR para DCV: idade, HAS, dislipidemias,
obesidade, DM, tabagismo, sedentarismo e estresse.
4.4.1 IDADE
Considerou-se como FR, pacientes do sexo masculino com idade
45 anos e 55 anos para mulheres (SPOSITO et al., 2007).
33
4.4.2 HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
As aferies da presso arterial foram realizadas juntamente com
as consultas nutricionais, por meio um esfingnomanmetro aneride
BD previamente calibrado pelo Instituto de Metrologia (INMETRO)
segundo tcnicas padronizadas pela V Diretrizes Brasileiras de
Hipertenso Arterial de 2006. Os indivduos foram mantidos em
repouso durante 5 minutos antes da aferio, sendo que o primeiro e
ltimo rudo de Korotkoff definiram a PAS e a PAD, respectivamente.
Segundo esta diretriz, observou-se a seguinte classificao para
indivduos maiores de 18 anos de idade como hipertensos: o paciente
que apresentou PAS140mmHg e PAD90mmHg, contudo, o paciente
normotenso, mas que referiu uso de medicao anti-hipertensiva,
tambm foi classificado como hipertenso (SBC, 2006).
4.4.3 DISLIPIDEMIA
De acordo com as IV Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e
Preveno da Aterosclerose (2007), classificou-se a dislipidemia atravs
das anlises bioqumicas em: hipercolesterolemia isolada (aumento do
CT e ou LDL-C); hipertrigliceridemia isolada (aumento isolado dos
TG); hiperlipidemia mista (aumento do CT e dos TG); diminuio
isolada do HDL-C ou associada ao aumento dos TG ou LDL-C.
4.4.4 OBESIDADE
O ndice de massa corporal (IMC) foi obtido pela diviso da
massa corporal, em quilogramas, pelo quadrado da estatura, em metros
(IMC=massa (kg) / estatura2). Pacientes com valor de IMC
34
4.4.7 TABAGISMO
O paciente que relatou o hbito de fumar qualquer quantidade de
cigarros por dia foi considerado tabagista.
4.4.8 SEDENTARISMO
A caracterizao do paciente sedentrio realizou-se atravs de
uma anamnese no momento da consulta mdica pelo cardiologista. As
questes relacionadas a prticas de exerccios fsicos incluram
perguntas sobre o tipo de exerccio fsico e a freqncia que realizavam,
alm do tempo de durao dos mesmos. O estado sedentrio consistiu
no indivduo que realizava exerccios fsicos menos que duas vezes por
semana, por no mnimo 30 minutos.
Com todos estes dados estimou-se atravs do Escore de Risco de
Framingham (EFR), a probabilidade de ocorrer IAM ou morte por DAC
no perodo de 10 anos nos indivduos sem diagnstico prvio de
aterosclerose.
Pelo ERF os indivduos foram inseridos nas seguintes categorias
de risco para desenvolver DAC: baixo (20%), seguindo a IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias
e Preveno da Aterosclerose (2007).
A utilizao de frmacos pelos pacientes foram monitoradas e
inseridas em fichas-arquivo pela cardiologista.
4.4.9 CONDIO DE ESTRESSE
Avaliaram-se alguns indicadores da resposta de estresse
correlacionando com as possveis alteraes bioqumicas neste grupo
especfico. Agendou-se um dia para que os pacientes respondessem ao
questionrio de estresse e pudessem ser esclarecidos de eventuais
dvidas.
O estado e a condio de estresse foram avaliados de acordo com
os resultados obtidos do questionrio descrito por Lipp (1996) (Anexo
I).
4.5 ATENDIMENTO
A equipe multiprofissional e interdisciplinar convidou todos os
pacientes para uma reunio mensal onde se abordaram assuntos
referentes preveno de DCV, no intuito de conscientiz-los sobre os
FR e suas associaes, bem como estimul-los a efetuar mudanas no
estilo de vida. As palestras ocorreram em todas as primeiras sextas-
feiras do ms.
Ao todo foram 22 palestras realizadas ao longo do tratamento.
Contudo, como a maioria das doenas do corao de evoluo crnica,
de longa durao, o paciente precisa receber explicaes adequadas,
35
sempre em linguagem acessvel, em nada adiantando fazer explanaes
detalhadas sobre aspectos que, para compreend-los, necessrio ter
formao mdica.
No obstante, em dias estabelecidos, preferencialmente aps a
coleta e obteno do primeiro resultado dos exames bioqumicos,
agendaram-se consultas com a nutricionista integrante do NIPEAD,
setor SASC, onde receberam todas as orientaes pertinentes e,
juntamente com o executor do projeto realizaram os exames
antropomtricos (massa corporal-kg, estatura-m, permetro da cintura e
quadril-cm) e clnicos (somente pela nutricionista).
4.6 ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL
A este grupo de pacientes com doenas crnicas, apoiado em
estratgias de interveno de promoo da sade e preveno, ofereceu-
se tambm um programa que visou orientar e avaliar uma alimentao
balanceada. Esta, por sua vez, foi realizada na forma de almoos
comunitrios, realizados uma vez por ms na residncia de um dos
indivduos participantes, visando integrao do grupo aliado a hbitos
alimentares saudveis e a trocas de experincias.
Visando ao aprimoramento desta etapa, realizou-se com os
pacientes, sob a superviso da nutricionista, uma visita ao supermercado
na qual se explorou a viabilizao e adequao de uma dieta balanceada
individualmente.
4.7 COLETA DE AMOSTRAS BIOLGICAS
Com o auxlio dos setores especficos do Laboratrio de Anlises
Clnicas do Hospital Universitrio, realizaram-se trs coletas de sangue
de cada paciente a cada quatro meses durante o ano de 2008, na qual se
agendou pacientes em dias determinados e coletaram-se as amostras
pelo executor do projeto. Conforme a necessidade de cada paciente,
outras consultas e exames laboratoriais puderam ser realizados fora do
cronograma estabelecido.
De acordo com as IV Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e
Preveno da Aterosclerose de 2007, recomendou-se a cada paciente o
jejum de 12 a 14 horas, pois intervalos maiores ou menores poderiam
interferir nos resultados.
Utilizou-se coleta a vcuo, com gel separador para as dosagens
bioqumicas.
Por conseguinte, a amostra de urina para o exame de
microalbuminria observou-se as seguintes recomendaes: coletou-se a
primeira urina da manh do dia destinado no laboratrio. Fez-se higiene
36
da regio genital com gaze, desprezando o incio da mico (primeiro
jato urinrio) e coletou-se o restante em frasco coletor devidamente
identificado, onde foi encaminhado ao setor responsvel pelo
processamento.
Armazenaram-se e congelaram-se as amostras em uma soroteca.
4.8 EXAMES LABORATORIAIS
As dosagens de CT, frao HDL-C, frao LDL-C e TG
executaram-se utilizando o sistema de qumica clnica Dimension
da
DADE BEHRING. A tcnica empregada para o CT, TG e LDL-C
baseou-se no mtodo enzimtico-colorimtrico bicromtico de ponto
final automatizado, enquanto a HDL-C utilizou-se do mtodo de
detergente seletivo acelerador.
Os valores de referncia para CT e TG foram elevados a partir de
200mg/dL. A frao HDL considerou-se baixo quando fosse menor que
40mg/dL e alto quando 60mg/dL. A frao LDL-C encontrou-se
valores elevados quando ultrapassou a 130mg/dL (SPOSITO et al.,
2007; GAZI, 2007).
A glicemia de jejum utilizou-se uma adaptao do mtodo
hexoquinase-glicose-6-fosfato desidrogenase, sendo os valores
referenciais normais entre 70 a 100mg/dL.
A creatinina e o cido rico sricos foram quantitativamente
determinados utilizando o sistema de qumica clnica Dimension
da
DADE BEHRING. A creatinina empregou o mtodo da reao cintica
de Jeff modificado e seu valor de referncia normal para homens de
0,8 a 1,3mg/dL e para mulheres 0,6 a 1,0mg/dL. Para o cido rico
empregou o mtodo modificado da uricase por Kalckar. Seu valor de
referncia normal para homens e mulheres de 3,5 a 7,2mg/dL e 2,6 a
6,0mg/dL, respectivamente.
A microalbuminria (nica destas anlises bioqumicas que
utilizou a urina para o teste) foi analisado pelo mtodo de nefelometria
sendo realizado pelo equipamento BMII da DADE-BEHRING, tendo
como valor de classificao para microalbuminria de at 30mg/dL para
normalidade.
A aspartato aminotransferase (AST) cujo valor de referncia
normal de 15 a 37 U/L e a alanina aminotransferase (ALT) sob a qual
os valores de referncia normal para homens so de 25 a 64 U/L e para
mulheres 22 a 56 U/L determinou-se pelo sistema de qumica clnica
Dimension
atravs da tcnica de taxa bicromtica.
O sdio, potssio e cloreto foram determinados pela tecnologia
do Multisensor Integrado (IMT) de deteco indireta das amostras
37
QuickLYTE do sistema de qumica clnica Dimension
com valores de
referncia normal para o sdio em adultos com idade a 65 anos de 136
a 145mEq/L e em adultos com a 65 anos 132 a 146mEq/L, para o
potssio os valores normais consistiu-se para adultos com a 65 anos
3,3 a 5,1mEq/L e a 65 anos 3,7 a 5,4mEq/L e para cloreto, 100 a
108mEq/L indicando valores normais.
O mtodo do clcio seguiu-se de uma reao de clcio-
ocresolftalena modificado encontrando sua normalidade nos valores de
8,5 a 10,1mg/dL pelo sistema Dimension
da DADE BEHRING.
Empregou-se para a dosagem de magnsio o mtodo modificado
complexomtrico do azul de metiltimol (MTB) descrito por Connerty,
Lau e Briggs, cujo valor de referncia normal de 1,8 a 2,4mg/dL
(SOUZA, 2005).
Sucessivamente aps as coletas, os indivduos foram convidados
a retornarem para novas consultas e avaliaes.
Todos estes dados ficaram arquivados em fichas no consultrio
da nutricionista e foram repassados ao programa computacional
Sispron
.
4.9 ATIVIDADES HIDROTERPICAS
Desde a primeira sesso de watsu/halliwick e biodanza, os
pacientes foram acompanhados por uma profissional de educao fsica
apta prtica desta modalidade e contou com a assistncia do executor
do projeto.
As sesses aconteceram uma vez por semana nas dependncias
da Polcia Militar-Trindade Florianpolis-SC, em uma piscina aquecida
durante 2 horas, no sendo necessrio o uso de culos de natao,
somente a toalha, sunga/mai, chinelo e produtos de higiene pessoal. O
programa de tratamento previu durao de 12 meses totalizando
aproximadamente 48 sesses.
Na tcnica de watsu o alongamento e conscincia do corpo foram
realizados na gua por meio da terapeuta, da resistncia, dos flutuadores
e da gua. O corpo foi trabalhado como um todo, utilizando-se de
rotaes verticais, laterais e combinados dando um clima de confiana e
descanso. O controle da respirao foi repetidamente enfatizado mesmo
durante os exerccios especficos para fortalecimento da musculatura
abdominal, bceps e trceps braquial, glteos, quadrceps, etc.
Na tcnica do halliwick, primeiramente o indivduo teve um
tempo de adaptao na piscina aquecida a 30C, de forma a estabelecer
um clima de confiana. Aos poucos, utilizaram-se caminhadas, corridas,
brincadeiras de flutuao e mergulhos. Posteriormente foram
38
empregados movimentos de rotao vertical (da posio deitada para a
posio em p), rotao lateral (rolar: decbito ventral para decbito
dorsal), rotao combinada (combinao das duas anteriores em um
nico movimento). Utilizou-se o equilbrio para manter a posio do
corpo enquanto o indivduo flutuava em descanso. Em seguida o
nadador em flutuao foi levado atravs da gua pela turbulncia criada
pelo grupo. Para a progresso simples o nadador realizou movimentos
de remadas curtas e na braada bsica, os braos foram movimentados
lenta e amplamente sobre a gua.
Na biodanza
enfatizaram-se as habilidades do indivduo,
reforando o lado positivo e no a deficincia, dando nfase no prazer,
colocando atividades em forma de jogos, trabalhando em grupos, visto
que, os nadadores encorajaram uns aos outros. Cinco linhas de vivncias
foram trabalhadas: vitalidade, sexualidade, criatividade, afetividade e
transcendncia. Para vitalidade e a criatividade deu-se nfase aos jogos,
onde realizados como atividades ldicas, em duplas e trios, enfatizou o
companheirismo, considerando a capacidade integrativa dos
participantes na busca de solues; a sexualidade foi relacionada com o
prazer, com a capacidade de desejar buscar e desfrutar das coisas boas
da vida, da intimidade e do contato corporal; a afetividade relacionou-se
ao vnculo com o semelhante que se expressou em amizades afetivas,
encontros, contatos, troca mtua de olhares; a transcendncia foi
relacionada com a capacidade de ir alm de si mesmo, identificando
com meio ambiente e com o universo.
Em todas as sesses houve uma roda de averbao, onde se pde
compartilhar das experincias vividas e das dificuldades apresentadas.
A terapia aqutica uma atividade que necessitou de recursos
especficos, como uma piscina preparada com medidas, profundidade e
temperatura adequadas e ambiente externo com um profissional
especializado na atividade. O acompanhamento teraputico incluiu
consultas cardiolgicas, nutricionais, realizao de almoos
comunitrios e palestras educativas.
4.10 DADOS QUALITATIVOS
Ao NIPEAD-HU-UFSC coube a tarefa de verificar ao final da
avaliao e por meio de depoimentos a duas perguntas na qual o
paciente exps sua opinio sobre a modalidade a qual foram inseridos, e
quanto alimentao diferencialmente adotada.
1)O que mudou na sua alimentao com o aprendizado dos almoos comunitrios realizados pelo nosso grupo do watsu/halliwick e
biodanza? D o seu depoimento.
39
2)O que representa na sua sade essas mudanas alimentares,
nutritivas e balanceadas?
4.11 ANLISE ESTATSTICA
Os efeitos das variveis pesquisadas foram estudados em
abordagem estatstica multivariada de medidas repetidas utilizando o
programa SPSS Statitics (Statistical Package for the Social Sciences)
verso 11.5, licenciada para UFSC.
As variveis quantitativas deste estudo foram expressas em mdia
desvios-padro ou percentagens.
Utilizou-se Post Hoc LSD considerando varincias supostas
iguais.
Para realizar a comparao das variveis bioqumicas entre o
incio e o final do tratamento oferecido pelo NIPEAD-HU-UFSC foi
utilizado a ANOVA para medidas repetidas, considerando-se
estatisticamente significativos valores de p 0,05.
40
5. RESULTADOS E DISCUSSO
Os desafios para integraes de aes para doenas crnicas
trazem uma mudana na perspectiva da vida, servindo como um
elemento positivo para os indivduos buscarem prticas que possam
promover um viver mais saudvel ou refletindo numa nova maneira de
encarar a vida. A abordagem desse tema trazer alguns elementos que
questionam a relao sade e doena. Logo, o reconhecimento de FR se
faz essencial, uma vez que permite melhor compreenso de sua
patognese e direciona a elaborao de planos preventivos e
teraputicos. Portanto, fundamental que se desenvolvam pesquisas
nessa rea para elucidar os mecanismos determinantes da adeso e as
estratgias para melhorar o estado geral do paciente (DIAS, 2008).
5.1 ANLISE DESCRITIVA
5.1.1 FATORES DE RISCO
Os FR para DAC tm ganhado novos contornos nos dias atuais
com o estudo da participao relevante de programas de reabilitao ou
at por tratamentos diferenciados e terapias alternativas, possibilitando
intervenes (SBC, 2006). Cabe dizer que os FR apresentam
caractersticas similares, parciais ou totais, que interferem na adeso ao
tratamento, tais como cronicidade, necessidade de tratamento para toda
vida, ausncia de sintomas especficos e hbitos de vida a serem
modificados. O tratamento no medicamentoso indicado em qualquer
estgio da doena, associado ou no ao tratamento medicamentoso, um
recurso eficiente (PIRES, 2004).
No h uma causa nica para as DCV, mas sabe-se que existem
FR que aumentam a probabilidade de sua ocorrncia (MARCOPITO et al., 2005). Alguns deles, porm no so controlveis: idade avanada,
sexo, raa e hereditariedade (YEH et al., 2007). Contudo, h fatores que
podemos modificar prevenir e tratar, como por exemplo, dislipidemias,
obesidade, presso arterial elevada, diabetes, tabagismo, nveis elevados
de estresse e falta de atividade fsica. Embora muitos destes tenham
atividade aterognica autnoma, a associao de um ou mais fatores tem
um efeito nefasto sobre o aparelho cardiovascular. Assim, a
identificao e reconhecimento desses FR apontam num sentido da
importncia de se prevenir s DVC (VIIKARI-JUNTURA et al., 2008).
41
5.1.2 FATORES DE RISCO NO MODIFICVEIS
Alguns FR como sexo e idade so no modificveis, ou seja, que
no permitem qualquer tipo de ao preventiva, e de maneira geral,
algumas leses ateromatosas vo se desenvolvendo com o passar do
tempo, sendo que os homens so mais afetados do que as mulheres,
sobretudo quando so mais jovens (SAITO et al., 2002).
Nesta etapa, o grupo intencional em estudo foi constitudo por 6
(seis) indivduos do sexo masculino e 20 (vinte) indivduos do sexo
feminino. A idade variou de 24 a 80 anos, tendo obtido os seguintes
valores para varivel idade. No incio do estudo os valores de mdia e o
desvios-padro para a varivel idade eram de 53,512,2; sendo que a
menor idade era de 24 anos e a maior 79. A Tabela 1 demonstra que, de
acordo com as IV Diretrizes sobre Dislipidemia, 18 pacientes possuem a
idade como risco cardiovascular.
Tabela 1: Freqncia e percentual do grupo estudado considerando a
idade como FR.
5.1.3 FATORES DE RISCO MODIFICVEIS
Muitas associaes mdicas reconhecem a obesidade, a
inatividade fsica e os fatores psicossociais como fatores principais que
influenciam na decorrncia da DAC (PIEGAS et al., 2003). Segundo
Aguiar e colaboradores (2008), as dislipidemias, obesidade, HAS, DM,
tabagismo, nveis elevados de estresse e sedentarismo so FR
tradicionais j preconizadas pelas principais diretrizes da sade como
agravantes sobre o aparelho cardiovascular, porm, possivelmente
controlveis.
A Figura 2 mostra que inicialmente 23,07% no praticavam
nenhuma atividade fsica a mais do que a hidroterapia, mas com
explanaes da importncia de deixar de ser sedentrio este percentual
reduziu-se a 0,00%. O mesmo aconteceu com o nmero de tabagistas,
Freqncia(n) Percentual
Fator de risco 18 69,2%
Fator de no-risco 08 30,8%
Total 26 100,0%
42
42,30%
34,61%30,76%
23,07% 23,07%
0,00%3,84%
0,00%
Hipertenso Diabetes Sedentarismo Tabagismo
Fatores de Risco para DAC
Prevalncia Inicial Prevalncia Final
que apesar de ser um s indivduo (3,84%), este tomou a iniciativa de
reduzir este hbito durante o projeto e eliminando por completo ao final
do mesmo.
Em relao HAS importante salientar que os indivduos que
eram hipertensos mantiveram tais frmacos como base inalterada
durante os trs perodos de tratamento, ou seja, continuaram utilizando o
captopril como frmaco, um anti-hipertensivo antagonista do sistema
renina-angiotensina que atua atravs da inibio da enzima conversora
de angiotensina I em II, alm da hidroclorotiazida, um agente diurtico.
Pode-se observar uma diminuio do percentual de pacientes com HAS
de 42,30 % para 34,61%, ficando abaixo dos valores limtrofes.
No que diz respeito ao DM, apenas dois indivduos eram
insulino-dependentes (7,69%), e o restante desta classe utilizava
predominantemente o hipoglicemiante oral da classe das biguanidas que
foi o cloridrato de metformina nas doses indicadas e, no entanto,
reduzidas ao longo de um ano. O grupo iniciou com 30,76% dos
pacientes diabticos com valores alterados, sendo minimizado a 23,07%.
Figura 2: Fatores de risco para DAC do grupo estudado
http://pt.wikipedia.org/wiki/Biguanida
43
5.1.4 ESTRATIFICAO DE RISCO
A doena cardiovascular aterosclertica em termos proporcionais
responsvel pelo significante impacto nos gastos com sade, devido
principalmente a um aumento da prevalncia global de alguns dos seus
principais FR. A identificao dos indivduos assintomticos que esto
mais predispostos crucial para a preveno efetiva com a correta
definio das metas teraputicas (SHERIDAN, 2003).
O EFR permite racionalizar a abordagem preventiva, de forma
que os valores do perfil lipdico possam ser alcanados. Dentre os
indivduos de alto risco esto aqueles com manifestaes clnicas de
doena aterosclertica, hiperlipidemia familiar combinada e diabticos
(SPOSITO et al., 2007). A hipercolesterolemia, a hipertenso e o tabagismo multiplicam por 10 as chances de desenvolver DAC. Alm
disso, em pacientes com diabetes do tipo 2, o risco para DAC aumenta
cerca de duas a quatro vezes, independente do tempo e evoluo da
doena (ADA, 2006; LOURES-VALE, 2001).
As Figuras 3, 4 e 5 mostram, respectivamente, a estratificao de
risco do grupo estudado no incio, durante e ao final do tratamento.
Pode-se notar inicialmente que 65,4% dos apresentavam baixo risco,
aumentou para 76,9% e finalizou com a elevao para 88,5%. Se a
nfase for dada ao grupo de alto risco, pode-se observar que houve uma
reduo de 7,7% para 3,8%.
Estudos anteriores realizados por esta mesma equipe com
pacientes de alto risco cardiovascular demonstraram que o emprego de
uma abordagem conjunta composta por tratamento clnico aliado a um
programa de interveno para controle de diversos FR, por meio de
orientao educativa mais eficaz na reduo da taxa de morbidade e
mortalidade cardiovascular do que um tratamento exclusivamente
farmacolgico (CANTOS et al., 2008). Outros estudos mostram que pacientes com alto risco coronariano
podem ter o risco diminudo por meio de uma preveno secundria
efetiva, que compreende alm da interveno medicamentosa
(agregantes antiplaquetrios, estatinas, beta-bloqueadores, inibidores da
enzima conversora de angiotensina), mudanas de estilo de vida (dieta
saudvel, cessar o hbito de fumar, fazer atividade fsica regular)
(SIGN, 2001).
Para a equipe esses resultados encontrados no grupo estudado so
bastante expressivos, pois mostra que a abordagem preventiva utilizada
foi bastante promissora no controle dos FR.
44
Figura 3: Distribuio estratificada de risco coronariano inicial
Figura 4: Distribuio estratificada de risco coronariano intermedirio
Figura 5: Distribuio estratificada de risco coronariano final
45
5.1.5 ASSOCIAO DOS FATORES DE RISCO
A DAC apresenta origem multifatorial, considerando que nenhum
FR a ela relacionado, se analisado de forma isolada, estritamente
essencial ou suficiente para seu desencadeamento. Quanto maior o
nmero ou a gravidade dos FR observados, maior a probabilidade de
morbidade e mortalidade. Estudos demonstram que a existncia de uma
srie de FR em um mesmo indivduo aumenta a probabilidade de um
futuro evento cardaco, sendo que a mortalidade por DAC 2,64%
maior nos indivduos com DM do que nos NDM associando pelo menos
trs FR (STAMLER et al., 1993).
Estudos epidemiolgicos bem desenhados como o de coorte de
Framingham, assim como a Avaliao dos Fatores de Risco para Infarto
Agudo do Miocrdio no Brasil (AFIRMAR) e reproduzidos
semelhantemente por outros grupos, permitiram a caracterizao e
quantificao ponderal de vrios FR cardiovasculares e do efeito aditivo
da concomitncia de um ou mais fatores. Com base em estudos clnicos,
observacionais e prospectivos, possvel classificar indivduos de
acordo com a intensidade e nmero de FR causais ou de acordo com a
presena de doena cardiovascular manifesta (POLANCZYK, 2005;
PIEGAS et al., 2003).
A estimativa do risco de doena aterosclertica resulta do
somatrio do risco causado por cada um dos FR mais a potenciao
causada por sinergismo desses fatores. Assim o EFR, indicado pela IV
Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia e Preveno da Aterosclerose
(2007), estima no s a probabilidade de ocorrer IAM ou morte por
doena coronria no perodo de 10 anos em indivduos sem diagnstico
prvio de aterosclerose clnica, mas tambm identifica adequadamente
indivduos de alto e baixo risco (SHERIDAN, 2003).
A epidemia de obesidade e doenas associadas como do diabetes
mellitus tipo 2, HAS e dislipidemia representam um dos maiores
problemas de sade pblica da atualidade, modificando o estilo de vida,
sobretudo na populao adulta (GRUNDY et al., 2004; LOURES-VALE, 2001; DATASUS, 2009; MARCOPITO et al.; PORTO, 2005).
Nossa pesquisa mostra que no incio do tratamento oferecido aos
pacientes com doenas crnicas, 53,84% tinham 6 ou mais FR
associados, sendo que ao final do tratamento houve uma reduo do
nmero desses pacientes para 15,38% (Tabela 2).
46
Tabela 2: Associaes de FR no grupo estudado no incio e final do
tratamento*
*FR considerados: idade, HAS, DM, dislipidemia, controle de dieta,
estresse, tabagismo, sedentarismo, CQ, IMC. N=nmero de indivduos
Estudos tm demonstrado que mudanas no estilo de vida
contribuem de forma efetiva no controle dos FR para DAC (SIGAL et al., 2004). Os mais recentes Guidelines publicados para o DM, HAS e dislipidemia, tm demonstrado que mudanas no estilo de vida em
conjunto adeso ao tratamento medicamentoso so os padres no
cuidado e controle das DCV e outras doenas relacionadas a esta
(GORDON et al.; ALM-ROIJER et al., 2004). Assim, os resultados desta pesquisa mostram a complexidade das respostas a intervenes
mltiplas.
5.1.6 ORIENTAO NUTRICIONAL
Neste trabalho os pacientes foram orientados de que a reduo de
sdio na dieta produz uma diminuio na presso sistlica de
hipertensos prevenindo desta forma, o risco de evento cardiovascular.
Foi explicado que a presena deste elemento e que a adio intencional
de sal de cozinha, o cloreto de sdio (NaCl), aos alimentos, aumenta
ainda mais seu teor na dieta (KAPLAN, 2000). O Instituto de Medicina
Nmero de
FR
Incio
Final
N % N %
0 - - 1 3,84% 1 0 0 2 7,69%
2 1 3,84% 6 23,07%
3 5 19,23% 3 11,53%
4 4 15,38% 5 19,23%
5 2 7,69% 5 19,23%
6 4 15,38% 1 3,84% 7 5 19,23% 2 7,69%
8 5 19,23% 1 3,84%
9 - - - -
10 - - - -
Total 26 100% 26 100%
47
(Food and Nutrition, 2004) adverte que o uso de substitutos do sal
contendo cloreto de potssio, em substituio ao cloreto de sdio, foi
recomendado como forma de suplementao de potssio embora alguns
deles tenham a palatabilidade como fator limitante.
Quanto ao clcio foi orientado que o baixo consumo desse
nutriente na dieta pode levar ao desenvolvimento da osteoporose, sendo
que este risco maior em mulheres na ps-menopausa. Por ser o
principal constituinte de ossos e dentes, alm de ter papel relevante no
transporte de ons atravs da membrana celular, contribui de forma
modesta para a reduo da presso arterial, porm muitas dietas com
excesso de clcio podem induzir a formao de clculos renais
(McALISTER et al., 2001; BUZINARO, 2006).
Contudo, sabidamente a alimentao responsvel pelo
fornecimento dos antioxidantes. A deficincia diettica de antioxidantes
e de outras substncias essenciais pode causar estresse oxidativo
(HALLIWELL, 2006). Dentre tais substncias est o magnsio, mineral que participa do metabolismo energtico, da regulao dos
transportadores de ons e da contrao muscular. A deficincia diettica
de magnsio positivamente correlacionada ao aumento da peroxidao
lipdica e diminuio da atividade antioxidante (NIELSEN, 2006).
No obstante, pesquisas realizadas pelo NIPEAD-HU-UFSC mostraram
que pacientes com hipomagnesemia tinham problemas de insnia e
apresentavam sofrimento ao estresse (ROSEIN et al., 2004).
Outros estudos apontam ao fato de que pacientes hipertensos com
hipomagnesemia, quando tratados com dieta rica em magnsio,
apresentam reduo dos nveis pressricos, o que no ocorre com
aqueles com nveis normais de Mg (AMORIM, 2008). Como no h
estudos conclusivos sobre a necessidade de suplementao da dieta do
hipertenso com potssio, clcio e magnsio, foi orientado que a
quantidade destes nutrientes deve ser atingida por meio de fontes
alimentares, uma dieta variada, com frutas, verduras e laticnios com
baixo teor de gordura e que apresente quantidades apreciveis dos
mesmos.
5.1.7 ADESO AO TRATAMENTO NUTRICIONAL
O tratamento das doenas crnicas requer o envolvimento dos
cuidadores para que os resultados esperados sejam alcanados. Estamos
acostumados onde o terapeuta o locutor e o paciente (conforme diz o
nome) o receptor do contedo. Ferreira e colaboradores (2006) dizem
que o comportamento de adeso implica em o paciente identificar os
48
34,61%
65,38%
88,46%
11,54%
Controle de dieta inicial Controle de dieta final
Controle de Dieta
Sim No
resultados que pretende alcanar e programar contingncias para que
isto ocorra. Neste sentido, de fundamental importncia que a
linguagem seja acessvel ao nvel de compreenso do paciente e que se
considere as questes subjetivas da pessoa envolvida.
A Figura 6 exibe o resultado em termos de adeso ao tratamento
nutricional. Observa-se que inicialmente 34,61 % dos pacientes faziam
controle de sua dieta, e no final do tratamento proposto 88,46%
passaram a seguir a dieta proposta pela nutricionista da equipe
multidisciplinar.
Estes resultados mostram a importncia do diagnstico
nutricional, e as medidas de interveno no sentido de prevenir a
incidncia de FR para DCV. Destaca-se dentro deste contexto o vnculo
e a segurana estabelecidos com a equipe do NIPEAD-HU-UFSC,
reforando seu compromisso social e tico, responsabilidade,
envolvimento, cooperao, consenso, dilogo e o esprito participativo.
Figura 6: Distribuio do estado nutricional por controle de dieta no
grupo estudado.
49
5.1.8 AVALIAO NUTRICIONAL
Por dieta entende-se um conjunto de normas que compem o
cotidiano alimentar de um indivduo, seja ele sadio ou enfermo. A dieta
normal ou padro alimentar produto de um aprendizado que comea
desde o nascimento e associa-se a fatores sociais e econmicos, tendo
como princpio fundamental o balanceamento dos nutrientes de forma a
atender s necessidades nutricionais do indivduo (STEEMBURGO,
2007). Deficincias nutricionais so comuns em pacientes com doenas
crnicas, sendo que uma adequada avaliao do