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Crdoba , Argen t ina . 'XI C o n g r e s o A r g e n t i n o de U r o l o g a l ev. Ai'K- U r o l . - N e f r o 1. T o m o 40, a o UI71

ANATOMIA DEL TRIGONO Y DE LA UNION URETERO-VESICAL

Por el Dr . R I C A R D O R O C A *

Durante los ltimos aos se han efectuado numerosas investigaciones sobre la funcin de la unin urtero-vesical, tanto en sujetos normales como en pacientes con afecciones urolgicas. Dichos trabajos se han orientado casi exclusivamente al estudio del reflujo vsico-urtero-renal, al estudio de sus causas y a la investigacin de su repercusin sobre la porcin alta del tracto urinario. La importancia creciente de la fisiologa de la unin urtero-vesical en la patologa urolgica ha relegado al olvido un captulo no menos impor-tante: el de la anatoma de la interconexin urtero-vesical. Creemos que para comprender mejor la patologa de la unin urtero-vesical es necesario conocer su fisiologa y que para comprender mejor la misma es necesario conocer su anatoma en forma exhaustiva.

Muchas descripciones de la unin urtero-vesical han complicado el tema innecesariamente. No hay un acuerdo total sobre la anatoma de la misma. Ello se debe, sobre todo, a las contradictorias acepciones que ha sufrido aque-lla enigmtica estructura anatmica que Waldeyer dio en llamar "ureterschei-de" 15. Las dudas y las contradicciones surgieron cuando algunos anatomistas tradujeron el vocablo alemn "scheide" mediante la palabra espacio 17 y otros mediante la palabra vaina 3 10. La confusin aument cuando se descubri que no solamente exista un espacio ureteral sino tambin una vaina ureteral. La nica forma de poner fin a la confusin consiste en olvidar el vocablo enun-ciado por Waldeyer y en describir el espacio y la vaina como las estructuras independientes y diferentes que son.

Se suele dividir el urter terminal (fig. 1-A) en tres porciones; la yuxta-vesical, la intramuscular y la submucosa. Las dos ltimas constituyen el urter intravesical. La porcin yuxtavesical est constituida por los ltimos cent-metros del urter, hasta que ste se interconecta con la vejiga. La intramus-cular es la regin intramural del mismo. La zona submucosa, yace como su nombre lo indica, inmediatamente por debajo de la mucosa vesical. Se estima que la longitud aproximada del urter intravesical es de 15 mm en el hombre adulto, 15,5 mm en la mujer adulta y 7 mm en el nio.

El cana] ureteral es un conducto ubicado en la pared vesical. Est orien-tado en forma oblicua hacia abajo y hacia adentro. No hay interconexin defi-nida entre el canal ureteral y el urter mismo. Existen, sin embargo, algunas fibras musculares que en forma inconstante e irregular interconectan ambas estructuras. Dichas fibras, no impiden, que el urter pueda movilizarse dentro del canal.

El canal ureteral mide aproximadamente 0,9 cm de largo. Tiene dos ori-ficios, uno externo y otro interno. El externo est ubicado a la altura de la capa longitudinal externa de la vejiga y el interno a la altura de la capa ms profunda de la misma (fig. 1-B).

Las capas musculares de la vejiga ubicadas por debajo del canal ureteral ejercen una accin basal o de soporte sobre el urter intramuscular y sub-mucoso. Muchos investigadores le atribuyeron gran importancia a tal confi-guracin anatmica por la accin que tendra en el juego valvular de la unin

* D u a r t e Quir.s 2234, C rdoba .

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urtero-vesical. Dichas capas musculares contribuyen a] mantenimiento del curso oblicuo que sigue el urter intramuscular al atravesar la pared vesical. Estas capas musculares son dos. una externa longitudinal que sirve de soporte o base a la porcin intramural del urter y forma parte del orificio externo del canal ureteral y otra circular media que sirve de soporte o base a la por-cin submucosa del urter y contribuye a formar el orificio interno del canal ureteral 7 0 (fig. N" 1 - C ) .

El canal ureteral contiene la porcin intramuscular o intramural del urter. Hutch 7 afirma que existe una relacin evidente entre el urter intra-

muscular y el canal ureteral. Esta se realizara mediante una serie de fibras musculares que originndose en la capa circular media del canal ureteral iran a insertarse en la adventicia del urter extravesical. La contraccin activa de estas fibras musculares jugara un rol importante en el mecanismo valvular de la unin urtero-vesica] (fig. N" l - D ) ,

Nuestra experiencia'. En vista de la confusin reinante en cuanto a la ana-toma de la interconexin urtero-vesical y al destino definitivo de las fibras musculares del urter se refiere, decidimos efectuar una serie de disecciones con el intento de contribuir al esclarecimiento de la anatoma de dicha zona. Nuestras preparaciones demostraron que los estudios realizados por Tana -gho i en 1963, coinciden, en gran parte, con los nuestros. El material que hemos investigado fue extraido de veinte cadveres. Se emplearon vejigas nor-males. Las piezas fueron fijadas previamente en una solucin de formol al

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10 % durante un tiempo prudencial. A continuacin, y con la ayuda de ins-i trunientos quirrgicos delicados, se procedi a la diseccin metdica de las

vejigas. El primer paso consisti en eliminar la parte superior del rgano e incidir mediante un corte rectilneo y vertical la cara anterior, llevando !a in-cisin hasta el cuello vesical. En segundo trmino, se procedi a la individua-lizacin de los urteres, los cuales fueron cateterizados empleando bujas ure-terales de plstico. El tercer paso consisti en la extirpacin cuidadosa y com-pleta de toda la mucosa vesical desde el cuello mismo hasta cuatro centme-tros por encima de la barra interureteraL Tal maniobra permiti exponer en forma completa la cara interna del msculo detrusor. La fotografa siguiente muestra una pieza anatmica bsica, idntica a todas las empleadas (fiq. N" 2).

Fig. N 9 2

La insercin del urter a travs de la pared vesical se efecta en forma oblicua. El rgano penetra las capas del detrusor desplazando hacia los lados la capa longitudinal externa. Es dable observar como dicha capa enva fibras hacia el urter yuxtavesical. La derivacin se hace tanto por arriba como por abajo envolviendo al urter totalmente en su porcin terminal 1T.

La diseccin del urter en su porcin intramural fue iniciada con un corte rectilneo que, orientndose en el sentido del eje longitudinal, fue llevado hasta la pared ureteral misma. Alrededor del urter existe un espacio de tejido de-licado y escaso que lo separa del canal ureteral17. Dicho espacio de separacin permite que el urter pueda deslizarse libremente dentro del canal consiguin-dose movilizarlo tanto hacia arriba como hacia abajo con cierta facilidad. Este movimiento est restringido por tres factores de orden mecnico; a saber:

a) la continuidad anatmica urtero-trigonal; b) una serie de pequeas fibras musculares que en forma irregular e in-

constante interconectan las diferentes capas del detrusor con el ur-ter intramural;

c) las fibras de la capa vesical ms externa que ascendiendo algunos mi-lmetros rodean al urter yuxtavesical en forma de manguito fig. N* 3-A).

Una vez conseguida la individualizacin del urter de las capas muscu-lares vesicales se procedi al estudio del mismo. Las fibras longitudinales del urter, al continuarse hacia abajo y hacia adentro se abren en forma de abanico para constituir el trgono vesical. Las fibras musculares ubicadas en el techo del segmento submucoso del urter al descender, se separan rodeando el orificio ureteral y terminan unindose con las fibras longitudinales del piso

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Fig. N" 3

para formar entonces la citada conformacin anatmica. Es decir, que el msculo ureteral se contina para formar una verdadera capa muscular de forma triangular. Las fibras superiores se unen a las del lado opuesto contri-buyendo a formar el borde superior del trgono; las inferiores se unen a las contralaterales pasando luego por el labio posterior del cuello vesical, ubi-cndose inmediatamente por debajo de la mucosa 13 (figs. 3-B y 4 ) .

Fig. N ' 4

Existe otra capa ureteral ms externa que en forma de vaina envuelve totalmente la capa muscular longitudinal del urter. Dicha capa ureteral ex-terna se inicia en el segmento yuxtavesical del urter continundose hacia abajo para contribuir a la formacin del trgono vesical (figs. 5-A y 5-B).

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Fig. N" 5

La capa ureteral externa, al llegar a la zona donde el urter abandona la regin intramural para hacerse submucoso, se abre en forma de abanico cons-tituyendo la capa trigonal media. Esta capa muscular de forma triangular se ubica inmediatamente por debajo y en ntimo contacto con la capa trigonal superficial. Su borde superior contribuye a formar la barra interureteral y su vrtice se inserta en el cuello vesical (fig, N ' 6) .

Fig. N" 6

El trgono, est pues, formado por dos capas musculares; la superficial y la media. La capa trigonal superficial es una verdadera extensin del mscu-lo ureteral. Por debajo de ella encontramos la capa trigonal media que resulta de la prolongacin de la capa ureteral externa.

El tringulo muscular constituido por las capas trigonales superficial y media es completamente autnomo e independiente en su mitad superior. En

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su mitad inferior pierde su identidad debido a las interconexioiies musculares que unen sus bordes laterales a la pared vesical.

Al rebatir el borde superior del trgono hacia abajo, se observa en forma invariable la terminacin brusca y bien definida de la capa circular media de la vejiga. Dicha capa termina en forma curvilnea a un centmetro por en-cima del Cuello vesical.

Las capas trigonales superficial y media, en su descenso, tienen una ter-minacin diferente. La trigonal superficial ntimamente adherida a la mucosa, desciende a lo largo del cuello vesical perdindose en la pared posterior de la uretra (fig. 7).

Fig. N" 7

La capa trigonal media, por el contrario, termina adhirindose fuertemente al borde posterior del cuello vesical. La seccin a tijera de la insercin del vrtice inferior de dicha capa, permite observar, que por debajo del trgono

Capa ufe1?r externa

Cap ingona/i SUpffiCl Capa I^om mtedw

Fig. N 8

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restan solamente dos capas vesicales, la circular media y la longitudinal externa.

Con el objeto de aclarar y objetivar las diversas estructuras anatmicas identificadas en nuestras disecciones presentamos a continuacin dos diagra-mas en los que se muestra el trgono vesical y su relacin con ambos urteres. Se puede apreciar en los esquemas la continuidad del msculo ureteral con la capa trigonal superficial y la continuidad de la vaina ureteral con la capa tri-gonal media. Se han colocado sondas ureterales para la mejor identificacin de los orificios ureterales (figs. 8 y 9) .

Fig. N 9

La accin conjunta y sincrnica de todos los msculos precitados cons-tituye el factor ms importante en el mantenimiento de la competencia de la unin urtero-vesical y por ende del mecanismo valvular que impide el reflujo de la orina hacia la porcin superior del rbol urinario.

Conclusiones

A) El trgono vesical est constituido por dos capas musculares: a) la capa trigonal superficial, que resulta de la expansin en aba-

nico de las fibras longitudinales del msculo ureteral; b) la capa trigonal media, que resulta de la expansin de la capa

ureteral externa. Dicha capa fibromuscular se inicia aproximada-mente a 2 cm por encima del orificio externo del canal ureteral rodeando al urter en toda su extensin intramural. La capa trigonal profunda est constituida por la pared vesical misma.

B) La capa trigonal superficial, en su descenso, se extiende hasta la ure-tra posterior.