Veruska Angotti F. de MedeirosVeruska Angotti F. de MedeirosEsp, MSEsp, MS

11° Tenente - HGeB° Tenente - HGeBDepartamento de Dentística RestauradoraDepartamento de Dentística Restauradora

Brasília/DFBrasília/DFOutubro/2005Outubro/2005

A Prevalência do Dano Iatrogênico A Prevalência do Dano Iatrogênico em Superfícies Proximais em Superfícies Proximais Previamente RestauradasPreviamente Restauradas

IATROGENIAIATROGENIA(grego)(grego)

♦♦ IatrosIatros: médico: médico

♦ ♦ GenesisGenesis: criação: criação

DefiniçãoDefinição

Estudos Estudos in vitroin vitro

Boyde e Knight (1972) -Boyde e Knight (1972) - relato acidental de iatrogenia em relato acidental de iatrogenia em dentes adjacentes a preparos cavitários tipo classe IIdentes adjacentes a preparos cavitários tipo classe II

Long (1980) – 97% de dano iatrogênico em superfícies Long (1980) – 97% de dano iatrogênico em superfícies adjacentes a preparos cavitários tipo MOD para amálgamaadjacentes a preparos cavitários tipo MOD para amálgama

Long e Smith (1988) – 94% de iatrogenia nas superfícies Long e Smith (1988) – 94% de iatrogenia nas superfícies adjacentes a preparos tipo MOD adjacentes a preparos tipo MOD 100% de iatrogenia em preparos para coroas100% de iatrogenia em preparos para coroas

Revisão LiteráriaRevisão Literária

Opdam Opdam et al.et al. (2002) – 80% de dano iatrogênico (2002) – 80% de dano iatrogênico em superfícies adjacentes a preparos tipo classe em superfícies adjacentes a preparos tipo classe II para resina com bisel usando broca diamantada II para resina com bisel usando broca diamantada 30% de iatrogenia nas superfícies biseladas com 30% de iatrogenia nas superfícies biseladas com instrumento ultra-sônico instrumento ultra-sônico

Lussi Lussi et al.et al. (2003) – 30% de dano nas superfícies (2003) – 30% de dano nas superfícies adjacentes a preparos cavitários tipo classe II adjacentes a preparos cavitários tipo classe II com uso de alta rotação convencional com uso de alta rotação convencional 35% de iatrogenia quando telescópio cirúrgico 35% de iatrogenia quando telescópio cirúrgico usado para magnificação do preparo cavitáriousado para magnificação do preparo cavitário

Revisão LiteráriaRevisão Literária

Estudos Estudos in vivoin vivo

Moopnar e Faulkner (1991) – 74% de dano Moopnar e Faulkner (1991) – 74% de dano iatrogênico em preparos para coroas iatrogênico em preparos para coroas

Qvist Qvist et al.et al. (1992) – 64-69% de iatrogenia em (1992) – 64-69% de iatrogenia em preparos cavitários tipo classe II para amálgama preparos cavitários tipo classe II para amálgama Risco 3X maior de restauração subseqüenteRisco 3X maior de restauração subseqüente

Revisão LiteráriaRevisão Literária

Lussi (1995) – 95% de dano iatrogênico no preparo Lussi (1995) – 95% de dano iatrogênico no preparo cavitário proximal com combinações no uso de cavitário proximal com combinações no uso de broca diamantada, sistema EVA e recortadores broca diamantada, sistema EVA e recortadores marginais marginais

Lussi e Gygax (1998) – 100% de iatrogenia no Lussi e Gygax (1998) – 100% de iatrogenia no preparo tipo classe II com uso de contra-ângulo preparo tipo classe II com uso de contra-ângulo convencional convencional 31% de iatrogenia com contra-ângulo de rotação 31% de iatrogenia com contra-ângulo de rotação reduzida e broca cilíndrica modificadareduzida e broca cilíndrica modificada

Revisão LiteráriaRevisão Literária

Investigar a prevalência de iatrogenia em Investigar a prevalência de iatrogenia em superfícies proximais adjacentes a restaurações superfícies proximais adjacentes a restaurações tipo classe II previamente restauradastipo classe II previamente restauradas

Verificar diferenças na ocorrência do dano Verificar diferenças na ocorrência do dano iatrogênico entre os dentes, diferentes grupos de iatrogênico entre os dentes, diferentes grupos de pacientes e operadorespacientes e operadores

Identificar sinais radiográficos dos danos Identificar sinais radiográficos dos danos iatrogênicosiatrogênicos

ObjetivosObjetivos

Critério seletivoCritério seletivo

Amostra de 25-30 Amostra de 25-30 pacientes atendendo o pacientes atendendo o Departamento de Departamento de Odontopediatria (KCSMD, Odontopediatria (KCSMD, Londres/Inglaterra)Londres/Inglaterra)

Pacientes de 5-25 anos Pacientes de 5-25 anos com pelo menos uma com pelo menos uma superfície proximal superfície proximal restaurada em contato com restaurada em contato com uma superfície não uma superfície não restauradarestaurada

MetodologiaMetodologia

11ªª Visita Clínica Visita Clínica Elásticos ortodônticos de Elásticos ortodônticos de

separação colocados entre a separação colocados entre a restauração e a superfície restauração e a superfície adjacente no lado testadoadjacente no lado testado

Elásticos de separação Elásticos de separação colocados entre as superfície colocados entre as superfície não restauradas no lado não restauradas no lado contralateral contralateral

Exame intra-oral realizado e Exame intra-oral realizado e detalhes operativos coletados detalhes operativos coletados

RX bitewings tirados quando RX bitewings tirados quando indicados clinicamenteindicados clinicamente

MetodologiaMetodologia

22ªª Visita Clínica Visita Clínica

Elásticos de separação Elásticos de separação removidos das superfícies removidos das superfícies (limpas/secas)(limpas/secas)

Moldagens interproximais das Moldagens interproximais das superfícies com material leve de superfícies com material leve de polivinilsiloxano (President Jet)polivinilsiloxano (President Jet)

Inspeção visual para danos Inspeção visual para danos iatrogênicos ou lesão de cárieiatrogênicos ou lesão de cárie

Verniz fluoretado (Duraphat: 5% Verniz fluoretado (Duraphat: 5% NaF) aplicado nas superfícies de NaF) aplicado nas superfícies de teste e controle teste e controle

MetodologiaMetodologia

Moldagens examinadas com Moldagens examinadas com microscopia ótica (x16-x32) e microscopia ótica (x16-x32) e microscopia eletrônica de microscopia eletrônica de varredura (SEM) (x30-x75)varredura (SEM) (x30-x75)

Moldagens categorizadas como: Moldagens categorizadas como: Não Danificadas ou DanificadasNão Danificadas ou Danificadas

RX bitewings avaliados e RX bitewings avaliados e classificados classificados

Procedimentos LaboratoriaisProcedimentos Laboratoriais

Não DanificadaNão Danificada

Superfície IntactaSuperfície Intacta

Faceta de AtriçãoFaceta de Atrição

Cavitação (cárie)Cavitação (cárie)

Duvidosa (?)Duvidosa (?)

Dano IatrogênicoDano Iatrogênico

SulcoSulco

PerfuraçãoPerfuração

RanhuraRanhura

Dano ExtensoDano Extenso

Classificação das SuperfíciesClassificação das Superfícies

AmostraAmostra

28 pares de superfícies (teste e controle)28 pares de superfícies (teste e controle) 0707 superfícies não pareadas superfícies não pareadasTotalTotal: : 3535 superfícies testadassuperfícies testadas

Restaurações: 32 amálgamas e 3 resinas Restaurações: 32 amálgamas e 3 resinas (idade média das restaurações: 2.2 anos)(idade média das restaurações: 2.2 anos)

Maioria das superfícies separadas: 1Maioria das superfícies separadas: 1º º molar permanente molar permanente (M), pré-molar (D), 1(M), pré-molar (D), 1º e 2 º molares decíduos (M/D)º e 2 º molares decíduos (M/D)

35 Operadores: 10 clínicos gerais, 12 staff (KCSMD), 13 35 Operadores: 10 clínicos gerais, 12 staff (KCSMD), 13 alunos de graduação (KCSMD)alunos de graduação (KCSMD)

ResultadosResultados

Das 35 Superfícies TestadasDas 35 Superfícies Testadas

♦♦ 49% - sinais bem definidos de iatrogenia49% - sinais bem definidos de iatrogenia

♦♦ 60% - de dano iatrogênico quando as 60% - de dano iatrogênico quando as superfícies duvidosas foram incluídassuperfícies duvidosas foram incluídas

ResultadosResultados

♦♦ SULCOS (23%)SULCOS (23%) - geralmente verticais e múltiplos - geralmente verticais e múltiplos (diâmetro: 0,5-1mm), estendendo da crista marginal até a (diâmetro: 0,5-1mm), estendendo da crista marginal até a área de ponto de contato, provavelmente causado por área de ponto de contato, provavelmente causado por contato prolongado de uma broca com cortes nos ladoscontato prolongado de uma broca com cortes nos lados

♦♦ PERFURAÇÕES (6%)PERFURAÇÕES (6%) - defeitos regulares, bem - defeitos regulares, bem localizados, sem orientação definida, formatos circular, ovóide localizados, sem orientação definida, formatos circular, ovóide ou triangular, provavelmente causado pelo contato ocasional da ou triangular, provavelmente causado pelo contato ocasional da brocabroca

♦♦ RANHURAS (6%)RANHURAS (6%) - arranhões múltiplos, estreitos e - arranhões múltiplos, estreitos e rasos (diâmetro: 0,1mm), paralelos com orientação horizontal, rasos (diâmetro: 0,1mm), paralelos com orientação horizontal, relacionados com o tamanho da partícula e direção rotacional relacionados com o tamanho da partícula e direção rotacional de uma broca diamantadade uma broca diamantada

♦♦ DANO EXTENSO (17%)DANO EXTENSO (17%) - combinação de vários - combinação de vários defeitos ao longo de uma área extensa da superfície proximal defeitos ao longo de uma área extensa da superfície proximal relacionada com a caixa do preparo cavitário, geralmente relacionada com a caixa do preparo cavitário, geralmente visto clinicamentevisto clinicamente

Prevalência do dano iatrogênicoPrevalência do dano iatrogênico

20% dentes decíduos20% dentes decíduos 60% dentes permanentes60% dentes permanentes (p<0,01)(p<0,01)

25% dentes inferiores25% dentes inferiores 61% dentes superiores61% dentes superiores (p<0,01)(p<0,01)

Clínicos gerais - 60% de iatrogeniaClínicos gerais - 60% de iatrogenia Staff (corpo clínico/KCSMD) - 67%Staff (corpo clínico/KCSMD) - 67% Estudantes (KCSMD) – 23%Estudantes (KCSMD) – 23% (p<0,02)(p<0,02)

ResultadosResultados

Freqüência de iatrogenia nas superfícies proximais no Freqüência de iatrogenia nas superfícies proximais no preparo tipo classe II: 50-60%preparo tipo classe II: 50-60%

Início de lesão de cárie subseqüente ao dano Início de lesão de cárie subseqüente ao dano iatrogênico não foi avaliadoiatrogênico não foi avaliado

Uma superfície com dano iatrogênico apareceu 2X mais Uma superfície com dano iatrogênico apareceu 2X mais radiograficamente como uma imagem radiolúcida que radiograficamente como uma imagem radiolúcida que uma superfície intactauma superfície intacta

O aumento de 3X mais na freqüência de restaurações O aumento de 3X mais na freqüência de restaurações nas superfícies danificadas citadas por Qvist nas superfícies danificadas citadas por Qvist et al.et al. (1992) foram talvez mau interpretadas radiograficamente (1992) foram talvez mau interpretadas radiograficamente do que realmente terem sido causadas por cárie do que realmente terem sido causadas por cárie

ConclusãoConclusão

Sulcos verticais - tipo de dano mais observado Sulcos verticais - tipo de dano mais observado

Ranhuras - relacionadas com o tamanho das partículas, Ranhuras - relacionadas com o tamanho das partículas, direção e rotação da brocadireção e rotação da broca

Dano extenso – geralmente associado com o mesmo Dano extenso – geralmente associado com o mesmo tamanho e formato da caixa proximal tamanho e formato da caixa proximal

Este estudo foi retrospectivo e pode ter subestimado a Este estudo foi retrospectivo e pode ter subestimado a verdadeira prevalência de iatrogenia falhando em registrar verdadeira prevalência de iatrogenia falhando em registrar as superfícies com injúrias menores que podem ter sido as superfícies com injúrias menores que podem ter sido modificadas com o passar do tempomodificadas com o passar do tempo

ConclusãoConclusão

CD ciente, informado, cuidadosoCD ciente, informado, cuidadoso

Modificações nas técnicas de preparo:Modificações nas técnicas de preparo:→→Bandas de matriz de açoBandas de matriz de aço→→Separação mecânica com elástico ortodônticoSeparação mecânica com elástico ortodôntico→→Brocas com corte na ponta (ex: cilíndrica topo plano e topo Brocas com corte na ponta (ex: cilíndrica topo plano e topo

ativo)ativo)→→Preparos: slot vertical na crista marginal e remoção de esmalte Preparos: slot vertical na crista marginal e remoção de esmalte

proximal com instrumento manual, slot horizontal, preparo proximal com instrumento manual, slot horizontal, preparo em túnel em túnel

→→Novas alternativas da microdentística: microabrasão a ar, laser Novas alternativas da microdentística: microabrasão a ar, laser de érbio (Er:YAG), instrumentos sônicos e ultra-sônicos (ex: de érbio (Er:YAG), instrumentos sônicos e ultra-sônicos (ex: Sonicsys, CVDentus)Sonicsys, CVDentus)

RecomendaçõesRecomendações

Muito Obrigada!!!Muito Obrigada!!!

Department of Pediatric DentistryThe King´s Dental Institute, London/UK