Volume 35 - Número 1 - Janeiro/ Março, 2016

Órgão oficial da

ASTM CODENT GAEDOW 35(1): 01-40 ISSN 0101-7772

1 dose1

3 dias 1

2x ao dia1

Seringa com escala de peso

Mesma posologia paratodas as indicações 1** Exceto para criptosporidíase

Material destinado exclusivamente à classe médica.

CONTRAINDICAÇÃO: DIABETES. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: NÃO EXISTEM INTERAÇÕES COM O CITOCROMO CYP 450, NÃO HAVENDO, PORTANTO, CONTRAINDICAÇÕES DE USO CONCOMITANTE COM OUTROS MEDICAMENTOS. OBSERVAR O ITEM PRECAUÇÕES EM RELAÇÃO À ADMINISTRAÇÃO COM ANTICOAGULANTES E ANTICONVULSIVANTES.Annita® (nitazoxanida). Apresentações: pó para suspensão oral - embalagem contendo pó para 45 ml ou 100 ml, após reconstituição. Comprimido revestido - embalagem contendo 6 comprimidos revestidos. Indicações: Gastroenterites virais causadas por Rotavírus e Norovírus, nas helmintíases por nematódeos, cestódeos e trematódeos, no tratamento de Enterobius vermiculares, Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercolaris, Ancilostomíase, Trichuris trichiura, Taenia sp, Hymenolepis nana, no tratamento da diarreia causada por amebíases intestinais agudas ou disenteria amebiana causada pelo complexo Entamoeba histolytica/dispar, Giardia lamblia ou Giardia intestinalis, no tratamento da diarreia causada por Cryptosporidium parvum (Criptosporidíase), e também está indicado no tratamento do Blastocistis hominis, Balantidium coli e Isospora belli. Contraindicações: Diabetes, doença hepática ou doença renal, pacientes com história de hipersensibilidade e/ou alergia à nitazoxanida ou aos componentes da fórmula. A forma farmacêutica comprimido revestido não deve ser administrada em crianças de zero a 11 anos. A forma farmacêutica pó para suspensão oral não deve ser administrada em menores de 1 ano. Advertências e precauções: Annita® somente deve ser utilizado durante a lactação se os benefícios justificarem o risco potencial para o lactente. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Pacientes diabéticos devem ser advertidos de que Annita® possui açúcar. Interações medicamentosas: não existem interações com o citocromo CYP 450, não havendo, portanto, contraindicação de uso concomitante com outros medicamentos. Porém, o uso de Annita® com anticoagulantes do tipo cumarínicos como a varfarina e com o anticonvulsivante fenitoína deve ser avaliado com cautela. Reações adversas: as reações adversas mais comumente relatadas ocorrem no trato gastrointestinal. Náuseas, algumas vezes acompanhadas de cefaleia, anorexia, ocasionalmente vômitos, mal estar abdominal inespecífico e dor abdominal tipo cólica. Annita® pode produzir alteração da cor dos fluidos fisiológicos (ex: urina, esperma) para amarelo esverdeado, sem qualquer significado clínico. Posologia: Annita® deve ser administrado com alimentos. Suspensão oral - Crianças acima de 12 meses em gastroenterites virais causadas por Rotavírus e Norovírus, helmintíases, amebíase, giardíase, isosporíase, balantidíase, blastocistose, criptosporidíase em pacientes sem imunodepressão, a posologia indicada é de 0,375 ml (7,5 mg) por kg, 2 vezes por dia (a cada 12 horas), por 3 dias consecutivos. Na criptosporidíase em pacientes imunodeprimidos, 0,375 ml (7,5 mg) por kg, 2 vezes por dia (a cada 12 horas), por 14 dias, se a contagem de CD4 for superior a 50 céls/mm3. Caso a contagem de CD4 seja inferior a 50 céls/mm3, deve-se manter a medicação por, no mínimo, 8 semanas ou até a resolução dos sintomas e negativação dos oocistos. Comprimidos revestidos - Adultos e crianças acima de 12 anos de idade: gastroenterites virais causadas por Rotavírus e Norovírus, helmintíases, amebíase, giardíase, isosporíase, balantidíase, blastocistose e criptosporidíase em pacientes sem imunodepressão - 1 comprimido (500 mg), 2 vezes por dia (a cada 12 horas), por 3 dias consecutivos. Na criptosporidíase em pacientes imunodeprimidos, 500 a 1000 mg, 2 vezes por dia (a cada 12 horas), por 14 dias, se a contagem de CD4 for superior a 50 céls/mm3. Caso a contagem de CD4 seja inferior a 50 céls/mm3, deve-se manter a medicação por, no mínimo, 8 semanas ou até a resolução dos sintomas e negativação dos oocistos. MS: 1.0390.0173. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SAC 08000 25 01 10. Para ver o texto de bula na íntegra, acesse o site www.fqm.com.br.

Referências Bibliográficas: 1. ANNITA. Bula do Produto. 2. ANVISA. Lista “A” de medicamentos de referência. Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/95e50000436f3838ba7bfac9763a17cb/LISTA++A+DE+MED+REFER%C3%8ANCIA+17-03-2014.pdf?MOD=AJPERES>. Acesso em 27 de janeiro de 2016.

Fevereiro/2016

Referência em parasitoses intestinais

e gastroenterites virais1,2

C

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ANUNCIO_LINHA ANNITA_v3.pdf 1 2/15/16 2:51 PM

Gastroenterologia Endoscopia Digestiva

Gastroenterologia Endoscopia Digestiva

A Revista GED – Gastrenterologia Endoscopia Digestiva é o órgão oficial de circulação trimestral da SOBED (Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva), da FBG (Federação Brasileira de Gastroenterologia), da SBH (Sociedade Brasileira de Hepatologia), do CBCD (Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva) e da SBMD (Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva). Fundada pelo Capítulo de São Paulo da SOBED em 1982, durante a gestão do Prof. Dr. Arnaldo José Ganc. Registrado na Lei de Imprensa em 19/11/1981, sob o

nº 1.870, Lv. A, no 5o Registro de Títulos e Documentos de São Paulo.

Indexada nas seguintes bases de dados

LILACS, SCOPUS, EMBASE/EXCERPTA MÉDICA, LATINDEX e ADSAÚDE

Editor ChefePaulo Roberto Arruda Alves (SP)

Editores ResponsáveisPaulo Roberto Arruda Alves – Endoscopia Digestiva

José Galvão Alves – GastroenterologiaRoberto José de Carvalho Filho - HepatologiaNelson Adami Andreollo - Cirurgia Digestiva

Tomás Navarro Rodriguez - Motilidade Digestiva

Editores AssociadosArnaldo J. Ganc (SP)

Jaime Natan Eisig (SP) In MemorianEduardo Luiz Rachid Cançado (SP)

Marcelo Averbach (SP)Sânzio S. Amaral (SP)

Conselho Editorial – BrasilAdmar Borges da Costa Jr. (PE), Ana Maria Pittella (RJ), Antonio Frederico N. Magalhães (SP), Artur Parada (SP), Bruno Zilberstein (SP), Claudio Coy (SP), Deborah Crespo (PA), Decio Chinzon (SP), Edmundo Pessoa Lopes (PE), Edna Strauss (SP), Edson Pedro da Silva (SC), Everson Artifon (SP), Flair Carrilho (SP), Flavio Quilici (SP), Henrique Coelho (RJ), Hugo Cheinquer (RS), Ismael Maguilnik (RS), João Carlos Andreolli (SP), João Galizzi Filho (MG), José Galvão Alves (RJ), Julio Cesar U. Coelho (PR), Lix A.R. Oliveira (SP), Lorete M.S. Kotze (PR), Lúcia Câmara Castro Oliveira (RJ), Luiz Gonzaga Vaz Coelho (MG), Luiz Pimenta Modena (SP), Luiz Roberto Lopes (SP), Márcio M. Tolentino (SP), Marcus Túlio Haddad (RJ), Mario Pessoa (SP), Martha Pedroso (SP), Maurício Fernando de Almeida Barros (SP), Orlando J.M. Torres (MA), Paulo Bittencourt (BA), Paulo R. Ott Fontes (RS), Paulo Roberto Savassi Rocha (MG), Paulo Sakai (SP), Ramiro Mascarenhas (BA), Raymundo Paraná (BA), Ricardo A. Refinetti (RJ), Roberto Dantas (SP), Sérgio Gabriel Barros (RS), Tomas Navarro

Rodriguez (SP), Venâncio A.F. Alves (SP), Vera Lúcia Andrade (MG), Walton Albuquerque (MG)

Editores InternacionaisDaniel Sifrim (Bélgica), Dirk J. Gouma (Holanda),

Helena Cortez Pinto (Portugal), Jorge Daruich (Argentina)

Expediente Editorial Coordenadora Geral: Fátima Lombardi dos SantosEndereço da Secretaria Editorial da Revista GED:

Av. Brigadeiro Faria Lima, 2.391, Conj. 102 – 01452-000 – São Paulo, SPTel.: (11) 3813-1610 – Fax: (11) 3032-1460

E-mail: ged@fbg.org.br Tiragem: 8.350 exemplares

Periodicidade: trimestralCirculação: nacional para todos os associados da SOBED, FBG, SBH, CBCD e SBMD

Números anteriores e separatas: ged@fbg.org.br

Editoração Eletrônica, Distribuição, Impressão e Publicidade

E-mail: editora@limay.com.brTel.: (11) 3186-5600

SumárioSumário

ISSN 0101-7772

Artigo originAl

01 Perfil epidemiológico dos pacientes portadores de cirrose hepática atendidos no Ambulatório de

Hepatologia do Centro de Especialidades Médicas do CESUPA (CEMEC), em Belém - PA Epidemiological profile of cirrhosis of liver patients treated at the Outpatient of Hepatology of Medical Specialties CESUPA Center (CEMEC) in Belem - PA Juliana Kelly lima Costa, silvia lais maCedo assis, vania Brilhante, ana Paula rodrigues guimarães

09 Dano hepático induzido por medicamentos em pacientes ambulatoriais: análise retrospectiva da utilização de medicamentos Drug-induced liver injury in outpatients: retrospective analysis of medication use marCela gottsChald Pereira, nília maria de B. lima Prado, genário santos, raymundo Paraná

15 Gastrostomia endoscópica percutânea: análise do perfil epidemiológico, indicações e principais complicações em hospital terciário Percutaneous endoscopic gastrostomy: review of epidemiological profile, indications and major complications in tertiary care hospital riCardo hataKeyama eduarda nassar teBet aJeJe andré augusto Wanderley toBaru Cláudia natália de Paiva Lameira, DanieL GaLvão viDaL⁵

relAto de CASo

20 Ruptura de estômago excluso em dilatação endoscópica de estenose de anastomose gastrojejunal em bypass gástrico Rupture of bypassed stomach in endoscopic dilation of gastrojejunal anastomotic stricture in gastric bypass douglas Jun Kamei, adriano reimann, leandroyoshimi KashiWagui, Flávia david João de masi, andré thá nassiF, indira BarCos BalBino, gaBriela ávila Paes

24 O primeiro caso de transplante hepático em paciente com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana no Ceará

The first case of liver transplantation in human immunodeficiency virus positive patient in Ceará alessandra maria mont`alverne Pierre, rita Chelly Félix tavares, verôniCa melo Benevides Queiroga, Juliana BarBosa lima, tiCiana mota esmeraldo, Christiane valente taKeda, ivelise regina Canito Brasil

28 Cirrose por HCV genótipo 1a, tratada com 7 semanas de interferon peguilado/ribavirina, transplantada por hepatocarcinoma, em RVS Cirrhosis by HCV genotype 1a, treated with 7 weeks of pegylated interferon / ribavirin, transplanted for hepatocellular carcinoma, on SVR matheus magela dos reis, PatríCia naves de resende, gustavo de almeida vieira, geisa Perez medina gomide, rodrigo Juliano molina, sônia Cançado de oliveira CaBral

32 Fístula cólon-jejunal em paciente com fecaloma e volvos jejunal e sigmoideano devido à dolicomegassigmoide: relato de caso Colon fistula-jejunal in patient with fecaloma and volvos jejunal sigmoideano and due to dolicomegassigmoide: case report. mitre Kalil, diogo lesQueves sandoval, thiago ramPazo PanCini, ulisses loPes guerra Pereira soBrinho, daniela lerBaCK JaCoBsen, luiza vallory aloChio, amanda araúJo, riCardo dalvi niCola, mitre Kalil Junior

Artigo de reviSão

36 Atualização tecnológica da elastometria do fígado Tecnological updating of liver elastography Joel sChmillevitCh, rodrigo minCis, riCardo minCis, daniela minCis

imAgem em FoCo

40 Lipoma retal com exteriorização anal aguda Lipoma rectal with acute anal exteriorization valdemir José alegre salles, matheus José maia Pereira, raPhael BaCCo gusmão da roCha, Fernanda matos Pereira BaruCCi

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Diretoria Biênio 2015-2016: Presidente: Bruno Zilberstein • Vice-Presidente: Delta Madureira Filho • 1º Secretário: Carlos Eduardo Jacob • 2º Secretário: Marco Túlio Costa Diniz • Diretor Financeiro/ Tesoureiro: Marco Aurélio Santo • 2º Tesoureiro: Fernando Antonio Siqueira Pinheiro • Sede: Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 278 – 6º andar – salas 10 e 11 • 01318-901 – São Paulo – SP - Tel: (+5511) 3266 6201 - Fax: (+5511) 3288 8174. e-mails: tecad@cbcd.org.br - secretaria@cbcd.org.br - www.cbcd.org.br

Diretoria das Sociedades

SoCiedAde BrASileirA de endoSCopiA digeStivA (SoBed)

FederAção BrASileirA de gAStroenterologiA (FBg)Diretoria Biênio 2015-2016: Presidente: Maria do Carmo Friche Passos • Vice-Presidente: James Ramalho Marinho • Secretário Geral: Ricardo Correa Barbuti • 1º Secretária: Eponina Maria O. Lemme • Diretor Financeiro: Celso Mirra de Paula e Silva • Coordenador do FAPEGE: Luciana Dias Moretzshon • Presidente Eleito 2016-2018: Flávio Antonio Quilici - Sede: Av. Brig. Faria Lima, 2391, 10º andar – cj. 102 – 01452-000 – São Paulo, SP – Tel: (11) 3813-1610/ 3813-1690.Fax: (11) 3032-1460 – e-mail: fbg@fbg.org.br – site: www.fbg.org.br

SoCiedAde BrASileirA de HepAtologiA (SBH)Diretoria 2016-2017: Presidente: Edmundo Pessoa de Almeida Lopes • 1º Vice-Presidente: Carlos Eduardo Brandao • Mello • Secretária Geral: Edna Strauss • Secretário Adjunto: Andrea Doria Batista • 1º Tesoureiro: Fábio Marinho do Rego Barros • Sede: Av. Brigadeiro Faria Lima, 2391 cj. 102 | São Paulo - SP - CEP 01452-000 | Telefone: (11) 3812-3253 • (11) 3032-3125 (fax) | secretaria@sbhepatologia.org.br

Diretoria da SBMD - Gestão 2015-2016: Presidente:Joaquim Prado Pinto de Moraes Filho • Vice presidente:Tomás Navarro Rodriguez • Secretária geral: Angela C. G. Marinho Falcão Primeira secretária: Claudia Cristina de Sá • Primeiro tesoureiro: Luiz Henrique de Souza Fontes • Segundo tesoureiro: Roberto Luiz Silva Oliveira • Diretor cíentifico: Gerson Ricardo de Souza Domingues • Vice-diretor cientifico: Lúcia Câmara Castro Oliveira Sede: Av. Brigadeiro Faria Lima, 2391, Conj. 102, Jardim Paulistano – 01452-000 – São Paulo, SP – Fone: (11) 3518-9117 – e-mail: sbmd@sbmd.org.br – site: www.sbmd.org.br

SoCiedAde BrASileirA de motilidAde digeStivA

e neurogAStroenterologiA (SBmd)

Colégio BrASileiro de CirurgiA digeStivA (CBCd)

Diretoria Biênio 2015-2016: Presidente: Ramiro Robson Fernandes Mascarenhas • Vice-Presidente: Admar Borges da Costa Júnior • 1º Secretário: Paulo Fernando Souto Bittencourt • 2º Secretário: Julio Cesar Souza Lobo • 1º Tesoureiro: José Celso Ardengh • 2º Tesoureiro: Maria Elizabeth Cardoso de Castro • Presidente Eleito 2017-2018: Flávio Hayato Ejima (DF) Sede: Rua Peixoto Gomide, 515 – conjunto 44 – 01409-001 – São Paulo- SP – Tel/Fax: (11) 3148-8200/ 3148-8201 – e-mail: sobed@uol.com.br – site: www.sobed.org.br.

A GED, órgão oficial da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – SOBED, da Federação Brasileira de Gastroenterologia – FBG, da Sociedade Brasileira de Hepatologia – SBH, do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva – CBCD e da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva – SBMD, tem por objetivo a divulgação de trabalhos que contribuam para o progresso da Gastroenterologia, da Endoscopia Digestiva, da Hepatologia, da Cirurgia Digestiva e da Motilidade Digestiva.

São publicáveis as colaborações que, enviadas à Secretaria da GED (Av. Brig. Faria Lima, 2.391 – 10o andar – cj. 102 –1452-000 – São Paulo, SP, e-mail ged@fbg.org.br), forem aceitas pelo Con-selho Editorial e não tenham sido previamente publicadas e nem o venham a ser, simultaneamente, em outros periódicos. Serão aceitos artigos escritos na língua portuguesa. A critério do Con-selho Editorial, poderão ser considerados manuscritos em língua inglesa e castelhana.

A GED adota as regras da Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals emitidas pelo International Co mmittee for Medical Journal Editors, disponível na Internet (http:// www.icmje.org).

Conteúdo dA ged

EditoriaisDestinam-se à apresentação de temas de natureza polêmica, atual e de impacto, nos quais os editores da GED percebam a necessidade de manifestar de forma sintética a visão destes editores, abordando ou não artigos publicados na GED. Serão escritos pelos editores e/ou membros do Conselho Editorial ou, mediante convite, por outros especialistas.

Artigos OriginaisDe pesquisa clínica e/ou experimental, devem apresentar a apro-vação da pesquisa pelo Conselho de Ética do hospital, serviço ou instituição onde o trabalho foi realizado. Os artigos devem ser estruturados com os seguintes itens: Resumo e Unitermos, Summary e Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discus-são, Conclusões e Referências (acompanhado de unitermos). O título do Artigo Original deverá ser bilíngue (português e inglês).

Introdução – Em que se apresenta a justificativa para o estudo, com referências relacionadas ao assunto e o objetivo do artigo.

Métodos – Em que se apresentam: a) descrição da amostra uti-lizada; b) mencionar se há consentimento informado; c) identifica-ção dos métodos, aparelhos e procedimentos utilizados, de modo a permitir a reprodução dos resultados pelos leitores; d) breve descrição e referências de métodos publicados mas não conheci-dos amplamente; e) descrição de métodos novos ou modificados;

f) se for o caso, referir a análise estatística utilizada, bem como os programas empregados.

Resultados – Em que serão apresentados os resultados em sequência lógica, em forma de texto, tabelas e ilustrações; re-comenda-se evitar repetição excessiva de dados em tabelas ou ilustrações e no texto. No texto, números menores que 10 serão grafados por extenso; de 10 em diante, serão expressos em alga-rismos arábicos.

Discussão – Em que serão enfatizados: a) os aspectos originais e importantes do artigo, evitando repetir dados já apresentados anteriormente; b) a importância e as limitações dos achados, con-frontando com dados da literatura; c) a ligação das conclusões com os objetivos do estudo; d) as conclusões decorrentes do es-tudo.

Referências – As Referências devem ser numeradas na ordem em que são citadas primeiramente no texto. Elas devem seguir as regras do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – http://www.icmje.org. Alguns exemplos mais comuns são apresentados a seguir.

Exemplos: 1. Artigo padrão em periódico (devem ser listados todos os

autores; se houver mais de seis, citar os seis primeiros, se-guidos por et al..): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-Bagle Y, Craven DE, Katz AJ, Brint SJ, et al. Genetic prediction of res-ponse to hepatitis B vaccine. N Engl J Med. 1989;321:708-12.

2. Autor institucional: NHI Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.

3. Livro com autor(es) responsável(is) por todo o conteúdo: With TK. Bile pigments. New York: Academic Press, 1968.

4. Livro com editor(es) como autor(es): Magrath I, editor. The non-Hodgkin’s limphomas. 2nd ed. London: Arnold, 1997.

5. Capítulo de livro: Warshaw AL, Rattner DW. Residual co mmon duct stones and disorders of duodenal ampullae. In: Ellis H, editor. Maingot’s abdominal operations. New York: Lange Publishers, 1990:1471-2

Os títulos dos periódicos devem ser abreviados de acordo com o Index Medicus (List of Journals Indexed). Se o periódico não constar dessa lista, grafar o nome por extenso.

Tabelas – As tabelas devem possuir um título sucinto, com itens explicativos dispostos em seu pé. Devem ser numerados sequencialmente com algarismos arábicos.

Informações aos AutoresModificado em setembro de 2012

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Figuras – Serão aceitas figuras em preto e branco. Figuras co-loridas poderão ser publicadas quando forem essenciais para o conteúdo científico do trabalho; nesses casos, o ônus de sua pu-blicação caberá aos autores.

Artigos de Revisão Somente serão aceitos quando, a convite dos editores da publica-ção, fizerem parte da linha de pesquisa do autor, comprovada pela presença de artigos originais na bibliografia e citados no texto.

Relato de CasoDevem ser objetivos e precisos, contendo os seguintes itens: 1) Resumo e Unitermos, Summary e Keywords; 2) Introdução; 3) Relato objetivo; 4) Discussão; 5) Conclusões; 6) Referências. O título do Relato de Caso deverá ser bilíngue (português e inglês).

Cartas ao EditorCartas endereçadas ao(s) editor(es) serão consideradas para pu-blicação se promoverem discussão intelectual sobre determinado artigo de publicação recente. Devem conter título informativo e não mais que 500 palavras. Se aceita, uma cópia será enviada ao autor do trabalho que suscitou a discussão, com convite para sub-meter uma réplica que será publicada junto com a carta.

Conflito de interessesConforme determinação da Agência Nacional de Vigilância Sani-tária (RDC 102/2000) e do Conselho Nacional de Saúde (196/96) o(s) autor(es) deve(rão) tornar explícito, por meio de formulário próprio (Divulgação de potencial conflito de interesses), qualquer potencial conflito de interesse relacionado ao artigo submetido.

A presente exigência visa informar sobre relações profissionais e/ou financeiras (como patrocínios e participação societária) com agentes financeiros relacionados aos produtos farmacêuticos ou equipamentos envolvidos no artigo, os quais podem teoricamente influenciar as interpretações deste. A existência ou não de conflito de interesses declarado estará ao final de todos os artigos publi-cados.

Bioética de experimentos com seres humanosExperimentos envolvendo seres humanos devem seguir reso- lução específica do Conselho Nacional de Saúde (196/96), dispo- nível na Internet (http://conselho.saúde.gov.br//docs/Resolu- ções/Reso/96de96.doc), incluindo a assinatura de um termo de consentimento informado e a proteção da privacidade dos volun-tários.

Bioética de experimentos com animaisExperimentos envolvendo animais devem seguir resoluções espe-cíficas (Lei 6.638, de 8/5/1979, e Decreto 24.645, de 10/7/1934).

Ensaios clínicosArtigos que contêm resultados de ensaios clínicos deverão possi-bilitar todas as informações necessárias à sua adequada avaliação,

conforme previamente estabelecido. Os autores deverão refeir-se ao “CONSORT” (www.consort.statement.org).

Revisão pelos paresTodos os artigos submetidos serão avaliados por dois revisores, os quais emitirão parecer fundamentado que servirá para o(s) edi-tor(es) decidir(em) sobre sua aceitação. Os critérios de avaliação incluem originalidade, contribuição para corpo de conhecimento da área, adequação metodológica, clareza e atualidade. Os artigos aceitos para publicação poderão sofrer revisões editoriais para fa-cilitar sua clareza e entendimento sem alterar seu conteúdo.

Direitos autoraisTodas as declarações contidas nos artigos serão da inteira res-ponsabilidade dos autores. Aceito o artigo, a GED passa a deter os direitos autorais do material. Assim, todos os autores dos artigos submetidos à GED devem encaminhar um Termo de Transferência de Direitos Autorais. O autor responsável pela correspondência receberá 20 separatas impressas do artigo e o arquivo correspon-dente em formato pdf.

Como eNvIar o artIgo

O(s) autor(es) deve(m) encaminhar:• Carta de apresentação assinada por todos os autores ou pelo

primeiro autor em nome dos demais, contendo: 1) informação à respeito de submissão prévia ou dupla ou submissão de qual-quer parte do artigo atual; 2) uma declaração de relações, fi-nanceiras ou não, que possam levar a conflito de interesses; 3) uma declaração de que o artigo foi lido e aprovado por todos os coautores e que os critérios necessários para a declaração de autoria (consultar Uniform Requirements for Manuscripts Sub-mitted to Biomedical Journals) foram alcançados por todos os autores e que cada autor afirma que os dados do manuscrito são verdadeiros; 4) nome, endereço, telefone e e-mail do autor para correspondência; ele será o responsável pela comunicação com os outros autores a respeito de revisões e provas gráficas.

• Termo de Divulgação de Potencial Conflito de Interesses.

• Termo de Transferência de Direitos Autorais.

A submissão do artigo pelo correio eletrônico (e-mail) possibi-lita maior agilidade no procedimento de revisão. Para isso, será necessário o envio dos arquivos contendo o texto e as figuras para o e-mail da GED (ged@fbg.org.br).

Mensagem aos editores com identificação dos autores deve ser enviada, acompanhada dos endereços convencional e eletrônico e de informações sobre o formato utilizado.

O artigo deverá ser enviado em anexo, como attachment, no formato Word para Windows. As figuras deverão estar nos formatos JPEG ou TIFF.

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GED is the official journal of the Brazilian Society of Diges-tive Endoscopy – SOBED, the Brazilian Federation of Gas-troenterology – FBG, the Brazilian Society of Hepatology – SBH, the Brazilian College of Digestive Surgery – CBCD, and of the Brazilian Society of Digestive Motility – SBMD, and the purpose of the journal is to publish papers that may contribute towards the progress of Gastroenterology, Digestive Endoscopy, Hepatology, Digestive Surgery and Digestive Motility. Papers sent to the GED Secretariat (Av. Brig. Faria Lima, 2.391 – 10o andar – cj. 102 –1452-000 – São Paulo, SP, Brazil, e-mail ged@fbg.org.br), which are accepted by the Editorial Board, and which have not been previously or will not be concomitantly published in other journals may be published.

Papers drafted in the Portuguese language will be accept-ed. At the discretion of the Editorial Board, papers in the Spanish and in the English language may also be accepted.

GED adopts the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals of the International Co mmittee for Medical Journal Editors, available in the Inter-net (http://www.icmje.org).

geD CoNteNtS

EditorialsIntended to present polemic, current, and impacting top-ics whenever GED editors feel the need to present their view in a synthetic manner, whether or not such topics are presented in GED published papers. Editorials are written by the editors and/or by Editorial Board members, or by invited specialists.

Original ArticlesClinical and/or experimental research papers should pres-ent the approval of the research given by the Ethics Co mmittee of the hospital, clinic, or institution were the study was carried out. The following items must be included: Summary (and keywords), Introduction, Methods, Results, Conclusions, References, and Summary and Keywords. The title of the Original Article must be bilingual (Portu-guese and English).

Introduction – Presents the justification for the study, with references related to the topic and the objective of the paper.

Methods – Presenting: a) description of the sample used; b) mention whether or not an informed consent has been obtained; c) identification of methods, devices, and pro-

cedures used in order to permit reproduction of the re-sults by the readers; d) brief description and references to methods that have been published but that are not broadly know; e) description of new methods or of modified meth-ods; f) mention the statistical analysis or the software used, as the case may be.

Results – Presenting results in a logical sequence, in text format with tables and illustrations; authors should avoid excessive information repetition in the tables and illustra-tions and in the text. In the text, numbers below ten will be written in full, whereas numbers 10 and beyond will be written in Arabic numbers.

Discussion – Emphasis will be given to: a) original and major aspects of the paper, without repetition of the aspects previ-ously presented; b) relevance and limitations of the findings, comparing them to information in the literature; c) connection of the conclusions to the objectives of the study; d) conclusions arising out of the study.

References – Bibliographic references should appear in the order in which they are first quoted in the text. They should follow the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – http://www. icmje.org. Some of the more usual example are presented.

Examples:

1. Standard paper in journals (all authors must be listed; if they are more than six, list the first six followed by et al..): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-Bagle Y, Craven DE, Katz AJ, Brint SJ, et al... Genetic prediction of response to hepati tis B vaccine. N Engl J Med. 1989;321:708-12.

2. Autor institucional: NHI Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.

3. Book with author(s) responsible for the full text With TK. Bile pigments: New York: Academic Press, 1968.

4. Book with editor(s) as author(s): Magrath I, editor. The non-Hodgkin’s limphomas. 2nd ed. London: Arnold, 1997.

5. Chapter of a book: Warshaw AL, Rattner DW. Residual co mmon duct stones and disorders of duodenal am-pullae. In: Ellis H, editor. Maingot’s abdominal opera-

tions. New York: Lange Publishers, 1990:1471-2.

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inFormAtionS to AutHorS

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Artigo Original

GED gastroenterol. endosc. dig. 2016: 35 (1): 01-08

1. Acadêmicas do Curso de Medicina – Universidade Federal do Pará. 2. Professoras Assistentes do Curso de Medicina do CESUPA. Endereço para correspondência: Av. Almirante Barroso, 3775 – Bairro Sousa – Belém - PA – CEP 66.613-903 – e-mail: aprguimaraes@hotmail.com Recebido em: 20/01/2016. Aprovado em: 23/03/2016.

Perfil epidemiológico dos pacientes portadores de cirrose hepática atendidos no Ambulatório de Hepatologia do Centro de Especialidades Médicas do CESUPA (CEMEC), em Belém - PA

Juliana Kelly Lima Costa,¹ Silvia Lais Macedo de Assis,1 Vania Brilhante,2 Ana Paula Rodrigues Guimarães2

Epidemiological profile of cirrhosis of liver patients treated at the Outpatient of Hepatology Of Medical Specialties CESUPA Center (CEMEC) in Belem - PA

reSumo

Introducão: A cirrose hepática é considerada a prin-cipal doença crônica do fígado, e é caracterizada pela substituição difusa da estrutura hepática por nódulos de estrutura anormal circundados por fibrose. Objetivos: Este trabalho tem como objetivo descrever o perfil epi-demiológico dos pacientes portadores de cirrose hepáti-ca atendidos no CEMEC. Metodologia: A pesquisa foi realizada pela coleta de dados no período de dezembro de 2013 a fevereiro de 2014 pela coleta de dados feita em prontuários de pacientes cadastrados (de agosto de 2012 a dezembro de 2013) no CEMEC, em Belém, PA. Tratou-se de um estudo transversal, analítico e descritivo. Resultados: Obtivemos uma amostra total de 21 pa-cientes (16,27% dos pacientes cadastrados), em que fo-ram observadas as características sexo (masculino 61,9% e feminino 38,1%) com predominância da faixa etária en-tre 50 e 59 anos (38,1%). A principal origem etiológica foi a alcoólica com um total de 11 pacientes. Ocorreu uma predominância da classe Child-Pugh A (52,4%), em que a alteração laboratorial mais prevalente foi a hiperbilirru-binemia e a complicação mais observada, a presença de varizes esofágicas. Conclusão: O tratamento da doença hepática subjacente, bem antes do desenvolvimento da cirrose, é uma estratégia primária de prevenção. Como as causas principais da cirrose estão relacionadas com escolhas do estilo de vida – como uso de injetáveis, con-sumo de álcool e sexo sem proteção - os programas de prevenção enfocam justamente na mudança do estilo de vida.

Unitermos: Cirrose Hepática, Fibrose Hepática, Child--Pugh.

SummAry

Introduction: Cirrhosis is considered the main chronic

liver disease and is characterized by diffuse liver repla-

cement by abnormal structure nodules surrounded by

fibrosis. Objectives: This study aims to describe the epi-

demiological profile of patients with liver cirrhosis treated

at CEMEC. Methodology: The survey was conducted

for data collection made in medical records of patients re-

gistered from August 2012 to December 2013 in CEMEC

the period December 2013 to February 2014 in Belém,

PA. This was a cross-sectional, analytical and descriptive

study. Results: We obtained a total sample of 21 patients

(16.27% of registered patients) were observed where the

characteristics: sex (male 61.9% and female 38.1%) pre-

dominated where the age group 50-59 years (38, 1%).

The main etiological origin was alcoholic with a total of 11

patients. There was a predominance of Child-Pugh class

A (52.4%) where the most prevalent laboratory para-

meters were hyperbilirubinemia and the most frequently

observed complication was the presence of esophageal

varices. Conclusion: Treatment of underlying liver dise-

ase, long before the development of cirrhosis it is a pri-

mary prevention strategy. As the main causes of cirrhosis

are related to lifestyle choices - such as injecting, alcohol

consumption and unprotected sex - prevention programs

just focus on lifestyle change.

Keywords: Liver Cirrhosis, Liver Fibrosis, Child-Pugh.

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perFil epidemiológiCo doS pACienteS portAdoreS de CirroSe HepátiCA AtendidoS no AmBulAtório de HepAtologiA do Centro de eSpeCiAlidAdeS médiCAS do CeSupA (CemeC), em Belém - pA

introdução

A palavra cirrose vem da palavra grega kirrhos, que significa laranja amarelo. Em 1978, a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu morfologicamente a cirrose em um processo difuso caracterizado por fibrose e conversão da arquitetura hepática normal em nódulos estruturalmente anormais.1

A cirrose hepática é considerada a principal doença crônica do fígado, sendo responsável em 1997, no Brasil, por 39.889 internações hospitalares e por uma mortalidade de 12,6 por 100 mil habitantes. Sua prevalência é variável em diferentes países, sendo que a literatura demonstra uma prevalência de 0,3% de cirrose na população dos Estados Unidos. No Brasil não existem estimativas da prevalência de cirrose.2

literAturA

Histologicamente, a cirrose hepática é definida como uma alteração difusa do fígado, em que a arquitetura normal é substituída por nódulos regenerativos, separados por faixas de tecido fibroso, que determina a diminuição das funções de síntese e excreção hepáticas, hipertensão portal com anasto-moses portossistêmicas e risco de carcinoma hepatocelular. Pode ser consequência de vários fatores etiológicos, nomea-damente álcool, infecções virais, doenças metabólicas, pro-cessos autoimunes ou patologia da via biliar.3 É uma doença severa proveniente de diversos fatores que levam à inflama-ção crônica do fígado. Entre as causas mais comuns estão as hepatites virais (B e C) e o abuso de substâncias, como álcool, embora a esteatose hepática seja considerada uma causa de cirrose emergente. As hepatites virais B e C são classifica-das por uma inflamação no fígado causada pelo vírus. Este vírus é hepatotrópico, ou seja, replica exclusivamente nas cé-lulas hepáticas humanas, fazendo com que haja uma infecção dos hepatócitos, o que pode induzir o aumento do estresse oxidativo intracelular devido ao aumento da produção de es-pécies reativas de oxigênio (ERO) e diminuição mitocondrial de antioxidantes como glutationa (GSH), e ainda aumento da lipoperoxidação.4

O abuso no consumo de bebidas alcoólicas também pode causar danos aos hepatócitos. O álcool é degradado no fíga-do pela enzima álcool desidrogenase (ADH), a qual é respon-sável por degradar quantias limitadas de álcool, e pelo cito-cromo P-450E1 (CYP2E1), que degrada quantias excessivas. Ambos convertem o álcool em acetaldeído (etanol).

O etanol promove a formação de ERO na mitocôndria, impli-cando em estresse oxidativo devido à escassez de antioxidan-tes hepáticos.5 Nos pacientes cirróticos compensados, sem

manifestações clínicas de doença hepática avançada (ascite, icterícia, encefalopatia ou hemorragia digestiva), uma ou mais dessas complicações desenvolvem-se em uma taxa de 25-30% por década. Entretanto, até que ocorram complicações relacionadas com a cirrose, a mortalidade secundária à doen-ça hepática é rara, sendo inferior a 10% em 10 anos. Todavia, uma vez que o paciente apresenta complicações, a mortalida-de aumenta para 50% em 5 anos. O uso de álcool acelera a frequência da descompensação hepática e dobra o risco de mortalidade nos cirróticos.6

A biópsia hepática é o exame padrão ouro para documentar a cirrose, identificar a causa e avaliar extensão do comprometi-mento hepático. Alguns exames de imagem como a ultrasso-nografia e a tomografia computadorizada podem delinear as características típicas de um fígado cirrótico e a presença de hipertensão portal quando associados com dados laborato-riais e quadro clínico compatíveis podem auxiliar no diagnós-tico de cirrose hepática.2

Até o momento, o transplante de fígado continua sendo a úni-ca opção de cura, mas terapias farmacológicas que podem deter a progressão para cirrose descompensada estão sendo desenvolvidos.7

O prognóstico da cirrose depende da etiologia, da gravidade da hepatopatia, da presença de doenças associadas e outras complicações. Várias pesquisas têm sido feitas com o intui-to de encontrar o melhor instrumento, não invasivo e de fácil utilização, para avaliar o grau de comprometimento hepático bem como o prognóstico dos pacientes. Dentre os mais uti-lizados estão os escores Child-Pugh e MELD (The Model for End Stage Liver Disease).

O escore Child-Pugh inclui três variáveis contínuas (tempo de protrombina, bilirrubina total e albumina) e duas quantitativas (as-cite e encefalopatia hepática). Uma pontuação 1, 2 ou 3 foi atribu-ída às variáveis, a fim de definir três grupos de pacientes com do-enças de gravidade crescente, identificadas pelas letras A, B e C. O grupo A é formado por pacientes com escore (soma de pontos) entre 5 e 6, o B entre 7 e 9 e o C entre 10 e 15. Estudo realizado com 177 pacientes cirróticos, para avaliar a validade prognóstica do escore Child-Pugh, concluiu que a taxa de sobrevida de um ano é de 100% para pacientes Child A, 80% para B e 45% para C.

O escore MELD resulta num valor numérico obtido através de uma fórmula logarítmica em que as variáveis são os níveis séricos de creatinina e bilirrubina e o valor do RNI (Relação Norma-lizada Internacional). É utilizado, atualmente, como um dos preditores de mortalidade em pacientes cirróticos, além de ser um marcador de prioridade para pacientes em lista de transplante hepático.8

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J. K. L. Costa, S. L. M. Assis, V. Brilhante, A. P. R. Guimarães

mAteriAl e métodoS

A pesquisa foi realizada pela coleta de dados feita no período de dezembro de 2013 a fevereiro de 2014 em prontuários de pacientes cadastrados (agosto de 2012 a dezembro de 2013) no Ambulatório de Hepatologia do Centro de Especialidades Médicas do CESUPA (CEMEC), em Belém, PA.

Trata-se de um estudo epidemiológico transversal, descri-tivo e analítico. Foram coletados os dados dos prontuá-rios dos pacientes diagnosticados com cirrose hepática atendidos no Ambulatório de Hepatologia do CEMEC em Belém, PA. Para a coleta de dados, foi utilizada uma ficha de autoria própria.

Critérios de inclusão: a) Pacientes acima 18 anos; b) Pa-cientes com diagnóstico de cirrose hepática; c) Aceitação pelo paciente da participação do estudo, após leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), caso haja necessidade de busca de informações diretamente com os pacientes, e d) Pacientes em que contenham no prontuário os resultados de exames laboratoriais (bilirrubi-na sérica, albumina sérica e tempo de protrombina/INR) e histórico de complicações para a possível classificação nas classes de Child-Pugh.

Critérios de exclusão: a) Pacientes abaixo de 18 anos; b) Aqueles que não concordarem em participar da pesquisa, e c) Pacientes em que as informações do prontuário não foram suficientes.

Os dados dos pacientes foram coletados e reunidos através de protocolos de autoria própria por meio de seus prontuá-rios; tal coleta foi autorizada através da assinatura por parte da instituição do Termo de Compromisso para Utilização de Dados.

Não houve a necessidade de aplicar o TCLE, pois encontra-mos os dados nos prontuários. A coleta ocorreu no CEMEC após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do CESUPA, em período matutino e vespertino, de acordo com disponibilidade de horário dos pesquisadores.

As variáveis do estudo foram: gênero, faixa etária, compli-cações da cirrose, classificação de Child-Pugh, etiologia da cirrose e comorbidades associadas.

O gênero foi classificado em: a) feminino; b) masculino. A faixa etária foi classificada entre: a) 20 a 29 anos; b) 30 a 39 anos;

c) 40 a 49 anos; d) 50 a 59 anos; e) 60 a 69 anos; f)70 a 79 anos; g) 80 a 89 anos; h) 90 a 99 anos. As complicações foram divididas em: a) varizes esofágicas; b) ascite; c) peritonite bacteriana espontânea; d) encefalo-patia hepática; e) síndrome hepatorrenal.

A definição da classificação de Child-Pugh inclui a análise dos seguintes exames laboratoriais: a) bilirrubina sérica; b) albumina sérica; c) tempo de protrombina/INR, e das se-guintes complicações: a) ascite; b) encefalopatia hepática, sendo que cada fator varia de um a três pontos dependen-do dos valores e resultados.

Para análise do resultado da classificação de Child-Pugh, os pacientes foram divididos em três classes conforme o esco-re, sendo: a) Classe A: escore de 5 a 6; b) Classe B: escore de 7 a 9; c) Classe C: escore de 10 a 15.

A etiologia da cirrose foi dividida em: a) alcóolica; b) hepati-te B; c) hepatite C; d) hepatite autoimune; e) esteatose he-pática não alcóolica; f) cirrose biliar; g) cirrose criptogênica.

Os dados coletados foram armazenados no banco de da-dos relacional MS-ACCESS versão 2010. Para analisar a distribuição das variáveis e avaliar a tendência presente na amostra serão aplicados métodos estatísticos descritivos e inferenciais.

As variáveis são todas qualitativas e serão apresentadas por distribuições de frequências absolutas e relativas.

A avaliação da tendência amostral será realizada pelo teste do Qui-quadrado.9

Fica previamente fixado o nível de significância alfa = 0.05 para rejeição da hipótese de nulidade. Todo o processamen-to estatístico será realizado no software BioEstat versão 5,4.

Os dados referentes ao estudo foram retirados dos prontu-ários, e caso algum dado e/ou resultado de exame labora-torial esteja faltando, o paciente seria convocado para soli-citação dos mesmos após aceitação e assinatura do TCLE, sendo que as informações serão guardadas sob sigilo abso-luto e os nomes dos pacientes ocultados. Desta forma, será mantido o respeito e a seriedade do trabalho em questão. O trabalho será submetido ao julgamento e parecer do CEP do CESUPA, e esta de acordo com a Declaração de Helsinque e com o Código de Nuremberg.

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reSultAdoS

Distribuição do Gênero e Faixa Etária O presente estudo avaliou dados de n=21 pacientes atendidos no Ambulatório de Hepatologia do Centro de Especialidades Médicas do CESUPA (CEMEC).

Sendo observadas que as características Sexo (Masculi-no 61,9%) e Idade (de 50 a 59 anos com 38,1%) foram as mais frequentes, entretanto, não foram consideradas com predominância estatisticamente significante (p>0.05, não significante) (tabela 1).

Etiologias da CirroseO estudo da etiologia da cirrose mostrou que as etiologias mais frequentes foram Alcoólica (47,6%, com p=0,9999 não significante) e Hepatite C (33,3%, com p=0,1904 não significante). Foi observado que a amostra apresentou tendência (p<0,05*) para ausência das seguintes Etio-logias da Cirrose: Hepatite B com (95,2%), Cirrose Biliar com (100,0%) e Cirrose Criptogênica (85,7%) (tabela 2).

Complicações da Cirrose A distribuição das complicações presentes em n=21 pacientes evidenciou que a amostra apresentou ten-dência altamente significante (p<0,001*) para ausên-cia das seguintes complicações: Peritonite bacteriana espontânea (100,0%), Encefalopatia hepática (81,0%), Síndrome hepatorrenal (100,0%). Nenhum paciente apresentou outras complicações (100.0%). Apenas 23,8% destes pacientes apresentaram ausência total de complicações (nenhuma complicação). As compli-cações Ascite (47,6%) e Varizes Esofágicas (52.4%) ocorreram, entretanto, sem predominância significati-va (p>0.05, não significante) (tabela 3).

Classificação Child PughO estudo da classificação de Child-Pugh mostrou que a Classe A com (52.4%) foi mais frequente, todavia, sem significativa maioria (p=0.1561) (tabela 4).

Etiologia da Cirrose n 5 p-valorAlcoólica 0,9999Sim 10 47,6Não 11 52,4Hepatite B < 0,0001*Sim 1 4,8Não 20 95,2Hepatite C 0,1904Sim 7 33,3Não 14 66,7Cirrose Biliar < 0,0001*Sim 0 0,0Não 21 100,0Cirrose Criptogênica 0,0023Sim 3 14,3Não 18 85,7

*teste G de aderência

Tabela 2: Etiologia da Cirrose de (n=21) pacientes atendidos no Ambu-latório de Hepatologia do Centro de Especialidades Médicas do CESUPA. Belém-PA, ano 2013.

Classificação de Child-Pugh n %

Classe A 11 52,4

Classe B 6 28,6

Classe C 4 19,0

Total 21 100,0

p-valor = 0,1561, Qui-quadrado

Tabela 4: Características de Child-Pugh dos (n=21) pacientes atendidos no Ambulatório de Hepatologia do Centro de Especialidades Médicas do CESUPA. Belém-PA, ano 2013.

Tabela 1: Características demográficas de n=21 pacientes no Ambulatório de Hepatologia do Centro de Especialidades Médicas do CESUPA. Belém-PA, ano 2013.

Características Gerais n % p-valorGênero 0.3827Feminino 8 38,1Masculino 13 61,9Total 21 100,0Faixa etária 0.175630 a 39 anos 2 9,540 a 49 anos 2 9,550 a 59 anos 8 38,160 a 69 anos 6 28,670 a 79 anos 3 14,3Total 21 100,0

Fonte: CEMEC

Complicações da Cirrose n % p-valorVarizes esofágicas 1,0000Sim 11 52,4Não 10 47,6Ascite 1,0000Sim 10 47,6Não 11 52,4Peritonite bacteriana espontânea < 0,0001*Sim 0 0,0Não 21 100,0Encefalopatia hepática 0,0088*Sim 4 19,0Não 17 81,0Síndrome hepatorrenal < 0,0001*Sim 0 0,0Não 21 100,0Outras complicações <0,0001*Presença 0 0,0Ausência 21 100,0Nenhuma Complicação 0,0291*Sim 5 23,8Não

Tabela 3: Complicações presentes em (n=21) pacientes atendidos no Ambulatório de Hepatologia do Centro de Especialidades Médicas do CESUPA. Belém - PA, ano 2013.

*Teste G de aderência

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Complicações da CirroseA maioria dos pacientes apresentou ausência de Ascite (52,4%, com p=0,9999 não significante) e significativa ausência de Encefalopatia Hepática com (81,0%, com p=0,0088*, altamen-te significante) (tabela 5).

Comorbidades Associadas à Cirrose Foi observado que a maioria dos pacientes apresentou ausên-cia das seguintes comorbidades associadas: Hipertensão com 71,4%, com p=0,0809 não significante, e Diabetes com 81,0%, com p=0,0088*, estatisticamente significante (tabela 6).

Distribuição da BilirrubinaA distribuição da bilirrubina variou entre 0,39 (mínimo) e 6,48 (máximo). A tendência central está em torno da mediana 1,69, variando entre 09,1 (primeiro quartil) e 2,06 (terceiro quartil), pois o p-valor =0,0092* indica que a variável não apresenta dis-tribuição compatível com a curva normal (tabela 7 e figura 8).A distribuição da albumina variou entre 2,20 (mínimo) e 4,80 (máximo). A tendência central está em torno da média 3,50, com variação de ±0,65 (desvio-padrão), pois o p-valor =0,9285 indica que a variável apresenta distribuição compatí-vel com a curva normal (figura 9).

A distribuição do INR variou entre 1,04 (mínimo) e 3,10 (má-ximo). A tendência central está em torno da mediana 1,50,

Presença de Ascite e Encefalopatia n % p-valor Ascite 0,9999

Sim 10 47,6

Não 11 52,4

Encefalopatia Hepática 0,0088*

Sim 4 19,0

Não 17 81,0

*teste G de aderência

Tabela 5: Ascite e Encefalopatia em (n=21) pacientes atendidos no Ambulatório de Hepatologia do Centro de Especialidades Médicas do CESUPA. Belém-PA, ano 2013.

Comorbidades associadas n % p-valor

Hipertensão 0.0809

Sim 6 28,6

Não 15 71,4

Diabetes 0.0088*

Sim 4 19,0

Não 17 81,0

*Teste G de aderência

Tabela 6: Comorbidades associadas à hipertensão e diabetes de (n=21) pacientes atendidos no Ambulatório de Hepatologia do Centro de Especialidades Médicas do CESUPA. Belém – PA, ano 2013.

Bilirrubina (mg/dL) Albumina (g/dL) INR (UI)Mínimo 0,39 2,20 1,04

Máximo 6,48 4,80 3,10

Mediana 1,69 3,50 1,50

Primeiro Quartil 0,91 2,90 1,20

Terceiro Quartil 2,06 4,00 1,80

Média Aritmética 1,81 3,50 1,54

Variância 1,81 0,42 0,22

Desvio Padrão 1,38 0,65 0,46

Coeficiente de Variação 76,2% 18,6% 30,2%

p-valor (normalidade) 0,0092* 0,9285 0,0093*

*Teste de Shapiro-Wilk

Tabela 7: Resumo das medidas de Bilirrubina (mg/dL), Albumina (g/dL) e INR (UI) em (n=21) pacientes atendidos no Ambulatório de Hepatologia do Centro de Especialidades Médicas do CESUPA. Belém-PA, ano 2013.

Bilir

rubi

na (

mg/

dl)

7

6

5

4

3

2

1

0

Figura 8: Distribuição da Bilirrubina (mg/dL) em (n=21) pacientes atendidos no Ambulatório de Hepatologia do Centro de Especialidades Médicas do CESUPA. Belém-PA, ano 2013. A linha tracejada (azul) indica a região dos valores considerados normais.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Percentil

Bilir

rubi

na (

mg/

dl)

5

4,5

4

3,5

3

2,5

2

1,5

1

0,5

Figura 9: Distribuição da Albumina (g/dL) em (n=21) pacientes atendidos no Ambulatório de Hepatologia do Centro de Especialidades Médicas do CESUPA. Belém-PA, ano 2013. A linha tracejada (azul) indica a região dos valores considerados normais.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Alb

umira

(g/

dl)

Percentil

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variando entre 1.20 (primeiro quartil) e 1.80 (terceiro quartil), pois o p-valor =0.0093* indica que a variável não apresenta distribuição compatível com a curva normal (figura 10).

DiSCuSSão

A cirrose hepática é uma condição definida por sua histopa-tologia e tem uma ampla variedade de manifestações clínicas e complicações, algumas das quais podem ameaçar a vida.

No passado, achava-se que a cirrose nunca era reversível; con-tudo, ficou claro que, quando o insulto subjacente que causou a cirrose é removido, pode haver reversão da fibrose.

Isto é mais evidente no tratamento bem sucedido da hepatite C crônica; no entanto, a reversão da fibrose também é observada em pacientes com hemocromatose cujo tratamento foi bem sucedido, assim como em pacientes com hepatopatia alcoólica que interromperam o uso de álcool.10

Independentemente da causa da cirrose, as características pa-tológicas consistem no desenvolvimento de fibrose até o ponto em que se observa distorção arquitetônica com formação de nódulos regenerativos. Isto resulta na diminuição da massa hepatocelular e, assim sendo, em sua função, assim como em uma alteração do fluxo sanguíneo.

A indução da fibrose ocorre com a ativação de células estelares hepáticas, resultando na formação de maior quantidade de colá-geno e de outros componentes da matriz extracelular.10

Os dados obtidos mostraram uma realidade que, em sua maio-ria, não difere muito daquela encontrada em outros trabalhos de diversos autores. Foram avaliados 129 prontuários de todos

os pacientes atendidos no Ambulatório de Hepatologia do CEMEC desde seu início, em agosto de 2012 até dezembro de 2013. O número de pacientes diagnosticados com cirrose hepática até essa data e que os prontuários estavam completos para nossa análise foi de 21, que equivale a 16,27% dos pacien-tes cadastrados no Ambulatório de Hepatologia do CEMEC. Na tabela 1, observa-se que o gênero predominante foi o mas-culino com 61,9% (n=13). A ocorrência mais frequente em ho-mens é também igualmente encontrada por todos os autores Paffo et al. e Jipsen et al., que abordaram essa variável2,13 que descreveu o perfil dos pacientes em pré-operatório para trans-plante de fígado no Hospital de Base de São José do Rio Preto – SP, e sua amostra de 49 pacientes evidenciou o sexo masculino (n=33, 67%) como o prevalente.6,12-15

A literatura mostra, consistentemente, que existem diferenças no consumo do álcool por sexo, sendo o uso abusivo mais frequen-te em homens. O alcoolismo está negativamente associado com situação socioeconômica, educação, ocupação e renda.

Como pode ser visto, também na tabela 1, a maior parte dos pacientes com cirrose hepática neste estudo tem entre 50 e 59 anos (38,1%, n=8), se assemelhando na média de 53,09 anos descrita por Almani et al.,16 que fez um estudo dos pacientes cirróticos no Departamento Médico Cirúrgi-co no Hospital Universitário de Hyderabad/Jamshoro.

A tabela 2 mostra que os pacientes com cirrose hepática atendidos no CEMEC têm, como principal etiologia, o alco-olismo (47,6%, n=10), divergindo apenas do trabalho de Almani et al.16 que descreveu os 139 pacientes atendidos no Hospital Santa Casa de Porto Alegre – RS, onde a principal causa foram as hepatites virais (43,9%, n=72) e em segundo lugar o alcoolismo (29,3%, n=48).

Como segunda etiologia mais frequente em nosso trabalho está a Hepatite C (33,3%, n=7), discordando do trabalho de Mattos et al.12 que avaliou as características epidemio-lógicas e clínicas da cirrose hepática de 475 pacientes na Unidade do Fígado do Hospital Nacional Edgardo Reba-gliati Martins da cidade de Salud – Peru, onde a segunda causa foi a hepatite B (15,2%) e a hepatite C (11,8%), a terceira causa.

O álcool é uma droga psicotrópica que tem seu consumo admitido e incentivado pela sociedade e principalmente pela mídia em comerciais na televisão. Seu uso é rotina no Brasil e no mundo. De acordo com a OMS, a mortalida-delimitação da condição funcional associada ao consumo de bebida alcoólica superam às associadas ao tabagismo.

4,0

3,0

2,0

1,0

Figura 10: Distribuição do INR (UI) em (n=21) pacientes atendidos no Ambulatório de Hepatologia do Centro de Especialidades Médicas do CESUPA, Belém-PA, ano 2013. A linha tracejada (azul) indica a região dos valores considerados normais.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

INR

(UI)

Percentil

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J. K. L. Costa, S. L. M. Assis, V. Brilhante, A. P. R. Guimarães

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A tabela 3 mostra a presença e ausência de complicações. De-monstra que a principal complicação dos pacientes com cirro-se hepática atendidos no CEMEC foram as varizes esofágicas (52,4%, n=11), e em segundo lugar ascite (47,6%, n=10), concordando com o trabalho de Pérez et. al.17 que caracteri-zou clinicamente os pacientes com cirrose hepática no Hospi-tal Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola.”

A primeira complicação mais frequente foi a presença de varizes esofágicas descritas em Mattos et. al.14 assim como no nosso trabalho, mas em segundo lugar, as infecções, em terceiro a encefalopatia hepática e por último a ascite; 23,8% (n=5) dos pacientes não apresentou nenhuma complicação. Nenhum paciente já havia tido peritonite bacteriana espontâ-nea e síndrome hepatorrenal.

Isso deve ter ocorrido devido os nossos pacientes serem aten-didos ambulatorialmente para controle e acompanhamento, e não internados devido à cirrose hepática descompensada. Sendo assim, é obrigatória a triagem destes pacientes para a realização de endoscopia digestiva alta, diagnóstica e terapêu-tica quando necessária. Sugerimos um serviço de endoscopia em todos os centros de atendimentos especializados para me-lhor avaliação de cada caso.

A tabela 4 demonstra a classificação de Chilg-Pugh, mostran-do que 52,4% (n=11) foram classificados como A, indicando um acesso mais precoce aos serviços de saúde. Isso diverge de Bustios, C. et. al. 12 em que predominou o Child-Pugh B, e em segundo lugar Child-Pugh C, e de Potto et. al.2 onde teve a mesma ordem de frequência; mas estes dois trabalhos foram feitos com pacientes internados em hospital, o que difere dos nossos dados.

A tabela 5 mostra que os pacientes têm tendência a ter ascite, mas praticamente não desenvolvem EH, justamente por serem classificados como Child-Pugh A, assim como foi visto no tra-balho de Almani et. al.16

A maioria dos pacientes não apresenta comorbidades asso-ciadas, como mostra na tabela 6. As duas comorbidades mais presentes foi a hipertensão arterial sistêmica (28,6%, n=6), e diabetes mellitus tipo 2 (19%, n=4). Existe uma carência de estudos acerca dessa variável que permita comparar com este trabalho.

A tabela 7 mostra que a bilirrubina encontrava-se em torno de 1,89 de mediana, a albumina em torno da mediana 3,50 e o INR em torno de 1,50, o que é totalmente compatível com a classificação de Child-Pugh encontrada (classe A) visto que

tais dados laboratoriais são usados de rotina da avaliação do dano hepático e tempo de sobrevida e na necessidade de transplante hepático. A hiperbilirrubinemia é um fator de mau prognóstico na cirrose hepática, ocorrendo principalmente à custa da fração direta. Já a albumina como é produzida exclu-sivamente pelo fígado, trata-se de um teste valioso da função da síntese do órgão.

O tempo de protrombina é um dos mais importantes marca-dores de função hepática, considerando que o fígado é o local de síntese dos fatores de coagulação e que a meia-vida destes fatores é muito mais curta que a da albumina (ex: Fator VII = 6 horas); deste modo avaliamos uma população que, em sua maioria, possui uma boa reserva hepática e bom prognóstico.

ConCluSão

O conhecimento do perfil epidemiológico dos pacientes diagnosticados com cirrose hepática atendidos no CEMEC coincidiu com a maioria dos estudos avaliados. Houve pre-domínio do sexo masculino e adultos jovens.

A principal etiologia foi de origem alcoólica, mostrando que o álcool é um problema de saúde pública em nosso país, gerando gastos que podiam ser evitados com a mudança nos hábitos de vida dos pacientes. Sendo assim propomos que seja criado um programa de conscientização sobre os malefícios do álcool na população residente em Belém - PA.

A complicação que mais esteve presente nestes pacien-tes foram as varizes esofágicas. O desenvolvimento de um estado circulatório hiperdinâmico provoca uma dilatação ainda maior e o crescimento de varizes e, eventualmente, a sua ruptura e hemorragia varicosa.

O presente estudo evidenciou que a maioria dos pacientes atendidos no Ambulatório de Hepatologia do CEMEC são classificados como Child-Pugh A, demonstrando assim que a maioria dos pacientes está em fase inicial da doença e suas alterações laboratoriais são compatíveis com isto.

Concluímos que, com o presente estudo, a maioria dos pa-cientes é referenciado ao hepatologista após sua primeira descompensação, facilitando o acesso e diagnóstico pre-coce da cirrose hepática; porém, é preciso ainda intervir com medidas e estratégias variadas para tentar conter a instalação da cirrose propriamente dita; tais medidas in-cluem: prevenção e tratamento do alcoolismo, vacinação para o VHB, detecção e tratamento precoce da hepatite C.

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perFil epidemiológiCo doS pACienteS portAdoreS de CirroSe HepátiCA AtendidoS no AmBulAtório de HepAtologiA do Centro de eSpeCiAlidAdeS médiCAS do CeSupA (CemeC), em Belém - pA

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Artigo Original

1. Farmacêutica/ Universidade Federal da Bahia/IMS, Residente em Saúde Mental/Universidade do Estado da Bahia. 2. Professora do Curso de farmácia do Instituto Multidisciplinar em Saúde /UFBA. 3. Farmacêutico do Serviço de Farmácia do Complexo HUPES da Universidade Federal da Bahia. 4. Professor Titular da Universidade Federal da Bahia. Endereço para correspondência: Marcela Gottschald Pereira – Rua Rio das Contas, 58 – Quadra 1 – Salvador - CEP 45029-094/ e-mail: marce.gotts@gmail.com Recebido em: 10/02/2016. Aprovado em: 25/03/2016.

Dano hepático induzido por medicamentos em pacientes ambulatoriais: análise retrospectiva da utilização de medicamentos

marCela gottsChald Pereira1, nília maria de B. lima Prado2, genário santos3, raymundo Paraná4

Drug-induced liver injury in outpatients: retrospective analysis of medication use

reSumo

Introdução: Pouco se sabe sobre a hepatotoxi-cidade no Brasil, principalmente na assistência básica do Sistema Único de Saúde, devido à sub-notificação. Objetivo: Determinar a prevalência de Dano Hepático Induzido por Medicamentos (DHIM), em pacientes ambulatoriais. Método: Estudo retrospectivo. Foram coletados os dados dos pacientes atendidos em clínica especializada por gastroenterologistas no período de 01 a 31 de agosto de 2010. Resultados: Dos 139 pacien-tes atendidos, foram encontrados quatro casos com suspeita de DHIM (2,87%). A idade média foi de 47,3 anos, 66,2% eram mulheres e média de medicamentos utilizados de 3,36/paciente. Os ca-sos foram validados com a utilização da escala de RUCAM, por especialistas, confirmando um caso por uso de rifampicina e dapsona de sódico e três casos classificados como possível DHIM. Paciente 1 – antissecretores; Paciente 2- glicocorticoides; Paciente 3- antimicrobianos. Conclusão: Apesar da baixa incidência de DHIM, o quadro resultante pode ser grave, acarretando em grandes perdas econômicas para o paciente e para o sistema de saúde.

Unitermos: Efeitos Colaterais e Reações Adversas a Medicamentos, Doença Hepática Induzida por Drogas, Farmacovigilância.

SummAry

Introduction: Little is known about hepatotoxicity in Brazil, especially in the basic care of the Uni-fied Health System, due to underreporting of cases. Aims: To determine the prevalence of Drug-Indu-ced Liver Injury (DHIM) in outpatients. Methods: Retrospective study. We collected data from medi-cal records, of patients seen in a specialized clinic by gastroenterologists from August 01 to August 31, 2010. Results: Of 139 patients enrolled, four cases were found with suspected DHIM (2.87%): The mean age was 47.3 years, 66.2% were women and average medication used 3.36 per patient. The cases were validated with the use of RUCAM scale, by specialists, confirming a case caused by rifampicin and dapsone and three cases classi-fied as possible DHIM: Patient 1 - antisecretory; Patient 2 glucocorticoids; Patient 3 antimicrobials. Conclusion: Despite the low incidence of DHIM, the resulting picture can be severe, causing huge economic losses for both the patient and the heal-thcare system.

Keywords: Drug-Related Side Effects and Adverse Reactions, Drug-Induced Liver Injury, Pharmacovi-gilance.

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dAno HepátiCo induzido por mediCAmentoS em pACienteS AmBulAtoriAiS: AnáliSe retroSpeCtivA dA utilizAção de mediCAmentoS

introdução

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que, no mundo, mais da metade de todos os medicamentos são prescritos, dispensados ou vendidos inapropriadamente e que metade dos pacientes não os utiliza corretamente1.

Os gastos associados ao uso irracional são expressivos, uma vez que dois terços das consultas resultam em pres-crições, sendo que as Reações Adversas a Medicamentos (RAMs) aumentam exponencialmente com o uso de quatro ou mais substâncias2.

Segundo a Organização Panamericana de Saúde (OPAS), o Uso Racional de Medicamentos (URM) ocorre quando o paciente recebe um medicamento seguro, eficaz e de qua-lidade, em doses adequadas à sua necessidade clínica e por um período de tempo adequado. Com base nesse con-ceito, a inserção do farmacêutico como parte integrante da equipe de saúde, assim como o desempenho de atividades clínicas, adquirem grande importância na redução e pre-venção de erros relacionados ao uso de medicamentos3.

Com a finalidade de identificar e reduzir a ocorrência de RAM, foi criada e implementada no cenário nacional a far-macovigilância, definida como “a ciência e as atividades relativas à detecção, avaliação, compreensão e prevenção dos efeitos adversos dos medicamentos ou qualquer outro problema relacionado com eles”4.

Desde então tem sido implementados diversos estudos na área, com delineamento retrospectivo e busca ativa de evi-dências em prontuários, sejam conclusivas ou sugestivas, para o rastreio de aparecimento de sinais e sintomas asso-ciados a RAM nos pacientes em regime de internamento ou em atendimento ambulatorial.

Diante desse quadro, um dos problemas com grande destaque na mídia e em encontros científicos na área da saúde, tem sido o Dano Hepático Induzido por Me-dicamentos (DHIM). A sua ocorrência é baixa quando comparada à ocorrência global de RAM e à de outras hepatopatias (virais, alcoólicas, hereditárias e idiopáticas).

Em pacientes ambulatoriais, a frequência de DHIM é me-nor, variando de 1/100.000 e 1/10.000.5 Contudo, a ocor-rência de casos de DHIM pode ser maior do que as estima-tivas oficiais indicam, podendo haver casos negligenciados,

principalmente pela dificuldade de diagnóstico e subnotifi-cação por parte dos profissionais de saúde.

O DHIM possui um amplo espectro de apresentações clí-nicas, que podem variar desde a elevação subclínica das enzimas hepáticas,até a falência hepática aguda. É um tipo de RAM que pode levar a um grande impacto não só na saúde do paciente, mas também em todo o sistema de saúde, devido ao potencial de severidade do quadro6.

Este estudo objetivou avaliar a incidência de DHIM em pa-cientes ambulatoriais atendidos em uma unidade secundá-ria de saúde, mediante a identificação de medicamentos com maior probabilidade de correlação ao quadro de cada indivíduo, considerando registros realizados em prontuá-rios médicos, tais como medicamentos prescritos, sinais e sintomas apresentados, resultados de testes de funções hepáticas e demais exames clínicos e laboratoriais.

métodoS

Delineamento do estudoTrata-se de um estudo observacional e retrospectivo, reali-zado no período de 01 a 31 de agosto de 2011. Não houve intervenção.

Local do estudoO estudo foi realizado no Centro Municipal de Atendimento Especializado (CEMAE) do município de Vitória da Con-quista, Bahia. O CEMAE atende pacientes de Vitória da Conquista e demais municípios que participam da Progra-mação Pactuada e Integrada (PPI), contando com 61 médi-cos de diversas especialidades e mais de 306 mil usuários cadastrados.

O ambulatório sede deste estudo é essencial neste con-texto por dispensar todo o elenco de medicamentos muni-cipal, selecionados de acordo com a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), uma publicação do Ministério da Saúde que seleciona os medicamentos para combater as doenças mais comuns que atingem a popula-ção brasileira.

Desta forma, os resultados do monitoramento terapêutico poderão ter reflexo em todo o território nacional, tendo em vista o caráter unânime de utilização de medicamentos constantes na RENAME.

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m. g. Pereira, n. m. B. l. Prado, g. santos, r. Paraná

Critérios de inclusão dos pacientesForam incluídos prontuários de pacientes com idade supe-rior a 18 anos atendidos por gastroenterologistas.

A análise dos prontuários objetivou identificar sinais de RAM, com ênfase em casos de DHIM.

Para tal foram avaliadas as manifestações clínicas relata-das pelos pacientes e registradas no prontuário durante as consultas clínicas e a investigação de sinais e sintomas característicos de lesão hepática, tais como icterícia, pru-rido, principalmente noturno, rash cutâneo, linfadenopatias e náuseas.

Buscou-se também analisar os resultados de exames labo-ratoriais, particularmente: testes de função e lesão hepáti-ca, bilirrubina total, alanina transaminase (ALT), fosfatase alcalina, tempo de protrombina (TP), nível de gama-glutamil peptidase (GGT), bilirrubina conjugada, e aspartato transa-minase (AST), visando descartar dano hepático prévio.

Para verificar se os eventos adversos suspeitos eram co-nhecidos e descritos na literatura, foram realizadas pesqui-sas utilizando as bases de dados Micromedex7, Lilacs8 e Medline9.

Todos os casos suspeitos foram avaliados por uma equi-pe de consenso (formada por especialistas convidados, médicos e farmacêuticos, cegos quanto à metodologia).

A equipe avaliou cada prontuário, considerando os aspec-tos clínicos e resultados de exames laboratoriais e de ima-gem (quando disponíveis).

O dano hepático foi confirmado através de avaliação de cri-térios cronológicos relacionados ao inicio do aparecimento das complicações hepáticas, do uso dos medicamentos e da aplicação dos métodos de RUCAM,10 que permitiu a ca-tegorização do dano hepático como definido (pontuação ≥ a 9), provável (pontuação 5 a 8), possível (pontuação 1 a 4) e duvidosa (pontuação ≤ 0).

Análise dos dadosOs dados obtidos foram tabulados na base de dados de Microsoft Excel®, sendo os medicamentos classificados utilizando-se a Anatomical Therapeutic Chemical Classifi-cation Index (ATC), desenvolvido pelo WHO Collaborating

Centre for Drug Statistics Methodology.11 Os diagnósticos foram classificados de acordo com a Classificação Inter-nacional de Doenças - CID-10.12 Todas as análises esta-tísticas foram realizadas pelos pesquisadores, com o uso do programa estatístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Aspectos éticosO projeto original intitulado “Avaliação da incidência de hepatotoxicidade induzida por fármacos em pacientes am-bulatoriais”, do qual este projeto analisou os resultados. Este artigo original faz parte do projeto Hepatox Brasil com recursos financeiros da Fundação Jonhson & Jonh-son, apoio logístico da Sociedade Brasileira de Hepato-logia e da Secretaria Municipal de Saúde de Vitória da Conquista, Bahia.

Ele foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Edigard Santos, CEP--HUPES, sob o parecer nº: 017/2011, de acordo com a resolução nº: 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.

reSultAdoS

Foram atendidos por gastroenterologistas no CEMAE no período de 01 a 31 de janeiro de 2011 um total de 139 pacientes, sendo 29,5% do sexo masculino e 66,2% do sexo feminino - em 4,2% dos prontuários não foi possível identificar o gênero do paciente.

A idade variou entre 19 e 87 anos com média de 47 anos. Do total, 71,94% dos pacientes fizeram uso de pelo menos um medicamento, sendo em 38,1% identifi-cada a ocorrência de politerapia, com variação entre 1 e 13 e média de 4 medicamentos.

Foi feita a correlação entre os achados e os fatores de risco citados na literatura científica com potencial para o desenvolvimento de dano hepático induzido por fármacos.

Considerou-se como fatores independentes os dados demográficos, fatores de risco para desenvolvimento de dano hepático sem indução de medicamentos, aler-gias medicamentosas, especialidade do médico assis-tente, sinais e sintomas, dados laboratoriais diversos e co-morbidades tais como: Infecção viral pelos vírus da hepatite A, B ou C, Citomegalovírus ou Herpes Vírus.

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dAno HepátiCo induzido por mediCAmentoS em pACienteS AmBulAtoriAiS: AnáliSe retroSpeCtivA dA utilizAção de mediCAmentoS

Características n (%)

Quantidade de Princípio ativo por paciente 3,36

Medicamentos utilizados em gastroenterologia 120 (35,7%)

Medicamentos cardiovasculares 77 (22,9%)

Medicamentos utilizados em saúde mental 43 (12,7%)

Antimicrobianos/antifúngicos/antivirais 37 (11,0%)

Dano Hepático n Medicamento

Confirmado 1 Rifampicina e Dapsona

Possível 3 Paciente 1 Omeprazol e Pantoprazol

Paciente 2 Prednisona e Beclometasona

Paciente 3 Claritromicina e Amoxicilina

*p valor < 0,05

Tabela 1. Principais medicamentos com implicação de dano hepático identificados no estudo retrospectivo.

Os fatores dependentes foram: uso de medicamentos com potencial para o desenvolvimento de DHIM, plan-tas medicinais, fitoterápicos e suplementos alimentares utilizados após a realização dos exames basais de fun-ção hepática em pacientes sem dano hepático prévio. A tabela 1 mostra os principais medicamentos com im-plicação em dano hepático, que foram identificados no levantamento retrospectivo dos dados.

Os grupos farmacológicos mais utilizados pelos pa-cientes do estudo foram medicamentos usados em gastroenterologia, com maior predominância de an-tissecretores (35,7%), medicamentos utilizados em cardiologia (22,9%), saúde mental (12,7%) e anti-microbianos, antifúngicos e antivirais (11%): 75,9% dos medicamentos utilizados constavam na RENAME 2013.13 Foram identificados três casos suspeitos e um confirmado de DHIM (2,87% do total de 139 prontuá-rios analisados no estudo).

diSCuSSão

Dada à dificuldade em se obter marcadores específi-cos para DHIM, o diagnóstico depende da avaliação

de um conjunto de critérios, que inclui a relação tem-

poral compatível entre o início e o desaparecimento

dos sintomas com o início e o final do tratamento me-

dicamentoso, padrão bioquímico característico e a ex-

clusão de outras etiologias.14

Para facilitar o diagnóstico, são utilizadas escalas, ou al-

goritmos, com o objetivo de identificar sinais e sintomas

que formam o quadro clínico característico de DHIM.14

A frequência de DHIM encontrada nesse estudo, de

2,87%, está próximo dos resultados identificadas em ou-

tros estudos. Estima-se ainda que apenas 10% dos casos

de DHIM sejam notificados, o que poderia elevar de for-

ma significativa o numero real de casos.15

Em um estudo de De Valle e colaboradores (2006), rea-

lizado com pacientes ambulatoriais, foi encontrada uma

incidência de DHIM de 6,6% (77 casos, de um total de

1164 pacientes).16 A média de idade dos pacientes afe-

tados foi de 58 anos, e houve uma maior incidência entre

mulheres (56%). Os medicamentos mais implicados fo-

ram antibióticos e AINES, principalmente o diclofenaco.

No estudo realizado por Aithal e colaboradores (1999),

foi encontrado resultado semelhante, com média de ida-

de dos pacientes com quadro suspeito de DHIM de 49

anos e predominância do sexo feminino (59%).17

Com o desenvolvimento de tratamentos mais eficazes

para doenças crônicas não transmissíveis, entre elas a

hipertensão e o diabetes, e a melhoria nas condições sa-

nitárias e nutricionais da população, pode-se observar o

aumento no numero de idosos, que constituem um gru-

po de risco para diversos eventos adversos, sejam eles

relacionados à metabolização do fármaco ou a erros na

administração.18

Nesse estudo retrospectivo foi possível observar que

a média de idade dos pacientes foi de 47,3 anos, com

29,5% acima dos 60 anos.

Uma maior incidência de DHIM em idosos pode ser ex-

plicada por alterações no fluxo sanguíneo hepático, re-

dução da capacidade metabólica e depuração renal e

pela politerapia, fator comumente presente em idosos.

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A média de medicamentos utilizados foi de 3,36. Sabe-se que este é um fator de risco para RAM, que potenciali-za a possibilidade de desenvolvimento de DHIM, assim como os pacientes em extremos de idades, como os neonatos e idosos.15

Além do envelhecimento populacional, a transição epi-demiológica, com o aumento da incidência de doenças crônicas não transmissíveis e redução das infecto-conta-giosas, constituem um novo ponto de vista a ser observado.

O perfil brasileiro é considerado misto, com aumento dos casos de neoplasias e problemas autoimunes, mas com um número ainda grande de parasitoses e doenças como tuber-culose18.

Foi encontrado no estudo um caso confirmado de DHIM, que ocorreu durante o tratamento com rifampicina e dapsona. Tu-berculostáticos são frequentemente associados a quadros de DHIM, e a Rifampicina, conhecida por ser um potente indutor enzimático que interfere na captação e excreção de bilirru-bina, é conhecida por potencializar quadros de hepatotoxi-cidade induzida por outros fármacos e levar a quadros de hepatite19.

A rifampicina possui sozinha, baixo potencial hepatotóxico. Mas quando em associação com outros fármacos utilizados no tratamento contra tuberculose aumenta o risco de DHIM20.

No estudo realizado por Restrepo e colaboradores (2008) com pacientes ambulatoriais e internados em um hospital em Medellín, antibióticos, e entre eles a associação de isoniazida e rifampicina, foram responsáveis por 35,8% dos casos de DHIM.6 Com relação aos outros três casos suspeitos encon-trados no levantamento de dados, não foi possível identificar o fármaco causador do quadro, de forma isolada.

A possibilidade de DHIM está atrelada a 2 ou mais medica-mentos, devido à impossibilidade de se estabelecer uma re-lação temporal entre a instalação do quadro e o início do uso de algum medicamento dado ao delineamento retrospectivo.

Desta forma, o resultado da aplicação do RUCAM associado a análise do prontuário apontaram possível dano para todos os medicamentos listados. A ocorrência de RAM, e mais especificamente DHIM, ainda não é totalmente conhe-cida no Brasil. Para tanto, é necessária a realização de

estudos com foco nessa população, criando um perfil epidemiológico local, e analisando à incidência real do problema. O perfil epidemiológico da população a ser estudada é de grande importância no rastreamento de DHIM, delimitan-do desta forma grupos de risco, o que facilita o monitoramento, detecção, tratamento e mesmo a prevenção de quadros mais severos.

Apesar da baixa incidência de DHIM, o quadro resultante pode ser grave, acarretando em grandes perdas econô-micas para o paciente e para o sistema de saúde como alto custo do tratamento, aumento do tempo de interna-ção, superlotação de hospitais.

O diagnóstico precoce é de extrema importância, pois a identificação da substância agressora, com auxílio de escalas diagnósticas como a RUCAM, pode reduzir ou cessar a agressão. O diagnóstico precoce também pode assim prevenir a evolução para formas mais severas ou cronificação do dano, sendo possível haver melhora mes-mo quando já está instalado o quadro de hepatite crônica.

Mesmo com o auxílio de escalas como a RUCAM e cri-térios clínicos, danos hepáticos causados por medica-mentos são de difícil detecção, visto que o quadro apre-sentado pode mimetizar um grande espectro de doenças hepato-biliares.19 Este fator aliado à subnotificação de casos de DHIM contribuem para aparente baixa incidên-cia do problema.

A tarefa se torna mais complexa quando há uso conco-mitante de outros medicamentos ou plantas medicinais, sobre os quais ainda não há estudos.20

ConSiderAçõeS FinAiS

A falta de informações registradas nos prontuários é um problema em estudos retrospectivos, acarretando em difi-culdades na identificação de sinais e sintomas apresen-tados por pacientes, dos medicamentos com maior proba-bilidade de levarem ao quadro clínico e no estabelecimento da relação temporal entre o início do tratamento e o apare-cimento dos sintomas.

Salienta-se que estudos como este podem ser relevantes pela investigação da utilização de medicamentos inseridos nas Relações Municipais de Medicamentos Essenciais (REMUME) e na RENAME e, portanto, abranger uma parcela significante da população brasileira.

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dAno HepátiCo induzido por mediCAmentoS em pACienteS AmBulAtoriAiS: AnáliSe retroSpeCtivA dA utilizAção de mediCAmentoS

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Artigo Original

1. Residente do 2° ano de Cirurgia Geral do Hospital Regional do Mato Grosso do Sul. 2. Médica Assistente do Serviço de Endoscopia Digestiva Alta do Hospital Regional do Mato Grosso do Sul. 3. Médico Assistente do Serviço de Gastroenterologia do Hospital Regional do Mato Grosso do Sul. 4. Acadêmica do 6° ano da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul. 5. Acadêmico do 5° ano da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul. Endereço para correspondência: Avenida Luthero Lopes, sem número - Bairro Aero Rancho - CEP 79084-180 - Campo Grande – MS/ e-mail: ricardohata@yahoo.com.br. Recebido em: 15/02/2016. Aprovado em: 24/03/2016.

Gastrostomia endoscópica percutânea: análise do perfil epidemiológico, indicações e principais complicações em hospital terciário

riCardo hataKeyama,¹ eduarda nassar teBet aJeJe,² andré augusto Wanderley toBaru,³ Cláudia natália de Paiva lameira,4 daniel galvão vidal.5⁵

Percutaneous endoscopic gastrostomy: review of epidemiological profile, indications and major complications in tertiary care hospital

reSumo

Objetivos: Descrever, analisar e avaliar o perfil epidemioló-gico dos pacientes que realizaram gastrostomia endoscópica percutânea no Serviço de Endoscopia do Hospital Regional do Mato Grosso do Sul Rosa Pedrosian, de 01 de janeiro de 2013 a 01 de janeiro de 2015, as indicações e complicações associa-das ao procedimento. Materiais e métodos: Foram analisa-dos os dados coletados de prontuários de 108 pacientes que realizaram gastrostomia endoscópica percutânea pela técnica de tração (pull technique) descrita por Ponsky e Gauderer em 1981, com o aparelho de endoscopia Olympus Evis Exera II CV-180 e kits de gastrostomia endoscópica percutânea “Per-cutaneous Endoscopic Gastrostomy feeding tube, Kit, 24 Fr O.D., Pull Method” fornecido pela Boston Scientific®. Todos os pacientes receberam antibioticoprofilaxia com cefazolina quan-do não estavam em uso de antibioticoterapia. Resultados: 62 pacientes eram do sexo feminino (57%) e 46 do sexo masculino (43%), com idade que variou entre 2 e 95 anos (média 69,05 anos). Acidente vascular encefálico foi a principal indicação do procedimento em 62 (57%) casos. Ocorreram 2 complica-ções maiores (6%) em pacientes que tiveram broncoaspiração durante o procedimento endoscópico e foram a óbito na sala de endoscopia. Em 30 (31%) pacientes houve complicações, sendo encontrada mais de uma complicação menor no mesmo paciente totalizando 33 complicações consideradas menores (94%). A principal complicação encontrada foi infecção perios-tomal em 11 (10%) pacientes. Conclusões: A gastrostomia endoscópica percutânea apresenta altos índices de sucesso e baixos índices de complicações, qualificando-a como método de escolha para obtenção de via alimentar definitiva em pacien-tes com incapacidade de alimentação por via oral.

Unitermos: Apoio Nutricional, Gastrostomia, Endoscopia Gastrointestinal.

SummAry

Objective: To describe, analyze and evaluate the profile of

patients submit percutaneous endoscopy gastrostomy at the

Endoscopy Department of the Hospital Regional de Mato

Grosso do Sul Rosa Pedrossian from 01 January 2013 to 01

January 2015, and the indications and complications related to

the procedure. Materials and methods: The collected data

were analyzed of 108 records patients to submit percutaneous

endoscopy gastrostomy by pull technique described in 1981

by Ponsky and Gauderer, using Olympus Evis Exera II CV-180

endoscopy and “Percutaneous Endoscopic Gastrostomy fe-

eding tube, Kit, 24 Fr O.D., Pull Method” provided by Boston

Scientific®. Antibiotic prophylaxis with cefazolina was admi-

nistered in all patients when not in use of antibiotic therapy.

Results: 62 patients were women (57%) and 46 men (43%).

Mean age was 69, 05 years old (2 to 95). Stroke was the most

common indication for the procedure in 63 (57%) cases. Oc-

curred 2 major complications (6%) in patients with aspiration

and death in the endoscopy room. In 30 (31%) patients were

complications, was found more than one minor complication

in the same patient totalizing 33 minor complications (94%).

The common complication was periostomal infection in 11

(10%) patients. Conclusions: The percutaneous endoscopy

gastrostomy has high success rates and low complications,

considering with gold standard method in patients with im-

paired dietary.

Keywords: Nutritional Support, Gastrostomy, Endoscopy

Gastrointestinal.

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19

15

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gAStroStomiA endoSCópiCA perCutâneA: AnáliSe do perFil epidemiológiCo, indiCAçõeS e prinCipAiS CompliCAçõeS em HoSpitAl terCiário

introdução

A gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) teve início

na década de 1980, com os primeiros procedimentos rea-

lizados por Jeffrey Ponsky e Michael Gauderer como alter-

nativa à gastrostomia cirúrgica para obtenção de via alimentar

em pacientes com incapacidade de alimentação por via oral.1,2

Com a possibilidade de ser realizada também em crianças

com o mesmo propósito, a GEP logo ganhou força mos-

trando ser um procedimento alternativo e eficaz, porém não

isento de complicações. Ampliaram-se as indicações para

realização do procedimento, sendo indicado também para

descompressão gástrica, correção de volvo gástrico e recir-

culação de bile drenada pelos ductos biliares.

Atualmente, as principais indicações para realização do

procedimento são para aquelas que necessitam de via ali-

mentar enteral prolongada e na ausência ou dificuldade de

alimentação por via oral.3,4 Os pacientes que não apresen-

tam comorbidades clínicas que justifiquem a internação po-

dem realizar o procedimento de forma ambulatorial apesar

de o assunto ser controverso na literatura5 com realização

de antibioticoprofilaxia pré-procedimento,6,7,8 e alta no mes-

mo dia da internação.

Seguimento ambulatorial para acompanhamento pós- pro-

cedimento e rastreio de possíveis complicações que podem

aparecer precoce ou tardiamente devem ser pesquisadas.

As complicações relacionadas ao procedimento podem ser

classificadas em menores ou maiores, baseadas na gravidade

a que estão relacionadas.9 Complicações maiores são raras,

mas devemos estar atentos, pois podem levar a desfechos

desfavoráveis culminando inclusive com a morte do doente.

Pacientes oncológicos e com doenças crônicas como aci-

dente vascular encefálico (AVE) com sequela são os prin-

cipais doentes que são submetidos à GEP,10 e normalmente

a própria doença de base serve como fator de risco para

potenciais complicações de forma direta ou indireta.

O objetivo deste estudo retrospectivo é descrever, avaliar

e analisar o perfil dos pacientes que realizaram GEP em

serviço terciário, as indicações e os índices de complica-

ções associadas ao procedimento. Ainda observar o núme-

ro de consultas pós-procedimento em ambulatório.

métodoS

Foi realizada revisão de prontuários dos pacientes que fo-ram submetidos à GEP no período de 01 de janeiro de 2013 a 01 de janeiro de 2015 e realizado análise dos dados colhidos. A técnica realizada para o emprego da gastrostomia foi a de tração (pull technique) descrita por Gauderer- Ponsky em 1981, utilizando aparelho de endoscopia Olympus Evis Exe-ra II CV-180 e kits de gastrostomia endoscópica percutânea “Percutaneous Endoscopic Gastrostomy feeding tube, Kit, 24 Fr O.D., Pull Method” fornecido pela Boston Scientific®.

Todos os pacientes receberam antibioticoprofilaxia com cefa-zolina antes do procedimento quando não estavam em cur-so de antibioticoterapia, e todos foram reavaliados após o procedimento e orientados quanto à introdução da dieta após 4 horas decorridos do procedimento. As informações coletadas foram tabuladas no programa Microsoft Excel®

(versão 2010) e o protocolo de coleta de dados aplicados para todos os pacientes.

As complicações foram classificadas em maiores (necessidade de intervenção endoscópica ou cirúrgica adicional ou morte) ou menores (sem necessidade de intervenção cirúrgica ou en-doscópica adicional) e precoces (até 15 dias da GEP) ou tar-dias (após 15 dias da GEP). O seguimento pós-procedimento foi baseado no número de consultas realizadas após o mesmo. A análise estatística e os dados obtidos foram calculados com o auxílio dos softwares Microsoft Word® (versão 2010) e Microsoft Excel® (versão 2010). O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética de Pesquisas com Seres Humanos do Hospital Regional do Mato Grosso do Sul Rosa Pedrossian.

reSultAdoS

Foram submetidos à gastrostomia endoscópica percutânea 108 pacientes, sendo 62 do sexo feminino (57%) e 46 do sexo masculino (43%). A idade variou entre 2 e 95 anos (média 69,05 anos). Em relação ao diagnóstico que indicou o procedimento, prevaleceu o acidente vascular encefálico representado por 62 (57%) pacientes. Os diagnósticos que indicaram a gastrostomia podem ser observados na Tabela 1.

O procedimento foi realizado de forma ambulatorial em 16 (15%) dos pacientes, predominando em pacientes internados, to-talizando 92 (85%) pacientes. Ocorreram 2 complicações

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maiores (6%) em pacientes que tiveram broncoaspiração durante o procedimento endoscópico, sendo que os 2 pacien-tes tiveram parada cardiorrespiratória e foram a óbito na sala de endoscopia. Em 78 (69%) pacientes não houve complica-ções relacionadas ao procedimento. Nos outros 30 (31%) pa-cientes houve complicações tardias (58%) e precoces (42%). As distribuições das complicações relacionadas à gastrosto-mia endoscópica estão relacionadas na Tabela 2. O número de consultas ambulatoriais após a gastrostomia endoscópica percutânea foi de 3,34 consultas por paciente.

.diSCuSSão

Com o crescimento de procedimentos endoscópicos reali-zados em alternativa às técnicas cirúrgicas convencionais, a

gastrostomia endoscópica percutânea a partir de 1980 sur-giu como procedimento seguro e eficaz. Sua indicação prin-cipal é para pacientes com incapacidade de alimentação via oral.1,2 Classicamente, a gastrostomia é implantada por métodos cirúrgicos convencionais, o que exige internação hospitalar, utilização de sala cirúrgica e laparotomia ou laparoscopia.

A radiologia intervencionista e a endoscopia digestiva trouxe-ram esta nova modalidade de obtenção de via alimentar deno-minada gastrostomia percutânea. A gastrostomia percutânea realizada pela Técnica de Tração (Pull Technique) e descrita por Gauderer et al. (1980) constitui a maneira mais usual de realizar gastrostomia em todo mundo.

Isto se deve à sua simplicidade, facilidade de execução e prin-cipalmente por suas complicações serem menos frequentes e menos graves quando comparadas às demais técnicas: Push Technique ou Sachs-Vine Technique ou técnica de empurrar e Russell Technique ou método introdutor.

Todos os pacientes do estudo receberam antibioticoprofilaxia intravenosa antes da realização do procedimento segundo a recomendação da Sociedade Americana de Endoscospia Digestiva (ASGE) e a Sociedade Europeia de Endoscopia Digestiva (ESGE). Esta medida traz benefícios em relação à diminuição de incidência de infecção periostomal com uso da antibioticoprofilaxia como comprovado em trabalho de revisão sistemática com metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados publicado em 2013 por Lipp A. e Lusardi G. (OR 0,36, 95% IC 0,26-0,50)11.

Em relação à idade dos pacientes submetidos ao procedimen-to, pode-se perceber que houve predominância na faixa etária da população idosa e do sexo feminino. Desta forma, 86,11% dos pacientes apresentavam-se na 5°, 6°, 7°, 8°, 9° décadas de vida, com média de idade de 69,05 anos e relacionados em 96,62% dos casos com doenças neurológicas. Comparando com Callahan et al. em trabalho de 2000 que evidenciou uma média de idade de 78,9 anos e 75,4% dos casos relacionados com doenças neurológicas.12

Quanto ao diagnóstico, houve predominância dos pacientes com déficits neurológicos em concordância com a literatura13. Estudos que definiam as indicações do paciente submetido à GEP, como apresentados por Delegge M. et al. 200614 e Skelly Rh 200215),

Tabela 2- Distribuição das complicações da gastrostomia endoscópica percutânea, segundo percentual de pacientes. Fonte: Serviço de endoscopia digestiva alta/ Hospital Regional do Mato Grosso do Sul Rosa Pedrossian, 2013-2015.

Tabela 1- Distribuição dos diagnósticos que indicaram a gastrosto-mia endoscópica percutânea, segundo percentual dos pacientes. Fonte: Serviço de Endoscopia Digestiva Alta /Hospital Regional do Mato Grosso do Sul Rosa Pedrossian, 2013-2015.

5% 2%1%

1% 1%1%

1%1%1%

1%1%0%

43 (12,7%)

37 (11,0%)

Medicamento

Rifampicina e Dapsona

69%

2%5%6%

10%

2%

3%

3%

Nenhuma compliucaçãoÍleo paralíticoExtravassamento ao redor da sondaÚlcera gástricaBroncoaspiraçãoInfecção periostomalSaída acidentalHematoma de parede

Complicações

IndicaçõesAVEEsclerose múltiplaParalisia cerebralDêmenciaComaDoença de ParksinsonNeoplasia de fareingeNeoplasia de lábioNeoplasia de laringe

57%

1%

6%

16%

6%

5% 2%1%

1% 1%1%

1%1%1%

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43 (12,7%)

37 (11,0%)

Medicamento

Rifampicina e Dapsona

69%

2%5%6%

10%

2%

3%

3%

Nenhuma compliucaçãoÍleo paralíticoExtravassamento ao redor da sondaÚlcera gástricaBroncoaspiraçãoInfecção periostomalSaída acidentalHematoma de parede

Complicações

IndicaçõesAVEEsclerose múltiplaParalisia cerebralDêmenciaComaDoença de ParksinsonNeoplasia de fareingeNeoplasia de lábioNeoplasia de laringe

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verificou-se respectivamente que 60,2% e 40,7% dos paciente-apresentavam sequela de acidente vascular encefalico como indicação ao procedimento, sendo em nosso estudo 57%. Outros percentuais em nosso estudo foram paralisia cere-bral (5,55%), demência (15,74%), coma (5,55%), doença de Parkinson (4,62%), neoplasias (9,25%) e 1 caso de esclerose múltipla e 1 caso de anomalia congênita .

O serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Regional do Mato Grosso do Sul adota como conduta de rotina o início de dieta pela sonda de gastrostomia 4 horas após sua reali-zação, como publicado recentemente por diversos trabalhos, demonstrando que o início da alimentação enteral precoce não apresenta maiores complicações quando comparada com o início tardio, o que torna desnecessária a reposição volêmica e o aporte calórico por via parenteral.16-20

Em estudo de metanálise que incluiu 6 estudos randomiza-dos, num total de 467 pacientes, mostrou não haver diferen-ça estatisticamente significante entre o início precoce (<4 horas ) ou tardio da alimentação, em relação às complicações

(menores e maiores) ou mortalidade (nas primeiras 72 horas).21 Apesar de ser um método seguro e eficaz, uma série de com-plicações associadas ao método podem ocorrer durante ou após a realização da GEP.9

Pacientes com baixo índice de massa corporal (IMC) ou neoplasias em fases avançadas estão mais sujeitos a com-plicações22. Complicações menores podem ocorrer em 13% a 43% dos casos, enquanto que as maiores são relatadas em 0,4% a 8,4% dos procedimentos.23 As complicações do ato endoscópico são pouco comuns (frequência de 0,13% e mortalidade de 0,004%), ocorrendo geralmente na realização do procedimento endoscópico.23

Em nosso estudo, tivemos 2 casos de broncoaspiração com evolução para parada cardiorrespiratória e óbito durante a intervenção endoscópica. Na literatura essa taxa é de 0,3%- 1% dos casos.24

Apesar de ser uma complicação cardiopulmonar relacionada à endoscopia pouco frequente, na sua ocorrência o desfe-cho costuma ser desfavorável e os principais fatores de risco associados são a sedação, pacientes portadores de doen-ças neurológicas e idade avançada.4 As complicações espe-cíficas da GEP podem ser classificadas como precoces (até

15 dias) ou tardias (após 15 dias) de acordo com o período pós-procedimento ou menores ou maiores de acordo com a gravidade.25 A principal complicação descrita na literatura é a infecção no local do sítio de inserção da sonda de gastros-tomia presente na literatura variando entre 5,4%- 30%.26-28 Em nosso estudo, a taxa desta complicação ficou em 10,18% dos casos.

Outras complicações presentes no estudo foram íleo paralíti-co (3,7%), extravasamento ao redor da sonda (2,7%), saída acidental da sonda (6,48%), úlcera gástrica (5,55%) e hemato-ma de parede (1,85%). Importante ressaltar que os pacientes portadores de diabetes mellitus, em uso crônico de corticos-teroides e estado nutricional deficiente estão mais sujeitos à infecção do sítio de inserção da sonda de gastrostomia29.

A taxa de mortalidade não relacionada à GEP é elevada após a realização do mesmo, devido principalmente às diversas comorbidades clínicas dos pacientes que necessitam de tal intervenção. Porém, a mortalidade relacionada ao procedi-mento são inferiores a 0-2%.30

Embora ainda não tenham sido identificados fatores prediti-vos isolados associados com maior risco de complicações da GEP, alguns autores sugerem vários índices prognósticos e fatores relacionados com mortalidade precoce ou tardia que podem ser utilizados para melhor definição dos critérios para indicação da GEP.31-35

ConCluSão

O papel da gastrostomia endoscópica percutânea está bem estabelecido, a utilização do procedimento para obtenção de via alimentar segura em pacientes com incapacidade de deglutir tem sua principal indicação, pacientes com seque-las neurológicas e portadores de neoplasias são os princi-pais beneficiados.

O uso de antibioticoprofilaxia está bem estabelecido na pre-venção de infecção de sítio no local de inserção da sonda de gastrostomia.

A eficácia do procedimento associado à baixa morbimor-talidade tornou possível a realização do procedimento de forma ambulatorial. Nosso estudo corrobora o exposto na li-teratura atual e confirma a gastrostomia endoscópica como procedimento alternativo e seguro.

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GED gastroenterol. endosc. dig. 2016: 35(1) :20-23

Relato de Caso

1. Médicos Residentes do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Santa Casa de Curitiba (PUC/PR). 2. Preceptor do Serviço de Cirurgia Geral e do Serviço de Endoscopia do Hospital Santa Casa de Curitiba. 3. Médico Especializando do Serviço de Endoscopia do Hospital Sugisawa (Curitiba/PR). 4. Acadêmicas de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC/PR). Endereço para correspondência: Douglas Jun Kamei – Rua Nilo Peçanha, 4311 – Curitiba – PR - CEP 82120-440. e-mail: douglasjkamei@hotmail.com Recebido em: 15/01/2016. Aprovado em: 22/01/2016.

Ruptura de estômago excluso em dilatação endoscópica de estenose de anastomose gastrojejunal em bypass gástrico

douglas Jun Kamei,1 adriano reimann,2 leandro yoshimi KashiWagui,3 Flávia david João de masi,1 andré thá nassiF,1 indira BarCos BalBino,4 gaBriela ávila Paes4

Rupture of bypassed stomach in endoscopic dilation of gastrojejunal anastomotic stricture in gastric bypass

reSumo

Introdução: O Bypass Gástrico em Y de Roux (BGYR) é o procedimento mais realizado para o tratamento da obe-sidade no Brasil e no mundo. A anastomose gastrojeju-nal é confeccionada com diâmetro pequeno, sendo que, após procedimentos laparoscópicos, a taxa de esteno-se pode chegar a 27%. Relato do Caso: Relatamos um caso de estenose de anastomose gastrojejunal de BGYR laparoscópico que, após realização de dilatação endoscópica com balão, evoluiu com ruptura do estô-mago excluso durante o exame e necessidade de inter-venção cirúrgica. Conclusão: A dilatação endoscópica é um procedimento seguro e eficaz para tratamento da estenose de anastomose gastrojejunal. A principal com-plicação é a perfuração da anastomose, entretanto não há relatos descritos de ruptura do estômago excluso durante o procedimento.

Unitermos: Cirurgia Bariátrica, Derivação Gástrica, Anastomose em Y de Roux, Estenose, Dilatação En-doscópica.

SummAry

Background: Gastric Bypass is the most performed

procedure for treatment of obesity in Brazil and world-

wide. Gastrojejunal anastomosis is made with small di-

ameter, and after laparoscopic procedures the stricture

rate can reach 27%. Case Report: We report a case

of gastrojejunal anastomotic stricture of laparoscopic

Gastric Bypass that after performing endoscopic bal-

loon dilation evoluted with rupture of bypassed stom-

ach during the exam and need of surgical intervention.

Conclusion: Endoscopic dilation is safe and an effec-

tive procedure for treatment of gastrojejunal anasto-

motic stricture. The main complication is perforation of

the anastomosis, however there isn’t described reports

of rupture of bypassed stomach during the procedure.

Keywords: Bariatric Surgery, Gastric Bypass, Anasto-

mosis, Roux-en-Y, Stricture, Endoscopic Dilation.

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D. J. KameI, a. reImaNN, L. Y. KaShIwaguI, F. D. J. maSI, a. t. NaSSIF, I. B. BaLBINo, g. a. PaeS

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introdução

Bypass Gástrico em Y de Roux (BGYR) é o procedimento mais realizado para o tratamento da obesidade no Brasil e no mundo.1,2

A anastomose gastrojejunal é confeccionada com diâme-tro pequeno, sendo que, após procedimentos laparoscó-picos, a taxa de estenose pode chegar a 27%.3

O tratamento endoscópico de estenoses parece ser o mé-todo de escolha para esse tipo de complicação, sendo que a reoperação é pouco realizada tendo em vista a complexi-dade e morbidade envolvidas.4

Neste Relato de Caso é descrito um caso de estenose de anastomose gastrojejunal de BGYR laparoscópico que, após realização de dilatação endoscópica com balão, evo-luiu com ruptura do estômago excluso durante o exame e necessidade de intervenção cirúrgica.

relAto de CASo

Paciente do sexo feminino, 22 anos, realizou BGYR no Hos-pital Santa Casa de Curitiba. Foi admitida no Pronto-Atendi-mento, cerca de 1 mês após o procedimento, com quadro de náuseas e vômitos pós-prandiais com restos alimentares, associada à dor epigástrica tipo cólica. Sem hematêmese ou febre associados.

Na ocasião, a paciente relatou que os sintomas haviam ini-ciado alguns dias antes, após a introdução da dieta sólida. Tentou retornar para a dieta líquida e pastosa, porém houve persistência do quadro. O exame físico apresentava-se sem alterações, com dados vitais estáveis.

Devido à persistência dos sintomas, mesmo após a regressão da dieta, e a suspeita de estenose de anastomose gastrojeju-nal, optou-se pelo internamento da paciente para realização de Endoscopia Digestiva Alta (EDA).

No procedimento, foi identificado o pouch gástrico e impor-tante estenose de anastomose gastrojejunal, necessitando de dilatação endoscópica (figura 1).

A passagem do balão foi realizada com dificuldade devido ao

estreitamento da anastomose (figura 2).

Utilizou-se balão endoscópico de 10 mm (modelo Mustang,

Boston Scientific®). Após a dilatação, a mucosa apresentou

aspecto friável na região da dilatação. Após realização da

EDA, a paciente iniciou com quadro de dor abdominal epi-

gástrica refratária à analgesia.

Ao exame físico, apresentava-se estável, com abdome flácido,

sem sinais de peritonite. Foi realizada radiografia de abdome agu-

do por suspeita de perfuração pós-dilatação endoscópica.

Figura 1. EDA com identificação de importante estenose de anastomose gastrojejunal.

Figura 2. EDA com passagem do balão TTS com dificuldade pela anastomose.

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rupturA de eStômAgo exCluSo em dilAtAção endoSCópiCA de eStenoSe de AnAStomoSe gAStrojejunAl em BypASS gáStriCo

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Em exame de controle observou-se presença de extenso pneu-moperitôneo, sendo optado pela cirurgia de emergência (figura 3). Na laparotomia exploradora durante inventário da cavidade abdominal, foi identificada a presença de anasto-mose gastrojejunal íntegra, sem sinais de fístula ou ruptura pelo endoscópio. Porém, em estômago excluso, foi verificada ruptura do fundo gástrico na região da linha de grampea-mento de aproximadamente 3cm, sendo realizada reparação com gastrorrafia e sutura de reforço. Foi realizada passagem de sonda nasoenteral para alimentação.

A paciente apresentou boa evolução pós-operatória, rece-bendo alta no 4º dia de pós-operatório para acompanhamen-to ambulatorial. Para secção do estômago durante realização do BGYR havia sido utilizado endo grampeador linear cortan-te de 45mm, com três linhas de grampo e sutura de reforço.

A anastomose gastrojejunal foi realizada manualmente, sendo calibrada com sonda de Fouchet número 36. Já para confec-ção da enteroanastomose foi utilizado endo grampeador li-near cortante de 60 mm, também com três linhas de grampo.

diSCuSSão

O Bypass Gástrico em Y de Roux (BGYR) apresenta como complicação comum a estenose da anastomose gastro-jejunal.1,5 As anastomoses realizadas manualmente apre-sentam menores índices de estenose comparadas com o uso de grampeadores.1,6 Ocorre geralmente um mês após a cirurgia, e pode ser classificada como precoce (até 30 dias) ou tardia (após 30 dias).7

O quadro clínico consiste em náuseas e vômitos pós-pran-diais associados à dor epigástrica e disfagia. Alguns dos mecanismos propostos para a estenose da anastomose incluem isquemia causando cicatrizes, formação cicatricial excessiva e a realização da anastomose com utilização de grampeadores ou manualmente.1

A estenose no pós-operatório imediato é causada pelo edema na região da anastomose, sendo normalmente autolimitada.8 O diagnóstico é obtido através do exame clínico e exames de imagem, como a EDA ou estudo radiológico contrastado. A EDA costuma ser preferida por ser diagnóstica, além de permitir o tratamento da estenose com o balão de dilatação.9

O tratamento eleito para correção da estenose da anas-tomose é a dilatação endoscópica, apesar de não haver um protocolo bem definido para esse tipo de complica-ção. Além de possuir boa aceitação, este método é um procedimento eficaz e de baixa morbidade.

Deve ser realizado por profissionais capacitados e com equipamentos adequados, podendo ser feito a nível am-bulatorial.2 A dilatação endoscópica utilizando o balão Through-The-Scope (TTS) é a mais comumente realiza-da em comparação com o dilatador de Savary-Gilliard.2

A cirurgia revisional raramente é realizada devido à eleva-da complexidade e morbidade do procedimento, ficando reservada quando nenhuma melhora é observada após quatro dilatações endoscópicas consecutivas.10

O diâmetro do balão TTS utilizado para dilatação endos-cópica possui influência nas recorrências de estenoses. Um diâmetro de 15 mm é considerado seguro, não afeta a perda de peso e diminui a necessidade de uma próxima dilatação.11,12 No relato de caso em questão foi realizada passagem de balão TTS de menor diâmetro, 10mm.

A dilatação endoscópica, apesar de segura, não está isen-ta de complicações. A perfuração da anastomose gastro-jejunal consiste na principal complicação, sendo a maior parte dos pacientes tratados conservadoramente.13

Em metanálise com 760 pacientes e 23 estudos, confir-mou-se a perfuração da anastomose gastrojejunal como complicação mais frequente em 1,86% dos pacientes, porém não foi identificada em nenhum paciente a ruptura do estômago excluso durante o procedimento.

Figura 3. Radiografia de controle com extenso pneumoperitôneo.

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Em metanálise com 760 pacientes e 23 estudos, con-firmou-se a perfuração da anastomose gastrojejunal como complicação mais frequente em 1,86% dos pacien-tes, porém não foi identificada em nenhum paciente a ruptura do estômago excluso durante o procedimento. Outras complicações menos frequentes relacionadas ao procedimento estão deiscência da linha de sutura, dor abdominal, náuseas e vômitos e lesão de Mallory-Weiss.2

Para os autores do relato, o motivo da ruptura possivel-mente tenha sido a pressão gerada pela insuflação retró-grada de ar do endoscópio no estômago excluso durante o exame, associada à fraqueza da linha de grampeamen-to na região do fundo gástrico.

Uma falha do grampeamento pode ter ocasionado a deiscência, apesar de terem sido tomados cuidados no intra-operatório, como disparo de grampeador de tipo e tamanho adequados e realização de sutura de reforço sem tensão.14

ConCluSão

A dilatação endoscópica é um procedimento seguro e eficaz para tratamento da estenose de anastomose gastrojejunal.A principal complicação é a perfuração da anastomose, entretanto não há relatos descritos de ruptura do estômago excluso durante o procedimento.

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D. J. KameI, a. reImaNN, L. Y. KaShIwaguI, F. D. J. maSI, a. t. NaSSIF, I. B. BaLBINo, g. a. PaeS

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Relato de Caso

1. Serviço de Transplante Hepático do Hospital Geral de Fortaleza-Ceará. Endereço para correspondência: Rua Ávila Goulart, 900 – Papicu – Fortaleza – CEP 60175-295/ e-mail: pierreale1@yahoo.com.br Recebido em: 07/02/2016 Aprovado: 23/03/2016.

O primeiro caso de transplante hepático em paciente com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana no Ceará

alessandra maria mont`alverne Pierre1, rita Chelly Félix tavares1, verôniCa melo Benevides Queiroga1, Juliana BarBosa lima1, tiCiana mota esmeraldo1, Christiane valente taKeda1, ivelise regina Canito Brasil1

The first case of liver transplantation in human immunodeficiency virus positive patient in Ceará

reSumo

A doença hepática terminal é a principal causa de mor-bidade e mortalidade nos indivíduos infectados pelo vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). A infecção pelo HIV não é mais contraindicação ao transplante hepático. O objetivo desse trabalho é descrever o primeiro caso de um paciente com cirrose e coinfecção HIV e Hepatite C (HCV), que foi submetido a transplante ortotópico de fígado no Ceará. O avanço dos medicamentos imunossupressores e do trata-mento do HIV e Hepatite C tem um impacto na melhoria da sobrevida neste grupo de pacientes.

Unitermos: Vírus da Imunodeficiência Humana, Hepa-tite C, Transplante Hepático.

SummAry

End-stage liver disease is a leading cause of mor-bity and mortality in human immunodeficiency virus (HIV)-positive individuals. HIV infection is no longer a contraindication to liver transplantation. The aim of this report is to describe the first case of patient with cirrhosis due to HIV and Hepatitis C coinfection who underwent orthotopic liver transplantation in Ceará. Advancement in immunosuppressive medications and in treatment of HIV and Hepatitis C impact in improved outcomes in this patient cohort.

Keywords: Human Immunodeficiency Vírus, Hepatitis C, Liver Transplantation.

introdução

Após o advento da terapia antirretroviral altamente ativa (HAART) em 1996, houve uma mudança no curso natural do vírus da imunodeficiência humana (HIV) - da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) - proporcionando--lhes um aumento da sobrevida dos pacientes em todos os estágios da doença. Consequentemente, uma redução significativa das infecções oportunistas (IO) e da mortali-dade relacionada ao HIV- AIDS e um aumento das doen-ças não oportunistas.1, 2

É frequente a coinfecção dos pacientes HIV com hepatite B (HBV) e hepatite C (HCV), pois compartilham os mes-mos fatores de risco para transmissão além do tratamento com HAART contribuir para hepatotoxicidade, de modo que atualmente a doença hepática terminal é a principal causa de morte dos pacientes hospitalizados com HIV nos países ocidentais.3 A coinfecção com HIV acelera a pro-gressão da doença hepática terminal.

Historicamente, a infecção pelo HIV era considerada con-traindicação absoluta ao transplante ortotópico de fígado (TOF) pela elevada taxa de mortalidade por IO e imunos-supressão. Entretanto, com a melhoria do sistema imune e sobrevida após HAART, o transplante hepático representa uma abordagem razoável em pacientes com HIV com in-fecção estável e doença hepática terminal.

Há muitos fatores envolvidos na seleção dos candidatos ao transplante e no manejo dos receptores HIV positivos. Isso inclui status da infecção, gravidade da doença hepática,

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D.J.KameI_a.r.L.Y.KaShIwaguI-F.D.J.DemaSI-a.thá .NaSSIF-I.B.BaLBINo-g.ávILa.PaeS

escassez de recursos e o manejo da imunossupressão e da infecção viral.4 Estudos prévios compararam a sobrevida des-tes pacientes no pós TOF com população HIV negativa, sen-do observada sobrevida semelhante no primeiro ano (87,1% versus 86,4%)2,5 e também no terceiro ano5. Entretanto, a presença da coinfecção pelo HCV reduz a sobrevida nestes pacientes, além de corresponder a uma importante causa de perda de enxerto e mortalidade no pós TOF.6,7

Neste subgrupo, a recorrência de hepatite C ocorre de forma mais precoce (2 a 3 meses) associada à colestase mais intensa.6,7

Essa coinfecção HIV-HCV também está relacionada à ocor-rência mais frequente de doença renal crônica no pós-TOF, principalmente em pacientes com idade mais avançada e com CD4 mais baixo no pós transplante.8

Neste relato, apresentamos o primeiro caso de TOF no Ceará em receptor HIV positivo.

relAto de CASo

Paciente do sexo masculino, 60 anos, com diagnóstico de hepa-tite C crônica (HCV) e HIV. Além de diabetes mellitus, hiperten-são arterial sistêmica e esquizofrenia. Ele é ex-usuário de drogas, usou glucoenergan e foi transfundido em 1983 por feri-mento por arma de fogo. Teve diagnóstico de HIV em 2001 e em 2003 iniciou terapia antirretroviral. Nunca apresentou nenhu-ma infecção oportunista.

Em 2005, iniciou interferon-peguilado e ribavirina para o trata-mento de HCV, mas foi suspenso na 3a semana por eventos ad-versos. Não houve resposta ao tratamento.

Em 2014, passou a evoluir com encefalopatia hepática persis-tente (EHP) com piora da qualidade de vida e necessidade de internação. Em seguida, veio encaminhado para o Serviço de Transplante Hepático do Hospital Geral de Fortaleza.

No momento da avaliação para o transplante hepático, a carga viral do HIV era indetectável, contagem de células CD4 506 células e vinha em uso de lamivudina, zidovudina e efavirenz para o HIV. Foi listada a classificação Child-Pugh em B8, MELD 15 e priorizado por encefalopatia hepática. Um mês antes do TOF, foi internado por pneumonia e recebeu alta bem após antibioticoterapia.

Foi submetido ao transplante em 06/05/2015, o doador cadáver era do sexo masculino, jovem, cujo óbito ocorreu por traumatis-mo cranioencefálico por acidente de moto, o tempo de isquemia fria foi 5 horas e não houve intercorrência durante a cirurgia. O pico de aminotransferases foi AST 1454 e ALT 849. O receptor fez antibioticoprofilaxia com ampicilina-sulbactam.

No pós-operatório, apresentou infecção respiratória e foi tro-cado para piperacilina-tazobactam. Evoluiu com diarreia, sendo iniciado empiricamente tratamento para Clostridium difficile com metronidazol oral e depois trocado por vancomicina oral com resolução do quadro. Foi mantido o mesmo esquema antirre-troviral do pré-transplante.

O regime de imunossupressão foi corticosteroide desde a fase anepática com desmame lento até o terceiro mês, tacro-limo 0,1mg/kg/dia iniciado no 3o dia pós-operatório e ajus-tado de acordo com o nível sérico (alvo Co 4- 7 ng/mL até o 3o mês e 3-5ng/mL após) e o micofenolato de sódio que foi iniciado somente durante acompanhamento ambulatorial após melhora da plaquetopenia. A alta hospitalar ocorreu no 14o dia pós-operatório.

Após 1 mês do transplante, apresentou elevação das enzimas hepáticas com padrão de colestase, bilirrubina total de 9,07 mg/dL às custas de bilirrubina direta, realizou investigação com ultrassonografia abdominal com Doppler que mostrou dila-tação das vias biliares intra e extra-hepática e Doppler dos vasos portais normal; em seguida fez colangiorressonância que revelou estenose segmentar da anastomose do colédoco.

Houve redução espontânea das enzimas canaliculares, porém, diante dos exames anteriores, foi submetido à colangiografia endoscópica retrógrada que confirmou a estenose da anastomo-se do colédoco, realizado papilotomia com aposição de prótese plástica 10 FRx12 cm.

Atualmente está no 9º mês pós-transplante, em acompanha-mento ambulatorial, com excelente qualidade de vida e função hepática normal, carga viral do HIV indetectável e contagem de células CD4 312 células.

Apresenta recorrência da hepatite C (HCV RNA 799.113 UI/mL e biópsia hepática METAVIR A2F0). Está aguardando a troca dos antirretrovirais para iniciar tratamento para HCV com antivirais de ação direta (DAA).

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o primeiro CASo de trAnSplAnte HepátiCo em pACiente Com inFeCção pelo víruS dA imunodeFiCiênCiA HumAnA no CeArá

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diSCuSSão

A infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) já não é uma contraindicação ao transplante hepático des-de o advento da terapia antirretroviral combinada, a qual diminuiu significativamente os óbitos relacionados direta-mente à Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) e, consequentemente, aumentou a expectativa de vida dos portadores do vírus.

Diante da mudança no panorama de evolução destes pa-cientes, a doença hepática terminal passou a figurar entre as principais causas de morbimortalidade nestes indivíduos e, segundo estudo recente (D:A:D – Data collection on adverse events of anti-HIV drugs), representa a segunda causa mais comum de morte por fatores não relacionados diretamente à SIDA, respondendo por mais de 18% dos casos.9,10

Portanto, é esperado um aumento no número dos candidatos ao transplante hepático nesta população. Observa-se ainda que, nesse subgrupo de pacientes, as sequelas da doença hepática crônica tendem a aparecer em uma idade mais pre-coce e a sobrevida é significativamente menor após o pri-meiro episódio de descompensação quando comparado à população não-HIV (média de 13 meses).3,11 As principais etiologias para a falência hepática nestes pacientes incluem: coinfecção pelo vírus C e/ou B, doença hepática alcoólica, esteatotohepatite não-alcoólica e hepatotoxicidade induzida por drogas relacionadas à terapia antirretroviral.1,9

O transplante não parece influenciar de forma negativa o curso da SIDA. A infecção pelo vírus HIV não parece interferir negativa-mente nos resultados do transplante diante do uso regular da te-rapia antiviral: as taxas de rejeição e infecção e a sobrevida média do enxerto e do paciente são semelhantes quando comparados à população não-HIV, na ausência de coinfecção pelo vírus da hepatite C (HCV).9

Um terço dos pacientes infectados pelo vírus HIV também apre-senta hepatite C crônica. A coinfecção HIV/HCV resulta em uma progressão mais rápida e agressiva da fibrose quando compara-do ao grupo de monoinfectados pelo vírus C. Alguns fatores pre-ditivos de mortalidade e de pior evolução do grau de fibrose são: Child-Pugh escore ≥ 10, presença de encefalopatia, carga viral detectável do HIV, baixa contagem de CD4+, atividade necroin-flamatória na biópsia hepática e consumo diário de álcool supe-rior a 50g.9,12 É fundamental a seleção criteriosa dos receptores e a definição do momento mais adequado para o transplante, dada

à gravidade e à alta taxa de mortalidade nos coinfectados HIV/HCV que evoluem com doença hepática avançada.

Os critérios para transplante hepático na população infectada pelo vírus HIV incluem: contagem de CD4+ > 100 céls (>200 céls naqueles com história prévia de infecções oportunistas); carga viral (HIV) indetectável (< 50 cópias/mL); ausência de do-enças definidoras de SIDA; ausência de leucoencefalopatia mul-tifocal progressiva, criptosporidíase intestinal crônica (>1 mês) ou linfoma primário do sistema nervoso central.9

As taxas de sobrevida pós-transplante dos pacientes HIV coin-fectados pelo vírus C variam de 64% a 88% em 1 ano e de 33% a 51% em 5 anos 5,13,14. A mortalidade em 1, 3 e 5 anos permanece alta quando comparada ao grupo de pacientes monoinfectados pelo HCV (74%, 61% e 44% versus 54%, 40% e 25%, respec-tivamente), na maioria das vezes determinada por complicações relacionadas à recorrência do vírus C, inclusive sob sua forma mais agressiva: a hepatite colestática fibrosante que, juntamente com a sepse, aparecem como as principais causas de óbito no pós-transplante dos pacientes coinfectados. 5,9

O regime de imunossupressão pós-transplante dos pacientes infectados pelo HIV não difere do usualmente proposto para aqueles receptores HIV-negativo, o qual é normalmente baseado no uso de um inibidor da calcineurina associado ao corticoste-roide (prednisona 20mg/dia), com retirada gradual deste último ao longo dos 3 primeiros meses.1,9 O micofenolato mofetil é uma droga potencialmente eficaz por reduzir a infecção pelo vírus HIV através de mecanismos virológicos e imunológicos.15

A timoglobulina não é usualmente utilizada por induzir linfope-nia severa. Em relação à terapia antirretroviral combinada, não há uma padronização no regime a ser utilizado no pós-transplante e nem no período de reintrodução. Alguns serviços não suspen-dem os antirretrovirais, enquanto outros só voltam a prescrevê--los entre 4 e 14 dias do pós-operatório, após estabilização da função do enxerto.

Deve-se apenas estar atento ao risco de interação medicamento-sa com os imunossupressores, uma vez que alguns deles (como os inibidores da calcineurina) são metabolizados via citocromo P450, a mesma via pela qual são metabolizados alguns antirre-trovirais (como os inibidores não-nucleosídeos da transcriptase reversa e os inibidores de protease), podendo levar a variações significativas do nível sérico dos imunossupressores. A recorrên-cia do vírus C pós-transplante é universal em todos aqueles com viremia detectada no momento do transplante.

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Antes do advento dos novos antivirais de ação direta (DAA), o tratamento era mal tolerado, com baixas taxas de resposta viroló-gica sustentada (RVS), explicadas pela alta incidência de descon-tinuação das drogas pelos efeitos adversos ou necessidade de redução das doses.16,17 Com o surgimento das novas drogas para tratamento do vírus C, tem-se demonstrado uma melhora nas ta-xas de RVS, embora os dados na literatura ainda sejam escas-sos.18,19 É importante a documentação da recorrência da infecção através da biópsia hepática de modo a determinar o impacto da replicação viral no fígado.1

A partir daí, define-se o melhor momento para início do tratamen-to, levando-se em consideração fatores como a necessidade de ajuste dos imunossupressores e/ou da terapia antirretroviral com-binada pelo risco de potenciais interações e toxicidade. Estudos adicionais com os novos DAA são necessários para uma melhor avaliação dos resultados do tratamento da recorrência do vírus pós-transplante nesse subgrupo de pacientes coinfectados.

ConCluSão

Após administração de terapia antirretroviral, indivíduos com in-fecção pelo HIV estão sobrevivendo a esta infecção para falecer por doença hepática terminal, especialmente causada pelo vírus B e C.1 Consequentemente, haverá uma crescente necessidade de transplante hepático em pacientes com HIV. O manejo deve ser através de uma equipe multidisciplinar.Estudos demonstra-ram que pacientes HIV positivos sem coinfecção com HCV têm sobrevida semelhante aos pacientes HIV negativos. Em contra-partida, os coinfectados HIV-HCV apresentaram sobrevida infe-rior principalmente devido à hepatite C recorrente9. Entretanto, dados recentes apontam que o DAA nos indivíduos coinfectados HIV-HCV no período pré e pós-transplante são eficazes e isso provavelmente resultará em uma melhora na sobrevida após o transplante.

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Relato de Caso

1. Médico Residente de Clínica Médica - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro. 2. Médica Residente de Clínica Médica - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro. 3. Médico Residente de Gastroenterologia - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro. 4. Médica Hepatologista e Preceptora do ambulatório de Hepatologia - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro. 5. Médico Infectologista e Preceptor do ambulatório de Hepatologia - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro. 6. Médica Gastroenterologista e Chefe da Disciplina de Gastroenterologia - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Endereço para correspondência: Rua Amapá, 755 – apto. 204 – Uberaba – CEP: 38050-410/ e-mail:matheusmagela@gmail.com Recebido em: 25/02/2015. Aprovado em:12/05/2015.

Cirrose por HCV genótipo 1a, tratada com 7 semanas de interferon peguilado/ribavirina, transplantada por hepatocarcinoma, em RVS

matheus magela dos reis 1, PatríCia naves de resende 2, gustavo de almeida vieira 3, geisa Perez medina gomide 4, rodrigo Juliano molina 5, sônia Cançado de oliveira CaBral 6

Cirrhosis by HCV genotype 1a, treated with 7 weeks of pegylated interferon / ribavirin, transplanted for hepatocellular carcinoma, on SVR

reSumo

A hepatopatia crônica causada pelo vírus da hepatite C (HCV) é a indicação mais comum de transplante he-pático no mundo. A recorrência da hepatite C após o transplante hepático é elevada e em grande parte dos pacientes pode evoluir com cirrose e perda do enxer-to de forma acelerada. Relatamos caso de portadora de cirrose por hepatite C genótipo 1a, tratada durante sete semanas com Interferon Peguilado e Ribavirina, em Res-posta Viral Sustentada (RVS), mesmo após transplante hepático por hepatocarcinoma.

Unitermos Hepatite C, Transplante Hepático, Hepato-carcinoma.

SummAry

Chronic liver disease caused by hepatitis C virus (HCV) is the most common indication for liver transplantation in the world. The recurrence of hepatitis C after liver transplantation is high and most patients can develop cirrhosis and graft loss in an accelerated manner. A case of a patient with cirrhosis due to hepatitis C genotype 1a, treated for seven weeks with pegylated interferon and Ribavirin in Sustained Viral Response (SVR), even after liver transplantation for hepatocellular carcinoma.

Keywords: Hepatitis C, Liver Transplantation, Hepa-tocellular carcinoma.

introdução

Segundo a OMS, existem cerca de 150 milhões de por-tadores crônicos do vírus da hepatite C (HCV) no mundo inteiro e 3 a 4 milhões de pessoas são infectadas anual-mente. Em todo o mundo, estima-se que 350.000 pes-soas morrem anualmente de complicações da doença hepatite C.5,7

No Brasil, o Ministério da Saúde (MS) define os ca-sos confirmados de hepatite C como aquelas em que o indivíduo apresenta anti-HCV positivo e HCV-RNA detectável.

O mais recente relatório epidemiológico sobre a hepatite viral produzido pelo MS revelou que, em 2011, a taxa de detecção da hepatite C em geral no Brasil foi de 5 por 100.000 habitantes, e na maioria em indivíduos com ida-des entre os 30-59 anos.

Apesar destas iniciativas, é importante ressaltar que, no Brasil, cerca de 1,5 milhões de pessoas foram cronica-mente infectados com HCV e apenas cerca de 12 mil pessoas estão atualmente em tratamento para a hepatite C, o que reflete o grande número de pessoas sem acesso ao diagnóstico.7 Os principais fatores de risco para a infecção pelo HCV são: transfusão de sangue e hemoderivados de doado-res não testados para anti-HCV; transplantes de órgãos

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de doadores infectados; uso de drogas injetáveis; terapias injetáveis com equipamento contaminado (ou não seguro); hemodiálise; exposição ocupacional ao sangue; transmissão perinatal e transmissão sexual.9

A doença hepática devido ao HCV, incluindo cirrose e hepatocarcinoma são as principais indicações de transplan-te hepático. No pós-transplante a reinfecção no enxerto é praticamente universal, 80 a 96% apresentam recidiva histológica e molecular, respectivamente.2,5,6 Muitas vezes resulta em progressão acelerada de hepatite aguda para hepatite crônica e cirrose hepática.6

As estratégias terapêuticas disponíveis baseiam-se essen-cialmente de uma combinação de interferon peguilado e ribavirina. Este tratamento na erradicação de HCV em muitos pacientes cronicamente infectados reduz o risco de desen-volver cirrose, hepatocarcinoma e a necessidade de trans-plante de fígado.4

Relatamos caso de portadora de cirrose por hepatite C ge-nótipo 1a, tratada durante sete semanas com Interferon Pe-guilado a2a (Pegasys®) e Ribavirina (Riba), em RVS, mesmo após transplante hepático por hepatocarcinoma.

relAto de CASo

Z.A.A, nascida em 05/10/1947, solteira, auxiliar de laborató-rio, natural de Santa Juliana e procedente de Uberaba. Enca-minhada ao nosso Serviço em 1994 para acompanhamento de hepatite C diagnosticada em 1991. Iniciou tratamento em facultativo, porém apresentou leucopenia e o tratamento foi suspenso após 2ª dose de Interferon Convencional. Biópsia hepática em 1996 mostrava Classificação de Ishak: Atividade Histológica 5 e Estadiamento 1.

A paciente manteve seguimento em facultativo de 1997 a 2006, quando retornou ao serviço com biópsia de 2005 que mostrava Hepatopatia Crônica com Regeneração No-dular. Genótipo 1a, RNA-HCV quantitativo 3.279 UI/mL, Plaquetas 71.000. Apresentava vitiligo e hipotireoidismo em tratamento.

Em 2006 iniciados Pegasys® e Riba. 4ª semana: Plaquetas 32.000 e RNA-HCV qualitativo indetectável. 6ª semana: Plaquetas 27.000. 7ª semana: Plaquetas 10.000. Trata-mento interrompido.

Em 2008, diagnosticado hepatocarcinoma, sendo submetida a transplante hepático ortotópico em setembro do mesmo

ano, em facultativo. Mantém RNA-HCV indetectável desde então, em uso de Puran T4 e Tacrolimus.

diSCuSSão

Doença hepática terminal induzida pela hepatite C crônica é a indicação principal para transplante hepático, enquanto a reinfecção pelo HCV é a principal causa de perda do enxerto.3,4,5

Na verdade, a história natural da infecção pelo HCV em receptores pós-transplante tem um curso acelerado em comparação com pacientes não transplantados, resultan-do no início do desenvolvimento de cirrose.

Além disso, um subgrupo de pacientes (cerca de 2% a 5%) desenvolvem hepatite colestática, uma forma grave e agressiva da recorrência do HCV caracterizada por uma rápida progressão à falência do enxerto e morte, geral-mente relacionada a elevadas cargas virais.2,4,5

Diante desse cenário, estratégias eficazes para tratar ou prevenir a recorrência pós-transplante do HCV são de suma importância.

Três abordagens foram identificadas de acordo com o mo-mento do tratamento: terapia antiviral pré-transplante, só é viável em pacientes com cirrose compensada devido às frequentes e graves complicações relacionadas às medi-cações, pós-transplante, tratamento preventivo, e trata-mento para reinfecção estabelecida.4

Uma das estratégias adotadas em virtude da crescente disparidade entre o número de pacientes em lista de es-pera e o número de doações de órgãos, é o transplante hepático de doador vivo, pois além de reduzir o tempo de espera e a mortalidade na lista de espera emprega enxerto potencialmente de melhor qualidade (doador saudável e menor tempo de isquemia fria).3

Alguns estudos haviam sugerido que os receptores de transplante hepático de doadores vivos tinham maior risco de recorrência do que os transplantes de doadores fale-cidos. Em estudos mais recentes não foram encontradas diferenças significativas entre tipo de doador em termos de sobrevivência a longo prazo do paciente, a sobrevida do enxerto ou de reincidência HCV.3,5

Tratar pacientes com HCV na lista de espera de transplan-te de fígado pode ser considerada como uma abordagem profilática uma vez que a ausência de viremia no momento do transplante pode evitar a recorrência. Infelizmente, a

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CirroSe por HCv genótipo 1A, trAtAdA Com 7 SemAnAS de interFeron peguilAdo/riBAvirinA, trAnSplAntAdA por HepAtoCArCinomA, em rvS

tolerância para o tratamento é muito baixa nos pacientes com doença hepática descompensada.5

Os principais fatores de risco associados a maior progres-são da hepatite C no pós-operatório do transplante hepático foram idade do doador e do receptor, sexo feminino, gra-vidade da doença no pré-operatório, raça não-caucasiana, carga viral elevada no pré-transplante e precocemente no pós-operatório, ocorrência de infecção por citomegalovírus, coinfecção com HIV, transplante realizado em data recente e bolus de corticosteróides para tratamento de rejeição celular aguda.2,5

Tratamento de recorrência com interferon peguilhado e ribavirina é eficaz nesta população, embora com taxas de RVS inferiores e pior perfil de efeitos colaterais.

Drogas de ação antiviral direta é uma nova era no manejo dos pacientes com HCV. Emergentes dados sobre antivirais de ação direta no cenário pós-transplante mostram-se pro-missores em termos de segurança e eficácia com um acompa-nhamento adequado e ajuste da dose de imunossupressores.5

A história natural da cirrose hepática secundária ao HCV no pós-operatório do transplante hepático é rapidamente pro-gressiva.

Cerca de 40% dos pacientes com recidiva de cirrose por HCV após o transplante apresenta descompensação da do-ença um ano após o diagnóstico de cirrose e que 10% a 25% deles falecem de insuficiência hepática, e necessidade de retransplante estimada em 30% em 5-10 anos.2

A RVS após o tratamento para o HCV está associada com uma incidência reduzida de hepatocarcinoma em qualquer fase da fibrose. 11 Em 80% dos pacientes cronicamente infec-tados pelo HCV genótipos 2 e 3 atingem RVS sob tratamento com interferon peguilado e ribavirina, isto promove RVS em apenas cerca de 50% do genótipo 1 e 4; genótipos 5 e 6 têm taxas de resposta intermediária.1

A introdução de antivirais de ação direta em regimes com-binados aumentou significativamente as taxas de RVS para o genótipo.1

Os inibidores da protease telaprevir e boceprevir, apro-vados no tratamento apenas para o genótipo 1, podem elevar a taxas de RVS para 63% a 75%, embora com um aumento de efeitos colaterais.1,11 O hepatocarcinoma é uma complicação comum nos doentes cirróticos, com risco de incidência de 1% a 3% ao ano nessa população, sendo o

tumor maligno mais comum do fígado.8,10 Hoje em dia, várias opções de tratamento estão disponíveis para o hepatocarci-noma, incluindo a ressecção cirúrgica, terapias de ablação, quimioembolização arterial, radioembolização e terapias sis-têmicas.10,11

O transplante hepático é considerado uma intervenção te-rapêutica altamente efetiva em pacientes com cirrose compli-cada pela presença de hepatocarcinoma, visto que remove o tumor e o fígado cirrótico, território com potencial neoplásico.10

Os candidatos mais adequados para o transplante são aque-les com tumor único com diâmetro não superior a 5cm ou até três lesões com diâmetro individual de até 3cm, sem evidência de invasão vascular macroscópica ou metástase extra-hepática.

Tais critérios, conhecidos como Critérios de Milão, têm sido atualmente adotados em considerável número de cen-tros transplantadores e associam-se a índices de sobre-vida em 5 anos superiores a 70% e recorrência tumoral inferior a 15%.8,10

A viremia persistente e hepatite ativa após a ressecção ci-rúrgica são consideradas fatores de risco para a lesão histo-patológica progressiva e carcinogênese multicêntrica no fí-gado subjacente, a terapia antiviral adjuvante é teoricamente preferível após tratamento curativo para o hepatocarcinoma relacionado ao HCV.

Metanálises revelaram que o tratamento pós-operatório para HCV impede recorrência do hepatocarcinoma e melhora a sobrevida. Convencionalmente, a erradicação de HCV e carga indetectável têm sido consideradas como os fatores mais impor-tantes para a obtenção de melhores resultados clínicos .11

ConCluSão

A hepatopatia crônica causada pelo HCV é a indicação mais comum de transplante hepático no mundo.

A recorrência da hepatite C após o transplante hepático é elevada e em grande parte dos pacientes pode evoluir com cirrose e perda do enxerto de forma acelerada.

A recidiva de hepatite C no período pós-operatório do trans-plante hepático ocorre em cerca de 90% dos pacientes no primeiro ano. Entretanto, o caso relatado demonstra Respos-ta Viral Sustentada após transplante hepático e imunossu-pressão, mesmo com tratamento interrompido na 7ª semana de esquema terapêutico.

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Relato de Caso

1. Professor Associado (Adjunto IV) da Disciplina de Fundamentos da Cirurgia e de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da EMESCAM e Titular de Técnica Operatória e Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da MULTIVIX - Vitória - ES ( TCBCD e TCBC). 2. Residentes ( R2) do Serviço de Cirurgia Geral da Santa Casa de Misericórdia de Vitória - ES. 3. Acadêmicos de Medicina da Faculdade de Medicina da EMESCAM. Endereço para correspondência: Dr. Mitre Kalil - Rua Dr. João dos Santos Neves, 143 - Vitória - ES - CEP 29025-023/e-mail: mitre.kalil@emescam.br Recebido em: 14/09/2015. Aprovado em: 14/10/2015.

Fístula cólon-jejunal em paciente com fecaloma e volvos jejunal e sigmoideano devido à dolicomegassigmoide: relato de caso

mitre Kalil,¹ diogo lesQueves sandoval,² thiago ramPazo PanCini,² ulisses loPes guerra Pereira soBrinho,² daniela lerBaCK JaCoBsen,³ luiza vallory aloChio,³ amanda araúJo,³ riCardo dalvi niCola,³ mitre Kalil Junior3

Colon fistula-jejunal in patient with fecaloma and volvos jejunal sigmoideano and due to dolicomegassigmoide: case report

reSumo

O dolicomegacólon consiste no aumento do comprimento e diâmetro dos segmentos do cólon, causando alteração da motilidade e interferindo no funcionamento do trânsito intestinal. Pode ser classificado em: Aganglionose Con-gênita ou Doença de Hirschsprung; o Megacólon Chagá-sico ou Adquirido e o Idiopático. Suas principais complica-ções são fecalomas, volvos, úlceras por estase fecal com isquemia da parede intestinal e perfurações.11,12,15 Relata-mos o caso de uma paciente com quadros recorrentes de suboclusões intestinais que melhoravam com tratamentos clínicos conservadores. Os preparos mecânicos para rea-lização de uma colonoscopia sempre foram inadequados devidos aos fecalomas, volvo sigmoideano e a dor forte apresentada pela paciente durante tais tentativas. Indicado laparotomia exploradora, evidenciou-se volvo de sigmoide com fecaloma impactado, aderido e fistulizado para um volvo de jejuno distal. 6,5,10

.Unitermos: Megacólon, Fístula Intestinal, Obstrução Intestinal.

SummAry

The dolicomegacólon is to increase the length and di-ameter of the parts of the colon, causing changes in motility and interfering with the operation of the intestinal transit. Can be classified into: Aganglionosis Congenital or Hirschsprung disease; the Chagas’ Disease or Acquired megacolon and idiopathic. Its main complications are fec-alomas, volvulus, fecal stasis ulcers with ischemia of the bowel wall and perfurações11,12,15. We report the case of a patient with recurrent episodes of intestinal sub-occlu-sion that improved with conservative medical treatment. Mechanical preparation for performing a colonoscopy were always inadequate due to fecalomas, sigmoideano volvo and severe pain presented by the patient during such attempts. Suitable exploratory laparotomy, revealed a sigmoid volvulus with impacted fecal impaction, and joined fistulized for volvo distal jejunum. 6,5,10

Keywords: Megacolon, Intestinal Fistula, Intestinal

Obstruction.

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introdução

O dolicomegacólon é o aumento do comprimento e diâmetro dos diversos segmentos do cólon observados ao enema opa-co e a colonoscopia.

Em geral é decorrente de alteração nas células ganglionares dos plexos mioentéricos, de Meissner e de Auerbach na for-ma adquirida, causado pelas toxinas do tripanossoma Cruzi, alterando substancialmente à Atividade Muscular Intrínseca do Intestino (SNA). A incoordenação motora do cólon interfere no trânsito co-lônico, seguindo-se de estase e dilatação cólica levando à obstipação e até a obstrução intestinal baixa.

O Mega e o Dolicomegacólon Chagásico (MCH) é o mais comum no nosso país por tratar-se de uma endemia ainda não erradicada.

O Megacólon Congênito (Doença de Harald Hirschs-prung-1888), ocorre devido à ausência dos neurônios intra-murais dos plexos de Meissner e Auerbach (aganglionose congênita). 3,5,6,10,15

A Doença de Chagas, descrita por Carlos Chagas em 1909, microscopicamente ocorre uma neuropatia inflamatória do plexo mioentérico em que 2 a 5% dos indivíduos infectados pelo tripanosoma desenvolvem o megacólon chagásico, en-tre 30-60 anos de idade, acometendo principalmente seg-mento distal do cólon e o reto.

O diagnóstico é feito laboratorialmente pela reação de fixação do complemento para Doença de Chagas, a rea-ção de Machado-Guerreiro (sensibilidade de 80%) e por exames de imagem como radiografia simples do abdome e enema opaco.2-5,8,11,12,17,20

Outra causa menos comum de megacólon é a displasia intes-tinal neuronal, que descreve dois tipos distintos de defeitos congênitos dos gânglios murais intestinais.

O tipo A é observado principalmente em crianças e consiste em hipoplasia da inervação simpática.

O tipo B está presente tanto em crianças quanto em adultos e caracteriza-se pela displasia do plexo submucoso de Meis-sner, resultando em uma propulsão anterógrada fraca das fe-

zes. Histologicamente, estão presentes hiperplasia e gânglios gigantes, com sete a dez células nervosas. A colectomia total com anastomose ileorretal é o tratamento de escolha.

A obstrução intestinal é causada por volvos ou fecalomas.

Muitos volvos podem ser desfeitos por colonoscopia e mui-tos fecalomas podem ser evacuados através da digitocrasia feita sob raquianestesia.

Aquelas obstruções intestinais que evoluem com fistuliza-ções, necroses intestinais ou obstrução em alça fechada são tratadas cirurgicamente.

Relatamos o caso de uma paciente com obstrução intestinal em virtude da formação de dois volvos (sigmoide e jejuno) devido ao volumoso fecaloma sigmóideano, que evoluiu com uma fístula cólon-jejunal. 3,5,6,10,20

relAto de CASo

Paciente do sexo feminino, 59 anos, caucasiana, residente de Cariacica- ES, antecedentes pessoais de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo II e glaucoma.

Em 2008 iniciou com quadros recorrentes de constipação intestinal severa, procurando sempre auxílio ambulatorial, sendo diagnosticado em 2009, dolicomegacólon idiopático.

A tomografia computadorizada do abdome evidenciou acú-mulo importante de resíduos em alças de delgado e o ene-ma opaco, grande distensão do cólon ascendente, sigmoide e reto. A reação de Machado-Guerreiro foi negativa.

Em outubro de 2012, foi internada com quadro de distensão e dor abdominal difusa e perda ponderal importante de apro-ximadamente 20kg ao longo desses quatro anos.

Apresentava associado, alguns episódios evacuações líqui-das ao dia. 2,13,14,16 No exame físico apresentado abdome flá-cido, distendido, globoso, hipertimpânico em epigástrio, sem sinais de defesa, com ruídos hidroaéreos presentes e com massas palpáveis e móveis em ambos flancos, sugestivas de fecalomas.

Ao toque retal, ausência de fezes em ampola retal, sendo en-tão tratada sintomaticamente e com enteróclises. Foi solicita-da uma nova tomografia computadorizada de abdome, cujo

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FíStulA Cólon-jejunAl em pACiente Com FeCAlomA e volvoS jejunAl e SigmoideAno devido à doliComegASSigmoide: relAto de CASo

laudo revelou importante dilatação e tortuosidade de alças colônicas com fezes em seu interior (figuras 1 e 2). Após dois dias de internação foi dada alta devido à melhora da distensão abdominal e do quadro clínico.

Em fevereiro de 2013, a paciente retornou ao pronto- socorro da Santa Casa de Misericórdia de Vitória com qua-dro semelhante, sendo então internada e realizados todos os exames e preparo pré-operatório. Optou-se por uma laparotomia exploradora que evidenciou múltiplas e difusas aderências entero-colônicas, dolicomegacólon com volu-moso fecaloma impactado na transição descendente-sig-moide obstruindo completamente à luz intestinal além de uma fístula cólon-jejunal (figura 3).

Realizou-se então enterectomia com enteroanastomose térmi-no-terminal, colectomia esquerda com colostomia à Mickulicz.

O pós-operatório imediato foi realizado na UTI onde per-maneceu por cinco dias, sendo depois transferida para enfer-maria permanecendo por mais cinco dias, tendo alta após este prazo. Além de todo suporte terapêutico necessário, man-teve-se por 10 dias a antibioticoterapia com ceftriaxona e metronidazol. O fechamento da colostomia deu-se após 90 dias.11,12

diSCuSSão

O megacólon tem alta incidência na América Latina, acome-tendo mais o sexo masculino na proporção 3:2, comumente entre 3ª e 5ª décadas de vida.

Pode ter diversas origens, entre elas, as mais comuns são a Doença de Hirschsprung e a Doença de Chagas. Descar-tamos a hipótese de Hirschprung pela idade e período das manifestações clínicas e Megacólon Chagásico pela sorolo-gia e reação de Machado-Guerreiro terem dadas negativas, ambos exames de alta sensibilidade. Firmou-se então o diag-nóstico de megacólon de origem idiopática.2,4,5,20 Na maio-ria dos casos, o megacólon resulta em obstrução intestinal manifestando-se clinicamente por constipação intestinal de instalação lenta e progressiva, acompanhada de distensão abdominal. Suas complicações podem ser potencialmente desastrosas, como obstrução em alça fechada e ruptura co-lônica.

Na paciente em questão, entretanto, os quadros de semioclu-são eram recorrentes e, insidiosamente, se abrandavam devido à presença de uma fístula cólon jejunal crônica formada, que

Figura 1 . Tomografia computadorizada de abdome: distensão de alças colônicas, apresentando fezes em seu interior.

Figura 2. Tomografia computadorizada de abdome evidenciando distribuição de contraste em alças colônicas.

Figura 3. Peça cirúrgica: observar trajeto fistuloso demarcado por pinça anatômica.

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permitia a fuga de material fecaloide para o delgado e vice--versa. O enema baritado evidenciava uma dilatação impor-tante, representada pelo megacólon cujo diâmetro ultrapas-sava 12 cm no ceco; 8 cm no cólon ascendente e 7 cm no colón descendente e retossigmoide.

Na radiografia simples do abdome, podia-se ver ainda sinais de obstrução, como níveis hidroaéreos em mesogástrio; con-creções radiopacas, o sinal do “empilhamento de moedas”; edema e espessamento da parede intestinal; alça de Von Wahl e uma imagem em “bico de pássaro”, as duas últimas patognomônicas de vólvulo. O diagnóstico diferencial pode ser feito com obstruções congênitas de evolução crônica, constipação intestinal crônica devido a dólicocólon e mega-cólon psicogênico em adultos.

O tratamento inicial da suboclusão intestinal, principalmente em casos não complicados, é clínico, composto por dieta rica em fibras, laxativos e monitorização radiológica. Faz-se esva-ziamento manual e com enteroclismas (enemas glicerinados). Em alguns pacientes, entretanto, terapia laxativa é, em geral, uma estratégia a curto prazo. O tratamento cirúrgico está in-dicado nos casos com evolução prolongada cujas medidas clínicas não promoveram evacuação intestinal satisfatória.

As cirurgias realizadas são: desfazer o volvo e sigmoidopexia na goteira parietocólica esquerda; sigmoidectomia com co-lostomia a Hartmann; hemicolectomia esquerda ou retossig-moidectomia com anastomose manual com ou sem preparo mecânico transoperatório e colectomia total com ileostomia.

No caso apresentado optamos pela colectomia esquerda, enterectomia jejunal (incluindo a fístula) com enteroanasto-mose término-terminal e colostomia a Mickulicz.1,2,4,7-9,18,19

ConCluSão

É incomum na evolução do dolicomegacólon a associação de volvo sigmoide-jejunal com fístula e obstrução intes-tinal. A fístula ocasionada a partir da estase fecal com

ulceração e perfuração do cólon comunicou-se com o je-

juno e não livremente para a cavidade peritoneal, o que

certamente teria desfecho mais grave.

O diagnóstico e conduta cirúrgica precoce evita quadros

suboclusivos crônicos, volvos e suas complicações, o que

culminam com operações de urgência e morbimortalida-des elevadas.

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35

Atualização tecnológica da elastometria do fígado

Joe l sChm ille vitCh1, rodrig o minCis 2, riCardo minCis 3, danie la minCis 4

Artigo de Revisão

introdução

Doenças hepáticas crônicas são frequentes, principalmen-

te por infecção com o vírus das hepatites B e C (que afetam

grande número de pessoas em alguns países), e doenças do

mundo moderno, como alcoolismo, obesidade, diabetes e

hipertriglicerimia. Nestas situações, a avaliação de pacientes

com doenças hepáticas crônicas precisa ser o mais simples

possível, com custo não muito alto. Até 2003, a avaliação do

grau de fibrose do fígado era localizada somente pela biópsia

e marcadores séricos. A biópsia hepática é procedimento inva-

sivo, que requer internação, sedação e não é isenta de riscos.

Em geral, os pacientes sentem desconforto e dor, demons-

trando resistência em realizar o procedimento. Os exames so-

rológicos até recentemente não demonstravam sensibilidade

significativa para identificar os graus de fibrose do fígado, uma

informação importantíssima para o estadiamento, o prognósti-

co e a avaliação terapêutica.

Na última década, especialmente na Europa, houve uma redu-

ção significativa do número de biópsias hepáticas devido às

novas modalidades diagnósticas nos pacientes com hepatopa-

tias crônicas, novos testes biológicos e elastometria.

Unitermos: Figado, Elastografia.

introduCtion

Chronic liver diseases are frequent, mainly because of infec-

tion with the viruses from Hepatitis B and C (which affect a

great number of people in some countries) and diseases of

the modern world, such as alcoholism, obesity, diabetes and

hypertriglyceridemia. In these cases, the evaluation of patients

with chronic liver diseases needs to be as simple as possible,

and not so expensive. Until 2013, the evaluation of the level of

fibrosis in the liver was done only through a biopsy and serum

markers. The liver biopsy is an invasive procedure, which re-

quires hospitalization, sedation, and it is not risk free. Patients,

in general, feel discomfort and pain, and have demonstrated

resistance towards this procedure. Serological tests did not

demonstrate significant sensibility for identifying the levels of

fribosis in the liver up until recently, which is a very important

information for the staging, prognosis and therapeutic evalua-

tion. In the last decade, specially in Europe, there was a signif-

icant reduction in the number of liver biopsies due to the new

ways of diagnosing patients with chronic liver diseases; new

biological tests and elastometry.

Key Words: Liver, Elastography.

1. Pesquisador do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 2. R3 Gastroenterologia da Faculdade de Medicina do ABC. 3. Mestre em Gastroenterologia pelo Instituto Brasileiro de Estudos e Pesquisas em Gastroenterologia. 4. Acadêmica do Terceiro Ano de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes – SP. Endereço para correspondência: Rua Cardoso de Almeida, 1156 – apto. 63 B – São Paulo – SP - CEP 05013-001/e-mail: joel@schmillevitch.com.br Recebido em: 12/02/2016. Aprovado em: 17/03/2016.

Tecnological updating of liver elastography

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J. SChmILLevItCh, r. mINCIS, r. mINCIS, D. mINCIS

prinCípioS FíSiCoS dA elAStometriA e prinCipAiS equipAmentoS

As técnicas da elastometria são classificadas de acordo com os guidelines da Federação Europeia de Sociedades de Ultrassonografia em Medicina e Biologia (EFSUMB):

1) Elastometria Shear Wave – SWE (elastometria quantitativa) que inclui:1

a) Elastometria transitória (TE) - o único método não integrado a equipamento standard de ultrassonografia.

b) Point SWE - Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) - Elast PQ Technique - Epi G7

c) Real time SWE - SWE bidimensional - SWE tridimensional

2) Strain ElastometriaCONDIÇÕES GERAISPacientes devem estar em jejum de, pelo menos, 2 horas. Os protocolos têm utilizado 10, 14 ou 20 medidas.

Os exames podem ser realizados com os pacientes em de-cúbito dorsal ou decúbito lateral esquerdo, entre os espaços intercostais.

A respiração do paciente interfere nos exames de elastome-tria realizados nos equipamentos de ultrassonografia. Ele deve suspender a respiração.

A obesidade e o Índice de Massa Corpórea podem interfe-rir no resultado e ocasionar exames inconclusivos ou falsos positivos.

Congestão e colestase hepáticas são também causas de ele-vação dos resultados. A ascite dificulta o exame na elastome-tria transitória, e não interfere nos demais equipamentos.

A desvantagem da elastometria é de que não se pode compa-rar os resultados entre os diversos equipamentos, e cada um tem que estabelecer sua própria tabela dos níveis de corte em estudos comparativos com a biópsia hepática.

a) Elastometria transitória Em 2003, surgiu um novo método diagnóstico: elastogra-fia transitória (elastometria em português, de Echosens, France).

O método incorporou um vibrador a um transdutor de 3,5mhz (modo M), com frequência de 50 hz e 2mm de amplitude, que induz a onda a se propagar da pele e do subcutâneo ao fígado.

A velocidade da onda é diretamente relacionada ao grau de fibrose do fígado e expressa em kilopascais (kPa). Além do transdutor standard, há transdutor pediátrico (5mhz) e o transdutor X-L (2,5mhz) para pacientes obesos.

O equipamento também calcula o grau de esteatose hepática (CAP), havendo boa correlação com os achados da biópsia hepática (figura1).

A elastografia transitória tem apresentado elevado índice de acurácia na quantificação dos graus de fibrose hepática. As desvantagens do método são o elevado custo/benefício, e realizar apenas o modo M.

b) Elastometria ARFIO método da elastometria associada ao equipamento de ultrassonografia iniciou suas publicações em 2009 (Siemens, Germany).

O transdutor utilizado, convexo 4CI, é o mesmo que realiza os exames convencionais de ultrassonografia e emite pulsos com velocidades 10.000 vezes mais rápidas em relação aos convencionais.

O operador escolhe o local do ROI nos segmentos V ou VIII, e as medidas devem ser realizadas entre 1 e 2 cm abaixo da cápsula hepática. O lobo esquerdo não deve ser utilizado pois pode ocorrer interferência dos batimentos cardíacos.

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Fig.1 – Elastografia transitória demonstrando 180KPA compatível com F4

Fonte: Adaptado de Rome Foundation, 2006.17

CAP185 DB/M

E18518.kPa

20

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40

45

50

55

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70

75

800 10 20 30 40 50 60 70 80

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Os resultados são em metros por segundo (figuras 2 e 3).

Inúmeros trabalhos científicos, inclusive metanálise com 4.000 pa-cientes, têm demonstrado excelentes resultados na quantificação dos graus da fibrose hepática.

Os resultados preliminares de nosso protocolo no InRad e nos pacientes submetidos ao transplante hepático demonstram boa correlação do método, com a biópsia do fígado na quantificação da fibrose hepática, de acordo com a classificação Metavir.

Recentes publicações têm mostrado correlação entre a elastome-tria do baço e o aumento da pressão venosa da veia porta e a presença de varizes esofágicas.

c) Elastometria PQ A técnica é integrada a Philips (USA) e introduzida recen-temente.

O sistema gera um pulso eletrônico que é transmitido ao transdutor, que o converte a onda de pressão ultrassônica. Os resultados podem ser obtidos em kPa ou metros por se-gundo.

d) D – SWE 2

Técnica integrada à Supersonic (França), é a combinação de uma força de radiação induzida nos tecidos por ondas de ultrassom e uma taxa muito alta de sequências de imagens de ultrassons.

O sistema captura as ondas geradas e é suficientemente de-talhada, produzindo grande número de imagens por segun-do. A elasticidade é demonstrada no monitor com imagens a cores superimposta à imagem modo B em vermelho (tecidos duros) e em azul (tecidos moles).

Ao mesmo tempo, é realizada a avaliação quantitativa do grau de dureza do fígado, podendo ser expressa em KPa, ou me-tros por segundo.

e) Strain ElastometriaTécnica primeiramente desenvolvida pela Hitachi e atualmente utilizada na maioria dos equipamentos de ultrassonografia.

O principio é a compressão com pressão, produzindo deforma-ções no tecido. Não há ainda trabalhos que confirmem a utiliza-ção do método nas hepatopatias crônicas.

novoS equipAmentoS

Recentemente, foram introduzidos no mercado brasileiro, dois equipamentos com shear wave:

A) Logic E9 (GE, USA), com software parecido com o Superso-nic, com elastograma a cores.

A quantificação da rigidez do fígado pode ser obtida com metros por segundo ou kilopascais.

B) Aplio 500 (Toshiba, Japan), que apresenta também software de shear wave com elastograma a cores.

O equipamento apresenta um diferencial exclusivo: o modo de propagação, que facilita aos usuários confirmar se as ondas de pressão foram geradas e propagadas conforme o esperado. A elastografia e o sistema de navegação têm sido utilizados para monitorar o tratamento de tumores hepáticos.

Figura 2. Elastometria ARFI demonstrando velocidade de 3,43 m/seg compatível com fibrose hepática grau 4 (cirrose, Metavir).

Figura 3. Elastometria ARFI demonstrando velocidade de 0,81 m/seg compatível com fibrose hepática grau zero (Metavir).

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AtuAlizAção teCnológiCA dA elAStometriA do FígAdo

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ConCluSõeS

A elastometria hepática é um método em desenvolvimento, com a finalidade de diminuir o número de biópsias hepáticas.

Os equipamentos de ultrassonografia com elastometria shear wave têm demonstrado elevada acurácia na quantifica-ção dos graus de fibrose hepática, e apresenta vantagens em relação à elastometria transitória.

O equipamento 2D-SWE tem demonstrado resultados pro-missores na avaliação de pacientes com hepatopatias crô-nicas e a strain-elastometria necessita de mais estudos na avaliação da fibrose hepática.

Os resultados obtidos até o momento são muito promissores e vem sendo confirmados por vários autores. Estamos diante de um novo caminho na ultrassonografia, assim como foi o doppler anos atrás.

reFerênCiAS

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Lipoma retal com exteriorização anal aguda

vald e m ir Jo s é ale g re salle s 1,2 math e u s Jo s é maia Pe re ira 3, raP h ae l BaC C o gu s m ão d a ro C h a 3, Fe rnand a mato s Pe re ira Baru C C i 4

Imagem em Foco

Introdução: Paciente J.F.M.N, masculino, 44 anos, admitido no setor de emergência com uma volumosa

tumoração exteriorizada pelo ânus (figura 1 e 2), acompanhado de hemorragia, dor hipogástrica e parada

na eliminação de fezes. Encaminhado para procedimento cirúrgico, foi submetido à ressecção fragmenta-

da por via transanal, cujos fragmentos apresentavam dimensões que variavam de 5 a 15 cm de extensão

no maior eixo. O exame anatomopatológico demonstrou tratar-se de lipoma submucoso. Os lipomas são

neoplasias benignas de origem mesenquimática, acometendo todo o trato gastrointestinal, sendo que os

lipomas colorretais são encontrados em uma incidência de 0,2% a 0,6% em necrópsias. Em ordem decres-

cente, acometem cólon ascendente, ceco, transverso, cólon descendente, sigmóide e reto. Sua incidência

é 1,5 a 2 vezes mais freqüentes em mulheres, acometendo mais a faixa etária entre a 5ª e 6ª década de

vida. Geralmente são assintomáticos, sendo os sintomas diretamente proporcionais ao seu tamanho e às

suas complicações, que incluem: a intussuscepção, a enterorragia e a obstrução intestinal. A exteriorização

pelo ânus é uma condição extremamente rara.

A ressecção dos lipomas pode ser realizada pela colonoscopia através de colotomia ou mesmo pela colec-

tomia segmentar. A remoção por colonoscopia é o procedimento de escolha para o caso de lipomas pe-

quenos (menores que 2 cm) e médios (entre 2 e 4 cm), ficando a ressecção cirúrgica restrita para os casos

de lipomas muito grandes, frente às suas complicações ou quando o diagnóstico diferencial não é seguro.

Lipoma rectal with acute anal exteriorization

oS autoreS Devem eNvIar SeuS artIgoS Para PuBLICação No e-maIL ged@fbg.org.br

1. Professor Assistente Doutor do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté, São Paulo. 2. Cirurgião Geral do Hospital Regional do Vale do Paraíba – São Camilo, Taubaté, São Paulo. ASBCP. 3. Residente de Cirurgia Geral do Hospital Regional do Vale do Paraíba – São Camilo, Taubaté, São Paulo. 4. Aluna do 5º ano do Curso de Medicina da Universidade de Taubaté, São Paulo. Endereço para correspondência: Hospital Regional do Vale do Paraíba – São Camilo - Av. Tiradentes, 280 - Jardim das Nacões - Taubaté – SP- CEP 12030-180/ e-mail: jasia@gmail.com Recebido em: 16/08/2015. Aprovado em: 01/9/2015.

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