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ResumoEste relato de experiência tem como objetivoinformar sobre a proposta de um esquema demonitorização domiciliar da glicemia parapacientes com diabetes mellitus insulino-dependente. O esquema proposto, por ora emestudo e que constitui a tese de doutorado daautora, vem apresentando resultadospromissores.

IntroduçãoDiabetes Mellitus caracteriza-se como uma síndromeheterogênea, extremamente complexa, cujamanifestação primária é a hiperglicemia crônicadecorrente da ausência ou diminuição da produçãopancreática de insulina ou de sua ação anômala ao nívelda membrana celular17. Classifica-se em quatrosubgrupos, ou seja: diabetes mellitus insulino-dependente (DMID); diabetes mellitus não insulinodependente (DMNID); outros tipos de diabetesassociados a certas condições ou síndromes e odiabetes relacionado à má nutrição. A intolerância àglicose e o diabetes gestacional também fazem parte daclassificação preconizada pela Organização Mundial daSaúde5.O DMID, também denominado diabetes do tipo 1, é aforma mais comum entre crianças e adultos jovens ecaracteriza-se pela perda da capacidade do pâncreasem produzir insulina, por destruição completa das células

beta das ilhotas de Langerhans5,10,13. A destruição auto-imune das células beta é a causa mais comum de DMID,o que pode ser evidenciado pela presença de anticorposantiilhotas (ICA), anticorpos contra a enzimadescarboxilase do ácido glutâmico (GAD) e anticorposcontra a própria insulina (IAA). Os fatores responsáveispor esta destruição são pouco conhecidos e, embora asviroses e agentes químicos estejam sendo consideradoscomo agentes causadores iniciais da reação auto-imune,agentes específicos são raramente identificados comocausa do DMID5. Nas pessoas acometidas por este tipode diabetes, o tratamento insulínico é essencial à vida eprevine a cetoacidose5,13.A partir da instalação da doença, desenvolvem- seimportantes distúrbios no metabolismo dos hidratos decarbono, lipídeos e proteínas que favorecem oaparecimento das complicações agudas e crônicas4.Cerca de 33 % dos pacientes com diabetes sãohospitalizados durante os primeiros anos da doença porcomplicações agudas , passíveis de serem prevenidascom bom controle glicêmico. As condições dehiperglicemia, hipoglicemia e cetoacidose diabéticarepresentam 24% das intercorrências em pacientesdiabéticos nos serviços de emergência. Estes eventossão resultantes da falta de adesão ao autocontrole,déficit de conhecimento relacionado à doença ecomportamentos de autocuidado inapropriados6.O controle inadequado do diabetes ao longo dos anosda doença representa ameaça à vida do paciente, poisfavorece a precocidade e o risco aumentado de doençascoronarianas, acidentes vasculares cerebrais, retinopatia,

154 Pediatria (São Paulo), 20(2) : 154-160, 1998

Monitorização domiciliar da glicemia em pacientescom diabetes mellitus insulino-dependente:Relato de experiênciaSelf-monitoring of blood glucose in patients with insulin-dependent diabetes mellitus:A schedule´s proposal

Sonia Aurora Alves Grossi1.

Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.Liga de Controle do Diabetes do Ambulatório do HC - FMUSP. Ambulatório do Instituto da Criança “Prof. Pedro de Alcântara”.Unitermos: Auto monitorização da glicemia, diabetes mellitus insulino-dependente.Keywords: SMBG, self-monitoring of blood glucose, insulin-dependent diabetes mellitus.

1. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da EEUSP.

nefropatia, insuficiência vascular periférica, neuropatiaperiférica, neuropatia autonômica, morte prematura, entreoutras. O impacto do diabetes mellitus, como um sérioproblema de saúde pública, está no fato de que amaioria das complicações crônicas inerentes à doença éaltamente incapacitante para a realização das atividadesdiárias e produtivas, compromete a qualidade de vida e otratamento das mesmas é extremamente oneroso para osistema de saúde7,21.Evidências a partir de observações clínicas,epidemiológicas e bioquímicas, indicam que amanutenção de parâmetros glicêmicos e da pressãoarterial próximos à normalidade podem reduzir aincidência e a severidade das complicaçõesneuropáticas, macro e microvasculares8 . Os resultadosdo DCCT (Diabetes Control and Complications Trial),divulgados em junho de 1993, no 33˚ Encontro Anual eSessões Científicas da Associação Americana deDiabetes, causaram grande impacto na comunidademédica principalmente pelas implicações terapêuticaspara os pacientes e profissionais de saúde. AAssociação Americana de Diabetes reconheceu aexcelência do estudo. Entretanto, enfatizou o grandeesforço que seria necessário para reproduzir osresultados do DCCT no mundo real. Salientou anecessidade de expansão de equipes de cuidado àsaúde (médicos especialistas, educadores em diabetes,entre outros), maior esforço profissional na educação emdiabetes, melhor relacionamento entre especialistas ecuidadores e planejamento de recursos financeiros.Reconheceu também que os benefícios a longo prazode ter diabéticos com melhor qualidade de vida, maisprodutivos e com menos complicações, compensariamos custos com o rígido controle2.As recomendações do DCCT, como a automonitorizaçãoda glicemia capilar três a quatro vezes ao dia, múltiplasdoses de insulina, alterações nos padrões dietéticos apartir de reeducação alimentar e realização de atividadesfísicas programadas no sentido de manter os níveisglicêmicos, implicam em mudanças importantes decomportamento dos pacientes. Ao longo dos últimostrês anos, muitos questionamentos, reflexões e estudostêm sido feitos a respeito das dificuldades naimplementação dos rígidos controles preconizados peloDCCT e também sobre suas implicações na práticaclínica, nos programas educacionais, no autocontrole, na

qualidade de vida e no custo do tratamento,especialmente nos serviços que não dispõem derecursos e profissionais capacitados7,9,11,12,14,15,16,20.Apesar das inúmeras dificuldades apontadas comrelação à viabilidade de implementação dos rígidoscontroles preconizados pelo DCCT, a comunidadecientífica não deixou de reconhecer a excelência doestudo realizado pelo “DCCT RESEARCH GROUP”, queencontrou uma relação direta entre a glicemia e o riscode desenvolvimento de complicações relacionadas aodiabetes a todos os níveis de glicemia medida. Istosignifica que, as reduções das glicemias e a manutençãodelas em níveis mais baixos pelo maior tempo possível,mesmo que em níveis não preconizados como ideais,podem beneficiar os pacientes reduzindo os riscos dascomplicações crônicas. Assim sendo, imperiosa se faz aobtenção de controle glicêmico.A monitorização da glicemia representa um importanteavanço no controle metabólico do diabetes mellitus, poisseus resultados são imediatos e correlacionados com osvalores laboratoriais, permitem a compreensão dainteração entre a dieta, medicação e exercícios epromovem o senso e a responsabilidade de controle nospacientes3,18. Desde que seus resultados sejamanalisados dentro do contexto da terapêuticaestabelecida e da vida diária do paciente, visando osníveis ideais de controle glicêmico, a monitorização deveser incorporada ao longo da vida do paciente com DMIDcomo uma prática de autocuidado na prevenção dodesenvolvimento e progressão das complicaçõescrônicas inerentes à doença.Tendo em vista que, nos centros de atendimento aodiabético onde atuamos, assim como na maioria dosoutros serviços, não existem equipes multidisciplinaresde especilistas em diabetes para dar suporte aotratamento intensivo, que existem dificuldadesrelacionadas à obtenção de recursos financeiros para aimplementação do tratamento intensivo e que existemdificuldades na formação e capacitação de equipesterapêuticas multidisciplinares a curto prazo, temosconcentrado nossos esforços no desenvolvimento deestudos que possibilitem métodos alternativos decontrole do diabetes, e que vislumbrem as limitações epreferências individuais e as deficiências do sistema desaúde relacionadas aos recursos humanos e financeiros.

Pediatria (São Paulo), 20(2) : 155-160, 1998 155

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Proposição de um Esquemade Monitorização Domiciliarda GlicemiaA proposição de um esquema de monitorizaçãodomiciliar da glicemia, que permite traçar um perfilglicêmico quinzenal, mensal e bimensal e que possibilitaum ajuste terapêutico mais adequado nos retornos derotina, está em fase de implementação e estudos nosserviços de diabetes onde atuamos.Através deste esquema, o paciente realiza amonitorização da glicemia ao longo de todo o mês, umavez ao dia, durante três dias consecutivos para cadahorário preconizado aos pacientes com DMID, ou seja:antes do café, antes do almoço, antes do jantar, antesde dormir e eventualmente pela madrugada. Adistribuição dos horários para a realização dos testes aolongo do mês é feita conjuntamente com o paciente efamiliar de forma a contemplar as preferênciasindividuais, as atividades da vida diária e os aspectosfinanceiros. O registro dos resultados dos exames, assimcomo as intercorrências mais comuns associadas àsdescompensações diabéticas e os possíveis ajustes nasdoses de insulina, são registradas em impresso próprio(ANEXO 1). Quando do retorno do paciente às consultasde rotina ao serviço, os registros das glicemias desde aúltima consulta são transcritos para outro impressopróprio que permite traçar um perfil glicêmico (ANEXO 2).Do total de glicemias realizadas por horário, percentuaisde bom controle, aceitável controle e mau controle sãodeterminados. Os critérios para a determinação daqualidade dos controles foram estabelecidos tendo-secomo referência as recomendações da AmericanDiabetes Association(1,3). A análise deste perfil glicêmicoe de sua interação com as doses e tipos de insulina,padrão dietético referido, atividades da vida diária eintercorrências apresentadas é realizada pela equipe dediabetes juntamente com o paciente e o cuidador,utilizando-se o instrumento “The managing yourdiabetes-Day Board” da Eli Lilly and Company, eadaptado para este estudo (ANEXO 3). A seguir, osajustes terapêuticos necessários são realizados pelaequipe e apresentados aos pacientes e cuidadores.

ConclusãoO esquema proposto, por ora em fase de estudos e queconstitui a nossa tese de doutorado, vem apresentandoresultados promissores. A equipe médica temverbalizado que a regularidade na realização doscontroles confere maior segurança para os ajustes dasdoses de insulina de ação regular e intermediária. Ospacientes têm aderido ao esquema e relatam estarem sesentindo confortáveis em realizar o teste uma vez ao dia.Familiares e pacientes têm demonstrado maiorresponsabilidade com o autocontrole por estaremparticipando do direcionamento da terapêutica. Alémdisso, há indícios de melhora no controle glicêmico, oque pode ser avaliado pelos resultados da hemoglobinaglicosilada. Os resultados finais deste estudo serãoapresentados oportunamente.

SUMMARYSelf-monitoring of blood glucose in patients withinsulin-dependent diabetes mellitus: a schedule´sproposal.

This paper notice about a schedule of self-monitoring of blood glucose for patients withinsulin-dependent diabetes mellitus. This proposalis in experimental period and the results arepromising.


Sonia Aurora Alves Grossi


Pediatria (São Paulo), 20(2) : 157-160, 1998 157

Monitorização domiciliar...


ANEXO 1

CONTROLE DA GLICEMIA CAPILAR MÊS:

NOME: REGISTRO:

INSULINOTERAPIA: IDADE: PESO:

**Observações (anotar a presença de: sede, aumento da urina, hálito cetônico, tremores, fraqueza, suor intenso, tontura, sonolência, febre, ferimentos, ansiedade,cetonúria, abusos alimentares, falta de alimentação, exercício físico intenso e outras observações que considere importante).

DIA

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

ANTESDO

CAFÉ

ANTESDO

ALMOÇO

ANTESDO

JANTAR

ANTESDE

DEITAR

MADRU-GADA

OBSERVAÇÕES**(vide abaixo o que anotar)

AJUSTEDA

INSULINA




ANEXO 2

PERFIL GLICÊMICO DATA:

NOME: REGISTRO:

INSULINOTERAPIA: IDADE: PESO ANTERIOR: ALTURA:

PESO ATUAL: AJUSTE PRESCRITO:

LEGENDA: Bom, aceitável, ruim

ANTES DO CAFÉ

Total:

< 80:

80-120:

121-140:

141-160:

161-180:

> 180:

ANTES DO ALMOÇO ANTES DO JANTAR ANTES DE DEITAR MADRUGADA

Total:

< 80:

80-160:

161-180:

> 180:

Total:

< 80:

80-160:

161-180:

> 180:

Total:

< 100:

101-140:

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161-180:

180:

Total:

< 80:

80-120:

121-140:

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161-180:

> 180:

Pediatria (S

ão Paulo), 20(2) : 159-160, 1998 159

Monitorização dom

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AN

EX

O 3

Padrão de autocontroledo diabetes

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Nome:

Data:

Metas de controle

Antes das refeições:Após as refeições:Antes de dormir:

Como você deve tratar sua hipoglicemia:Insulina (tipo e dose)

Automonitorização

Caso necessite ligar para:

Adaptado de “The managing your diabetes - Day Board” da ELI LILLY and COMPANY, 1995.

Café da manhã/Lanche

Almoço/Jantar

Hipoglicemia

Hiperglicemia

Exercício físico

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Endereço para correspondênciaSra. Sonia Aurora Alves Grossi - Escola de Enfermagem da USP

Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419 - CEP 05403-000 - São Paulo - SP

Recebido para publicação: 27/10/97 - Aceito para publicação: 12/10/97


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