Anemia megaloblástica

Alumna: Kitzia Abril Piña Chan

• Impedimento en la síntesis de ácidos nucleicos debido a deficiencia del ácido fólico, de vitamina B12 O DE AMBAS.• Es un problema de adultos de mediana edad, en niños es excdpcional

encontrarla.

• Ehrlich 1880• J. Minot y W. Morphy dieta rica en Hígado, 1926• W. Castle y colaboradores describieron el factor intrínseco, 1929• L. Wills encontró el precursor del ácido fólico, que fue aislado en 1941

de las hojas de la espinaca.• G. Falker y L. Smith aislaron la vitamina B12, 1948.

La vitamina B12 y el folato participan en la síntesis del ADN, los trastornos en la síntesis del ADN que conducen a la megaloblastosis es producido por la carencia de ácido fólico, síntesis de ácidos nucleicos -> vitamina b12

Absorción de la vitamina B12Células

parietales

Complejo FI + B12

Íleon terminal y ciego

Proteínas transportadoras

FI

Tubo digestivo

Protege de enzimas

Receptores específicos colocados en la superficie de las microvellosidades

B12 penetra interior de células, absorbe

Transcobalaminas(TCII)

Absorción del acido fólico

Consideraciones clínicas• Desarrollo lento, inadvertido.• Fatiga y sintomatología abdominal

es común.• Palidez mucocutánea asociada a

una cara abotagada o facie de fruta madura: anemia megaloblástica, hipotiroidismo o insuficiencia renal.

•Anormalidad neurológicas del tipo de degeneración combinada subaguda (desmielinización de los cordones laterales y posteriores a la medula espinal).

Deficiencia de vitamina B12

Se caracteriza por: • Disminución o pérdida de

la sensibilidad vibratoria• D/P de sentido de

posiciones.

Casos crónicos:• Pérdida del control de los

esfínteres vesical-rectal

DEMENCIA MEGALOBLÁSTICA

Defecto de absorción intestinal Atrofia de células parietalesLos anticuerpos anti factor intrínseco

y los dirigidos contra el FI+B12 llamados neutralizante y precipitante

Ello se observa claramente en la anemia perniciosa (variedad mas común de déficit de

cobalaminas).

La reservas de en la persona adulta son

muy grandes (mas de 5000 ug)

Esto permite soportar por años la falta de aporte antes de que

aparezca la anemia megaloblastica.

*Requerimientos diarios: a un microgramo

•Cursa con vómito y diarreaDéficit de folatos

La deficiencia de folatos se puede

adquirir por: Dieta insuficiente

Defectos de absorción intestinal

Incremento de los

requerimientos

< frecuente

Cuadro Hematológico• En una anemia macrocítica:• Anisocitosis y poiquilocitosis

• VGM: oscila entre 100 y 130 fL• Eritrocitos presentan cuerpos de

inclusión como el punteado basófilo o restos nucleares como los cuerpos de Howell Jolly y anillos de Cabot

• En la serie blanca, existe• Leucopenia moderada• Neutrofilos que presentan núcleos con

mas de 5 segmentos (macropolicitos)• Pueden aparecer bandas • Metamielocitos gigantes.

• Las plaquetas disminuyen en número y presentan variaciones en el tamaño.

• En la MO, la celularidad esta aumentada con marcada hiperplasia de la serie roja.• Se observa el asincronismo en la

maduración del núcleo y del citoplasma.• La serie blanca también es

exuberante.• Los granulocitos muestran meta

mielocitos y bandas gigantes, neutrófilos polisegmantados.• Los megacariocitos presentan

núcleo polisegmentado

• Cuando se trata de manera insuficiente• Puede desaparecer los megeloblastos y

persistir los otros cambios en la serie blanca y megacariocitica.• Los niveles séricos de bilirrubina, hierro y

ferritina están ligeramente aumentados y la DHL se eleva considerablemente

• Cuando se asocia a deficiencia de cobalamina, hay bajos niveles sericos e intraeritrocíticos (<80 pg/ml en suero).

• Cuando es producida por deficit de folatos, son < 4 µg/ml y < 160 µg/ml intraeritrocitico.

Pueden existir tres variantes:• Deficiente absorción de

Vit B12 con secreción de HCl y FI normal

• Secreción anormal de FI• Deficiencia de

transcobalamina II

En 50 a 70% de los pacientes que presentan pancreatitis crónica o pancreatectomia, aparecen defectos en la absorción de cobalamina.

Se ha detectado en personas con alcoholismo, enfermedades mentales crónicas y alimentación vegetariana estricta.

Otras causas de AM

Anemia perniciosa juvenil

Enfermedad

pancreática

Deficiencia en la dieta

Anemia Megaloblastica• Se presenta en pocos días y se caracteriza por leucopenia y

trombocitopenia con leve descenso de los valores de la serie roja.• La exposición a N2O es la causa mas común• Aparece después de una exposición prolongada (6 hrs) y los cambios

megaloblasticos son observados 24 hrs después.

DIAGNOSTICO

• Es necesario determinar la deficiencia especifica y cual es el mecanismo que la produjo.

La OMS ha establecido el Diagnostico de: • Deficiencia de Cobalamina se establece al

hallar cifras séricas < de 80 pg/ml y 160 pl/ml intraeritrocitico.• Deficiencia de Folatos por valores < 4 µg/ml

en suero y < 160 µg/ml intraeritrocitico.

Cuadro clínico

Antecedentes descritos

Frotis de sangre periférica

Aspirado de medula ósea

Endoscopia (investigar patología digestiva)

El reporte debe incluir datos clínicos, hallazgos en sangre periférica y médula ósea.

• Transfusiones recientes alteran nivel de a. fólico al igual que hemólisis al tomar la muestra.• El alcoholismo puede provocar macrocitosis con o sin

alteraciones de las PFH.• El hipotiroidismo, embarazo, periodo neonatal

pueden aumentar el VCM y causar• Aplasia medular• Aplasia pura de serie roja • Cambios en las proteínas plasmaticas

• Mieloma multiple• Medicamentos

TABLA 4.4 Fármacos que causan anemia megaloblastica

Inhibidores de la hidrofolatoreductasa

Metrotexate PirimetaminaTrimetropim Sulfasalacina

Triamterene

Inhibidores de los nucleotidos Citarabina Hidroxiurea

Antimetabolitos análogos de las purinas

6-Mercaptopurina 6-TioguaninaAzatiopina Aciclovir

Análogos de las pirimidinas 5-Fluorouracilo 5-FluordeoxiuridinaZidovudina (AZT)

Interfieren c/absorción de A Fólico

Antivonvusivantes (Difenilhidatoína)Fenobarbital Óxido Nitroso

Anticonceptivos

Interfieren con la absorción de las Cobalamina

Neomicina ColquicinaArsénico Fenformin

• Cuando los enfermos manifiesten sintomas que sugieran absorcion intestinal, se haran estudios radiologicos adecuados, asi como medicion de grasas en heces, la prueba de absorcion a la D-xilosa.

• En pacientes con antecedentes de mala alimentacion o sangrado, debe investigarse la deficiencia de hierro.

• La dosificacion de hierro serico en sujetos con anemia megaloblastica es alta , pero una vez iniciado el tratamiento y cuando se ha observado la desaparicion de los cambios megaloblasticos y la elevacion de hemoglobina, es cuando se hace evidente la deficiencia de hierro.

Tratamiento

• En los casos de deficiencia de vitamina B12, recibiran por via parenteral la vitamina B12,en virtud que la deficiencia de esta vitamina se debe casi siempre a in defecto de absorcion.• Cobalamina 2 a 5 µg (es comun usar 100 µg al dia ).• 1 000µg satura las transcobalaminas y el exceso de esta vitamina se

excreta por el rinon.• El esquema tipico consiste en 100µg IM al dia por dos a tres semanas.• Despues de esto se aplican 1 000µgcada semana y despues de un mes,

cada 4 semanas.• Toda la vida si no se resolvio el problema causal

• Vitamina B12 parenteral y acido folico oral.• Sintomas neurologicos --- 1 000µg cada dos semanas por seis meses.• Deficiencia congenita de transcobalamina II --- esquema anterior por

toda la vida.

• Las dosis orales de vitamina B12 solo se emplean en los casos raros de la falta de aporte sin defecto de absorcion.

• Acido folico --- 5 a 15 mg al dia. 1 mg- modifican la morfologia celular.

• Administracion de cobalaminas y folato hacen desaparecer los megaloblastos en 8 a 12 hrs e induce la maduracion normoblasticas despues de 48 a 72 hrs de tratamiento.

• Leucopenia y trombocitopenia tambiendesaparecen en pocos dias, macropolicitos persisten alrededor de dos semanas asi como, neutrofilos polisegmentados y macroplaquetas.

• Bilirrubinas y hierro serico disminuyen rapidamente, lo mismo que la deshidrogenasa lactica

• Reticulocitos aumentan, del tercer al quinto dia -- superior a 20%.

Acido folico via parenteral 6 a 25 mg c/8hrs:

Deficiente absorcion intestinal. Terapia de rescate posterior a dosis intermedias o altas de metrotexate para leucemia o linfoma. Desarrollo de hemocitopenias graves y sintomaticas en pacientes con tratamiento para toxoplasmosis con

primetamina.

• La cronicidad de las anemiasmegaloblasticas permite cierto grado de adaptacion.

• La transfusion tiene su indicacion cuando coexista marcada hipoxia tisular condicionada por una cifra muy baja de hemmoglobina, con signos francos de insuficiencia cardiaca y s etrate de adultos en plenitud con isquemia cerebral o miocardica grave y sintomatica y ante la necesidad de realizar una cirugia urgente.

• Paquete globular con filtros para leucocitos en pequenos volumenes (10 mL/kg), recomendando hacer la transfusion lentamente en posicion semi-Fowler precalentando el hemocomponente y utilizando diureticos al final.