Densitometria Como funciona e suas respectivas

doses.

Proteção e Higiene das RadiaçõesProf. Tn em Radiologia Nathanael Mel Brancaglione

Densitometria

• A Densitometria Clínica é uma área clinica nova e de interesse e desenvolvimentos dinâmicos.

• Sua prática adequada, comprometida com a boa prática clínica e com as evidências científicas disponíveis dependem de um contínuo programa de educação medica continuada, além da revisão permanente dos procedimentos adotados pelos centros especializados do país.

• Necessita operar no limite de sua precisão e exatidão. Para tal, o equipamento, operadores e médicos densitometristas necessitam constituir uma equipe realmente comprometida com o método.

Densitometria

• Internacionalmente, a SBDens é reconhecida pela excelência dos profissionais brasileiros que são, muitos deles, referências internacionais em Densitometria Clínca.

• Os critérios, protocolos e procedimentos abaixo refletem o que, sob a luz da melhor evidência científica disponível, deve ser adotado pelos centros de densitometria comprometidos com a boa prática da densitometria clínica.

EQUIPAMENTOS E TÉCNICAS VALIDADAS• Os equipamentos devem possuir:

Aprovação na Food and Drugs Administration (FDA), União Européia e Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)Ser capaz de exprimir os resultados de, no mínimo, exames de coluna lombar AP (ou PA) e de Fêmur Proximal. Estudos de Precisão e Exatidão, e de Dose/Radioproteção publicadosDados validados na literatura internacional de estudos EpidemiológicosOperar por fonte de radiação XApresentar Software com bancos de dados referenciais validados para população Brasileira ou, no mínimo, Norte Americana e EuropéiaApresentar Manual de Operação em PortuguêsCapacidade de Assistência Técnica em todo o território nacional

• Em geral, equipamentos periféricos custam menos, são mais fáceis de usar, requerem menos espaço e são portáteis.

• Embora dados de fraturas sejam disponíveis para alguns equipamentos periféricos, os critérios de corte diagnóstico para esses ainda não estão estabelecidos.A realização de exames para o acompanhamento do efeito de terapias pode ser comprometida porque o padrão de alteração de massa óssea difere no esqueleto axial e periférico

Tipos de equipamentos mais usados Equipamentos pencil-beam utilizam o processo de varredura linear, ponto-a-ponto, com

fonte de raios-x colimados e único detector de NaI(Tl), que se movem simultaneamente durante o processo de aquisição da imagem.

Já os equipamentos fan-beam possuem fonte de raios-X que se abre em forma de leque e um conjunto de detectores de estado sólido que permitem que o exame seja realizado linha-a-linha. Isso permite exames mais rápidos que no sistema pencil-beam. Por causa dessa geometria em forma de leque, torna-se necessário a aplicação de fatores de correção por software. No sistema pencil-beam isso não é necessário, de tal forma que o exame é obtido com uma necessidade menor de intervenção de software. Nos equipamentos fan-beam, observam-se fenômeno de magnificação da imagem sem, no entanto, repercussão significativa nos cálculos

Em geral, equipamentos fan-beam têm preço mais elevado, uma vez que a tecnologia empregada é mais avançada, seus exames são mais rápidos e apresentam melhor resolução de imagem.

Contudo, equipamentos fan-beam são mais sensíveis ao posicionamento do paciente, apresentam doses de radiação várias vezes maior que nos equipamentos pencil-beam, necessitando de mais cuidados de proteção radiológica

• O colimador pode apresentar um feixe único ou leque de feixes ; no caso do feixe único ou PENCIL BEAM os movimentos são lineares de um lado para outro.

• E no caso do leque de feixes ou FAN BEAM o movimento é único de varredura sobre o paciente, com menor tempo.

• Dose de radiação do exame é de somente 1 a 3 MSV , dependendo do local da aquisição.

• Os valores das doses recebidas por pacientes em estudos de densitometria óssea variam muito de um equipamento para outro, principalmente entre os sistemas pencil-beam e fan-beam. As doses para um Hologic QDR-4500 (fan-beam) são em torno de 10 vezes maiores que para um sistema QDR-1000 (pencil-beam).

• Para se ter uma idéia do quão diferentes podem ser as doses a que os pacientes são submetidos em um exame de densitometria óssea, temos valores de 0,08 Sv em sistemas DPX-L para exames de fêmur em mulheres pós-menopausa, até 75 Sv em equipamentos Expert-XL para exames de coluna AP

• Taxa de exposição para Técnicos de Densitometria

• Variação de 0,01 uSv a 5,60 uSv para 1 metro e 0,00 uSv a 2,30 uSv para 3 metros

Cone beam e fan beam

Doses de radiação para operadores• Vários estudos mostram que, para uma média

de 2 pacientes/hora para sistemas pencil-beam e 4 pacientes/hora para sistemas para sistemas fan-beam, um operador receberia, a 1 metro de distância, taxas de dose de 0,12 Sv/h para o QDR-1000 e 4 0,12 Sv/h para o Expert-XL. Supondo-se uma carga de trabalho de 2000 horas/ano, o operador receberia 0,24 mSv/ano para o QDR-1000 e 8 mSv/ano para o Expert-XL.

• A Norma CNEN-NE-3.01 “Diretrizes Básicas de Radioproteção” estabelece uma dose máxima de 1 mSv/ano para pessoas do público. Ou seja, para sistemas do tipo pencil-beam este limite estaria plenamente satisfeito, porém os sistemas wide fan-beam facilmente ultrapassariam esse limite sob as condições citadas acima. Isso torna necessário alguns cuidados especiais de proteção radiológica para esses sistemas, tais como: salas amplas, onde o operador possa ficar a pelo menos 3 metros de distância do paciente e verificação adequada da carga horária de trabalho do operador.

Doses de radiação para operadores

Operadoras de densitômetro em período de gravidez

A Norma CNEN-NE-3.01 “Diretrizes Básicas de Radioproteção” estabelece que a dose acumulada no feto durante o período de gestação não deve exceder a 1 mSv.Isso implica que, conforme o item anterior, operadoras grávidas de sistemas pencil-beam e fan-beam dentro das condições adequadas citadas (distância superior a 3 metros do paciente, carga de trabalho adequada) estariam abaixo desse valor limite.Operadoras grávidas de sistemas fan-beam que possuem uma carga alta de pacientes e/ou têm um posicionamento inferior a 3 metros do paciente, deveriam ter esses fatores redimensionados, na medida do possível. Caso contrário, teriam que ser substituídas, passando a executar uma outra atividade dentro da clínica.

Atualização de software em equipamentos

• Após instalar seu novo software, realize novas medidas (pelo menos 5) do phantom e verifique se a média das mesmas também se encontra em + 1% dos valores de base esperados.

• Reanalize 5 exames de pacientes analisados previamente com o software anterior (sem modificar as regiões de interesse).

Indicações reconhecidas no Brasil• 1. Fraturas por baixo trauma ou fragilidade óssea (i.e.: queda da própria altura ou menos)

ou atraumática; (especialmente Atebraço Distal, Vértebras, Costelas, Úmero Proximal e Fêmur Proximal).

• 2. Mulheres e Homens com hipogonadismo (exemplos: Anorexia nervosa, amenorréia atlética, hiperprolactinemia, síndromes endócrinas e genéticas relacionadas).

• 3. Uso prolongado de corticóides (i.e. acima de 3 meses, > 5mg de Prednisona ou equivalente, inclusive em administração inalatória).

• 4. Evidências Radiográficas de Osteopenia• 5. Ultrasonometria abaixo de -1 SD• 6. Condições causadoras de Osteoporose ou Fragilidade Óssea • Condições Reumatológicas (Artrite Reumatóide, Espondilite e outras)• Condições Endócrinas (Hiperparatireoidismo, Hipertireoidismo, Hipercortisolismo etc).• Síndromes Genéticas (Osteogenesis Imperfecta, Sínd. Turner etc).• Condições Ortopédicas (Distrofia Simpático Reflexa, Imobilização prolongada etc);

– Síndromes Disabsortivas (doenças inflamatórias intestinais; doença celíaca, pós gastrectomia etc)

• Condições Nefrológicas (Hipercalciúrias, Osteodistrofia, etc)• Outras (Transplantados, Mieloma, Hepatopatias crônicas entre outras).

• 7. Uso prolongado de substâncias ou medicamentos associados à perda de massa óssea (anticonvulsivantes, anticoagulantes, análogos do GnRH, lítio, imunosupressores, alguns anti-retrovirais, doses supressivas de hormonios tireoidianos, tabagismo, alcoolismo, cafeína ;8. História Materna de fratura de fêmur proximal (ou de Osteoporose);9. Perda de estatura (>2,5cm), hipercifose torácica10. Todas as mulheres e homens de 65 anos ou mais;11. Menopausa precoce;12. Índice de Massa corporal baixo (<19), 13. passado de estados prolongados de baixa ingesta de cálcio;14. Mulheres em uso de TRH por período prolongado, que tenham interrompido o tratamento;15. Para monitoramento das mudanças de massa óssea decorrentes da evolução da doença ou das diferentes intervenções disponíveis16. Mulheres na peri e pós-menopausa (com fatores de risco, outros, não mencionados individualmente nesta lista de indicações);Mulheres interrompendo TRH devem ser consideradas para exames de densitometriade acordo com as indicações acima.

Contra-indicações da Densitometria

• O exame de densitometria por Raios X duo energéticos apresentam baixissima dose de radiação, no entanto como precaução para evitar riscos desnecessários recomenda-se que não se realize densitometrias em pacientes grávidas, a menos que os benefícios sejam claramente superiores aos riscos.

Contra-indicações da Densitometria

• Obesidade mórbida;Incapacidade de manter o decúbito pelo tempo necessário.

• Tempo Erro Precisão Erro Acurácia Radiação5-15 min – Punho/Calcâneo 2-5% 3-8%

2-5 mREMDPA 20-40 min – Coluna/Fêmur Proximal 2-5% 3-10%

5-10 mREMQCT 10-30 min – Coluna 2-6% 5-15%

100-1.000 mREMDEXA 5-10 min – Coluna/Fêmur Proximal 0,5-3% 3-9%

<5 mREMRA 5-10 min – Mãos 2-4% 5-10% 10-100 mREM

Tomografia na avaliação da osteoporose

• Foram publicados poucos trabalhos prospectivos com TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA QUANTITATIVA (QCT), embora o método seja usado na prática desde 1980

Conclusão• A densitometria óssea é uma ferramenta já bem estabelecida

no diagnóstico da osteoporose e a massa óssea está significativamente associada com o risco de futura fratura por osteoporose.

• A medida de um sítio é melhor para predizer fratura naquele sítio específico. A medida de um segundo sítio pode identificar um grupo diferente de pacientes com risco de osteoporose.

• Os trabalhos prospectivos de longo prazo permitem concluir que o pico de massa óssea e a perda óssea, são importantes fatores de predição de futuras fraturas. O QUS pode predizer fraturas, embora não apresente correlação com a medida de massa óssea. Talvez possa ser uma ferramenta utilizada para screening e talvez os métodos possam ser usados como ferramentas complementares

Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, técnico em radiologia, Diretrizes e orientação para formação, Brasília, 2011.

• 3.8 Pessoal Docente e Técnico • Serão docentes do curso os professores credenciados pelas

Escolas, os profissionais dos serviços de saúde com capacitação técnico-pedagógica, que atendam às especificidades das etapas do curso.

• Destacam-se como profissionais habilitados para realizarem a docência no curso técnico em radiologia:

• o médico radiologista, • o físico-médico, • o tecnólogo em radiologia, • o enfermeiro, desde que atendam às determinações do MEC e

CEE respectivo.

Referêcia

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