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Ventilação Mecânica Prof. Ms. Erikson Custódio Alcântara [email protected] A ventilação mecânica é uma atividade multi e interdisciplinar em que o denominador comum é o paciente e não o ventilador

Aula ventilação mecânica

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Page 1: Aula   ventilação mecânica

Ventilação Mecânica

Prof. Ms. Erikson Custódio Alcântara

[email protected]

A ventilação mecânica é uma

atividade multi e

interdisciplinar em que o

denominador comum é o

paciente e não o ventilador

Page 2: Aula   ventilação mecânica

FUNÇÃO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

TROCA GASOSATROCA GASOSA VENTILAÇÃO

MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS

Page 3: Aula   ventilação mecânica

Equação de Movimento do Ar nas Vias Aéreas

PvaPva = P = P eleláásticastica + P. + P. resistivaresistiva

�P elástica - Vc/Complacência

�P resistiva - Resistência x Fluxo

Page 4: Aula   ventilação mecânica

MECÂNICA RESPIRATÓRIA

Mecânica Respiratória

Page 5: Aula   ventilação mecânica

Curva Pressão Volume - PV

Estrutura Alveolar em VM

Page 6: Aula   ventilação mecânica

Complacência Estática

• A complacência estática (Cst) deve ser utilizada rotineiramente na prática clínica paraavaliação da gravidade da lesão do parênquima

pulmonar e avaliação evolutiva da funçãopulmonar

• São bons indicadores do estado de obstruçãodas vias aéreas

CstCst = = VcVc / / PplatPplat –– PEEPPEEP

Objetivos da Ventilação Mecânica

FISIOLOGICOS

• VENTILAÇÃO ALVEOLAR (PaCO2 e

Ph)

• OXIGENAÇÃO ARTERIAL (PaO2,

SatO2)

– AUMENTAR VOLUME PULMONAR

• PREVENIR OU TRATAR ATELECTASIA

• OTIMIZAR A CRF

– DIMINUIR TRABALHO RESPIRATÓRIO

CLÍNICOS

– REVERTER HIPOXEMIA

– REVERTER ACIDOSE RESPIRATÓRIA AGUDA

– DIMINUIR DESCONFORTO RESPIRATÓRIO

– REVERTER FADIGA MUSCULAR RESPIRATÓRIA

– PERMITIR SEDAÇÃO, ANESTESIA, BLOQUEIO NEUROMUSCULAR

– REDUZIR MVO2

Page 7: Aula   ventilação mecânica

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica

Importância da Saturação de Oxigênio na Ventilação Mecânica

PaO2

Avalia a capacidade de oxigenação dos

pulmões

SatO2

Avalia se o nível de oxigênio no sangue é

adequado para a demanda dos tecidos

Page 8: Aula   ventilação mecânica

Interação Cardiopulmonar

durante a Ventilação Mecânica

Importância da Avaliação Hemodinâmica durante a Ventilação Mecânica

Alterações hemodinâmicas indicam falência

orgânica múltipla atribuída a hipoperfusão

periférica e/ou hipóxia celular

Entretanto quantificar o grau de

hipoperfusão a beira do leito, continua um

desafio

Page 9: Aula   ventilação mecânica

Saturação Venosa de Oxigênio

Funciona como reservatório de oxigênio, já que

nenhuma célula tem a propriedade de reservar oxigênio

Para garantir oxigênio durante as situações críticas,

então, devemos acompanhar a evolução da saturação

venosa de oxigênio

A avaliação da saturação venosa de oxigênio, indica o

grau de extração de oxigênio dos tecidos

Importância dos Marcadores

The New England Journal of Medicine “Proposta de Ressucitação e Tratamento de Sepsi Severa

e Choque Séptico” – 2001

Antigamente Atual

Estabilizar hemod. Estabilizar hemod. +

Sat venosa oxigênio

Sat v O2 > 70% Vicent J. L. Critical Care Medicine, 2002

Valores Normais de Saturação Venosa de Oxigênio – 65 à 75%

Page 10: Aula   ventilação mecânica

Desconforto Respiratório Durante a Ventilação Mecânica e sua Relação com o Coração

Pressão Pleural fica cada vez mais negativa durante o desconforto respiratório

Aumento do retorno venoso

Aumento da sobrecarga cardíaca

É o aumento da sobrecarga cardíaca que leva o aumento do consumo de oxigênio pelo músculo diafragma

Este evento por sua vez aumenta ainda mais a sobrecarga cardíaca

Diminuindo as diástoles (momento de perfusão das coronarianas)

Como conseqüência reduz a perfusão das coronarianas

Um passado importante para construção da história da ventilação mecânica

Page 11: Aula   ventilação mecânica

PulmãoPulmão de de AAççoo

Enfermeiras dando assistência ventilatória - Segunda Guerra Mundial

Page 12: Aula   ventilação mecânica

QUAL !?QUAL !?

Page 13: Aula   ventilação mecânica

SERVO VENTILADOR

PULMONAR

microprocessado eletrônico para

insuficiência respiratória de paciente adulto

a neonatal em UTI.

Reúne ventilação de alta performance,

design arrojado e completa monitorização

ventilatória.

Possui sistema Easy Touch®, todos os

controles com um único botão e monitor.

Fases do Ciclo Respiratório na Ventilação Mecânica

ciclagem

disparo

Page 14: Aula   ventilação mecânica
Page 15: Aula   ventilação mecânica

Modos Ventilatórios

III Consenso de Ventilação Mecânica

Quanto a Participação do Paciente

Controlada� nenhuma participação do

paciente

Nesta modalidade é recomendável o

paciente estar sedado e/ou curarizado

Page 16: Aula   ventilação mecânica

Quanto a Participação do Paciente

Assisto / Controlada� o paciente já

tem uma participação no início da

fase inspiratória determinando

quando iniciar através de um ligeiro

esforço inspiratório

Quanto a Participação do Paciente

SIMV (Espontânea / assistida)� os ciclos

ventilatórios são divididos entre paciente

(espontâneo) e ventilador

(controlada/assistida)

Durante a fase espontânea, o paciente tem

que vencer a resistência do circuito do

ventilador

Page 17: Aula   ventilação mecânica

Quanto a Participação do Paciente

PSV (Espontânea / assistida) � o

paciente participa durante toda a fase

inspiratória, tendo total controle sobre

FR, Volume e Fluxo

Ventilação com Volume Controlado

Modo Controlado

VCV

Page 18: Aula   ventilação mecânica

Ventilação Controlada por Volume Modo Controlado

Neste modo, fixa-se FR, Vc e Fluxo.

Por exemplo: Se fixarmos FR=12 rpm, o disparo ocorrerá a cada 5 seg, pois o disparo ocorre neste modo exclusivamente por tempo.

Pois o volume corrente pré estabelecido é liberado

de acordo com a velocidade determinada pelo fluxo.

Ventilação com Volume Controlado

Modo – Assisto Controlado

VCV

Page 19: Aula   ventilação mecânica

Ventilação com Volume ControladoModo Assisto Controlado

Nesta situação, a FR pode variar de acordo com o esforço inspiratório do paciente, porém mantêm-se

fixo tanto o Vc como o fluxo.

Caso o paciente não consiga fazer esforço inspiratório (sensibilidade atingida insuficiente), este modo manterá os ciclos ventilatórios de acordo com a FR mínima indicada pelo operador da ventilação

mecânica

Ventilação Controlada por Pressão

Modo Controlado

PCV

Page 20: Aula   ventilação mecânica

Ventilação Controlada por PressãoModo Controlado

Neste modo fixa-se a FR, o Tempo

Inspiratório ou a relação Ti/Te, e o limite de

pressão inspiratória.

O volume corrente passa a depender da

pressão inspiratória pré-estabelecida, das

condições de impedância do sistema

respiratório e do tempo inspiratório

estabelecido.

Ventilação Controlada por Pressão

Modo Assisto Controlado

PCV

Page 21: Aula   ventilação mecânica

Ventilação Controlada por PressãoModo Assisto Controlado

No modo assito-controlado, os ciclos

ocorrem conforme o esforço do paciente,

pois este deverá ultrapassar a

sensibilidade

A garantia do volume corrente, depende

do seu esforço na ventilação mecânica

P C VVantagens Desvantagens

limita o risco de barotrauma

o volume corrente varia de acordo com a complacência

pulmonar

recruta alvéolos colapsados com ↑↑↑↑ do tempo inspiratóriopode necessitar de maior

sedação

controle de PIP e pressãoalveolar

↑↑↑↑ probabilidade de alteração dos gases

arteriais

Page 22: Aula   ventilação mecânica

Ventilação Mandatória Intermitente

Quando o ventilador permite que o disparo dos ciclos

mandatórios ocorra em sincronia com pressão negativa ou

fluxo positivo realizado pelo paciente, chamamos este modo de

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada - SIMV

SIMV - Volume

Fixa-se FR, Vc, Fluxo insp e Sensibilidade.

Os ciclos mandatórios ocorrem na janela de tempo

pré-determinada (SIMV), de forma sincronizada

com paciente.

Se houver uma APNÉIA, o próximo ciclo serádisparado por tempo até que retornem as incursões

inspiratórias do paciente.

Page 23: Aula   ventilação mecânica

SIMV - Pressão

Semelhante ao modo anterior, o que difere

são os parâmetros definidos pelo

operador: FR, Tempo Insp. ou a relação

I:E e o limite de pressão inspiratória,

além de sensibilidade.

S I M V

Vantagens

• MELHOR ADAPTAÇÃO DO PACIENTE AO VM

PERMITINDO DESMAME MAIS SEGURO***

• ����PPL ATRAVÉS DA RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA

����DC

• MINIMIZA OS EFEITOS DELETÉRIOS DA PRESSÃO

POSITIVA SOBRE OS PULMÕES

Desvantagens

• POSSIBILIDADE DE SOBRECARGA DO TRABALHO RESPIRATÓRIO

• POSSIBILIDADE ↑↑↑↑ VO2

• DIFICULADE DO PACIENTE EM ACIONAR A VÁLVULA DE DEMANDA

Page 24: Aula   ventilação mecânica

Ventilação com Pressão de Suporte

P S V

Ventilação com Pressão de Suporte - PSV

• Modo de VM – espontâneo.

• Apesar de ser disparado e ciclado pelo paciente, o ventilador ASSISTE à ventilação através dos parâmetros ajustados.

• Pressão Positiva na Inspiração.

• Normalmente 25% do pico de fluxo insp.

• Neste modo paciente controla: FR, Tempo Inspiratório e Volume Inspirado.

• O volume corrente depende do esforço inspiratório, da PS e da mecânica do sistema respiratório.

• Desvantagem: Este modo funciona apenas quando paciente apresenta drive respiratório.

Page 25: Aula   ventilação mecânica

P S V - Vantagens

Aumenta o conforto e sincronia respiratória

Diminui o consumo de oxigênio, necessitando de menor sedação

Diminui o risco de hiperinsuflação pulmonar

Menor pico de pressão inspiratória

Efetivo para Insuf. Resp. Aguda

Aumenta chances de êxito no desmame da VM quando comparado com modo SIMV e tubo “T”

**A característica da pressão de suporte, pode ser útil no desmame de indivíduos cardiopatas que não podem suportar a sobrecarga

hemodinâmica associada ao tubo “T” ou SIMV.

P S V - Desvantagens

Níveis baixos de pressão de suportepodem desenvolver atelectasias

Page 26: Aula   ventilação mecânica

Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas

C P A P

C P A P

Ventilação espontânea NÃO assistida pelo ventilador

Fornece pressurização contínua tanto na inspiração quanto na expiração

O volume corrente depende do esforço inspiratório do paciente e das condições mecânicas do pulmão e caixa torácica

Page 27: Aula   ventilação mecânica

C P A P

10 cm H2O

PEEP

Tempo

Desmame da Ventilação Mecânica

“O desmame é descrito por diversos

autores como a área da penumbra da

terapia intensiva”

Page 28: Aula   ventilação mecânica

Definição

O termo desmame refere-se ao processo de

transição da ventilação artificial para a

espontânea nos pacientes que

permanecem em ventilação mecânica por

tempo superior a 24 horas

Teste de Respiração EspontâneaC o m o F a z e r o T e s t e ?

P R I M E I R A O P Ç Ã O

Paciente fora da ventilação mecânica

Tempo de duração de 30 minutos a 2 horas

Oferta oxigênio para manter SpO2 > 90%

Page 29: Aula   ventilação mecânica

Teste de Respiração EspontâneaC o m o F a z e r o T e s t e ?

S E G U N D A O P Ç Ã O

BIPAP ou CPAP

Estes modos tiveram resultados iguais ao do tubo “T” e

PSV no teste de respiração espontânea

Critérios de Interrupção do Teste de Respiração Espontânea

Page 30: Aula   ventilação mecânica

Conduta no Paciente que NÃO Passou no Teste de Respiração Espontânea

Permanecer 24 horas em um modo

ventilatório que ofereça conforto

Novo teste de respiração espontânea

Nova tentativa de progredir o desmame

após 24 horas

Conduta no Paciente que Passou no Teste de Respiração Espontânea

Técnica de Desmame

Page 31: Aula   ventilação mecânica

Redução Gradual da Pressão de Suporte

Redução dos valores da pressão de suporte de 2 a 4 cm H2O

de duas a quatro vezes por dia

Até atingir 5 a 7 cm H2O

Este método comparado com modo SIMV e Tubo “T” foi

superior no estudo de Brochard

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada - SIMV

Evitar o modo SIMV como método de desmame ventilatório

Grau de evidência – A

A SIMV intercala ventilação espontânea assisto-controlada do ventilador mecânico

O desmame com este método é realizado reduzindo-se progressivamente a freqüência

mandatória do ventilador

Page 32: Aula   ventilação mecânica

Em quatro estudos prospectivos, foi consenso ter sido este o

método menos adequado empregrado

Pois resultou em maior tempo de ventilação mecânica

Na maioria dos estudos o método SIMV foi usado sem pressão

de suporte

Mas, no estudo de Jounieaux o modo SIMV foi estudado com e

sem PSV, porém sem significância estatística, a favorecer o

desmame no grupo que usou PSV associado

Brochard et al, Am. J. Respir Crit Care Med, 1994

Esteban et al, N. Engl. J. Med, 1995

Jounieaux et al, Chest, 1994

Índices Fisiológicos Preditivos de Fracasso de Desmame e Extubação

ParâmetroFisiológico

ÌndicesFisiológicos

Predizem Fracasso do Desmame

Capacidade Vital < 10 a 15 ml/Kg

Força

Endurânce

Índices Combinados

Volume Corrente

Pressão Insp. Máxima (PImax)

Freqüência Respiratória

Freq. Resp./Volume Corrente

*Índice de Tobin

< 5 ml/Kg

> - 30 cmH2O

≥ 35 rpm

> 104 rpm/L

Page 33: Aula   ventilação mecânica

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