CEFACCENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA

LINGUAGEM

AUTISMO INFANTILUma abordagem fonoaudiológica dirigida à família

MARIA LETÍCIA CAUTELA DE ALMEIDA MACHADO

RIO DE JANEIRO2000

RESUMO

Este trabalho refletiu sobre o autismo infantil, procurando caracterizar a

cultura do autismo, em especial a forma como estas crianças organizam e

processam seu pensamento e linguagem.

Crianças autistas são geralmente consideradas como não interativas. Este

estereótipo pode ser decorrente dos métodos tradicionais de tratamento destas

crianças, nos quais não se levava em conta o contexto comunicativo.

O uso de situações experimentais pode distorcer o perfil de

comportamentos comunicativos mostrado pela criança autista. Este estudo relatou

que algumas crianças autistas usam comunicação intencional em um contexto

natural e familiar.

Esta pesquisa pretendeu construir uma imagem mais adequada do autismo

infantil e, assim, elaborar uma proposta terapêutica mais próxima da necessidade

destas crianças, abrangendo aquela que é a sua maior dificuldade: o uso da

linguagem na interação.

Nesta perspectiva, os pais precisam ser envolvidos diretamente neste

processo, uma vez que são eles que proporcionam o ambiente em que a criança

passa a maior parte do tempo.

Pretende-se, assim, contribuir para que todos os profissionais que lidam

com o autismo, e em especial a família, compreendam este quadro tão complexo,

como entrar no mundo da criança autista e como trazê-la para o mundo real.

7 ABSTRACT

This study pondered about child autism, attempting to characterize the

autism culture, specially the way in which these children organize and process their

thought and language.

Autistic children are usually considered as non-interactive. This stereotype may be a

result of traditional treatment methods that those children are submitted to, in which the

communicative context is not considered.

The use of experimental situations may deform the communicative behavior profile

shown by the austistic child. This study reported that some autistic children do use

intentional communication in a natural and familiar context.

This research intendeds to build a more adequate image of childish autism, then to

elaborate a therapeutic proposal closer to these children needs, incorporating the most

difficult issue for these children: the use of the language to communicate.

In this approach, the parents need to be directly involved in the process, since they

are the ones who provide the environment in which the child spends most of the time.

It is intended to help all professionals that deal with autism and also the family to

understand such complex context, and how to get inside the world of an autistic child and

bring him back to the real wor

d.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO_________________________________________________ 4

2. PERSPECTIVA HISTÓRICA______________________________________ 6

3. DEFINIÇÃO___________________________________________________ 9

4. QUADRO CLÍNICO ____________________________________________ 10

4.1. INTERAÇÃO SOCIAL RECÍPROCA _________________________________ 12

4.2. CAPACIDADE COMUNICATIVA E ATIVIDADE IMAGINATIVA__________ 12

4.3. REPERTÓRIO DE ATIVIDADES E INTERESSES RESTRITOS____________ 15

5. HIPÓTESES ETIOLÓGICAS _____________________________________ 17

5.1. A PERSPECTIVA PSICODINÂMICA__________________________________ 17

5.2. A PERSPECTIVA ORGANICISTA____________________________________ 18

6. DIAGNÓSTICO _______________________________________________ 20

6.1. CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DO AUTISMO (DSM-IV) ______________ 22

6.2. EXAMES CLÍNICOS_______________________________________________ 26

7. CARACTERIZANDO O PENSAMENTO E A LINGUAGEM DA CRIANÇAAUTISTA _______________________________________________________ 27

7.1. PENSAMENTO___________________________________________________ 28

7.2. LINGUAGEM ____________________________________________________ 35

8. DESENVOLVIMENTO DA COMUNICAÇÃO FUNCIONAL NA CRIANÇAAUTISTA _______________________________________________________ 45

9. TERAPIA DE LINGUAGEM_______________________________________ 54

10. O PAPEL DA FAMÍLIA _________________________________________ 60

11. CONSIDERAÇÕES FINAIS______________________________________ 69

12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS _______________________________ 72

1. INTRODUÇÃO

Poucas doenças mobilizam mais o ser humano do que o autismo. Temos

uma criança normalmente bonita, sem sinais óbvios de uma lesão, que mostra

uma falta de receptividade e interesse pelas pessoas, incapacidade na

comunicação interacional e na atividade imaginativa e um repertório de atividades

e interesses restritos.

A conceituação de autismo infantil evoluiu desde a proposta de Síndrome

de Kanner, nos anos cinqüenta, até a noção de síndrome autística, nos anos

noventa. Neste período já foram desenvolvidas muitas explicações, justificativas e

teorias para se compreender o problema e diversas questões essenciais foram

levantadas, porém poucas foram definitivamente respondidas.

Uma das questões envolve a classificação do autismo infantil que deixou

de ser incluído entre as psicoses para, a partir dos anos oitenta, ser considerado

um distúrbio global do desenvolvimento e designado como síndrome autística.

Uma outra questão que está longe de ser respondida, apesar dos avanços

dos estudos, é a que se refere à causa ou às origens desse quadro clínico. Os

diferentes graus de intensidade das alterações observadas acrescentam a

questão: se estão sendo estudadas patologias diferentes ou diferentes

manifestações da mesma patologia.

A questão do diagnóstico parece ser também bastante controvertida. Ainda

não dispomos de um exame específico e este dependerá dos critérios utilizados

para a classificação e hipótese etiológica.

O objetivo deste trabalho teórico é refletir sobre estas questões e ir além,

procurando compreender a cultura do autismo, em especial, a forma como estas

pessoas organizam e processam seu pensamento e linguagem.

Entendendo como estas crianças se comunicam e como o mundo pode se

comunicar com elas é possível construir propostas terapêuticas mais próximas das

necessidades destas crianças.

Até poucos anos atrás, os poucos autores que mencionavam a hipótese da

atuação do fonoaudiólogo com crianças autistas o faziam com a perspectiva de

que este trabalho envolveria exclusivamente o treino de fala. Os estudos

abordando as dificuldades com o uso funcional da linguagem forneceram um

ponto de partida para uma melhor forma de atuação profissional. Porém, ainda

hoje, muitos profissionais se sentem “impotentes” diante de um quadro clínico tão

complexo como o autismo e acabam optando por não atendê-los.

Este trabalho poderá contribuir cientificamente com todos os profissionais

que lidam com a criança autista, permitindo uma melhor compreensão sobre esta

síndrome e todos os aspectos do desenvolvimento envolvidos, possibilitando uma

detecção e intervenção precoce.

Baseado em evidências de que a criança autista apresenta mais

comunicação social na presença dos pais, e baseado no fato de que são eles que

proporcionam o ambiente em que a criança passa a maior parte do tempo, a

intervenção fonoaudiológica deve ter um enfoque familiar.

Muitas vezes os pais não compreendem o que está acontecendo com seus

filhos, por que eles não interagem e não respondem como as outras crianças.

Eles não sabem lidar com esta situação, o que gera ansiedade e conflitos,

agravando ainda mais o problema.

As famílias de crianças autistas também poderão ser beneficiadas com este

trabalho na medida em que forem orientadas por profissionais gabaritados e

puderem, desta forma, participar ativamente do processo de aprendizagem de

suas crianças.

A partir do momento em que os pais compreenderem o que é o autismo e

suas implicações clínicas, souberem como entrar no mundo de seus filhos e como

trazê-lo o mais próximo possível para o nosso, seus filhos deixarão de ser

rotulados como não comunicativos.

Com isto, a ansiedade e o sentimento de impotência, e muitas vezes de

culpa, diminuirão e os pais se sentirão mais capazes e mais receptivos para as

necessidades de suas crianças.

Desta forma, o objetivo principal deste trabalho é possibilitar aos pais de

crianças autistas a participação ativa no desenvolvimento de seus filhos, de forma

que eles tenham um papel central na facilitação da aprendizagem da linguagem.

2. PERSPECTIVA HISTÓRICA

Qualquer abordagem sobre o autismo infantil deve citar os pioneiros Leo

Kanner e Hans Asperger que, separadamente, publicaram os primeiros trabalhos

sobre este transtorno. O artigo de Kanner tornou-se o mais citado em toda a

literatura sobre autismo, enquanto que o artigo de Asperger, escrito em alemão e

publicado durante a Segunda Guerra Mundial, foi largamente ignorado. Surgiu

uma crença de que Asperger teria descrito um tipo bem diferente de crianças, que

não deveria ser confundido com o de Kanner. Esta crença não tem fundamento, o

que pode ser percebido quando recorremos aos artigos originais.

Em 1943, Leo Kanner, um psiquiatra infantil dos EUA, descreveu onze

crianças que tinham em comum um padrão peculiar de comportamento. Este

padrão compreendia muitos aspectos diferentes mas, segundo Kanner , os

principais eram os seguintes: falta de contato emocional com as outras pessoas;

ausência de fala ou formas peculiares, idiossincráticas de falar que não parecem

adequadas à conversação; fascinação por objetos e destreza no manuseio deles;

ansioso e obsessivo desejo de preservar a imutabilidade do ambiente e/ou rotinas

familiares; evidências de inteligência potencialmente boa segundo a aparência

facial ; feitos de memória ou habilidades de realizar tarefas envolvendo encaixe e

montagens, tais como jogos de encaixe e quebra-cabeça.

Kanner considerou que tais características definiam uma síndrome

específica, completamente distinta de outras perturbações infantis e decidiu

designá-la de “Autismo Infantil Precoce”. Ele acreditava que essas crianças

poderiam ser potencialmente normais ou até terem inteligência acima do normal

(Wing,1996).

Um ano após o trabalho original de Kanner, Hans Asperger, um psiquiatra

australiano, escreveu sobre um grupo de adolescentes que eram extravagantes

em seus relacionamentos sociais, tinham falta de empatia com os demais,

apresentavam comunicação não-verbal muito pobre (fala gramatical tortuosa,

literal no conteúdo e anormal na entonação), se engajavam em atividades

repetitivas, reagentes a mudanças de rotina e ficavam absorvidos em interesses

especiais, tais como tabelas de horários de trens ou movimentos de planetas.

Revelaram memória mecânica, mas pobre compreensão de idéias abstratas.

Tendiam a apresentar alguns movimentos corporais exóticos e muitos eram

desajeitados e sem coordenação em movimentos complexos. Asperger se referiu

a este conjunto de características como “Psicopatia Autística”.

Ainda complicações posteriores foram introduzidas por autores que

descreveram crianças com dificuldades motoras, fala repetitiva e acentuadas

anormalidades na inter-relação social, e se referiram a elas como tendo

“dificuldades centrais de processamento”. Fonoaudiólogos também publicaram

relatos de crianças com fala repetitiva e severos problemas em aspectos sociais

interpessoais e no comportamento verbal, que eles chamaram de “distúrbios

pragmáticos”.

Todos esses autores acreditavam que estavam falando de perturbações

distintas. Eles não mencionaram ou descartaram a possibilidade de que todas

estas “síndromes” se sobrepusessem mutuamente.

Atualmente, acredita-se que a perturbação social é um distúrbio de

desenvolvimento e que as diferentes manifestações, sejam ou não designadas por

síndromes, são todas partes de um espectro de distúrbios relacionados, a serem

referidos como um “contínuo autístico” (Wing,1996). O conjunto global é mais ou

menos equivalente à categoria geral de “Transtornos Invasivos do

Desenvolvimento” usado no Manual de Diagnóstico e Estatística (DSM IV) da

Associação Americana de Psiquiatria, ou pela Classificação Internacional de

Doenças, da Organização Mundial de Saúde (CID 10).

3. DEFINIÇÃO

O autismo é um transtorno de desenvolvimento. Ele não pode ser definido

simplesmente como uma forma de retardo mental, embora muitos quadros de

autismo apresentem QI abaixo da média.

Existem três definições para este grave transtorno do desenvolvimento que

devem ser consideradas.

A definição da Associação Americana de Autismo (ASA), aprovada em

1977 por uma equipe de profissionais reconhecidos pela comunidade científica

mundial, refere-se ao autismo como “uma inadequacidade no desenvolvimento

que se manifesta de maneira grave por toda a vida. É incapacitante e aparece

tipicamente nos três primeiros anos de vida. Acomete cerca de cinco entre cada

dez mil nascidos e é quatro vezes mais comum em meninos do que em meninas.

É encontrada em todo o mundo e em famílias de qualquer configuração racial,

étnica e social. Não se conseguiu até agora provar nenhuma causa psicológica no

meio ambiente dessas crianças que possa causar a doença. Os sintomas,

causados por disfunções físicas do cérebro, são verificados pela anamnese ou

presentes no exame ou na entrevista com o indivíduo” ( Gauderer,1997).

Para a Organização Mundial da Saúde (CID10,1992) o autismo é

classificado como uma “desordem abrangente do desenvolvimento, definido pela

presença de desenvolvimento anormal e/ou comprometimento que se manifesta

antes da idade de três anos e pelo tipo de funcionamento caracterizado por

déficits qualitativos na interação social recíproca e nos padrões de comunicação e

por repertórios de atividades e interesses restritos, repetitivos e estereotipados”

( APARJ,1998).

A Associação Americana de Psiquiatria, em seu Manual Diagnóstico e

Estatístico dos Distúrbios Mentais (DSM IV,1994/95) refere-se ao autismo como

um “transtorno invasivo do desenvolvimento no qual há um comprometimento

qualitativo na interação social e na comunicação e padrões de comportamento,

interesse ou atividades repetitivos ou estereotipados” (AMA,1999).

A palavra autismo pode ser associada a diversas síndromes. Os sintomas

variam amplamente, o que explica por que atualmente refere-se ao autismo como

um “Contínuo Autístico”; o autismo manifesta-se de diferentes formas, variando do

mais alto ao mais leve comprometimento, e dentro desse espectro o transtorno,

que pode ser diagnosticado como autismo, pode também receber diversos outros

nomes, concomitantemente (Frith,1989).

Schwartzman (1994) também acredita que se possa referir-se a um

espectro das manifestações autísticas, uma vez que podemos encontrar quadros

em que o grau de severidade é muito variável, apesar de certas características

comuns ( sempre envolvendo as áreas da comunicação e linguagem, interação

social e jogo simbólico).

4. QUADRO CLÍNICO

Se considerarmos as descrições clínicas do autismo tais quais elas existem

atualmente, sobressai essencialmente uma grande heterogeneidade

interindividual: um autista não apresenta exatamente o mesmo quadro que outro,

em razão de diferentes graus de severidade. Heterogeneidade devido à evolução

dos sintomas no tempo: tal sinal vai desaparecer ou se atenuar paralelamente ao

desenvolvimento da criança. Heterogeneidade das capacidades mnêmicas: alguns

autistas tem uma memória fotográfica notável, são capazes de fazer cálculo

mental numa velocidade prodigiosa ou ainda tem uma memória musical

excepcional. Heterogeneidade devida à associação do autismo à deficiência

mental ou a outras doenças orgânicas como a rubéola, a fenilcetonúria ou

espasmos infantis; enfim, heterogeneidade do prognóstico. Nestas condições, a

descrição ou a definição de itens específicos torna-se difícil (Leboyer,1987).

As características a serem descritas abaixo, baseadas principalmente no

DSM IV e CID-10, não são exclusivas do autismo. Muitas das características

vistas no autismo são vistas em outros transtornos do desenvolvimento, tais como

deficiência mental, transtornos de aprendizagem e transtornos da linguagem.

Algumas são vistas em algumas condições psiquiátricas, tais como o transtorno

obsessivo-compulsivo e a personalidade esquizóide. Muitas delas são também

vistas em crianças com desenvolvimento normal, ou em nós mesmos. O que

distingue o autismo são: o número, a gravidade, a combinação e interação de

problemas, que resultam em deficiências funcionais significativas. Para Mesibov &

Shea (1996) o autismo é um compósito de déficits, não uma característica isolada.

4.1. INTERAÇÃO SOCIAL RECÍPROCA

Há uma falta de receptividade e interesse pelas pessoas, não se

estabelecendo relações interpessoais. O comportamento é indiferente diante de

pessoas, como se elas não estivessem presentes. Pessoas conhecidas ou

desconhecidas são pouco distinguidas.

Na primeira infância isto pode ser verificado pela falta de contato olho a

olho e de responsividade facial, pelo fracasso no aconchego e pela indiferença ou

aversão ao contato afetivo e físico.

Em alguns casos há um período de desenvolvimento social aparentemente

normal nos primeiros anos de vida, mas até mesmo na primeira infância há

invariavelmente um comprometimento do desenvolvimento do jogo imaginativo e

das amizades. Posteriormente a criança pode, contudo, desenvolver um maior

nível de alerta e de interesse social, podendo alcançar um estágio em que podem

se envolver passivamente em brincadeiras ou incluir outras crianças como

“ajudantes mecânicos” em suas próprias atividades estereotipadas. É comum

também o uso de pessoas como ferramentas: puxa, empurra ou conduz o parceiro

de comunicação para expressar o seu desejo. Esta aparente sociabilidade é,

entretanto, superficial e pode causar confusão quanto ao diagnóstico.

4.2. CAPACIDADE COMUNICATIVA E ATIVIDADE IMAGINATIVA

A incapacidade na comunicação inclui tanto as habilidades verbais quanto

as não-verbais. A linguagem pode estar totalmente ausente ou apresentar as

seguintes características:

• estrutura gramatical imatura, mas essencialmente normal,

• fala repetitiva ou ecolálica,

• inversão pronominal ( por exemplo, uso da terceira pessoa no lugar da

primeira pessoa),

• uso preponderante de substantivos e verbos, dificuldades no uso de

pronomes, preposições e conjunções,- dificuldade no uso de expressões como:

em cima, embaixo, em frente, dentro, fora, etc.

• afasia nominal (inabilidade em nomear objetos),

• troca de palavras com o mesmo som/significado,

• dificuldade de articulação em certas combinações de sons ou devido à

pouca motricidade de língua e boca,

• inabilidade no uso de termos abstratos,

• linguagem metafórica (sons de significados idiossincráticos, ou seja,

cujo significado só é claro para aqueles que estão familiarizados com as

experiências passadas da criança),

• expressões bizarras (uso de linguagem literária), jogos de palavras e

neologismos,

• preferência por temas negativos: morte, acidentes, doenças, etc.

• em todos os casos a compreensão e o uso da fala, dentro do contexto

social, mais do que a compreensão do significado literal, são perturbados, embora

as habilidades de linguagem mecânicas sejam boas. A dificuldade na

compreensão da linguagem também é evidenciada pela inabilidade em entender

piadas e sarcasmos,

• registro verbal de forma parcial de uma situação vivenciada,

• rigidez de significados (dificuldade em associar diversos significados a

um único significante),

• melodia sonora anormal, com elevações interrogativas fora de lugar ou

tom monótono de voz,

• redução da fala com intenção comunicativa, direcionada às pessoas

com contato visual. A manifestação do transtorno da comunicação pode variar

desde a ausência de qualquer desejo de se comunicar com os outros até algumas

crianças de mais idade que falam bastante, mas não se envolvem numa

verdadeira conversação recíproca. As crianças fazem repetidas vezes a mesma

pergunta ou fazem extensos monólogos sem ligação com o conteúdo da conversa

e com as respostas do ouvinte. São indiferentes a expressões de chateação e

demonstração do desejo de encerrar a conversa.

• a comunicação não-verbal está ausente ou aparece de forma

socialmente inapropriada, havendo pobreza de gesticulação e mímica e poucas

alterações na expressão emocional, ocorrendo às vezes inversão da mímica.

Até mesmo quando não há anormalidades grosseiras na linguagem, a

comunicação é muitas vezes prejudicada, por irrelevâncias e circunstancialidades.

O comprometimento na atividade imaginativa pode incluir a ausência de

jogos simbólicos com brinquedos, ou a ausência de representação dos papéis do

adulto, ou a atividade imaginativa pode ser restrita em conteúdo e repetitiva e

estereotipada na forma. Uma criança com distúrbio pode, por exemplo, insistir em

arrumar sempre da mesma maneira um número exato de brinquedos ou imitar

repetidamente os personagens da televisão.

A performance é com freqüência melhor em tarefas que requerem memória

simples ou habilidade visoespacial, do que naquelas que requerem capacidade

simbólica ou lingüística.

4.3. REPERTÓRIO DE ATIVIDADES E INTERESSES RESTRITOS

Podem ocorrer resistência ou mesmo reações catastróficas a mudanças

mínimas no ambiente. A ordenação do ambiente é rígida, sem regras subjacentes,

como por exemplo, arrumação no quarto, preferência por certas roupas, fixação

em realizar atividades sem qualquer tipo de alteração. A perseverança (repetição

permanente) envolve tanto as ações, quanto as idéias.

Pode haver insistência em seguir rotinas de modo preciso e fascinação pelo

movimento, tal como permanecer passivamente diante de um ventilador ou de um

objeto que rode rapidamente.

Existem freqüentemente ligações a objetos estranhos, como, por exemplo,

a uma tira de borracha. Estão presentes estereotipias motoras como bater palmas,

movimentos peculiares das mãos, dedos e cabeça ou balanceamento de todo o

corpo.

Músicas despertam um interesse especial nessas crianças. Pode haver

também grande interesse em botões, partes do corpo, brincadeiras com água ou

lembranças de horários ou datas históricas.

Em crianças mais velhas tarefas que envolvem memória a longo prazo

podem ser excelentes, mas a informação tende a ser repetida infinitamente,

indiferente ao contexto social.

São descritas ainda outras características que podem estar associadas ao

autismo:

• Aproximadamente de 10 a 15% de pessoas com autismo tem

inteligência na média ou acima, 25 a 35% funcionam a níveis próximos a

deficiência mental leve, enquanto o restante são portadores de deficiência mental

moderada ou severa ( Mesibov & Shea, 1996).

• Todos apresentam graves déficits cognitivos, inclusive os poucos que

apresentam uma inteligência dentro dos padrões de normalidade ou acima

(Facion,1997).

• Podem estar presentes problemas de motricidade, de orientação

espacial e funções autônomas. Inicialmente há um baixo nível de agitação: apatia

e comportamento geral extremamente tranqüilo. Posteriormente há agitação

acentuada: inquietação e hipercinesia. A criança pula, anda de lá para cá, anda

sem flexão dos joelhos e gira em torno de si mesma.

Os movimentos são mais simples e pode haver dificuldade na imitação de

movimentos mais complexos e no que concerne às funções mais primitivas. Há

uma leve defasagem na coordenação de movimentos (Kehrer,1997).

Podem ser notados ainda movimentos de mãos e postura corporal bizarros,

caminhar na ponta dos pés e respostas anormais em resposta à excitação (braços

batendo em asas, pulos e caretas).

• Reações inapropriadas aos estímulos sensoriais, ignorando certas

sensações como, por exemplo, a dor. Pode apresentar supersensibilidade ou

fascínio por outras como, por exemplo, reações estranhas e exageradas a luzes

ou sons. É comum a não identificação de perigos reais, como veículos em

movimento ou grandes alturas e medo excessivo de objetos ou situações inócuas.

• Anormalidades no comer, beber e/ou dormir, podendo limitar a dieta a

poucos alimentos e bebendo líquidos em excesso. O sono pode ser irregular e

normalmente perturbado, aparentemente pouca necessidade de sono, insônia e

sono leve. Pode haver ainda mudanças acentuadas de temperatura, sudorese e

febre sem causa aparente.

• Anormalidades de humor, por exemplo: risadas ou choro sem motivo

aparente, ausência de reações emocionais, ansiedade e tensão generalizadas.

• Comportamentos automutilantes, como bater na cabeça ou morder

partes do corpo.

5. HIPÓTESES ETIOLÓGICAS

Até hoje não se conhece precisamente a etiologia da síndrome do autismo,

e uma discussão que está longe de ser resolvida é a oposição, ou a inter-relação

entre fatores constitucionais, ou orgânicos, e fatores ambientais, ou

psicodinâmicos.

5.1. A PERSPECTIVA PSICODINÂMICA

A maior parte dos autores que trabalham com a teoria psicanalítica

consideram o autismo infantil como um dos tipos possíveis de psicose infantil.

Esses autores, de uma forma geral, utilizam critérios psicodinâmicos para o

diagnóstico de autismo infantil, o que resulta em grupos de certa forma diferentes

dos grupos obtidos a partir de listas de sintomas como critério diagnóstico

(Fernandes, 1996).

A importância da relação mãe-filho é mencionada por praticamente todos os

autores que consideram a questão emocional significativa na patogênese do

autismo infantil.

Podemos citar os trabalhos de Mahler (1979) em que ela relata que parece

haver crianças que tornaram-se alienadas do meio ambiente, devido a uma

inerente fragilidade do ego desde o estágio de indiferenciação. Essas seriam as

crianças com “psicose autística infantil”, em que a mãe permaneceria um objeto

parcial, que não seria distinta dos objetos inanimados.

A partir de uma atuação clínica em psicanálise com crianças autistas, Tustin

(1981) atribui os quadros de autismo infantil a uma experiência traumática de

nascimento psicológico, ou seja, as vivências de não-eu ocorreram sem que a

criança tivesse “integração neuromental” para manejar a tensão determinada por

essas experiências.

5.2. A PERSPECTIVA ORGANICISTA

Embora a etiologia do autismo infantil não seja precisamente conhecida,

pode-se fazer uma série de relações direta ou indiretamente com o autismo

tornando-o uma expressão final para vários fatores causais.

Wing (1996) afirma que a idéia de que o autismo seja causado por “pais

anormais” usando métodos impróprios de criação foi, há muito tempo,

abandonada pela maioria dos especialistas da área. Meticulosos estudos

mostraram que os pais se originam de todas as classes sociais e suas

personalidades variam tanto quanto as do resto da população.

Já é de conhecimento dos pesquisadores que existe uma correlação entre

determinados achados neurológicos e autismo infantil. Déficits cognitivos, crises

epilépticas e deficiência mental indicam alguns desses fatores orgânicos no

autismo infantil. A freqüência da correlação do autismo com a rubéola congênita,

com a esclerose tuberosa, com a tendência a convulsões já na infância, com

fenilcetonúria não tratada, com a encefalite herpes e uma série de outras

transformações levam-nos a crer que feixes nervosos específicos, localizados no

cérebro, estão ligados a esses déficits que desencadeiam os comportamentos

típicos do autismo.

Como fator causal pode-se fazer ainda uma relação entre ocorrências pré,

peri e pós natal e autismo. Uma grande porcentagem de casos apresenta uma

redução de “condições ótimas” (APGAR) antes, durante ou depois do período de

gravidez .

Há também grande evidência, em pelo menos alguns casos, da existência

de fatores genéticos relacionados com o autismo, segundo estudos com gêmeos.

A anormalidade do cromossomo X frágil, descoberta recentemente, pode envolver

algumas dessas crianças (Wing,1996).

Um dos autores que vem estudando os componentes neurológicos e de

linguagem envolvidos no autismo infantil é Michael Rutter (1993). Ele afirma que

crianças autistas manifestam um déficit cognitivo global, envolvendo não apenas a

linguagem mas os processos centrais de codificação. Não é o autismo em si o que

é herdado, mas os déficits cognitivos e lingüísticos mais amplos, dos quais o

autismo é uma manifestação. A hereditariedade e os fatores orgânicos teriam um

papel importante na gênese do autismo, embora funcionem em caminhos

diferentes. Os fatores hereditários corresponderiam às anormalidades lingüístico-

cognitivas mais que ao autismo em si. Por outro lado, os fatores orgânicos,

gestacionais e pós-natais estariam associados ao autismo, mas seriam

completamente dissociados dos déficits cognitivos.

Outros autores, que também trabalham com hipóteses organicistas,

consideram o autismo resultado de uma disfunção cortical do hemisfério

dominante para a linguagem nos moldes de uma disfunção auditiva central ou de

disfunções nos sistemas de tronco cerebral (Fernandes,1996).

Não podemos deixar de citar também que existem algumas hipóteses que

estão sendo examinadas no que concerne à liberação dos neurotransmissores.

Acredita-se que os autistas liberam essas substâncias em maior quantidade do

que crianças normais.

6. DIAGNÓSTICO

Apesar dos avanços dos conhecimentos que dispomos sobre o autismo há

ainda grande dificuldade para se chegar a um diagnóstico preciso sobre esta

síndrome. Ainda não dispomos de um exame específico, o que significa que

continuamos formulando o diagnóstico baseado em um conjunto de informações

meramente clínicas adquiridas através da anamnese, exames laboratoriais e

observações dos comportamentos da criança.

O diagnóstico do autismo dependerá dos critérios utilizados para

classificação e hipótese etiológica.

Num enfoque psicanalítico, onde os autores atribuem o autismo infantil a

alterações no vínculo materno infantil, o elemento diagnóstico mais significativo é

a perturbação nesse vínculo. Desta forma, o autismo infantil é determinado pela

ausência de relação objetival, ou seja, a mãe não é percebida pela criança como

uma entidade separada, como um objeto integrado de afeto (Fernandes, 1996).

Muitos autores e instituições baseiam seus trabalhos não em complexos e

subjetivos raciocínios a respeito da psicodinâmica de crianças tão comprometidas,

mas em listas de comportamentos que funcionam como critérios para inclusão em

um ou outro grupo diagnóstico.

Para tentar diminuir a margem de erro nas observações sobre

manifestações comportamentais, objetivando um diagnóstico mais preciso,

dispomos de algumas check-list, como, por exemplo, Diagnostic Check-List for

Behavior- Disturbed Children do Institute for Child Behavior Research, Autism

Diagnostic Interview-R, Autism Diagnostic Observation Scchedule de Michael

Rutter e outras ( Galderer,1997).

A Associação Americana de Psiquiatria, em seu Manual Diagnóstico e

Estatístico dos Distúrbios Mentais propõe os seguintes critérios para o

diagnóstico do autismo (AMA,1999):

6.1. CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DO AUTISMO (DSM-IV)

Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2) e (3), com pelo menos dois de

(1) e um de cada de (2) e (3).

1) Comprometimento qualitativo na interação social, amplo e

persistente, manifestado por pelo menos dois dos seguintes itens:

• destacada diminuição no uso de comportamentos não-verbais múltiplos,

tais como contato ocular, expressão facial, postura corporal e gestos para lidar

com a interação social.

• falha no desenvolvimento de relações interpessoais apropriadas à idade.

• ausência da busca espontânea em compartilhar divertimentos,

interesses ou realizações com outras pessoas.

• falta de reciprocidade social ou emocional.

2) Prejuízo qualitativo na comunicação, marcante e persistente,

manifestado por pelo menos um dos seguintes itens:

• atraso ou ausência total do desenvolvimento da linguagem oral, sem

ocorrência de tentativas de compensação através de modos alternativos de

comunicação, tais como gestos ou mímicas.

• em indivíduos com fala normal, destacada diminuição da habilidade de

iniciar ou manter diálogo.

• linguagem estereotipada, repetitiva ou idiossincrática.

• ausência de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e

espontâneos de acordo com a idade.

3) Padrões restritos, repetitivos e estereotipados de

comportamentos, interesses e atividades, manifestados por pelo menos um dos

seguintes itens:

• obsessão por um ou mais padrões estereotipados e restritos de

interesse que seja anormal tanto em intensidade quanto em foco.

• adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não

funcionais.

• maneirismos motores estereotipados e repetitivos.

• preocupação persistente com partes dos objetos.

Atraso ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes áreas,

com início antes dos três anos de idade:

• interação social.

• linguagem usada na comunicação social.

• Ação simbólica ou imaginativa.

O transtorno não é melhor classificado como Síndrome de Rett ou doença

degenerativa infantil.

Fernandes (1990) em sua tese de mestrado afirma que a lista de sintomas,

proposta pelo DSM III-R, para o diagnóstico da síndrome autística falha em

evidenciar as diferenças observadas entre as diversas crianças e sugere a

utilização de uma observação mais abrangente, partindo dos mesmos critérios,

permitindo explicitar as diferenças encontradas nas diversas crianças com um

mesmo diagnóstico.

Outra crítica pode referir-se ao fato de que em países como o Brasil, onde o

diagnóstico e atendimento precoces estão muito distantes da maior parte da

população, esses critérios identificam como autistas grande parte das crianças

portadoras de paralisia cerebral e muitas das crianças com deficiência auditiva ou

visual.

Fica fácil supor que crianças com limitações sensoriais ou motoras severas,

associadas ou não a algum grau de deficiência mental, sem nenhum tipo de

estimulação adequada, apresentem oito ou mais dos sintomas exigidos para o

diagnóstico da síndrome autística. Seria complexo distinguir os quadros em que o

autismo estaria associado a uma deficiência, daqueles em que ele teria sido

ocasionado por ela.

Assim, a utilização desse modelo diagnóstico pouco contribui para a

atuação terapêutica do fonoaudiólogo. Entretanto, permite identificar os

progressos obtidos com crianças autistas em terapia fonoaudiológica.

Os quadros a seguir mostram a proposta de Fernandes para observação

dos sintomas que podem estar presentes na síndrome autística. Os itens em

destaque apontam os sintomas determinados pelo DSM III-R como critério

diagnóstico, e uma observação isolada deles pode evidenciar como esse

procedimento unifica os diversos quadros clínicos.

Quadro 1 - Grupo A : Incapacidade Qualitativa na Interação Social

Início 2 Anos DepoisSintomasignora presença e sentimentosuso instrumental de pessoascomportamento invasivo

ausência de jogo cooperativoincapacidade para amizades

não busca apoio ou confortobusca estereotipada de apoionão acena adeusrepetição estereotipadaausência de jogo socialopção por atividades isoladas

Quadro 2 - Grupo B : Distúrbios na Comunicação e na Atividade Imaginativa

Início 2 Anos Depois

alterações na intensidade vocal

Sintomasausência de comunicaçãoexpressão facial distanteausência de mímica facial

ecolalia imediata

ausência de gestos expressivosausência de contato visualretraimento ao contato físicoausência de antecipação

alterações de timbre vocálicoalterações de ritmo da falaalterações na entonação

sem atividade imaginativadesinteresse por estórias

frases descontextualizadasdificuldade na conversaçãodificuldade em manter conversa

ecolalia tardiainversão pronominalexpressões estereotipadas

Legenda:

X

sintoma ausente

sintoma presente

Legenda:

X

*

sintoma presente

sintoma ausente

total ausência de

comunicação verbal

6.2. EXAMES CLÍNICOS

Alem do uso de observações clínicas comportamentais e escalas de

comportamentos característicos desta síndrome, podemos lançar mão de uma

série de exames clínicos para auxiliar no diagnóstico do autismo. Exames

radiológicos, neurobiológicos e neuroquímicos poderão nos indicar possíveis

alterações que a criança venha a apresentar.

Entretanto, existem crianças com sintomas de autismo que não

apresentam qualquer tipo de alteração que possa ser detectada em tais exames.

Isto não quer dizer que eles não tenham alguma alteração neurofisiológica ou

neuroquímica, mas, sim, que a tecnologia das Ciências Biomédicas de que

dispomos não esteja tão avançada quanto gostaríamos que estivesse.

A ressonância magnética tem demonstrado, em alguns pacientes,

alterações cerebelares e dos núcleos da base, diminuição do volume cortical e

espaço subaracnoidiano e heterotipias da substância cinzenta.

Quadro 3 - Grupo C : Repertório Restrito de Atividades e Interesses

Início 2 Anos Depois

Legenda:

X

*interesse por objetos rotatórios

Sintomasestereotipias e repetições movimentos giratóriosauto-agressão

atividade monótona rotineira

sintoma presente

sintoma ausente

total ausência de

interesses

exploração do meio pelo paladar exploração do meio pelo olfatoresistência a mudanças no ambienteinsistência em seguir rotinas

interesses restritos

O EEG de pacientes autistas pode apresentar a amplitude da freqüência

posterior inversa, em relação às pessoas normais, ou seja, a ativação é maior no

hemisfério não dominante .

Tomografias computadorizadas podem apresentar lesões de substâncias

cerebrais e uma atrofia central em muitos casos de autismo

Exames neurofisiológicos mostram que um número bastante grande de

pacientes autistas apresentam defeitos nos lobos temporais e no cerebelo.

Quanto aos exames neuroquímicos, poucos resultados foram obtidos,

talvez até pelo fato de sua complexidade e, por conseqüência das dificuldades da

sua realização. Há algumas hipóteses sendo examinadas no que se concerne à

liberação dos neurotransmissores serotonina e dopamina, assim como a liberação

da endomorfina. Parte-se do ponto de vista que os pacientes autistas liberam

essas substâncias em maior quantidade do que crianças normais.

7. CARACTERIZANDO O PENSAMENTO E A LINGUAGEM DA

CRIANÇA AUTISTA

O autismo produz padrões de comportamentos característicos e previsíveis

nas pessoas sob esta condição, afetando a maneira como elas pensam, entendem

seu mundo, se comunicam, se alimentam, se vestem, usam seu tempo de lazer,

etc. Nesta perspectiva, para trabalharmos com a criança autista é necessário

entendermos muito bem a sua cultura, em especial, a forma como seu

pensamento se processa.

7.1. PENSAMENTO

O pensamento do autista caracteriza-se, segundo Mesibov & Shea (1996),

essencialmente por:

7.1.1. Falta do conceito de sentido.

O problema primário que caracteriza o pensamento de crianças com

autismo é a inabilidade de dar sentido às suas experiências. Eles atuam sobre

seus ambientes, podem aprender habilidades, alguns podem aprender a usar a

linguagem, mas eles não tem capacidade independente de entender o significado

de suas ações. Eles não estabelecem relações entre idéias e eventos. Seu mundo

consiste de uma série de experiências e demandas sem relação umas com as

outras, enquanto os temas, conceitos, razões ou princípios subjacentes são, para

eles, tipicamente obscuros. Este grave prejuízo na geração de sentido está

provavelmente relacionado a várias outras graves dificuldades cognitivas.

Nós não podemos nem ao menos assumir que estas crianças entendam

porque nós pedimos que elas façam determinadas coisas, como as habilidades e

os comportamentos que as ensinamos estão relacionados, ou mesmo o que,

especificamente, estamos pedindo que façam.

7.1.2. Foco excessivo em detalhes

Essas crianças são, com muita freqüência muito boas na observação de

detalhes minúsculos, especialmente os visuais. Elas freqüentemente percebem

quando os objetos do seu ambiente foram mudados, podem ver pequenos

fragmentos de refugo para serem colhidos, fios de linha para serem puxados,

quadrados do forro a serem contados, etc. Algumas delas também notam outros

detalhes sensoriais, como os sons de ventiladores e maquinário. Crianças que

funcionam em um nível de inteligência mais alto usualmente se concentram em

detalhes mais cognitivos, tais como chamadas de estações de rádio, números de

telefones ou capitais de estados. Mas essas crianças são menos capazes de

acessar a importância relativa de todos os detalhes que foram observados. Elas

podem se concentrar na visão do fio de linha que estão balançando enquanto

atravessam uma rua, e não perceberem a aproximação de um ônibus que estiver

chegando; ou elas podem entrar numa sala e comentar sobre os sons dos

ventiladores, ignorando o fato de que o almoço está na mesa.

7.1.3. Distratibilidade

É freqüentemente difícil para crianças com autismo prestar atenção no que

os outros querem, porque estão concentrados em sensações que para elas são

mais interessantes e importantes. Alem do mais, seus focos de atenção com

freqüência muda rapidamente de uma sensação para outra.

Geralmente as fontes de distração para crianças de nível funcional mais

baixo são visuais. Os estímulos auditivos podem ser também fonte de bastante

distração. Ou elas podem ser distraídas por processos cognitivos internos tais

como rimar, contar, calcular ou recitar fatos que tenham memorizado.

Independentemente da fonte de distração, crianças com autismo tem uma

grande dificuldade em interpretar e priorizar a importância da estimulação externa

e dos pensamentos que as “bombardeiam”. Algumas delas olham, se movem e

exploram constantemente, como se todas as sensações fossem igualmente novas

e excitantes. Outras lidam com este bombardeamento aparentemente bloqueando

a maior parte da estimulação circundante, ficando preocupadas com um tipo muito

limitado de objetos.

7.1.4. Pensamento concreto

Crianças autistas, independentemente do nível cognitivo, tem relativamente

maior dificuldade com conceitos lingüísticos simbólicos ou abstratos do que com

fatos e descrições objetivas. Na cultura do autismo cada palavra significa apenas

uma coisa, elas não tem conotações adicionais ou associações subjacentes.

7.1.5. Dificuldade em combinar ou integrar idéias.

É mais fácil para crianças autistas entender fatos ou conceitos isolados do

que combinar conceitos, ou integrá-los com informações relacionadas a este,

particularmente quando estes conceitos parecem ser de alguma forma

contraditórios.

7.1.6. Dificuldade em Organizar e Seqüenciar.

Os problemas em organização e seqüenciamento estão relacionados com a

dificuldade geral em integrar múltiplas informações. A capacidade de organizar

requer a integração de vários elementos para atingir um objetivo pré- determinado.

Por exemplo, se alguém está planejando uma viagem, esta pessoa tem que

antecipar o que será necessário levar para fazer as malas antes de sair.

As habilidades de organização são difíceis para pessoas com autismo

porque elas demandam, ao mesmo tempo, a habilidade de concentração tanto na

tarefa imediata quanto no resultado almejado. Este tipo de foco duplo é no qual

pessoas que respondem a detalhes específicos e individuais não se dão bem.

Seqüenciar é algo difícil para pessoas com autismo porque demanda

habilidades similares. Não é incomum para pessoas com autismo executar uma

série de atos em uma ordem ilógica e contraprodutiva, que eles parecem não

perceberem. Por exemplo, uma pessoa pode levantar pela manhã, pentear o

cabelo, depois tomar banho e lavar o cabelo. Desta forma, eles nos mostram que

apesar de ter dominado as etapas isoladas de um processo complexo, eles não

entendem a relação entre as etapas ou o sentido destas etapas em relação ao

objetivo final.

7.1.7. Dificuldade em generalizar.

Pessoas com autismo com freqüência aprendem habilidades ou

comportamentos em uma situação, mas tem grande dificuldade em transferi-las

para uma outra situação.

Bebês com desenvolvimento normal tem uma capacidade inata de

reconhecer categorias gerais (por exemplo, a qualidade humana) e o

reconhecimento de pessoas ou objetos específicos, dentro das categorias gerais,

ocorre posteriormente. Talvez em crianças autistas haja uma ausência de

conceitos generalizados e, desde o início, vejam cada objeto ou mesmo o

ambiente como sendo independente e sem relação com todas as demais coisas.

Algumas evidências disto podem ser encontradas em estudos os quais mostram

que crianças autistas encontram grande dificuldade em situar itens individuais, de

qualquer espécie, em um contexto significativo mais amplo (Wing, 1996).

Especialistas em neurociência computacional e uma psiquiatra da

Universidade Federal do Rio de Janeiro desenvolveram um sistema capaz de

simular o comportamento do cérebro de um autista. O resultado revelou que os

autistas, por um defeito biológico ainda pouco definido, não conseguem organizar

no cérebro as informações que recebem. Eles são incapazes de relacionar novos

fatos porque criam um excesso de categorias mentais.

Em indivíduos normais o cérebro agrupa todas as informações em

categorias. Por exemplo, gatos são todos rotulados juntos, não importando se são

de cores e tamanhos diferentes. É o sistema de categorias que permite que

façamos associações e possamos aprender fatos novos relacionando-os com os

já conhecidos. Um autista, entretanto, põe cada gato numa categoria. Isso o torna

extremamente detalhista e lhe dá capacidade limitada de aprendizagem.

Os autistas trocam um mapa cerebral generalizante por outro discriminativo.

Criar um número gigantesco de categorias exige enorme esforço cerebral e

incapacita a pessoa para realizar atividades triviais. Por outro lado, faz com que

execute algumas atividades com maestria, principalmente as ligadas à música, ao

desenho e à matemática. Isto explicaria o que se convencionou chamar de “ilhas

de habilidades”, que fazem com que alguns autistas sejam exímios pintores,

realizem cálculos complexos em segundos ou decorem listas telefônicas em

minutos (Azevedo,1999).

Além dos déficits cognitivos múltiplos, o autismo apresenta alguns padrões

bio-comportamentais característicos:

• Forte impulsividade.

Crianças autistas são freqüentemente extraordinariamente persistentes em

buscar coisas que elas desejem, quer sejam objetos preferidos, experiências ou

sensações, tais como tocar algo, executar um ritual complexo ou repetir um

padrão comportamental estabelecido. Estes comportamentos, que se assemelham

aos sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo, podem ser muito difíceis para

professores e pais desviarem ou controlarem. Na verdade, existe nestes

comportamentos tamanha determinação que eles parecem não estar sob o

controle consciente do indivíduo com autismo. Direcionar, controlar e canalizar

estes comportamentos é o maior desafio.

• Ansiedade excessiva.

Muitas crianças autistas tendem a apresentar altos níveis de ansiedade;

eles estão freqüentemente frustrados ou por um fio para ficarem. Uma dose desta

ansiedade é provavelmente atribuível a fatores biológicos. Além disto, a ansiedade

pode ser resultado das constantes confrontações com o ambiente, que é

imprevisível e opressivo. Por causa de seus déficits cognitivos, as pessoas com

autismo tem dificuldade em entender o que é esperado delas e o que está

acontecendo ao seu redor; a ansiedade e a agitação são reações compreensíveis

diante desta constante incerteza.

• Anormalidades Sensório-perceptuais.

Já se sabe há muitos anos que os sistemas de processamento sensorial

são alterados nas pessoas com autismo.

Nós podemos observar crianças com preferências alimentares muito

incomuns, crianças que usam seu tempo olhando seus dedos em movimento, ou

friccionando texturas em suas bochechas, ou se atendo a ouvir sons não usuais

muito perto do ouvido para poder também sentir as vibrações. Sabemos que eles

não respondem a sons da mesma forma que os outros, fazendo com que as

pessoas pensem que eles são surdos, quando, na verdade, eles tem perfeita

acuidade auditiva.

Algumas crianças autistas parecem confundir o sentimento de ser beliscado

com o de receber cócegas, ou parecem ter insensibilidade a estímulos de dor, frio,

calor ou a gosto desagradável.

Estas crianças costumam explorar o ambiente através do olfato e paladar

em detrimento do uso da visão e audição, cheirando e lambendo os objetos.

Podem apresentar também reações paradoxais a estímulos sensoriais, como por

exemplo: cobrir os olhos quando ouve um ruído ou tampar os ouvidos diante de

estímulos luminosos.

• Resistência como resultante da falta de entendimento.

A maioria dos comportamentos que os autistas apresentam é devido a sua

dificuldade cognitiva em entender o que se espera deles. É extremamente raro um

autista ser deliberadamente desafiante ou provocativo. Infelizmente, alguns

observadores interpretam seu comportamento desta forma, particularmente

quando o autista olha diretamente para eles e depois faz o oposto do que foi

solicitado, ou faz justamente o que foi proibido. É mais plausível que o autista não

tenha entendido as palavras usadas, a expressão facial e a linguagem corporal da

pessoa que lhe falou, ou as expectativas sociais da situação. Ele pode estar sendo

movido por impulsos fortes que agem independentemente das regras ou das

conseqüências, ou pode estar agitado ou sobrecarregado pela estimulação

sensorial do ambiente. As normas podem ser muito abstratas ou muito vagas. A

negação é uma concepção raramente útil no autismo.

7.2. LINGUAGEM

Qualquer que seja a abordagem conceitual, a hipótese etiológica e o critério

diagnóstico envolvendo autismo infantil, a linguagem sempre representa um

aspecto fundamental do quadro clínico.

Fernandes (1995) afirma que as dificuldades de linguagem são associadas

às causas do autismo infantil em inúmeras pesquisas, quer como um elemento

desencadeador, quer como um aspecto afetado pelas mesmas desordens que

causam o distúrbio.

O próprio Kanner observou a existência de algumas alterações de

linguagem que posteriormente passaram a ser descritas como características de

crianças autistas.

A partir de então, todas as referências ao autismo infantil mencionam as

alterações de linguagem como uma das características mais importantes. A

tendência mais atual considera a linguagem não mais apenas uma característica

do autismo infantil mas um fator subjacente a ele.

A linguagem é também associada ao prognóstico do autismo infantil. O

desenvolvimento de algum tipo de linguagem até os cinco anos está diretamente

relacionado com os progressos futuros (Wolf & Ruttenberg,1967; Bloch e

cols.,1980; Schuler & Baldwin,1981).

Diversos estudos sobre a linguagem de crianças autistas sugerem que as

alterações de linguagem encontradas correspondem a um desvio dos padrões de

aquisição observáveis em crianças normais e não apenas a um atraso de

desenvolvimento. As maiores dificuldades estão no uso social da linguagem e na

emissão de respostas às tentativas de interação.

Bartolucci (1982) afirma que o desenvolvimento da linguagem nas crianças

autistas é atípico, especialmente no que diz respeito aos aspectos envolvendo

significado, enquanto podem ser observadas evidências de atraso no

desenvolvimento dos sistemas fonológico, morfológico e sintático.

Pode ser notado também um déficit no processamento sintático da

informação. Hermelin & Frith (in Fernandes, 1996), investigando mecanismos de

memória, concluíram que crianças autistas tendem a memorizar melhor as últimas

palavras de uma seqüência mesmo se as primeiras palavras formarem uma

sentença.

Alguns autores, como Loveland & Landry (1986), sugerem que um déficit de

atenção específico para os elementos sociais seria o responsável tanto pelas

alterações funcionais da linguagem, quanto pelas outras dificuldades de contato e

socialização.

Outros citam alterações em habilidades simbólicas e de representação,

consideradas pré-requisito para o surgimento do uso funcional da linguagem, e

atribuem a essa falha no desenvolvimento cognitivo as características de atraso e

desvio de comunicação da criança autista (Wetherby & Gaines,1982; Gould,1986).

7.2.1. ECOLALIA

A ecolalia é um dos aspectos mais freqüentemente mencionados nas

discussões sobre a linguagem das crianças autistas. Vários investigadores

sugeriram que todas as crianças autistas que adquirem habilidade de fala

manifestam alguma história de ecolalia (Fernandes,1995).

Há, entretanto, divergências envolvendo desde a sua definição exata, suas

características e diferentes tipos, até as possíveis causas e as abordagens

terapêuticas mais adequadas.

Para Schuler (1979) a ecolalia é a repetição não significativa da fala dos

outros. Já Bernard-Optiz (1982) define a ecolalia de forma mais abrangente, como

a presença de emissões que são repetições exatas ou modificadas de suas

próprias emissões ou de emissões do interlocutor, nitidamente sem intenção

comunicativa; respostas ecóicas imediatas e tardias estão incluídas nessa

perspectiva.

Na criança autista a ecolalia, ou seja, a repetição de palavras ou

expressões ouvidas anteriormente, pode ser imediata ou tardia, literal ou mitigada,

a entonação pode ser reproduzida ou não e ela pode ocorrer de forma mais ou

menos relacionada a contextos específicos.

A ecolalia imediata refere-se à repetição automática, imediatamente após a

emissão original. A ecolalia tardia refere-se à reprodução de emissões ouvidas

anteriormente.

Essa definição inclui também os aspectos da ecolalia mitigada, citada por

Paccia & Curcio (1982), que se refere a modificações da emissão original no

sentido apropriado.

Fernandes (1995) salienta que é possível detectar clinicamente uma

evolução entre a ecolalia tardia, a imediata e a mitigada, no sentido de uma

comunicação mais eficaz.

Quanto a entonação da emissão ecolálica, a resposta da criança pode ser

em prosódia imitativa ou contrastiva ( com um contorno de entonação diferente da

emissão original). A entonação contrastiva, segundo Paccia & Curcio, indica um

nível mais alto de processamento que a entonação imitativa.

Em relação às características das emissões ecolálicas, alguns autores

atribuem a elas rigidez, associada freqüentemente à presença de inversão

pronominal. Outros vêem a ecolalia como um comportamento perseverativo,

equivalente à perseveração motora (Fernandes, 1995). Além dito, Schuler (1979)

sugere que a ecolalia representa um desejo de dominar o ambiente, indo de

encontro à necessidade de manutenção da mesmice, freqüentemente citada como

uma das características do autismo infantil.

O valor comunicativo das verbalizações ecolálicas também é objeto de

opiniões divergentes. Muitos consideram-na sem função comunicativa. Outras

vezes atribui-se à ecolalia um valor maior como descarga emocional do que como

comunicação (Ornitz & Ritvo,1976).

Alguns pesquisadores atribuem algumas funções de comunicação à fala

ecolálica. Schuler, por exemplo, refere-se à ecolalia imediata como sinalizador de

afirmação e enfatiza que a ecolalia tardia pode ou não ser sensível ao contexto e

ao estímulo verbal precedente sugerindo a presença de algumas habilidades

expressivas.

Investigando as interferências do contexto da linguagem na ecolalia, Paccia

& Curcio (1982) observaram que a incidência de ecolalia era influenciada mais

pelo tipo de pergunta dirigida à criança do que pela compreensão das relações

expressas na pergunta.

Respostas ecolálicas freqüentemente devem acontecer, em sua maior

parte quando as orações básicas são transformadas em perguntas que requerem

um sim ou não como resposta. Menos freqüentemente para perguntas do tipo

"Wh” (quem, o que, qual, quando, onde, porque) e menos ainda para formas que

requerem conclusão de uma oração incompleta (por ex: “Isto é um ______ “).

Isto pode ser explicado pelo fato desta última forma de expressão

especificar o contexto completamente para a resposta. Em contraste, a forma

interrogativa é menos contextualmente explícita. Para uma pergunta “Wh”, uma

resposta apropriada requer a habilidade para deduzir que a palavra “Wh” deverá

ser substituída por uma apropriada. Uma forma interrogativa mais abstrata são as

perguntas “sim/não” pois não contêm nenhuma sugestão lingüística explícita

relativa à resposta apropriada.

Alem de aumentar nosso entendimento a respeito dos determinantes

situacionais da ecolalia autista, o achado que diferentes formas de perguntas

influenciam a incidência de ecolalia exibe significação terapêutica. Porque as

crianças autistas tendem a iniciar fala infreqüentemente, os pais e profissionais

confiam pesadamente em perguntas para manter alguma forma de interação

verbal com eles. A consciência de que a forma de uma pergunta pode ser

manipulada para habilitar a criança a responder mais adequadamente pode

facilitar a comunicação entre a criança e as pessoas em seu ambiente.

Num estudo também a respeito das funções comunicativas da ecolalia

tardia, Prizant & Rydell (1984) estabeleceram categorias funcionais interativas e

não interativas, determinadas segundo sua simbolização, interpretabilidade e

evidência de intenção comunicativa.

Nesta perspectiva, é necessário enfatizar que existem importantes

conclusões a serem obtidas a respeito da funcionalidade das verbalizações

ecolálicas e que, para isto, as observações do contexto situacional no qual elas

ocorrem são essenciais.

Nessa linha de investigação, Prizant & Duchan (1981), analisando a fala

ecolálica e o contexto comunicativo, segundo uma perspectiva pragmática,

determinaram sete categorias funcionais distintas, que de acordo com o contexto

comunicativo, as características estruturais e o tempo de latência até a emissão,

podem ser expressas pela ecolalia:

• não focalizada - é a mais automática,

• tomada de turno - destinada à manutenção de interação social,

• declarativa - como, por exemplo, os comportamentos de nomeação,

• ensaio – tem uma função mais cognitiva,

• auto-reguladora – ajuda a dirigir o próprio comportamento,

• respondendo sim – a afirmação por repetição,

• pedido – cujo exemplo mais extremo é a mitigação intencional

Esses pesquisadores concluíram que expressões vocais ecolálicas não

podem simplesmente serem descritas como patológicas ou não funcionais, mas

devem ser vistas como um “contínuo” entre o comportamento automático e

intencional.

Quanto as possíveis causas, a atribuição da ecolalia a fatores emocionais,

a aspectos do desenvolvimento, a dificuldades com a linguagem, a desordens

auditivas ou a disfunções centrais parece depender do posicionamento mais

organicista ou mais psicodinâmico de cada autor.

Dentre as hipóteses organicistas Fernandes (1995) comenta que há, por

exemplo, a de que haveria uma falha nas assimetrias corticais superiores. Por

outro lado, Wetherby, Koegel e Mendel (1981), concluíram que o mecanismo

subjacente à ecolalia no autismo pode ser um desenvolvimento perturbado das

áreas de associação cortical superiores.

Charney (1980) e Paccia & Curcio (1982) descrevem especificamente em

limitações na compreensão lingüística, associando, como já visto, a produção

ecolálica ao tipo de emissão precedente.

Numa perspectiva psicodinâmica, Wetherby & Gaines (1982) mencionam

que a ecolalia tem sido associada à hostilidade, medo e hipersugestibilidade. Isto

estaria envolvendo os componentes de isolamento, ansiedade e desejo de

manutenção da mesmice, que são características observadas em crianças

autistas. Neste sentido, a fala poderia funcionar como um apoio, um elemento

sempre perfeitamente sob o controle da criança.

Com tudo isto, a abordagem terapêutica da ecolalia, bem como o valor

atribuído a ela no processo, obviamente dependem dos elementos causais e

dinâmicos que lhe são atribuídos.

Assim, fica claro que, se a ecolalia é tida como um sintoma indesejável, não

funcional e que tende a agravar o isolamento social da criança, sua extinção é

considerada um objetivo terapêutico importante. Entretanto, Schuler (1979) afirma

que pode ser difícil decidir sobre procedimentos específicos para a redução da

ecolalia, pois a cessação de toda a fala seria indesejável e respostas mais

adequadas teriam que ser ensinadas junto com a extinção da ecolalia.

Por outro lado, quando se admite que a ecolalia pode servir a diferentes

funções de comunicação para a criança autista, sua extinção indiscriminada é

desaconselhada ( Prizant & Duchan, 1981) e todas as verbalizações da criança

devem ser reforçadas e expandidas. Neste sentido, a fala comunicativa é vista não

como uma progressão natural da fala expressiva mas como algo que pode ser

adquirido através de um programa prescritivo e integrativo de terapia de

linguagem, do qual a repetição verbal é um estágio que pode servir no processo

de aquisição e desenvolvimento da linguagem por uma criança autista.

Especificamente a respeito dos diferentes enfoques terapêuticos já

mencionados anteriormente, a parte mais significativa do imput lingüístico para a

criança são as interpretações do adulto, expandidas ou aumentadas, das

emissões da própria criança; parece essencial que o adulto transmita à criança as

interpretações que ele está dando às suas emissões.

É importante considerar, também, que para a família freqüentemente a

ecolalia é uma mostra das possibilidades de fala da criança. Isto tende a produzir

situações em que são criadas rotinas verbais que reforçam os comportamentos

ritualísticos da criança e cujo manejo exige cuidado especial, pois provavelmente

envolverá a imagem da criança, enquanto sujeito lingüístico, construída por seus

familiares.

7.2.2. ASPECTOS FUNCIONAIS DA LINGUAGEM

Crianças autistas são estereotipadas como não comunicativas e não

interativas, entretanto, isso pode ser parcialmente atribuído aos tradicionais

métodos de pesquisa que não consideram as intenções da criança ou o contexto

de interação social.

A partir dos anos oitenta podem ser encontradas na literatura pesquisas a

respeito da linguagem de crianças autistas que consideram não apenas seus

aspectos formais mas principalmente seus aspectos funcionais, numa perspectiva

pragmática.

As teorias pragmáticas propõem a inclusão dos elementos do contexto,

lingüístico ou não, no estudo da linguagem. A partir disso podem ser estabelecidas

as funções dos atos comunicativos, ou seja, o valor social da linguagem. A

interação determina, dessa forma, os usos da linguagem. Por outro lado, a

interação associa-se ao desenvolvimento cognitivo e à experiência social na

determinação do desenvolvimento da linguagem (Fernandes,1996).

Essas pesquisas levam em conta o contexto em que a comunicação ocorre

e todas as formas de expressão comunicativa das crianças, permitindo-nos

investigar o início do processo de desenvolvimento da linguagem, chegando ao

estágio anterior às primeiras palavras.

O contexto de interação social influencia no comportamento comunicativo.

O uso de situações experimentais controladas, não familiares para a criança pode

distorcer o perfil de comportamentos comunicativos mostrados pela criança

autista. Para se conseguir uma representação de como a linguagem é usada

funcionalmente, o comportamento comunicativo deve ser estudado quando ocorre

naturalmente no contexto familiar.

Existem poucas investigações do comportamento comunicativo das

crianças autistas mostrados em interações naturais.

Bernard- Optiz (1982) analisou a performance da criança autista interagindo

com sua mãe, seu clínico e um adulto desconhecido. A pesquisadora observou

que esta criança mostrou uma maior freqüência de atos comunicativos com a mãe

e o clínico.

Mais recentemente, Wetherby & Prutting (1984) investigaram como a

criança autista no estágio pré-lingüístico e em estágios iniciais do desenvolvimento

da linguagem usa comunicação espontânea através de recursos gestuais, vocais

e verbais, em comparação com o funcionamento da criança normal em estágios

similares do desenvolvimento da linguagem. Encontraram que apesar da

variabilidade do nível de desenvolvimento da linguagem e do grau de retardo

mental, o indivíduo autista mostra um perfil relativamente homogêneo de funções

comunicativas que são quantitativamente e qualitativamente diferente dos

indivíduos normais. O sujeito autista demostrou um repertório mais limitado de

funções comunicativas que a criança normal, o que não aparenta ser meramente

um retardo na taxa do desenvolvimento normal. O maior achado deste estudo foi

que os indivíduos autistas demonstraram tanto quanto, ou mais, atos

comunicativos interativos que os indivíduos normais.

8. DESENVOLVIMENTO DA COMUNICAÇÃO FUNCIONAL NA

CRIANÇA AUTISTA

A comunicação intencional normalmente emerge entre os 9 (nove) e 13

(treze) meses de idade. A intenção comunicativa é mostrada inicialmente através

de gestos pré-verbais e vocalizações, e posteriormente através da fala. Então, a

criança normal usa as funções comunicativas como um guia para a aquisição das

formas lingüísticas.

A criança normal usa o comportamento interativo e não interativo

intencionalmente para um largo número de funções antes de emergir a fala

referencial. Estas funções são mostradas nos quadros a seguir:

Quadro 4 - Funções Comunicativas da Linguagem

Interativa

A - Regular o comportamento de outro para obter um fim ambiental ( função regulatória )

1 - pedido de objeto

2 - pedido de ação

3 - protesto

B - Atrair a atenção do outro sobre si próprio ( função social )

1 - pedido de rotina social

2 - cumprimento / saudação

3 - chamada

4 - exibição

5 - pedido de consentimento (*)

C - Dirigir a atenção do outro para um objeto ou evento ( garantir um foco de atenção conjunta )

1 - nomeação interativa

2 - comentário interativo

3 - pedido de informação (*)

Não Interativa

A - Praticar ou reagir a estímulo interno / externo

1 - exclamativo

2 - reativo

3 - não focalizado

B - Focar a própria atenção em um objeto / evento

1 - performativo

2 - nomeação não interativa

3 - comentário não interativo

C - Regular o próprio comportamento

1 - auto-regulatório (*)

Wetherby, 1986(*) - tipicamente não emerge antes da criança estar além do estágio pré-linguístico, usando uma ou duas palavras

Quadro 5 – Definição das Categorias das FunçõesComunicativas

7.2.1.1.1. Categorias

Definição

1) Pedido de objeto atos ou emissões usados para solicitar um objeto concreto desejável. (Ex.: estende amão para o objeto)

2) Pedido de ação atos ou emissões usados para solicitar ao outro que execute uma ação. Inclui pedidosde ajuda e outras ações envolvendo outra pessoa ou outra pessoa e um objeto. (Ex.:criança puxa o adulto para a porta, coloca a caneta na mão do adulto e indica o papel)

3) Pedido de rotina social atos ou emissões usados para solicitar ao outro que inicie ou continue um jogo deinteração social. É um tipo específico de pedido de ação envolvendo uma interação.(Ex.: criança atira-se no colo do adulto para que ele levante-a e gire, abre os braçospara ganhar um abraço)

4) Pedido de consentimento atos ou emissões usados para pedir o consentimento do outro para a realização deuma ação. Envolve uma ação executada.

5) Pedido de informação atos ou emissões usados para solicitar informações sobre um objeto ou evento. Incluiquestões como: Porque, Qual, Onde, Quando e outras emissões com contornoentoacional de interrogação.

6) Expressão de protesto choro, manha, birra ou outra manifestação de protesto não necessariamente dirigida aobjeto, evento ou pessoa.

7) Protesto atos ou emissões usados para interromper uma ação indesejada. Inclui oposição deresistência à ação do outro e rejeição de objeto oferecido. (Ex.: choro, grito, auto-agressão diante de uma ação indesejada, a criança levanta-se assim que o adultosenta perto)

8) Reconhecimento do outro atos ou emissões usados para obter a atenção do outro e para indicar oreconhecimento de sua presença. Inclui cumprimentos, chamados, marcadores depolidez e de tema. (Ex.: criança olha e esconde o rosto)

9) Exibição atos ou emissões usados para atrair a atenção para si. A performance inicial pode seracidental e a criança repete-a Quando percebe que isso atrai a atenção do outro. (Ex.:empurra um objeto para bater na outra pessoa, assobia para chamar)

10) Comentário atos ou emissões usados para dirigir a atenção do outro para um objeto ou evento.Inclui apontar, mostrar, descrever, informar e nomear de forma interativa.

11) Auto-regulatório Emissões usadas para controlar verbalmente sua própria ação. As emissões precedemimediatamente ou co-ocorrem com o comportamento motor. (Ex.: a criança dizendo:“calma” enquanto calça o sapato, “não chora” enquanto choraminga)

12) Performativo atos ou emissões usados em esquemas de ação familiares aplicados a objetos. Incluiefeitos sonoros e vocalizações ritualizadas produzidas em sincronia com ocomportamento motor da criança. (Ex.: onomatopéias com carrinhos e aviões, chuta abola de volta para o outro)

13) Exploratório atos envolvendo atividades de investigação de um objeto particular ou parte do corpoou vestimenta do outro.

14) Exclamativo atos ou emissões que expressem uma reação emocional a um evento ou situação.Inclui expressões de surpresa, prazer, frustração e descontentamento e sucedeimediatamente um evento significativo. (Ex.: a criança grita quando batem com força naporta)

15) Reativos Emissões produzidas enquanto a pessoa examina ou interage com um objeto ou partedo corpo. Não há evidência de intenção comunicativa mas o sujeito está focalizandoatenção em um objeto/parte do corpo e parece estar reagindo a isso. Pode servir afunções de treino ou auto-estimulação. (Ex.: criança ri com cócegas)

16) Não-focalizado Emissões produzidas embora o sujeito não esteja focalizando sua atenção em nenhumobjeto ou pessoa. Não há evidência de intenção comunicativa. Pode servir a funçõesde treino ou auto-estimulação. (Ex.: pulos, balanceios, murmúrios, auto-agressão,ecolalia)

17) Jogo atos envolvendo atividade organizada mas auto-centrada, inclui reações circularesprimárias. Pode servir a funções de treino ou auto-estimulação. (Ex.: criança desenha,rola a bola e observa, enche potes com pequenos objetos)

18) Jogo compartilhado atividade organizada compartilhada entre adulto e criança.

19) Nomeação atos ou emissões usados para focalizar sua própria atenção em um objeto ou eventoatravés da identificação do referente.

20) Narrativa Emissões destinadas a relatar fatos reais ou imaginários, pode haver ou não atençãopor parte do ouvinte.

Wetherby, 1986; Fernandes, 1996

Pesquisas nesta área revelaram diferenças entre crianças autistas e seus

pares em 2 (dois) aspectos importantes da comunicação funcional: as formas de

comunicação que eles usam e as funções ou objetivos relacionados aos esforços

de comunicação .

Formas de comunicação podem variar de métodos não verbais (gestos ou

sinais), a métodos verbais (a fala). As formas de comunicação usadas por

crianças autistas aparentam ser qualitativamente diferentes daquelas usadas por

crianças normais (Stone & Caro Martinez, 1990).

Existem poucos estudos das funções comunicativas gestuais da criança

autista. Por exemplo, Wetherby e colaboradores (1989) descobriram que crianças

pré-escolares autistas tem mais probabilidade do que outras crianças pré-

lingüísticas a usarem formas gestuais de comunicação no isolamento, sem

acompanhamento de vocalizações.

Crianças autistas também aparentam ser limitadas no tipo de gestos que

elas usam. Um número menor de gestos de compartilhar a atenção, como apontar

ou mostrar objetos, são vistos neste grupo. Isto representa um grande desvio do

desenvolvimento pré-lingüístico normal e pode estar relacionado de alguma forma,

à sua falha no uso da linguagem espontânea com função comunicativa .

Quanto aos objetivos relacionados aos esforços comunicativos, em

contraste com o desenvolvimento sincronizado das funções comunicativas visto

em crianças normais, parece que a criança autista apresenta um padrão irregular

de desenvolvimento, com funções específicas emergindo numa seqüência

previsível, adquirindo as funções de linguagem uma de cada vez.

Recentes estudos indicam que existe alguma consistência na ordem de

emergência das funções comunicativas na criança autista (Prizant & Duchan,

1981; Prizant & Rydell, 1984; Wetherby & Prutting, 1984).

Um modelo da ontogênese das funções comunicativas na criança autista foi

proposto por Wetherby (1986), derivado desses recentes estudos, assim como de

observações clínicas. Este modelo é relatado a seguir.

As crianças autistas estudadas mostraram a capacidade de regular o

comportamento do outro para obter um propósito (função regulatória), e uma

deficiência na habilidade de atrair e direcionar a atenção do outro para si próprio

ou para um objeto. Então, parece que a criança autista usa comunicação

intencional inicialmente fora do contexto de interação social a fim de alcançar um

fim ambiental. Uma criança autista pode pegar a mão de um adulto para obter o

objeto desejado, como se a mão do adulto fosse um objeto inanimado. O grau que

a criança autista adquire no uso da comunicação para alcançar um fim social pode

variar da falha completa até o uso de ecolalia tardia ou de criativas expressões

verbais para este propósito.

Wetherby & Prutting (1984) reportaram que os indivíduos autistas

inicialmente tendem a obter um fim social através da função de pedido de rotina

social, representando um uso rudimentar de comunicação para atrair a atenção do

outro sobre si próprio. A intenção precoce da criança autista em atrair a atenção

de outros (função de pedido de rotina social) pode também estar amarrada a fins

ambientais. Crianças autistas podem desenvolver o uso de certos

comportamentos, por exemplo saudações, como parte de um ritual, ao invés de

perceber a presença de outra pessoa. As funções de “chamada” e “pedido de

consentimento” podem ser usadas com um objetivo de obter um fim ambiental. A

função de “exibicionismo”, que leva a um fim social puramente, pode

hipoteticamente emergir mais tarde, entretanto o uso desta função pela criança

autista não foi reportada na literatura.

A função de dirigir a atenção do outro para um objeto ou evento com um fim

social (garantir um foco de atenção conjunta) parece ser uma função usada

“tardiamente” pela criança autista. Crianças autistas falham no uso de nomeação

interativa e comentário no nível pré-lingüístico, como mostrar, apontar e/ou

vocalizar, usado pelas crianças normais. Estas funções não são ausentes na

síndrome autística mas preferencialmente são adquiridas através do uso da

ecolalia imediata ou tardia pelas crianças autistas de níveis mais avançados de

desenvolvimento lingüístico (Prizant & Rydell,1984).

Em 1986, Loveland & Landry, ao estudar a atenção compartilhada de

crianças autistas verificaram que estas crianças tiveram performances indicativas

de dificuldades em compartilhar atenção mesmo em situações que não havia

necessidade de uso ou compreensão de linguagem oral.

A interferência das dificuldades de compartilhar atenção na comunicação

de crianças autistas também foi investigada por Mundy e col. (1990), que

concluíram que as dificuldades sociais interferem nos níveis pragmáticos da

comunicação.

Crianças autistas mostram heterogeneidade na emergência das funções

não interativas, similar as funções comunicativas interativas. Com base nas

evidências disponíveis até esta data, parece que as funções não interativas são

desenvolvidas paralelamente as funções interativas. A motivação inicial da criança

autista para o uso das funções não interativas é a auto estimulação ou prática e

diminuem com os avanços do nível lingüístico e cognitivo.

A função não interativa de regular o seu próprio comportamento (auto-

regulatório) parece emergir nos estágios precoces do desenvolvimento verbal das

crianças autistas, como nas crianças normais, usualmente na forma de ecolalia

imediata ou tardia.

A aquisição da função de focar a própria atenção em um objeto ou evento é

uma função não interativa “tardia” nas crianças autistas. Esta função parece

emergir subseqüentemente à função auto-regulatória, e primeiro na forma

performativa. Algumas crianças autistas eventualmente adquirem as funções de

nomeação e comentário não interativo em estágios mais avançados do

desenvolvimento da linguagem através do uso da ecolalia imediata ou tardia.

O desenvolvimento comunicativo na criança autista é caracterizado por um

desdobramento gradual das funções comunicativas envolvendo formas

contextuais restritas até formas mais flexíveis. A função comunicativa emerge

primeiro através do uso de formas contextualmente restritas, isto é, formas cujos

significados são demarcados no contexto. A criança autista desenvolve o uso de

comportamentos estereotipados que são estritamente atados a um contexto e

podem adquirir a forma de gestos idiossincráticos ou expressões verbais

ecolálicas contextualmente restritas. Pode desenvolver posteriormente o uso de

gestos convencionais e fala referencial ou sinais, primeiro usado rigidamente no

contexto de aquisição e depois usado criativamente num contexto flexível.

Embora a criança autista possa ter progredido no uso de significados

flexíveis contextualmente para uma função comunicativa, a evolução da

descontextualização de cada nova função é repetida e é cíclica por natureza.

Em resumo, embora várias funções de linguagem, para alcançar fins

ambientais e sociais, para propósitos interativos e não interativos, emergem

concorrentemente no desenvolvimento normal, na criança autista elas aparecem

no desenvolvimento independentemente, como uma evidência da

heterogeneidade de aquisição. Certas funções são mais fáceis para a criança

autista e então emergem mais cedo do que outras funções. Além disso, a

emergência das funções comunicativas foram descritas como um processo cíclico

de formas contextualmente restritas até formas mais flexíveis.

Para Wetherby (1986) o perfil distinto das funções comunicativas mostradas

pelas crianças autistas não assemelha-se a um estágio primitivo do

desenvolvimento normal. Embora muitas funções comunicativas mostradas por

essas crianças se pareçam em alguns pontos com o desenvolvimento normal, o

tempo relativo ao surgimento é discrepante em relação ao processo normal de

desenvolvimento.

Embora algumas crianças autistas não desenvolvam algumas funções

comunicativas, a falta de certas funções não são inerentes a síndrome autística.

O perfil comunicativo associado ao autismo pode ser parcialmente explicado por

fatores relacionados ao ambiente e a qualidade das interações, assim como por

fatores inerentes à criança, tais como as habilidades sociais e cognitivas.

A seqüência proposta de aquisição do desenvolvimento comunicativo no

autismo é especulativa e necessita de suporte e de estudos adicionais da

comunicação autista.

Na investigação sobre os aspectos funcionais da comunicação de cinquenta

crianças autistas, Fernandes (1996) chama a atenção para a assimetria que

costuma ocorrer na comunicação entre adultos e crianças autistas, manifestada

pelo domínio do espaço comunicativo pelos primeiros. O senso comum coloca a

criança autista como um sujeito que não se comunica e, portanto, autoriza e até

indica que o adulto tome mais iniciativas de comunicação, como forma de

“estimulação de linguagem”. Os resultados apresentados, entretanto, indicam que

se o adulto tomar menos iniciativas de comunicação provavelmente a criança

ocupará este espaço.

Os dados desta pesquisa a respeito dos aspectos funcionais da

comunicação das crianças autistas também exigem reflexão a respeito do

estereótipo de que crianças autistas não se comunicam. Os resultados indicam

que, se houver espaço, essas crianças podem ocupá-lo , embora muito menos do

que as crianças normais. Ou seja, sua interação também parece ser influenciada

pelo contexto lingüístico.

Evidentemente não se trata de afirmar que a diferença entre a comunicação

da criança autista e da criança normal seja apenas quantitativa. Trata-se de

enfatizar que as grandes diferenças quantitativas provavelmente mascaram

algumas das possibilidades comunicativas dessas crianças.

9. TERAPIA DE LINGUAGEM

Há aproximadamente uma década, a literatura internacional a respeito de

“terapia de linguagem” com crianças autistas apresentava exclusivamente relatos

de procedimentos de condicionamento operante, ou seja, experiências de treino

de fala. Esses procedimentos incluem variáveis como o espaço físico no qual as

sessões de treino eram realizadas e os elementos utilizados nas etapas de

aproximações sucessivas – desde a imitação de sons não humanos (Wolf &

Ruttemberg,1967) e postura corporal global até rotinas escolares com chamada e

calendário .

A partir dos anos oitenta, a literatura passa a contar com relatos de

utilização de procedimentos de condicionamento operante para treinar o uso de

gestos simbólicos em crianças autistas, como um procedimento alternativo ao

treino de fala, cujos resultados eram sempre inferiores ao esperado. Esses

procedimentos, entretanto, envolviam também elementos primitivos. Diversos

estudos relatam a utilização conjunta de gestos e fala em procedimentos de treino

de comunicação, entretanto, os resultados obtidos são inconsistentes (Fernandes,

1995).

A perspectiva de que o treino de linguagem deva ser conduzido numa

situação mais próxima das situações naturais às quais a criança está exposta

passou a ser enfatizada por diversos autores, embora sem que a terapia de

linguagem deixasse de ser abordada como uma situação de treino. A partir disso,

as propostas de treino de fala passaram a incluir aspectos da interação,

facilitação, generalização, transferência e colaboração (Bloch e col.,1980).

Para Fernandes (1995) as propostas terapêuticas que envolvem treino de

fala partem do pressuposto que fala e linguagem são uma coisa só e acabam por

enfocar apenas a menor das dificuldades da criança autista.

Os estudos abordando as dificuldades com o uso funcional da linguagem

fundamentaram propostas terapêuticas mais próximas às necessidades das

crianças autistas. A relação entre cognição e linguagem e as diversas funções da

linguagem em diferentes contextos começaram a ser estudadas sob a ótica da

teoria pragmática. Dessa forma, torna-se possível o estudo das alterações da

linguagem de crianças autistas em sua característica mais evidente: as

dificuldades de interação.

Por outro lado, só a adoção de uma perspectiva abrangente permite que o

estudo da comunicação de crianças autistas forneça subsídios para a prática

clínica e possibilite ao fonoaudiólogo a construção de uma identidade mais

distante da caracterização do treinador e mais próxima do conceito de terapeuta.

A investigação da linguagem das crianças autistas passou a incluir

elementos como as iniciativas de comunicação, motivação, a interferência de

diferentes interlocutores na performance da criança, suas intenções

comunicativas, o contexto interacional, diferenças de papéis comunicativos e as

possibilidades cognitivas da criança (Wetherby, 1986; Frith, 1989; Mundy e

col.,1990; Stone & Caro- Martinez, 1990).

Os recentes estudos relatados acima sobre a comunicação de crianças

autistas trouxeram implicações diretas aos programas de intervenção da

linguagem para crianças autistas.

Primeiro, a noção de intenção comunicativa deve ser o foco inicial dos

esforços de intervenção da linguagem. Wetherby & Prutting (1984) encontraram

intenção comunicativa vocal, assim como imitação vocal, como pré-requisito de

fala referencial nos indivíduos autistas. Similarmente, intenção comunicativa

gestual, assim como imitação gestual, foram descobertas como precursores para

sinais referenciais de linguagem.

A segunda implicação clínica foi que certas funções comunicativas são mais

complexas que outras para a criança autista, de uma maneira discordante do

desenvolvimento normal. Programas de intervenção de linguagem devem divergir

do modelo “normal” e refletir o curso do desenvolvimento comunicativo do menos

complexo ao mais complexo para a criança autista. Com base no modelo

preliminar de emergência das funções comunicativas nas crianças autistas,

apresentado anteriormente, a intervenção deve começar com a função

comunicativa de regular o comportamento do outro para atingir um fim ambiental

(função regulatória).

A linguagem deve ser trabalhada dentro do contexto comunicativo de

requerer objetos ou assistência e protestar (quadros 4 e 5). Situações

comunicativas podem ser facilmente planejadas, por exemplo, oferecendo a

escolha de alguns objetos mas retendo o item desejado; apresentando uma tarefa

interessante que a criança não consiga completar sem ajuda; e oferecendo itens

não desejados ou utilizando eventos que ocorrem naturalmente durante o horário

das refeições, hora do lanche e hora de brincar.

As ações de interação entre a criança e o adulto forma o contexto social da

aquisição normal da linguagem. A criança autista parece ter dificuldade inerente

de regular a atenção conjunta e a ação de interação. Similar ao desenvolvimento

normal, as funções sociais de comunicação (quadro 4 e 5) parecem emergir

dentro de contextos de jogos sociais ritualizados. A predileção da criança autista

por comportamentos ritualizados pode ser capitalizada para estabelecer rotinas

sociais e ,então, ser utilizada para ensinar a criança a requerer essas rotinas

sociais.

Subseqüentemente, a função comunicativa de comentar pode ser

trabalhada através de atividades que destaquem características particulares (por

exemplo: coisas que estão quentes, molhadas ou pegajosas, ou que rodopiam, ou

produzem sons musicais) Por exemplo, alguns objetos frios podem ser dados a

criança, seguidos imediatamente pela apresentação de objetos quentes, ou alguns

blocos podem ser dados a criança para empilhar ou despejar numa caixa, seguido

imediatamente pela apresentação da figura de um animal ou outro brinquedo não

esperado. A criança pode ser ensinada a comentar em um nível pré-lingüístico,

apontando ou mostrando, ou em um nível lingüístico, nomeando ou descrevendo a

qualidade do objeto inesperado.

A função de comentar deve prover uma ligação transicional importante com

outras funções comunicativas (Stone & Caro-Martinez,1990). Comentar deve ser a

primeira função de atenção conjunta (quadros 4 e 5) a ser desenvolvida. Para

crianças com fala, em particular, a presença dos comentários pode significar o

potencial de expandir a outras funções de atenção conjunta (por ex., a busca de

informações) e deve servir como um “trampolim” para ensinar outras funções mais

avançadas.

Funções não interativas da linguagem (quadro 4) também devem ser

endereçadas na intervenção da linguagem.

A terceira implicação clínica é que programas de intervenção de linguagem

devem considerar o desenvolvimento recíproco entre meios/ recursos

comunicativos e funções comunicativas na criança autista. Recursos mais

convencionais e recursos contextualmente flexíveis devem ser mapeados para

funções existentes, e novas funções devem inicialmente ser ensinadas através de

recursos rudimentares (por ex.: gestos contextualmente restritos). Embora a

criança possa usar recurso verbal para uma função, uma nova função pode

necessitar ser trabalhada num nível pré-lingüístico através de recursos gestuais.

Além disso, a criança pode usar fala criativa numa função e uma nova função ser

adquirida através de recursos de ecolalia.

A quarta implicação clínica dos estudos pragmáticos da linguagem refere-se

ao contexto social da intervenção da linguagem. O contexto da aprendizagem de

linguagem deve ser desenhado para facilitar o uso espontâneo da comunicação

através de recursos convencionais. Para promover a generalização da linguagem

espontânea, outros fatores devem ser considerados no contexto de aprendizagem

da linguagem: a necessidade da criança experimentar o papel de ”iniciador” e

“respondedor”, o efeito da variação do parceiro comunicativo, assim como a

importância de selecionar metas de linguagem baseadas nas funções

comunicativas, ao invés de ter como alvo meramente vocabulários ou estruturas

sintáticas.

Programas de intervenção de linguagem baseados nos princípios de

modificação de comportamento podem ser planejados para facilitar a comunicação

espontânea com um discreto formato experimental. O clínico pode selecionar

materiais estimulantes que são funcionais e interessantes para a criança autista. O

clínico pode também utilizar pragmaticamente conseqüências apropriadas. Por

exemplo, quando trabalha com a criança a função de pedido de objetos, a

conseqüência deve ser dar o objeto requerido à criança. Quando ensina à criança

a função de protesto, a conseqüência deve ser remover o objeto protestado.

Quando trabalha a função de comentário, a conseqüência deve ser dirigir a

atenção ao objeto ou evento comentado, direcionando o olhar para ele, apontando

ou fazendo um comentário semanticamente contingente sobre ele.

Como uma alternativa do discreto formato experimental, o clínico pode

planejar um ambiente de aprendizado da linguagem mais natural usando

procedimentos de ensino incidentais. Numa situação de ensino incidental a

criança indica interesse em um objeto particular ou uma necessidade de

assistência através de recursos verbais e não verbais. Por exemplo, quando

ensina a criança a pedir, o clínico pode deslocar alguns objetos desejados para

fora do alcance da criança ou quando a criança mostrar interesse em algum

objeto, o clínico pode estimular um ato comunicativo como apontar, pedir o objeto

com um sinal ou palavra. Portanto, no ensino incidental o clínico segue a direção

da criança, ao invés de determinar a priori o que interessa à criança autista.

Certos aspectos de programas de tratamento comportamental tipicamente

usados com crianças autistas podem ser pragmaticamente contra produtivos, uma

vez que usam situações não naturais e ignoram as intenções comunicativas da

criança. Tais programas podem inibir, interromper ou terminar com a interação

social e podem não permitir que a criança entenda o uso da comunicação para

alcançar um fim social.

Neste sentido, sabendo a importância da utilização das ocorrências

naturais/usuais do dia-a-dia, com suas conseqüências como forma de intensificar

o aprendizado da linguagem; as abordagens mais atuais de linguagem com

crianças autistas vem cada vez mais salientando a importância do envolvimento

dos pais neste processo, como grandes agentes do desenvolvimento de seus

filhos.

10. O PAPEL DA FAMÍLIA

Na última década, tem sido aumentada a ênfase na importância da

intervenção precoce de linguagem com crianças autistas e na habilitação dos pais

para participar ativamente deste processo, já que são eles que proporcionam o

ambiente em que a criança passa a maior parte do tempo.

O programa Hanen (Pinto,1998) para pais de crianças com alterações de

linguagem se baseia nestas questões e busca orientar os pais de forma que eles

possam ter um papel central na facilitação da aprendizagem da linguagem.

O programa é interacionista e está centrado na filosofia de que a linguagem

do ser humano se desenvolve no ambiente familiar, frente a estímulos contínuos e

necessidades da vida diária. Além do vínculo afetivo entre pais e crianças ser

incomparavelmente mais forte do que o vínculo terapeuta/criança, também as

oportunidades que surgem em casa são infinitamente mais propícias ao

desenvolvimento da comunicação do que aquelas que aparecem dentro de um

consultório.

Além disso, há evidências que sugerem que a comunicação espontânea de

crianças autistas é mais limitada em situações não familiares (Stone & Caro-

Martinez, 1990). Crianças autistas demonstram mais comunicação social na

presença de seus pais do que na presença de adultos não familiares.

O enfoque familiar assume a unidade familiar como uma entidade bio-psico-

social, na qual a criança é vista como parte de um sistema maior familiar. O

envolvimento dos pais serve não apenas para promover o aprendizado da

linguagem da criança, mas também para enriquecer o relacionamento entre pais e

filhos. Esta é uma conseqüência natural do aumento da sensibilidade dos pais em

relação às necessidades das crianças, interesses e esforços comunicativos.

Os pais precisam aprender a aproveitar ao máximo as situações do dia a

dia fazendo com que estas se tornem a forma mais prazerosa e constante de

estimulação da linguagem.

Para isto é preciso que os pais aprendam primeiro a avaliar seu próprio

comportamento e percebam as reações de sua criança. Uma ferramenta

importante para este fim são as filmagens das interações da criança com sua

família. Desta forma eles podem ajustar posturas e atitudes, melhorando,

conseqüentemente, a comunicação com seus filhos.

Grupos de pais ou conversas informais entre a família e o fonoaudiólogo

podem ser feitas, com muita dinâmica e pouca teoria, com o objetivo de discutir

sobre o processo de desenvolvimento da linguagem normal e na criança autista,

os recursos e as funções da comunicação e outros assuntos de interesse.

No desenvolvimento normal, o bebê logo começa a ter um diálogo com sua

mãe. A mãe brinca com ele, ele gorjeia, ela brinca de novo, ele sorri, e assim esse

diálogo prossegue, sempre tendo o caminho de ida e volta da comunicação até

que, quando a criança já é maior, isto vai se tornar uma conversação.

Com a criança autista tudo acontece de forma diferente, sua forma de

passar a mensagem é muito tênue e principalmente muito vagarosa, parecendo

haver uma falta de receptividade e interesse pelas pessoas. A mãe não

percebendo a resposta e na ansiedade de preencher o silêncio deixado pela

criança, começa a mandar mais estímulo, falando mais. E quanto mais ela fala,

mais inibe a resposta de seu filho. Assim, desaparece o “vai e vem da linguagem”,

passando a existir somente o “vai”.

Por esta razão, o programa Hanen (Weitzman,1998) orienta que, em vez de

bombardearmos a criança com fala, devemos Observar, Esperar e Escutar.

Através da “observação” da criança os pais vão aprender como e porque seus

filhos se comunicam, portanto, aumentando sua sensibilidade aos esforços da

criança para se comunicar. Muitas crianças tentam se comunicar com seus pais

passando mensagens da forma que sabem ou conseguem. Pode ser um reflexo,

um gesto, um olhar ou uma “fala ecolálica”. Quando os pais não são

observadores, essas mensagens não são decodificadas e o canal da comunicação

fica fechado.

Sabendo “Esperar” os pais dão à criança o tempo que ela precisa para se

expressar. E “ouvindo”, o pai dá a atenção individual e o encorajamento que a

criança precisa para continuar a conversação.

A tendência do adulto é direcionar a criança o tempo inteiro com ordens e

perguntas, não dando a ela nem o tempo nem a liberdade necessária para fazer o

que ela realmente deseja. Muitas vezes pensamos que a criança não colabora,

mas, na verdade, estamos querendo o tempo inteiro impor nossos desejos. Se

invertemos a situação, deixando a criança liderar, veremos que a comunicação

com ela se torna mais fácil.

Para que isto aconteça, é necessário adaptar nosso comportamento para

que possamos compartilhar o momento com nossa criança. Uma regra simples da

comunicação e que funciona muito bem é mantermos os olhos à altura de nossos

filhos, estando face a face. Outra regra simples que obtém bons resultados é a

imitação. Sempre que quisermos nos conectar com uma criança pequena, basta

imitá-la. Isto faz com que ela perceba que estamos nos interessando por ela. É

como se nós passássemos a aceitá-la, como se entrássemos em seu mundo.

Depois disso ela poderá começar a prestar atenção em nós e começar também a

nos imitar.

A regra do “vai e vem” também é de grande importância. Esta prática deve

ser trabalhada desde cedo em todo tipo de brincadeira. Sempre deverá haver a

vez da criança e a vez do adulto alternadamente. Há brinquedos que propiciam

mais este tipo de prática, que nada mais é do que um treinamento para um futuro

diálogo.

A grande vantagem dos pais aprenderem a avaliar os próprios filhos é que

eles passam a ajustar suas expectativas a um patamar mais real.

O isolamento da criança autista e a falta de resposta para as pessoas do

seu ambiente pode ter outro impacto para seus pais. Nós precisamos de uma

resposta para nossas ofertas de amor e para nossos esforços em confortar e

satisfazer nossas crianças. A falta de resposta da criança autista pode

desencorajar os pais para conversas com ela como fariam com uma criança que

responde normalmente. Então, a criança tem uma experiência mínima de

verbalização e recepção de estímulos verbais.

A partir do momento em que o tipo de linguagem da criança autista for

traduzido e correspondido, o canal comunicativo abre-se e começa a interação

pais e filho. Porém, isto só poderá acontecer após uma observação cuidadosa do

comportamento da criança por parte dos pais.

Após conhecerem profundamente o comportamento de seus filhos, os pais

precisam fazer um auto-conhecimento.

O método Hanen descreve cinco tipos de pais:

• pai “salvador” é aquele que quer fazer tudo por seu filho, não dando a

ele a oportunidade de desenvolver suas potencialidades e sua personalidade

própria.

• a mãe “apressada” é aquela que vive correndo, que está sempre

atrasada, que não presta atenção em seu filho pois não tem tempo para isto.

• pai “professor” é aquele que nunca brinca com seu filho, mas que não

perde uma só ocasião para ensinar tudo a ele. O que este pai não sabe é que se

brincasse no mesmo nível da criança, de forma alegre e sem questionamentos,

ela aprenderia muito mais.

• a mãe “cansada” é aquela que, como a mãe apressada, também nunca

tem um momento para brincar com seu filho.

• por último, há a mãe “afinada ou adequada” que desce ao nível da

criança, que brinca de forma tranqüila, que observa, espera e escuta, que deixa

que seu filho lidere a brincadeira.

É lógico que seria utópico querer que os pais fossem durante todo o tempo

afinados, mas quanto maior o tempo em que eles o puderem ser, melhor.

Para que os pais de crianças autistas tenham sucesso no papel de

facilitadores da comunicação, o programa Hanen para famílias de crianças com

PDD (Distúrbio Pervasivo do Desenvolvimento) levanta alguns pontos importantes

(Weitzman,1998):

• O foco inicial dos pais deve ser no engajamento da criança na interação,

o que envolve a resposta da criança mais do que a iniciativa, particularmente nos

primeiros estágios do desenvolvimento da linguagem. Por exemplo, os pais devem

ser orientados a iniciarem rotinas sociais ou jogos e estruturá-los de forma que a

criança manifeste uma resposta através da requisição para que os pais continuem

o jogo.

• Rotinas altamente estruturadas devem ser o contexto inicial para a

promoção da interação. Isto inclui rotinas sociais, rotinas diárias e rotinas de

atividades estruturadas. É preciso ajudar os pais a estabelecerem uma rotina que

tenha papéis claramente definidos, uma seqüência previsível de eventos, que seja

quebrada em pequenos passos para construir oportunidades repetitivas para a

criança responder. Os pais devem marcar cada passo por frases ou jargões

consistentes e deve repetí-los tão freqüentemente quanto possível.

Uma vez que as rotinas estiverem bem estabelecidas, elas podem ser

alteradas ou violadas para introduzir novas ações e vocabulários ou eliciar

respostas diferentes ou mais avançadas da criança.

• Os pais devem ser orientados a usarem “prompts” consistentemente,

variando daqueles que são extremamente diretivos àqueles que têm um grau

mínimo de direcionamento. Como as crianças autistas freqüentemente ainda não

aprenderam a tomar seu turno numa interação, “prompts” devem ser altamente

diretivos num primeiro momento, tal como a assistência física para a criança

acenar tchau ou dizer à criança o que se espera que ela diga.

Os “prompts” são referidos como “sinais” e são tratados com o significado

de suporte para a participação contínua da criança numa interação, deixando-a

saber exatamente o que é esperado que ele faça com o objetivo de tomar seu

turno na interação.

O objetivo é diminuir gradualmente “prompts” altamente diretivos ou

substituí-los por outros menos diretivos.

Por ser uma expressão difícil de ser traduzida para o português, o termo

“prompt” foi mantido originalmente, poderíamos pensar em “incitadores” de

interação.

• Como já relatado, parece que as crianças autistas adquirem as funções

da linguagem uma de cada vez e numa ordem de emergência previsível. As

crianças pesquisadas por Wetherby (1986) foram mais competentes na regulação

do comportamento dos adultos para a obtenção de um fim ambiental ( para

requisitar um objeto ou ação ). Com isto em mente, os pais devem ser orientados

a enfocar primeiro o encorajamento de suas crianças a fazerem requisições tanto

para obter fins ambientais ( como pedir comida ou pedir aos pais para assoprar

bolas ) quanto para alcançar fins sociais ( como completar parte de uma rotina

social ).

Os pais podem conseguir isto manipulando o ambiente para obrigar as

crianças a fazer requisições, oferecendo escolhas, dando coisas aos poucos,

sendo criativamente malicioso ( servindo sorvete sem uma colher ou esquecendo

propositadamente uma parte esperada de uma rotina, por exemplo ).

• Apoios visuais são importantes com crianças autistas porque sua

compreensão visual é quase sempre superior do que a compreensão auditiva.

Apoios visuais podem ajudar estas crianças a focalizar e compreender melhor.

Figuras e gravuras podem ser usadas como uma forma de aumentar a

compreensão e ajudar a diminuir a dependência das crianças de “prompts”

verbais.

• Crianças autistas são pensadores concretos que tem dificuldade em

interpretar a linguagem abstrata. Portanto, não é suficiente apresentar apenas a

linguagem para eles. “Estórias Sociais” precisam ser adicionadas para ensiná-los

sobre o que significa sentir-se feliz, triste, chateado ou assustado, por exemplo.

• Crianças autistas não se saem bem em brincadeiras com bonecas e

jogos de “faz-de-conta”. Nos primeiros estágios elas se saem melhor em

brinquedos que tem funções específicas, como por exemplo, quebra-cabeças e

jogos de encaixe. Freqüentemente elas precisam da direção dos adultos para

ensiná-las a usar estes brinquedos apropriadamente. O próximo objetivo é o

adulto criar oportunidades para a interação social e comunicação através da

brincadeira. Pais precisam encontrar uma boa interação com os brinquedos para

engajar suas crianças na brincadeira.

O jogo de “faz-de-conta” das crianças autistas é freqüentemente aprendido

mecanicamente ( adquirido por repetição ). Desta forma, os pais precisam primeiro

direcionar as brincadeiras das crianças e então criarem novos cenários.

• Uma vez que a interação social é o ponto crucial das dificuldades

que as crianças autistas encontram, os pais devem ser aconselhados a colocarem

suas crianças num ambiente de pré-escola estruturado, o mais rápido possível,

para dar a elas a vantagem dos modelos de seus pares.

Os pais precisam saber os passos que as crianças devem seguir no

aprendizado de brincar com outros: inicialmente são indiferentes aos outros,

depois passam a observá-los, começam a brincar em paralelo e, finalmente,

brincam em participação conjunta. As atividades que são colaborativas e possuem

um produto final encorajam mais as interações com outras crianças do que as

atividades em aberto.

Quando os pais adquirem mais confiança na habilidade de estimular a

linguagem de seus filhos, e conseqüentemente se tornam menos ansiosos, a

interação e comunicação entre eles se tornam mais efetivas, proporcionando um

maior equilíbrio emocional para ambas as partes, além de um maior

desenvolvimento intelectual e social da criança.

11. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este trabalho consistiu de uma retrospectiva sobre o que é o autismo, o

quadro clínico envolvido, as hipóteses etiológicas e o diagnóstico, procurando

traçar um perfil da criança autista, a forma como ela se comunica e como

podemos nos comunicar com estas crianças.

A motivação para a realização de uma pesquisa sobre o Autismo Infantil

partiu da necessidade de buscar respostas par uma série de questões sobre este

tema, que é objeto de controvérsias e frequentes mudanças em sua conceituação

e enfoque terapêutico.

Em nossa experiência clínica, muitas vezes somos procurados por pais com

queixa de que seus filhos de quatro anos ainda não falam. A família sente-se

angustiada por não conseguir se comunicar e não compreender o que está

acontecendo com seus filhos.

Quando começamos a investigar a história da criança, verificamos que há

uma série de comprometimentos que muitas vezes não chamaram a atenção da

família ou mesmo do pediatra. São crianças que apresentam uma falta de

receptividade e interesse pelas pessoas, dificuldades na comunicação interacional

e nas atividades ou jogos simbólicos.

Os profissionais que trabalham com crianças precisam estar preparados

para que, diante destes quadros, possam fazer um diagnóstico precoce, os

encaminhamentos necessários e orientar às famílias. Entretanto, ainda hoje,

muitos profissionais se sentem “impotentes” diante de um quadro clínico tão

complexo como o autismo.

Outra situação comumente vivenciada pelos profissionais, e em especial

pela família, é a dificuldade em lidar com o diagnóstico de AUTISMO. É uma

palavra que carrega um “estigma” forte, e traz consigo discriminação. Isto se deve

à falta de conhecimento e à imagem distorcida que por muito tempo foi associada

à criança autista.

Este trabalho refletiu a respeito do estereótipo de que crianças autistas não

se comunicam. Falhas no uso da linguagem para propósitos comunicativos são

expressões muito fortes e não contabilizam as diferenças individuais da população

autista. Em adição à heterogeneidade da população de crianças autistas, a

natureza do déficit de linguagem muda ao longo do desenvolvimento. As

habilidades comunicativas, assim como todas as outras características envolvidas,

necessitam ser vistas como um “continuum”.

Existe alguma consistência na ordem de emergência das funções

comunicativas na criança autista. Pode ser traçado um perfil relativamente

homogêneo dessas funções. Mas as características específicas da comunicação

mostradas por uma criança individual tem a tendência de variar como uma função

das características de desenvolvimento da criança e das características do

ambiente de aprendizado de linguagem.

Este estudo relatou que algumas crianças autistas usam comunicação

intencional através de gestos e/ou fala em um contexto natural. Se houver espaço,

essas crianças podem ocupá-lo, embora muito menos do que as crianças normais.

Mas para isto é preciso que os pais e todos os profissionais envolvidos saibam

OBSERVAR, ESPERAR e ESCUTAR estas crianças e aproveitar todas as

situações naturais para estimular o desenvolvimento da linguagem e da

comunicação.

A partir de uma estrutura pragmática para estudar a linguagem e o

comportamento comunicativo associado ao autismo foi possível a proposta de

uma abordagem fonoaudiológica mais próxima à necessidade da criança autista.

Envolvendo não apenas os aspectos formais da linguagem mas principalmente os

funcionais e o contexto em que a comunicação ocorre

Nesta visão, o fonoaudiólogo deixa de ter um papel de “treinador de fala” e

passa a considerar as dificuldades que a criança apresenta com o uso da

linguagem, criando contextos em que as interações possam ser vivenciadas.

Os pais devem ser envolvidos no processo, valorizando toda manifestação

comunicativa da criança, independente da forma que aparece.

Este trabalho poderá abrir novos caminhos para pesquisas sobre a

Comunicação da criança autista e para a construção de uma atuação

fonoaudiológica que envolva os pais, uma vez que a criança está inserida num

sistema maior, na entidade bio-psíco-social que é a família.

12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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