Descrevendo uma revisão sistemática e metanálise

QUORUM/PRISMA

Revisão sistemática sem metanálise

Fabiano Hahn Souza

Prisma website CoreBox - website

PERSPECTIVA REVISÃO

SISTEMÁTICA

≈ 2500 novas revisões sistemáticas/ano Medline Moher et. Al. 2007

Evidências consistentes de relatos pobres de RS

“Helping editors, peer reviewers and authors improve the clarity, completeness

and transparency of reporting health research”, BMC 2008;6:13.

PERSPECTIVA

QUOROM

PRISMA

PERSPECTIVAQUality Of Reporting Of Meta-analysis

QUOROM

Recomendações de como reportar metanálise

(1996-1999)

Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and

Meta-Analyses

PRISMA

Evolução do QUOROM

(2009)

QUOROM

Metanálise

RS

PRISMA

RS

Metanálise

QUOROM Desenvolvido em 1996

Publicado em 1999

Guia para os autores reportarem os resultados de metanálise de

estudos clínicos

Desenvolvimento

QUOROM

Publicação

QUOROM

1999

1996

•Expansão do conhecimento

•Cochrane > 11.000 RS (março 2009)

•Avanços conceituais – avaliação de “outcomes level”

de risco de viés

•Crescimento de RS de estudos não ECR

2010

PRISMA Desenvolvido em 2005

Publicado em 2009

Expande e atualiza QUORUM

Desenvolvimento

QUOROM

Publicação

QUOROM

1999

19962010

Inicio desenvolvimento

PRISMA

2005

Publicação

PRISMA

2009

PRISMA

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

29 Pesquisadores

27 Itens de Checklist

Descrição transparente das RS

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Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

Item 1. Título

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Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

Item 1. Título

“review” / “overview”

Survey – 50% de 300 autores, não mencionaram RS/Metanálise no títuloMoher, et.al. PLoS Med, 2007

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Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

Item 1. Título

INDICATIVO

DECLARATIVO

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Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

Item 1. Título (DECLARATIVO)SIMPLIFICAR

EXAGERAR

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Item 1. Título (IDEAL)

P opulação

I ntervenção

C omparador

O utcomes

S tudy design

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Item 2. Abstract estruturado

Base teórica

Objetivos

Fonte de dados

Elegibilidade dos estudos

Participantes

Intervenções

Método de avaliação dos estudos

Método de extração dos dados

Resultados

Limitações

Conclusões

Fontes de fomento

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Item 2. Abstract estruturado Base teórica

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Item 2. Abstract estruturado

Objetivo

PICOS

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Item 2. Abstract estruturado

Fonte dados

Busca

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Item 2. Abstract estruturadoElegibilidade

Intervenções

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Item 2. Abstract estruturado

Extração dados

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Item 2. Abstract estruturado Síntese dados

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Item 2. Abstract estruturado Resultados

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Item 2. Abstract estruturado Conclusões

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Item 2. Abstract estruturado

VÁRIOS AUTORES DEFENDEM OS BENEFÍCIOS DE UM ABSTRACT

ESTRUTURADO VS NÃO ESTRUTURADO EM RELAÇÃO A

TRANSMISSÃO DE INFORMAÇÃO DE MAIOR QUALIDADE E MAIOR

FACILIDADE DE LOCALIZAÇÃO DO PAPER

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Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

Item 3. Introdução

Racional do artigo

Nova ou atualização (motivo?)

Importância do assunto

Conhecimento atual e limitações

Benefícios da revisão

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Item 4. Objetivos

P opulação / doença

I ntervenção / exposição de interesse

C omparador

O utcomes / principal desfecho

S tudy design

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Item 5. Protocolo

•Minimiza viés de decisões pos hoc

•Modificações legitimas são permitidas

•Modificar período de pesquisa

•Ampliar critério de elegibilidade dos estudos

•Adicionar análise se avaliação preliminar sugerir

JUSTIFICAR MODIFICAÇÕES/ QUAL O RACIONAL?

PRISMA - CHECKLIST

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

Item 5. Protocolo

•CUIDAR COM MUDANÇAS NOS OBJETIVOS 1⁰

BEM DOCUMENTADO ESCOLHA OUTCOME SELETIVO EM TRIALS

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Item 5. Protocolo

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Item 6. Elegibilidade

PICOS

Tempo seguimento

Anos de publicação

Estudos completos v completos + abstracts

RACIONAL

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Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

Item 6. Elegibilidade

PRISMA - CHECKLIST

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

Item 7. Fonte de informação

Bases de dados

Restrição de línguas?

Contato com autores (busca outros estudos)

Última data busca

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Item 8. Estratégia de busca

Parte essencial

Pode ser difícil

Bancos dados pouco conhecidos

Buscas amplas

Buscas de novos tópicos

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Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

Item 8. Estratégia de busca

Permite ao leitor

Compreender a extensão da busca

Replicar a busca

Sugere-se publicar pelo menos a estratégia de um

banco de dados (ex.PUBMED).

Peer reviewed

PRISMA - CHECKLIST

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

Item 8. Estratégia de busca

Restrições de espaço de alguns journals

Estimular suplemento na web das estratégias

Estudar a melhor estratégia para o estudo

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Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

Item 9. Seleção dos artigos

Rastrear

Determinar elegibilidade

Inclusão na RS

Inclusão na Meta-análise (se aplicável)

PRISMA - CHECKLIST

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

Item 9. Seleção dos artigos

PRISMA - CHECKLIST

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

Item 10. Extração de dados

Descrever o método

Formas pilotos?

Extração independentes 2 pesquisadores?

Discordâncias? Reunião Consenso? 3⁰ pesquisador?

Método para evitar viés de duplicação?

PRISMA - CHECKLIST

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

Item 10. Extração de dados - Elegibilidade

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

PRISMA - CHECKLIST

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

Item 11. Lista de dados

Importante aos leitores

Informações que os autores tiveram acesso

Informações que os autores NÃO tiveram acesso

Incluídas novas variáveis após início extração?

Se sim, qual o motivo?

Suposições

Ex. nenhuma mulheres > 50 anos é gestante

Cuidar com suposições qualitativas

PRISMA - CHECKLIST

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

Item 12. Risco de viés nos estudos individuais

“Qualidade dos estudos” – mais usado

“Risco de viés” – novo conceito

Cochrane

PRISMA

Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.0.0

[updated February 2008]. The Cochrane Collaboration, Available:

http://www.cochrane-handbook.org/. Accessed 26 May 2009

PRISMA - CHECKLIST

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

Item 12. Risco de viés nos estudos individuais

“Qualidade dos estudos”

Melhor que os autores puderam fazer!!!

Ex. Cegamento cirurgião em estudo cirúrgico não é possível

Sua qualidade metodológica foi a melhor possível, mas

isso não quer dizer que o estudo é isento de viés

PRISMA - CHECKLIST

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

Item 12. Risco de viés nos estudos individuais

Avaliar o risco de viés

Estimulado nas RS/Meta-análise

Pensado com cuidado – “risco metodológico e clínico”

PRISMA - CHECKLIST

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

Item 12. Risco de viés nos estudos individuais

Há 3 formas de avaliar o risco de viés

Escalas

Checklist

Componentes individuais

PRISMA - CHECKLIST

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

Item 12. Risco de viés nos estudos individuais

Há 3 formas de avaliar o risco de viés

Escalas

Checklist

Componentes individuais

Domínios

Boa evidência empírica a favor

Base clínica

Preferência da Cochrane

Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.0.0

[updated February 2008]. The Cochrane Collaboration, Available:

http://www.cochrane-handbook.org/. Accessed 26 May 2009

PRISMA - CHECKLIST

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

Item 12. Risco de viés nos estudos individuais

Validade externa

Validade interna – “estudo livre de viés”

Estudos clínicos randomizados

Estudos não randomizados

Eventos adversos

PRISMA - CHECKLIST

Item 12. Risco de viés nos estudos individuais

Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.0.0

[updated February 2008]. The Cochrane Collaboration, Available:

http://www.cochrane-handbook.org/. Accessed 26 May 2009

Estudos clínicos

randomizados

Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.0.0

[updated February 2008]. The Cochrane Collaboration, Available:

http://www.cochrane-handbook.org/. Accessed 26 May 2009

Estudos clínicos randomizados

Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.0.0

[updated February 2008]. The Cochrane Collaboration, Available:

http://www.cochrane-handbook.org/. Accessed 26 May 2009

Estudos clínicos randomizados

PRISMA - CHECKLIST

Item 13. Medidas sumário

Desejável definir a priori melhor medida

É difícil e nem sempre factível (julgamento a priori)

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

PRISMA - CHECKLIST

Item 13. Medidas sumário

Binário – risk ratio/ odds ratio/ risk difference

Contínuo – difference in means (mesma escala)

standardized difference in means (escalas ≠)

Tempo-evento – hazard ratio (standard error)

Métodos para derivar HR

Uso sobrevida mediana não adequado

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

Practical methods for incorporating summary time-to-

event data into meta-analysis. Trials 8: 16.

Meta-analysis when only the median

survival times are known: A

comparison with individual patient

data results. Int J Technol Assess

Health Care 21: 119–125

PRISMA - CHECKLIST

Item 14. Métodos estatísticos planejado

RELATAR OS MÉTODOS

Medida efeito (ex. RR)

Método (ex. inverso da variança)

Abordagem efeitos fixos vs randômicos

Outro método usado (ex. Bayesiano)

Se possível explicar os motivos das escolhas

COMO AVALIOU HETEROGENEIDADE ENTRE ESTUDOS?

É POSSÍVEL META-ANÁLISE? É CONFIÁVEL?

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

PRISMA - CHECKLIST

Item 15. Risco de viés geral da RS

VIÉS DE PUBLICAÇÃO

Funnel plot

Teste de Egger

RELATOS DE RESULTADOS SELETIVOS

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

PRISMA - CHECKLIST

Item 15. Risco de viés geral da RS

Revisão Sistemática de 2 drogas para Artrite

Somente em 50% das vezes as variáveis no

método foram iguais as do resultado

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

PRISMA - CHECKLIST

Item 15. Risco de viés geral da RS

Nov 2004

36% RS terapêuticas citaram viés de publicação

Somente ¼ fez avaliação formal

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

PRISMA - CHECKLIST

Item 15. Risco de viés geral da RS

Meta-análise - Depressão

↑ 32% efeito somente estudos publicados vs todos estudos disponíveis

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

PRISMA - CHECKLIST

Item 16. Análise adicional

Análise de subgrupo

Análise de sensibilidade

Meta-regressão

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

PRISMA - CHECKLIST

Item 17. Seleção dos estudos

Item 18. Características dos estudos

Pacientes

Número

Etc

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

PRISMA - CHECKLIST

Item 20. Resultados estudos individuais

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

PRISMA - CHECKLIST

Item 21. Síntese dos resultado

Principais resultados

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

PRISMA - CHECKLIST

Item 24. Discussão – Análise da evidência

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

PRISMA - CHECKLIST

Item 25. Discussão – Limitação

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

PRISMA - CHECKLIST

Item 26. Discussão – Conclusão

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

PRISMA - CHECKLIST

Item 27. Discussão – Financiamento

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

Ciência é o nosso negócio!

Liberatti, A. et.al., PLoS Med 2009;6:1-28

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Informações para ContatoE-mail: Fabiano@coreboxsca.comTelefones: 11 2599 8424 ou 11 9 4446 7460www.coreboxsca.com

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