Estudo de Caso
Estudo de Caso Grupo de Estudo Nefrologia 2011Fabiana1Estudo de
CasoE. T. M. 56A 13768790E ADM UTI:25/05/2011Sexo: M. Data nasc.:
22-11-1952 Cor: BRANCO Estado civil: CASADO Ocupao: APOSENTADO
(Metalrgico)Instruo: FUNDAMENTAL Local nasc.: PASSOS-MG em So Paulo
h 50 anosNacionalidade: BRASILEIRONega tabagismo e etilismoAltura:
1,70m Peso ideal= 64,5 Kg GEB= 1935 SAPS 3= 1Queixa principal: dor
forte em topografia de hipocndrio e flanco direito de 0 a 10 = 10,
febre aferida 38 C, oligria com hematria franca.
2Estudo de CasoHistria da doena:
litase urinria h 6 anos - POT litotripsia (2 anos) e POT
cirurgia percutnea ( 3 meses com passagem de Duplo J)com retirada
de clculos HAS h 3 anos em uso de captopril 25 mg 8/8h Faz
acompanhamento no ambulatrio da UROGota (alrgico a alopurinol)
Estudo de CasoExames Laboratriais 25/05/2011 :Na entrada UTIU=
124 Cr= 4,92 Na= 138K= 5,3leuco= 11300 com desvio D, Bat/ seg= 0/
5900; Eosinfilos= 400; Linfcitos= 2100; Moncitos = 600; PCR = 52,5;
VHS = 86;Plaquetas= 530.000, TP/ INR= 1,1TTPA= 1,2; INR= 1,33, R=
1,44Hb= 13,7, Ht= 42,2, Estudo de CasoExames Laboratriais:
25/05/2011 Clcio= 10,0 / 5,4 Fost. Alc.= 128Fsforo = 40 Amilase=
61Magnsio= 1,87 Bil.D/ Ind= 0,12/ 0,13TGO= 10 cid. rico= 8,9 TGP=
16 CTF= 234/159/46DHL= 360 TGR = 145Albumina= 3,9/ 3,3YGT= 208
Estudo de CasoUrina bacterioscopia: urina BGN- culturas parcial
negativa. 18/ 03/ 2011
Urina 24h ( 18/03/2011) : CTF= 234/159/46TGR= 145 Cr.(u 24h)
1,26g / molc. rico (U24h) = 0,55g/uol
Estudo de CasoUrina I 25/05/2011Prot = 0,30> 100 Leuco>
100 Erit.Zero cilindros/ nenhuma bactria Bact. Urina com BGN cult.
negativaEstudo de CasoExame Fsico: BEG, COTE, desidratado +/ 4+,
aciantico, anictrico, afebrilGlasgow: 15 Ppilas IFR evoluindo para
rebaixamento do nvel de consciencia rpidamente .
Estudo de CasoECG: taquicardia sinusal e extra- sstoles isoladas
- BRNF + 2 T s/ s FC= 130 bat/min, PA= 104x70 mmhg evoluiu para FA
cardioverso.
Estudo de CasoR X de Trax :MV presentes, diminuidos em base D,
sat. cap = 86%, em A.A , com sinais de desconforto.
Estudo de CasoAbdomemDistendido,RHA presentes, tenso, com dor a
palpao forte em topografia de hipocndrio e flanco direito de 0 a 10
= 10, jejum 12h proteo de VAS, SNG aberta drenando dbito bilioso
escuro e SNE ps-pilrica aguardando RX. Estudo de CasoTomografia de
abdome e pelve: Rim D com dimenses aumentadas, formaes
hipoatenuantes, clculo de 1,4 cm no clice mdio, trs clculos no
ureter direito distal, medindo 0,9 cm, 1,1 e 1,2 cm pequena dilatao
pielocalicinal e ureteral.Rim esquerdo tpico, dimenses e contornos
discretamente tonulados, espessura do parnquima preservada, clulo
de 0,8 x 0,2 cm no clice inferio, 0,4 cm no mdio, no obstrutivos.
Ausncia de dilatao dos sistema coletor.
Insira o logotipo aqui
12Estudo de CasoULTRASSONOGRAFIA DO APARELHO URINRIO-
25-05-2011
Clculos bilaterais.Rim direito de dimenses aumentadas e
contornos lobulados, rim esquerdo de dimenses diminudas. Discreta
dilatao pielocalicinal bilateral. Insira o logotipo aqui
13Estudo de CasoGasometria com msc.O 2 FIO2= 40%Gasometria
arterial Gasometria venosaPH = 7,247,5PO2 = 7447PCO2= 4846SAT. =
91% 73%HCO3 = 20 19BE = 6,7- 7,4Lactato = 17 10
Estudo de CasoIOT= 8,5 mm fixado rima lbial 24Ventilador =
Bennet PuranModo = A/ C PC 50kgPeep = 6 FIO2 = 50%I:E = 1:2.8 FR =
16Pmax = 8 Vol. Cor = 6.70 Vol. TE = 544Estudo de CasoDiurese 12h
por SVD : 200 mlBalano positivo nas 24h: 3580mlChamado Nefrologista
para avaliar.Evacuao ausente referida pr- IOT de trs dias
(normal).
Estudo de Caso
Passado CDLVJE com via acessriaEstudo de CasoMedicao na
UTI:Tazocim ev 6/6 h Fentanil BIC 6 ml/hMidazolam BIC 6 ml/h
Noradrenalina = 60ml/h (C. Norm.)Amiodarona BIC 10 ml/h Omeprazol
40 mg ev 1x d Dipirona 2 g ev 6/6 h Heparina sdica 5.000 sc 12/ 12
hLasix 40 mg ev ACMSorcal 30 g + Manitol 250 mg SNE 8/8h
Diagnstico???Estudo de CasoSepse de foco urinrio e hidronefrose
com obstruo Isolamento por Klebsiela ESBL urocultura- 25/05/2011-
ps retirada de cateter de Duplo J colocado em 18/03/2011Hemofiltrao
Veno-Venosa ContnuaMquina: DiapacBanho: soluo eletroltica 0,61%
2850mlBic. De sdio a 8,4% 75mlKCL 19,1% 2mlFosfato monobibsico
3mlNacl 20% 10mlACD 2,2% 250 BIC fluxo 250 ml/h Fluxo de sangue:
200ml/hFluxo de dialisato: 0 ml/h Fluxo de reposio: 2000ml/h UF = 0
ml / h Cloreto de clcio 10% 30mlSF0,9% 100mlEstudo de Caso
EV BIC iniciar a 20 ml/h e corrigir conforme protocolo 21Estudo
de CasoDiagnstico de Enfermagem1- Risco de sndrome do Desuso Def.
risco de deteriorao de sistemas do corpo como resultado de
inatividade musculoesqueltica prescrita ou inevitvel.Nvel de
conscincia alterado sedao Imobilizao prescritaDor intensa abdominal
= 10
NANDA 2010/2011 NOC, NIC 200922Estudo de CasoDiagnstico de
Enfermagem2- Risco de infeco Def. risco aumentado de ser invadido
por organismos patognicos.SAPS 3= 1 Sepse foco urinriofebre aferida
38 Cleuco= 11300 com desvio D, Bat/ seg= 0/ 5900; Eosinfilos= 400;
Linfcitos= 2100; Moncitos = 600; PCR = 52,5; Procedimentos
invasivos NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009Estudo de CasoDiagnstico de
Enfermagem3- Dficit no Autocuidado para: banho/ higiene/intima/
alimentao/vestir-se/arrumar-seDef. capacidade prejudicada de
realizar ou completar atividades:
banho/higiene/intima/vestir/arrumar.Mobilidade fsica
prejudicadaIncapacidade para: alimentar-se (SNG/SNE); dirigir-se at
o banho, arrumar-se, vestir, pegar instrumentos, coordenao
(sedao).
NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009Estudo de CasoDiagnstico de
Enfermagem4- Risco de AspiraoDef. risco de entrada de secreo
gastrintestinais, secrees orofarngeas, slidos ou fluidos nas vias
traqueobrnquicas.SNG aberta- esvaziamento/ SNE jejumIOT sob
VMSedao- Ransay = 6
NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009Estudo de CasoDiagnstico de
Enfermagem5- Perfuso Tissular ineficaz tipo: renal, cardiopulmonar,
cerebral, gastrintestinal, perifricaDef. diminuio na oxigenao,
resultando na incapacidade de nutrir os tecidos no nvel
capilar.Renal : diurese 200ml em 12h ps SVD hematria/ hemofiltrao -
Sepse de foco urinrio, uso de noradrenalina BIC / Tazocin ev litase
urinria h 6 anos - POT litotripsia (2 anos) e POT cirurgia
percutnea ( 3 meses com passagem de Duplo J)com retirada de clculos
. HAS, GOTA. U= 124 Cr= 4,92 Na= 138K= 5,3Urina 24h ( 18/03/2011) :
CTF= 234/159/46TGR= 145 Cr.(u 24h) 1,26g / molc. rico (U24h) =
0,55g/uolNANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009Estudo de CasoDiagnstico de
Enfermagem5- Perfuso Tissular ineficaz tipo: renal, cardiopulmonar,
cerebral, gastrintestinal, perifricaDef. diminuio na oxigenao,
resultando na incapacidade de nutrir os tecidos no nvel
capilar.Cerebrais: rebaixamento do nvel de consciencia, sedao/ IOT
VM;(Sindrome nefrotica); Sepse.
NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009Estudo de CasoDiagnstico de
Enfermagem5- Perfuso Tissular ineficaz tipo: renal, cardiopulmonar,
cerebral, gastrintestinal, perifricaDef. diminuio na oxigenao,
resultando na incapacidade de nutrir os tecidos no nvel
capilar.Cardiopulmonar: FA cardioverso, gases sanguneos arteriais
anormais, uso de musculatura acessria. Uso de: NORA,
AMIODARONA.NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009Estudo de CasoDiagnstico de
Enfermagem5- Perfuso Tissular ineficaz tipo: renal, cardiopulmonar,
cerebral, gastrintestinal, perifricaDef. diminuio na oxigenao,
resultando na incapacidade de nutrir os tecidos no nvel
capilar.Gastrintestinal: disteno abdominal, dor forte em topografia
de hipocndrio e flanco direito de 0 a 10 = 10; refluxo gstrico=
600ml SNG aberta NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009Estudo de
CasoDiagnstico de Enfermagem5- Perfuso Tissular ineficaz tipo:
renal, cardiopulmonar, cerebral, gastrintestinal, perifrica
Def. diminuio na oxigenao, resultando na incapacidade de nutrir
os tecidos no nvel capilar.
Perifrica: mudana da presso sangunea nas extremidades
(NORA)Mudana na temperatura da pele extremidades frias ps
cardioverso;Pulsaes arteriais diminudas;Sinal de Homan positivo -
edema
NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009Estudo de CasoDiagnstico de
Enfermagem6- Nutrio desequilibrada: menos do que as necessidades
corporaisDef. ingesto insuficiente de nutrientes para satisfazer as
necessidades metablicas.* Dor abdominal, inapetencia ; jejum SNG
aberta 600ml; procedimentos invasivos/ exames- sem reposio calrica.
NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009Estudo de CasoDiagnstico de
Enfermagem7- Risco de desequilbrio na Temperatura Corporal (
hipertermia- na entrada com 38C/ hipotermia ps FA- Cardioverso)Def.
risco de no conseguir manter a temperatura corporal dentro dos
parmetros normaisMedicao vasoconstritora/ hemofiltraoUTI- frio,
vestimentas inadequadas, cianose nos leitos ungueais, hipotenso,
pele fria.NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009Estudo de CasoDiagnstico de
Enfermagem8- Risco de integridade da pele prejudicada9- risco de
glicemia instvel10- funo heptica prejudicada11- desobstruo ineficaz
de vias aereas 12- mobilidade fisica prejudicada13- reteno urinria
247Estudo de CasoPrescrio de Enfermagem
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