GUIA SÍNTESE SOBRE AS ABORDAGENS DE INTERVENÇÃO COM ALUNOS COM PERTURBAÇÃO DO ESPECTRO DO AUTISMO (PEA)

GUIA SÍNTESE SOBRE AS

ABORDAGENS DE INTERVENÇÃO

COM ALUNOS COM PERTURBAÇÃO

DO ESPECTRO DO AUTISMO (PEA)

Fátima Craveirinha1

Joaquim Colôa2

Leonor Brito3

Nelson Santos4

Olga Sá5

Rui Pires6

Ano 2013

1Mestre em Educação Especial, docente especializada de Educação Especial.

2Mestre em Educação Especial, doutorando na área da avaliação, docente especializado de Educação

Especial, docente do ensino superior. 3Mestre em Educação Especial, psicóloga, docente especializada de Educação Especial.

4Mestre em Educação Especial, doutorando na área da formação de professores, docente especializado

em Educação Especial. 5Mestranda em Educação Especial, docente especializada de Educação Especial.

6Mestre em Educação Especial, doutorando em formação e supervisão de professores, docente

especializado em Educação Especial.

2

Índice

DAS RAZÕES E REFERÊNCIAS DESTA INICIATIVA .............. 4

PRINCIPAIS PERSPETIVAS TEÓRICAS ................................... 10

Perspetiva Psicodinâmica ............................................................ 10

Perspetiva Biológica ................................................................... 12

Perspetiva Comportamentalista ................................................... 13

MODELOS E PROGRAMAS DE INTERVENÇÃO .................... 15

Abordagens Sensoriomotoras ...................................................... 15

Intervenções Psicoeducativas e Psicológicas – Programas de

Intervenção Comportamental ...................................................... 19

Modelos Centrados nas Competências Sociais ............................ 23

Sistemas Aumentativos de Comunicação .................................... 25

Comunicação Facilitada .............................................................. 26

Modelo Treatment and Education of Autistic and Related

Comunications Handicaped Children (TEACCH) ....................... 28

Intervenções Cognitivo Comportamentalistas ............................. 31

Terapia Psicodinâmica – Psicoterapia ......................................... 32

Psicoterapias Expressivas ............................................................ 33

3

Intervenções Biomédicas ............................................................ 34

Terapia Sacronial ........................................................................ 43

Terapia Assistida com Animais ................................................... 43

EM JEITO DE FINALIZAÇÃO .................................................... 46

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................... 50

4

DAS RAZÕES E REFERÊNCIAS DESTA INICIATIVA

Nos últimos tempos, a oferta dos modelos de intervenção com

pessoas com Espectro do Autismo (PEA) tem aumentado

exponencialmente no nosso país. Em nossa opinião, este aumento

nem sempre tem sido acompanhado por estudos e reflexões críticas

que de modo isento e com base em evidências, ajudem profissionais

e famílias a fazer opções e tomar decisões sobre o tipo de modelos

de intervenção que melhor responde ao objetivo do

desenvolvimento da qualidade de vida das pessoas com PEA. A

decisão é muitas vezes restringida, porque a própria oferta formativa

disponibilizada tanto às famílias como aos profissionais é também

ela focada, por vezes, de modo acrítico, num ou noutro modelo de

intervenção e, ou programa. Outras vezes, a escolha faz-se com base

em crenças de melhorias repentinas que nem sempre equacionam de

modo real e abrangente os diversos ciclos de vida da pessoa com

PEA bem como os vários contextos em que desejavelmente as

pessoas com PEA terão que interagir bem como a qualidade de vida

e autonomia que necessariamente importa que venham a ter. A

disseminação de muitos modelos e, ou programas tem por base

“uma máquina publicitária” bastante convincente que tem como

grande objetivo a rentabilização monetária dos mesmos. Por este

motivo, diversos organismos de diversos países têm produzido com

5

base em investigação, guias críticos sobre diversas abordagens de

intervenção com pessoas com Perturbação do Espectro do Autismo

(PEA). A inexistência em Portugal de estudos científicos

sistematizados nesta área impulsionou a organização desta narrativa

que assume como principal orientador o Guía de buena práctica

para el tratamiento de los trastornos del espectro autista elaborado,

em 2006, por um grupo profissionais investigadores na área das

PEA do Instituto de Salud Carlos III em Espanha. Este guia teve por

base: i) revisão bibliográfica realizada por instituições

internacionais que utilizam para a avaliação crítica dos estudos os

princípios da medicina baseada em evidências, ii) guias

internacionais de boas práticas, iii) revisões de estudos realizados

por grupos de peritos e a opinião consensual do próprio grupo de

profissionais do Instituto de Salud Carlos III. Assim, não nos

interessa neste trabalho a descrição do funcionamento de cada um

dos modelos e, ou programas mas as evidências de eficácia dos

mesmos. No entanto, em alguns dos modelos e, ou programas

devido à sua disseminação em Portugal procedemos, em nota de

rodapé, a uma breve descrição das suas caraterísticas e

funcionamento.

6

BREVES PALAVRAS INTRODUTÓRIAS

Desde que o autismo foi descrito, pela primeira vez, em 1943,

várias abordagens de intervenção, mais ou menos divergentes, têm

sido propostas. Diversos investigadores conscientes da gravidade

desta problemática, têm equacionado uma panóplia de modelos de

intervenção, que se destacam mais ou menos, dependendo da época

sociocultural e histórica em que os mesmos são propostos. Podemos

mesmo afirmar que a procura de uma cura tem resultado numa

grande diversidade de propostas de intervenção (Biggi; Arroyo;

Muñoz; Aguilera; Pallarés; Carmona; Yunta; Zúñiga; Bedia;

Hernández; Cuervo; Aletxa; Mulas; Palacios; Tamarit; Pérez e De la

Paz, 2006). Ainda, no entender destes autores, a divulgação de

muitas das intervenções, para além da informação útil e bem

documentada é, algumas vezes, acompanhada de uma disseminação

sem controlo, de perspetivas não avaliadas ou cientificamente

demonstradas e baseadas em informação “testemunhal ou

anedótica” mas, muitas vezes, emocionalmente muito persuasiva.

Independentemente deste aspeto não devemos desvalorizar o facto

de que:

Apesar das dúvidas e incertezas, está demonstrado

que se pode melhorar a qualidade de vida das

pessoas com Perturbação do Espectro do Autismo

(PEA) e das suas famílias aplicando-se intervenções

7

específicas e desenvolvendo-se recursos de apoio

(Biggi; Arroyo; Muñoz; Aguilera; Pallarés;

Carmona; Yunta; Zúñiga; Bedia; Hernández;

Cuervo; Aletxa; Mulas; Palacios; Tamarit; Pérez e

De la Paz, 2006, pp. 425-426).

Em Portugal, o modelo de intervenção mais divulgado tem sido

o modelo denominado: Treatment and Education of Autistic and

Related Comunication Handicapped Children (TEACCH), modelo

que abordaremos mais adiante. Uma realidade que se deve,

possivelmente, ao facto de ter sido uma das primeiras abordagens de

intervenção, de cariz teórico-prático organizado, que foi divulgada

no nosso país. Para além disso, este modelo esteve associado à

criação, em Portugal, da primeira sala que, numa escola do ensino

regular, acolheu alunos com PEA. Esta sala foi criada em 1996, em

Coimbra. Um projeto que teve o apoio da Direção Regional de

Educação do Centro e do Hospital Pediátrico de Coimbra.

Posteriormente, esta abordagem de intervenção foi sendo

disseminada pela zona de Lisboa, tendo por base uma parceria entre

a Direção Regional de Educação de Lisboa e Vale do Tejo e o então

Centro de Estudos e Apoio à Criança e à Família. No entanto, nos

últimos anos, tanto os profissionais como as famílias de crianças

com PEA, têm vindo a ser confrontados com outro tipo de

intervenções que entretanto vão sendo divulgadas. Os níveis de

adesão a um ou outro tipo de abordagem, a um ou outro tipo de

8

programa, podem depender de fatores como: a área disciplinar e

formação específica dos diversos profissionais, os aspetos

emocionais, a capacidade de promoção / publicitação de alguns

programas introduzidos em Portugal por diversas organizações e

mesmo a capacidade económica das próprias famílias. Para além

destas variáveis poderão existir outras, como seja a perceção

cultural relativamente às PEA. Segundo Roberts (2004) o impacto

das perceções relativamente a esta problemática deve ser

equacionado quando se analisam as opções relativamente a

determinado tipo de intervenção em detrimento de outra. No

entendimento da autora, cada tipo de perturbação pode ser

percebido de forma diferente por cada uma das sociedades e

culturas, o que infere um relacionamento também diferente da dita

sociedade, neste caso específico, com as pessoas com PEA. Assim,

a perceção cultural e social de determinada perturbação ou de

aspetos específicos da mesma, para além de refletir valores sociais

diferentes, pode influenciar a opção por um modelo de intervenção

específico. Ainda por referência a Roberts (2004), salientamos

como exemplo os aspetos relativos ao contacto ocular (a sua

inexistência e, ou qualidade são características deste tipo de

perturbação) no decorrer das interações que, por exemplo, na

sociedade australiana é sujeito a normas culturais diferentes

dependendo do grupo cultural. A referida autora citando Jordan

(2001), chama ainda a atenção para as perspetivas que defendem

9

uma ideia da PEA como uma variação biológica normal que pode

apresentar vantagens e, ou desvantagens evolucionistas. Para além

disso, muitos adultos com PEA têm vindo a questionar aquilo a que

chamam “a validade de uma imposição não-autística de padrões

neurotípicos, bem como da opinião, das atitudes e dos julgamentos

de formas de estar em sociedade” (Roberts, 2004, p. 6).

Independentemente destes ou de outros possíveis questionamentos

consideramos importante, como já referimos, procedermos nesta

narrativa de forma sintética a uma revisão dos diversos tipos de

intervenção que, atualmente, mais se destacam e que, na

generalidade, mais têm sido referenciados na literatura. Antes dessa

apresentação parece-nos importante acrescentar algumas linhas

teóricas gerais que em maior ou menor grau acabam por influenciar

modelos e, ou programas de intervenção específicos.

10

PRINCIPAIS PERSPETIVAS TEÓRICAS

No geral, os diversos tipos de intervenção que têm sido

divulgados podem ser relacionados com uma ou mais das seguintes

perspetivas teóricas propostas por Roberts (2004) que, sem

aprofundarmos, agora expomos:

Perspetiva Psicodinâmica

As intervenções baseadas nesta perspetiva baseiam-se no

pressuposto de que o autismo é consequência de problemas

emocionais. Uma premissa que tem por base as teorias

psicanalíticas e defende que as pessoas com PEA eram normais no

momento do nascimento mas que, devido a fatores familiares (pais

frios e pouco expressivos), o desenvolvimento afetivo das crianças

era afetado” (Santos e Sousa, s/d, p. 3), o que causava um quadro

autista. A ênfase desta perspetiva é colocada na ideia de que as

caraterísticas dos pais de crianças com autismo levavam ao

desenvolvimento de relações patológicas com os seus filhos,

estando este tipo de relações na origem da síndroma autista

(Marques, 2000). Alguns autores destacam nesta relação, sobretudo,

o papel da mãe. Em 1967, Bettlheim chega mesmo a desenvolver

uma teoria vulgarmente conhecida como a teoria das “mães

11

frigorífico”. Em seu entendimento as crianças tornavam-se autistas

“como uma resposta desadaptativa a um ambiente ameaçador e não

carinhoso por parte da mãe” (Santos e Sousa, s/d, p. 4). Esta

perspetiva é, atualmente, considerada de pouca sustentabilidade

empírica, sendo as intervenções, baseadas na mesma, raramente

usadas nos dias de hoje. No entanto, parece-nos importante referir

que Hobson, em 1993, de alguma forma retoma alguns princípios

desta perspetiva sugerindo que:

O autismo se origina de uma disfunção primária do

sistema afetivo, qual seja, uma inabilidade inata básica

para interagir emocionalmente com os outros, o que

levaria a uma falha no reconhecimento de estados

mentais e a um prejuízo na habilidade para abstrair e

simbolizar (Santos e Sousa, s/d, p.11).

Contradizendo as ideias anteriormente realçadas, hoje é, para a

maioria dos estudiosos, predominante a perspetiva de que a

síndroma do autismo é uma perturbação do desenvolvimento e não

emocional (Roberts, 2004).

12

Perspetiva Biológica

Diversas investigações têm concluído que há fortes

probabilidades de, na origem da PEA estar uma desordem

neurológica. Santos e Sousa (s/d, p. 6), referindo diversos autores,

entendem que atualmente é aceite que “o autismo resulta de uma

perturbação de determinadas áreas do sistema nervoso central, que

afetam a linguagem, o desenvolvimento cognitivo e intelectual e a

capacidade em estabelecer relações”. Os fatores genéticos também

são hoje bastante aceites; neste sentido, Santos e Sousa (s/d),

citando Quinhones-Levy (2004) assumem que a síndroma do

autismo, deve ser considerada com base genética uma vez que está

comprovada uma hereditariedade superior a 90%. Segundo Roberts

(2004), não há nenhum tratamento médico específico ou “cura

universal”, para os sintomas “do núcleo do autismo”. No entanto, a

autora chama a atenção para a existência de diversas intervenções

biomédicas, num esforço para tratar alguns sintomas específicos,

alguns problemas associados à PEA ou mesmo como forma de

ajudar as pessoas, com condição de autismo, a tirar maior proveito

de outro tipo de intervenções, sobretudo educativas (das quais

falaremos mais à frente).

13

Perspetiva Comportamentalista

As intervenções relacionadas com esta perspetiva baseiam-se

no princípio de que o comportamento humano é aprendido e que,

por isso, pode ser ensinado. Pressupõe que a criança pode aprender

comportamentos se forem apresentados os estímulos corretos e os

consequentes reforços (Roberts, 2004). No entendimento da autora,

as estratégias comportamentais podem ser divididas em três

categorias:

1) Antecedentes – quando desenvolvidas antes de um

comportamento alvo apresentar probabilidade de ocorrer;

2) Consequentes – quando são desenvolvidas em consequência

da ocorrência de um comportamento alvo;

3) Quando o desenvolvimento de estratégias de tipo 1) e 2)

deixam sobressair novas competências que fazem antever

possibilidades da aquisição de novos comportamentos

adaptativos.

Assim, é uma perspetiva que se “foca na teoria da

aprendizagem e no desenvolvimento de competências” (Roberts e

Prior, 2006, p. 2). Roberts e Prior (2006) e Roberts (2004), dão-nos

ainda conta de abordagens que denominam “desenvolvimento de

relações” cujo foco são as relações que o sujeito pode estabelecer ao

longo do seu ciclo de vida e que se centram no desenvolvimento de

competências sociais e emocionais. Parece-nos importante também,

14

registar aqui as abordagens denominadas por Roberts (2004)

naturalistas, entendidas como intervenções que têm como objetivo a

normalização de comportamentos que ocorrem em diversos

contextos de vida do sujeito. São intervenções que visam ajudar a

criança a relacionar-se e a interagir, através da experienciação de

diversos sentimentos que lhe possibilitem organizar o pensamento e

relacionar-se de forma mais lógica e normalizada. São abordagens

que implicam contextos naturais ricos e estimulantes ao nível da

comunicação e da interação. A comunicação é entendida como o

elemento central de alguns modelos e, ou programas de intervenção

(Roberts, 2004). Nestas abordagens dá-se enfase aos sistemas

aumentativos de comunicação, mais do que para substituir o

discurso oral, para suporte da aprendizagem e da comunicação bem

como para a organização da atividade do sujeito com PEA.

15

MODELOS E PROGRAMAS DE INTERVENÇÃO

Para além das perspetivas mais gerais de intervenção, parece-

nos importante especificarmos de modo breve, alguns modelos e/ou

programas. Para o efeito recorremos, como já referimos, sobretudo

ao Guía de buena práctica para el tratamiento de los trastornos del

espectro autista, organizado em 2006 por Biggi; Arroyo; Muñoz;

Aguilera; Pallarés; Carmona; Yunta; Zúñiga; Bedia; Hernández;

Cuervo; Aletxa; Mulas; Palacios; Tamarit; Pérez e De la Paz. O

nosso objetivo é a apresentação dos modelos e, ou programas de

intervenção que mais se têm salientado e não a descrição

pormenorizada do seu funcionamento. Esta apresentação não

obedece a nenhum tipo de hierarquia, sendo que qualquer

valorização que fizermos será baseada em vários estudos

internacionais disponíveis e referidos pelos investigadores

anteriores descritos e/ou em outros que especificaremos.

Abordagens Sensoriomotoras

As diversas intervenções que se enquadram neste tipo de

abordagens, partem do princípio de que as pessoas com PEA

apresentam barreiras orgânicas / biológicas que não permitem a

integração nem organização adequada, pelo sistema nervoso central,

16

das experiências sensoriais (Roberts, 2004). Assim, este tipo de

intervenções facilita à pessoa com PEA as experiências sensoriais

consideradas necessárias, aos estímulos sensoriais, para o

planeamento de respostas adaptativas e funcionais. Segundo Roberts

(2004), a pesquisa atual não considera este tipo de intervenções

eficazes para as pessoas com PEA.

Dentro desta grande categoria de intervenções temos o Treino

em integração auditiva. Esta intervenção consiste em facilitar a

escuta, através de auriculares de música modificada eletronicamente

em função de um diagnóstico fornecido previamente, por um

audiograma. Os defensores deste tipo de intervenção argumentam

que uma pressuposta hipersensibilidade ou hipossensibilidade a

determinados estímulos auditivos poderia, com base nestes treinos,

ser ultrapassada. Deste modo, acredita-se que assim se conseguiria

uma melhoria dos sintomas da PEA. Dos estudos disponíveis pode

inferir-se que, devido à falta de evidências empíricas, este tipo de

intervenção:

Deve considerar-se em fase experimental e que, por

isso, não deve ser recomendado, uma vez que não tem

benefícios provados. Aconselha-se os familiares e os

profissionais educativos e de saúde que sejam

conscientes do custo económico que implica seguir

estes treinos e do risco de perda da capacidade auditiva

que implicam (Biggi; Arroyo; Muñoz; Aguilera;

Pallarés; Carmona; Yunta; Zúñiga; Bedia; Hernández;

17

Cuervo; Aletxa; Mulas; Palacios; Tamarit; Pérez e De

la Paz, 2006, p. 427).

Parece-nos importante destacar também o Treino em

Integração Sensorial, um tipo de intervenção que parte do

pressuposto de que as pessoas com PEA não integram

adequadamente os estímulos táteis, vestibulares e propriocetivos.

Deste modo, organizam-se sessões lúdicas dirigidas, nas quais o

profissional responsável pela intervenção desenvolve ações e

movimentos facilitadores da integração de determinados estímulos

sensoriais. O grande objetivo é ajudar a criança a perceber,

processar e integrar adequadamente os referidos estímulos. Segundo

Biggi; Arroyo; Muñoz; Aguilera; Pallarés; Carmona; Yunta;

Zúñiga; Bedia; Hernández; Cuervo; Aletxa; Mulas; Palacios;

Tamarit; Pérez e De la Paz (2006, p. 427) existem dois estudos

sobre a eficácia deste tipo de intervenções. Um que utiliza critérios

mais restritivos relativamente ao processo de inclusão e que

“concluiu que não existem efeitos positivos significativos” e um

outro estudo que salienta não haver “ evidência suficiente” que leve

a apoiar ou não as intervenções deste tipo. Os autores referem

outros estudos que embora destacando a falta de evidências sobre a

eficácia deste tipo de intervenções, salientam que “não parece ser

prejudicial e que algumas das atividades físicas poderiam ser

benéficas”. No entanto, também sublinham que este tipo de

18

benefícios não se refere ao tratamento eficaz “dos sintomas

nucleares” das PEA.

Ainda no âmbito das abordagens sensoriomotoras, temos o

Método Doman Delacato7. Este é um método que se centra em

manipulações (movimentos e exercícios físicos específicos) do

corpo que, segundo os seus seguidores, reabilita as vias nervosas

que possam apresentar danos. É um método intensivo e

economicamente caro que segundo os guias de boas práticas de

Ontário e de Sidney, “não tem relação com o conhecimento

neurológico atual e não existe evidência que demonstre a sua

eficácia” (Biggi; Arroyo; Muñoz; Aguilera; Pallarés; Carmona;

Yunta; Zúñiga; Bedia; Hernández; Cuervo; Aletxa; Mulas; Palacios;

Tamarit; Pérez e De la Paz, 2006, p. 427). Ainda no entendimento

dos autores antes citados, para além deste método não ter denotado

os benefícios que publicitam os seus defensores, “pode resultar

altamente prejudicial em alguns casos pela enorme pressão a que se

submete a família”.

As Lentes de Irlen também podem ser inseridas nas

abordagens sensoriomotoras. As lentes de Irlen, são uns óculos

cujas lentes de cores estão pressupostamente desenhadas para

7 Embora não muito divulgado em Portugal, alguns profissionais, sobretudo fisioterapeutas, na descrição da

sua atividade referenciam este método. É uma abordagem centrada no princípio da organização neurológica,

assim para que se possam desenvolver processos comportamentais de nível superior é necessário que a

criança passe com sucesso por fases de desenvolvimento que são comandadas por zonas cerebrais primitivas:

num primeiro momento o bolbo raquidiano e espinal medula, posteriormente o mesencéfalo e partes distintas

do córtex cerebral até que pela ativação do córtex permita a manifestação de diversas capacidades de nível

superior. Existe a convicção de que o desenvolvimento humano recua ao desenvolvimento da espécie

(ontogénese recua à filogénese). Devido ao princípio da plasticidade cerebral, os defensores deste método defendem a sua utilização sobretudo em intervenções desenvolvidas com crianças.

19

contrastar uma suposta hipersensibilidade a determinadas ondas

luminosas que seriam responsáveis por algumas perturbações como

a dislexia e o défice de atenção. Relativamente ao seu uso nos

sujeitos com PEA, os guias de boas práticas “concluem que não há

demonstração da sua eficácia”(Biggi; Arroyo; Muñoz; Aguilera;

Pallarés; Carmona; Yunta; Zúñiga; Bedia; Hernández; Cuervo;

Aletxa; Mulas; Palacios; Tamarit; Pérez e De la Paz, 2006, p. 428).

No entanto, estes autores salvaguardam que em alguns estudos

“ainda que com sérias falhas metodológicas, se relata certa melhoria

relativamente à orientação visual e da atenção”.

Intervenções Psicoeducativas e Psicológicas – Programas de

Intervenção Comportamental

No entendimento de Biggi; Arroyo; Muñoz; Aguilera; Pallarés;

Carmona; Yunta; Zúñiga; Bedia; Hernández; Cuervo; Aletxa;

Mulas; Palacios; Tamarit; Pérez e De la Paz (2006), incluem-se

neste tipo de intervenções as que se centram na modificação do

comportamento, recorrendo a estratégias baseadas nas teorias da

aprendizagem como principal ferramenta de ensino. Os autores

antes citados referem os seguintes programas: i) Applied Behaviour

20

Analysis (ABA)8, ii) Intensive Behaviour Intervention (IBI), iv)

Early Intensive Behaviour Intervention (EIBI), v) Early Intervention

Project (EIP), vi) early intervention, Discrete Trial Training (DTT)

– este muito associado ao ABA, vii) Lovaas therapy e viii) UCLA

model, home-based behavioural intervention, parent managed or

mediated home based behavioural intervention. Os programas,

técnicas ou modelos de intervenção a que antes aludimos

diferenciam-se entre si por fatores como: a idade de início, a

intensidade, a duração, o contexto de intervenção, a sua

especificidade de intervenção relativamente às PEA,

compatibilidade com outro tipo de intervenções e nível de

participação das famílias. Sobre algumas destas intervenções, são

tecidas críticas referentes ao seu alto custo económico e emocional

e, ou à exagerada implicação e disponibilidade que exige das

famílias. Para além destas críticas, Biggi; Arroyo; Muñoz; Aguilera;


Aletxa; Mulas; Palacios; Tamarit; Pérez e De la Paz (2006, p. 428) 8 O modelo ABA (Análise de Comportamento Aplicado) defende a precocidade da intervenção, logo após o

diagnóstico de PEA. Segundo os seus defensores a sua aplicação precoce permitirá às crianças adquirirem

competências básicas ao nível social e cognitivo e reduzir os comportamentos estereotipados e disruptivos,

antes que estes se instalem. A intervenção tem de ser intensiva, vinte e cinco ou mais horas por semana

durante pelo menos dois anos. A sua principal finalidade, no entender dos profissionais adeptos deste modelo, é ajudar a criança a desenvolver competências que levam à sua independência e autonomia, ao longo

da vida. Antes de se iniciar a sua aplicação, deve ser efetuada uma avaliação inicial para determinar as

competências da criança, ou seja, o que ela é capaz de fazer ou não. A partir desse ponto selecionam-se metas

de intervenção individual e traça-se um currículo sequencial com uma lista de competências em todos os

domínios. Deste modo, cada aprendizagem é dividida em pequenos segmentos sequenciados de acordo com o

desenvolvimento da criança. Este modelo baseia-se em observações que evidenciam exatamente o que a

criança faz, quando o faz, em que circunstâncias e tem em conta o que acontece antes e depois da

intervenção. Quando as competências não são adquiridas são alvo de intervenção, realizada de uma forma

estruturada e hierarquizada, subdividida em fases (pequenos passos a alcançar pela criança). Em cada passo é

essencial dar instruções claras, utilizar materiais adequados ao nível da criança e dar o reforço. Toda a ação

assenta na recompensa ou reforço de comportamentos desejados pressupondo a minimização de comportamentos considerados inadequados.

21

salientam que a grande maioria dos estudos internacionais

sublinham “de forma extrema e contundente”, que as intervenções

intensivas de tipo comportamentalista deveriam ser as únicas a que

os profissionais deveriam recorrer quando trabalham com crianças

com PEA. No entanto, segundo os mesmos autores, os guias de boas

práticas de Manchester e de Sydney, são mais cautelosos concluindo

que “existe um acordo universal apoiado na investigação sobre os

benefícios que as intervenções de tipo comportamentalista aportam

aos sujeitos com autismo” (p. 428). O guia de Ontário salienta que

este tipo de intervenção deve ser tida como útil “sempre que se

adaptem às características específicas” (p. 428) de cada uma dos

pessoas com PEA e do seu envolvimento familiar e social.

Parece-nos importante, das intervenções referidas,

aprofundarmos um pouco mais o programa ABA (Applied

Behaviour Analysis), uma vez que é um programa atualmente

desenvolvido no nosso país. O ABA está baseado nas perspetivas

comportamentalistas. Segundo Roberts (2004), o seu principal

objetivo é melhorar tanto os comportamentos sociais como os

académicos, pretendendo aportar melhorias significativas ao nível

das competências sociais, comunicação e comportamentos

adaptativos. Do entendimento de Roberts (2004) este modelo de

intervenção é utilizado para: aumentar e manter comportamentos

adequados, ensinar novas competências, facilitar a generalização de

comportamentos em todos os contextos de vida e restringir as

22

circunstâncias em que ocorrem os comportamentos desadequados.

O treino consiste em obter respostas / comportamentos adequados

às solicitações dos profissionais.

As respostas / comportamentos adequados recebem

uma recompensa que possa agradar à criança (algo de

comer, um brinquedo, um abraço ou elogio), as

respostas / comportamentos desadequados são

ignorados e ou corrigidos, a intervenção é gravada

(Roberts, 2004, p. ix).

A autora anteriormente citada, referindo Sulzer-Azaroff e

Mayer (1991), diz que o grande objetivo desta intervenção é

melhorar, de forma considerável, os comportamentos sociais

significativos. Em termos gerais, a intervenção respeita os seguintes

passos (Roberts, 2004):

1) Seleção de um comportamento identificado como inadequado

e identificação do objetivo ou objetivos a atingir;

2) Avaliação do comportamento alvo;

3) Avaliação dos níveis atuais de desempenho (linha de base);

4) Planificação e intervenção das novas competências e, ou

redução dos comportamentos inadequados que interferem,

negativamente, no funcionamento da pessoa;

5) Avaliação contínua dos comportamentos alvo de modo a

determinar-se a eficácia da intervenção;

23

6) Avaliação geral da intervenção de modo a aferir-se da sua

eficácia e de forma a alterar ou manter o tipo de intervenção e

assim aumentar essa eficácia.

No entender de Roberts (2004), este tipo de intervenção tem

levantado algumas controvérsias, seja relativamente aos resultados

alcançados, à exclusão de outros tipos de intervenção, à

abrangência, à intensidade e ao perfil dos profissionais. A autora

continua referindo que chegam a ser utilizadas 40 horas de

intervenções de tipo, basicamente comportamentalista que nem

sempre são tidas como convenientes tanto para as pessoas com

PEA, como para as famílias. Muitas das famílias têm manifestado

limitações que, devido à intensidade e abrangência, impedem o seu

envolvimento bem como dos profissionais a quem muitas vezes é

pedido a execução linear de intervenções exclusivamente

comportamentalistas.

Modelos Centrados nas Competências Sociais

Este tipo de intervenções tem como foco essencial o fomento

das competências sociais, enquanto competências nucleares dos

sujeitos com PEA. São exemplo deste tipo de intervenções as que: i)

se baseiam em guiões sociais, ii) responsabilizam e integram na

intervenção todos os alunos da escola, iii) se centram nas

24

aprendizagens de competências sociais, iv) valorizam o treino de

competências cognitivas, v) centram a intervenção no jogo e vi) têm

como grande objetivo o desenvolvimento das interações.

Baseados em diversos estudos Biggi; Arroyo; Muñoz; Aguilera;


Aletxa; Mulas; Palacios; Tamarit; Pérez e De la Paz (2006, p. 429),

referem que existem pequenas investigações muito diferentes entre

si que “sugerem uma relativa eficácia” deste tipo de intervenções.

No entanto, os autores salientam o facto do treino de competências

cognitivas não implicar, na maior parte das vezes, o

desenvolvimento de outras competências, nem a generalização

dessas competências a outros contextos sociais que não o contexto

de treino. Quanto ao programa Relationship Development

Intervention (RDI)9, baseado no desenvolvimento das interações, os

autores antes referidos dizem que é um novo modelo de intervenção

que inclui “um currículo social e que ainda que sendo prometedor,

terá que demonstrar a sua eficácia” (p. 429).

9 Embora não sendo um programa muito divulgado em Portugal alguns profissionais assumem recorrer a

alguns dos seus princípios. A filosofia do programa defende que a pessoa com PEA pode e deve participar

em interações sociais efetivas e autênticas, sendo expostos a essas interações de forma sistemática e gradual.

O objetivo é que a pessoa com PEA construa gradualmente a motivação e se aproprie de ferramentas para

desenvolver relações sociais com sucesso adequando, ao mesmo tempo, comportamentos. O programa foca a

sua ação na promoção de contextos de relação ricos em comunicação, tendo como referência a partilha de emoções, a co - regulação e a partilha de experiências. É um programa focada na família.

25

Sistemas Aumentativos de Comunicação

Os sistemas aumentativos de comunicação ou alternativos à

linguagem oral, são sistemas que podem recorrer a objetos, fotos,

desenhos, signos ou símbolos (podendo ou não incluir a palavra

escrita). Para além de sistemas organizados como o Makaton10

, o

Sistema Pictográfico de Comunicação (Picture Communication

Symbols – PIC)11

, os Símbolos Pictográficos para a Comunicação

SPC12

(Picture Communication Symbols), salienta-se o Picture

Exchange Communication System (PECS)13

– em português Sistema

10 É um sistema de comunicação combinado (símbolos gráficos e manuais e fala), é composto por um

vocabulário básico, ensinado com o recurso a gestos em simultâneo com a fala e a símbolos (Sistema de

comunicação REBUS). É um sistema que pressupõe a utilização estruturada de estratégias de ensino. Possui

350 vocábulos/expressões considerados palavras-chave distribuídos por 8 níveis (do mais simples para o

mais complexo). É um sistema que recorre aos sentidos da visão, audição e tato. 11 É um sistema de comunicação com 800 símbolos pictográficos e ideográficos, um conjunto de imagens

desenhadas a branco sobre um fundo negro, agrupadas segundo os seguintes temas: pessoas, partes do corpo,

vestuário e utensílios pessoais, casa, casa de banho, cozinha e comida e guloseimas. O significado está escrito

na parte superior dos cartões / imagens. 12 É um sistema de comunicação composto por uma maioria de símbolos iconográficos na sua origem

transparentes (atualmente é a cores) desenhados com um traço negro a cheio sobre um fundo branco. Com

mais de 3200 símbolos (está sempre em atualização) tem o significado escrito na parte superior das imagens.

O sistema está organizado em seis categorias gramaticais: pessoas, verbos, adjetivos, substantivos, diversos e

sociais. Disponibiliza temas em áreas como religião, sexualidade, computadores, etc. Apresenta diferentes

tipos de caras ou cabeças para facilitar a simbolização de alguém em particular. 13 O PECS proporciona situações de aprendizagem, nas quais a criança inicia o pedido partindo de uma figura

persistindo até que o parceiro de comunicação (criança com PEA) responda. É um sistema bastante

pormenorizado e estruturado em seis fases: Fase 1 - Intercâmbio físico / Como comunicar, Fase 2 - Aumento

da Espontaneidade, Fase 3 - Discriminação de figuras, Fase 4 - Estruturação de frases, Fase 5 - Responder a

perguntas diretas e Fase 6 - Respostas e comentários espontâneos. Na fase inicial a criança necessita de dois adultos que constituem um contexto social e que vão simultaneamente provocar e moldar os gestos de

comunicação da criança. Antes de se iniciar o PECS é necessário fazer uma avaliação inicial entendida como

uma procura para averiguar quais as preferências da criança. Estas preferências podem estar relacionadas

com a alimentação ou com outro tipo de itens e são chamados de reforços. Segundo os profissionais que

utilizam este sistema o uso de reforços que a criança realmente valoriza é vital para o sucesso das primeiras

fases do programa. Os reforços podem ser apresentados através de símbolos, organizados de maneira a

poderem ser utilizados frequentemente. Inicialmente deve ser disponibilizado um conjunto de símbolos, que

podem ser desenhos lineares a preto e branco ou a cores, ou fotografias reais, sendo que estas imagens devem

ser concretas e representativas do mundo real da criança que o vai utilizar. Nas primeiras duas fases do

programa é necessário um parceiro comunicativo e vários tipos de induções físicas efetuadas com a ajuda de

um coterapeuta. As induções físicas são feitas tendo em conta o nível de desenvolvimento em que a criança se encontra. As ajudas físicas vão diminuindo ao longo do tempo com o objetivo de promover uma

26

de Comunicação por Figuras - criado especificamente para ser

utilizado na intervenção com pessoas com PEA. Apoiados em

diversos estudos relativos à utilização dos sistemas aumentativos de

comunicação, tanto em pessoas com PEA como com outro tipo de

problemáticas, Biggi; Arroyo; Muñoz; Aguilera; Pallarés; Carmona;


Tamarit; Pérez e De la Paz (2006) salientam a sua eficácia no

sentido de melhorar o comportamento. Ainda segundo estes autores,

os estudos reforçam os progressos relativamente às funções de

comunicação dos sujeitos com PEA. “O fato destas pessoas terem

uma boa memória para a informação visual, facilita a aprendizagem

baseada em pistas visuais, que deve considerar-se como

complemento importante de outros programas educativos e sociais”

(Biggi; Arroyo; Muñoz; Aguilera; Pallarés; Carmona; Yunta;


Tamarit; Pérez e De la Paz, 2006, p. 429).

Comunicação Facilitada

A Comunicação Facilitada (CF) é um método criado para

ajudar as pessoas com perturbações do espectro do autismo e outras

problemáticas. Esta consiste na facilitação da comunicação através comunicação mais espontânea. Segundo a descrição do PECS, este não exige pré-requisitos, embora seja importante a criança ter capacidade motora para pegar na figura e entregá-la ao parceiro de comunicação.

27

de um teclado ou mecanismo similar. Este método pressupõe a

ajuda (progressivamente decrescente) de um facilitador que começa

por segurar e dirigir a mão da criança, depois o braço e

posteriormente o ombro, enquanto esta (supostamente de forma

cada vez mais autónoma), controla a emissão de mensagens. Este

método é justificado, pelos seus utilizadores, sobretudo quando a

criança apresenta apraxia o que a poderá impedir de apresentar uma

motricidade, intencional, dos membros superiores. No entanto,

existem algumas estratégias de intervenção que recorrem, por vezes

de forma parcial, a esta técnica. Damos como exemplo o sistema de

comunicação PECS que, numa das suas fases, defende ser

importante a existência de um facilitador que dirija a mão da criança

para o símbolo correspondente à mensagem que se pretende que a

criança transmita. Também temos vindo a assistir, no nosso país, a

casos em que a estratégia central deste método é utilizada para

ajudar o ato de escrita das crianças com PEA. No entanto, nestes

casos, é usual assistirmos, não a uma progressiva autonomia do

sujeito com PEA mas, à sua completa dependência, mesmo quando

adulto, da manipulação da sua mão por parte do facilitador, para

concretizar o ato de escrita.

Relativamente à Comunicação Facilitada não se encontram

estudos que demonstrem a sua eficácia (Biggi; Arroyo; Muñoz;


Cuervo; Aletxa; Mulas; Palacios; Tamarit; Pérez e De la Paz, 2006).

28

No entendimento dos autores antes referidos, para além da falta de

evidências relativamente à eficácia deste método, “diversos estudos

demonstraram que não se consegue assegurar que o papel da pessoa

facilitadora seja passivo”. Para além disso, os guias de diversas

organizações científicas, recomendam que:

Não se utilize este método e salientam o alarme gerado

por casos de mensagens supostamente produzidos por

pacientes que denunciavam abusos que resultaram

falsos, mas que acabaram em lamentáveis

procedimentos judiciais (Biggi; Arroyo; Muñoz;

Aguilera; Pallarés; Carmona; Yunta; Zúñiga; Bedia;

Hernández; Cuervo; Aletxa; Mulas; Palacios; Tamarit;

Pérez e De la Paz, 2006, p. 429).

Modelo Treatment and Education of Autistic and Related

Comunications Handicaped Children (TEACCH)

Contrariamente ao que vulgarmente se acredita este modelo de

intervenção não é nem um programa e muito menos um método. O

departamento TEACCH (denominação dada posteriormente ao

modelo de intervenção e organização de contextos)14

, dependente da

14

O Modelo TEACCH, bastante divulgado em Portugal como forma de responder nas escolas às

necessidades dos alunos com PEA, surgiu na Universidade de Carolina do Norte, numa escola de medicina

em 1996 e foi desenvolvido pelo Dr. Eric Schopler e seus colaboradores. O modelo surgiu na sequência de

um projeto de investigação que se destinava a ensinar aos pais técnicas comportamentais e métodos de educação que respondessem às necessidades das pessoas com PEA. Segundo os seus concetualizadores tem

29

Universidade de Carolina do Norte, foi criado em 1972, com o

objetivo de desenvolver uma rede compreensiva e descentralizada

de serviços comunitários para pessoas com PEA. Desde essa data,

milhares de pessoas têm acedido, ao longo do seu ciclo vital de

vida, a um conjunto de serviços coordenados em rede. Estes

serviços incluem: programas de apoio individual, escolarização,

formação profissional e inserção laboral, ajuda às famílias, casas de

acolhimento, programas de ócio, etc. O referido departamento

também tem desenvolvido iniciativas de formação e investigação o

que tem facilitado a disseminação deste tipo de intervenção a

diversos países, com adaptações e diferenças, por vezes,

consideráveis.

Este tipo de serviço é caracterizado pela: i) colaboração entre

familiares e profissionais, ii) utilização de diferentes técnicas e

métodos combinados de forma flexível, tendo-se em conta as

necessidades e características das pessoas com PEA e as suas

como filosofia ajudar estas pessoas a melhorar os seus desempenhos e capacidades adaptativas, de modo a

que atinjam o máximo de autonomia ao longo da vida. Este modelo foca-se no ensino de competências de

comunicação, organização e partilha social. Centra-se nas áreas fortes das pessoas com PEA como o

processamento visual, a memorização de rotinas e interesses específicos, podendo ser adaptado a

necessidades individuais e a diferentes formas de funcionamento. Este modelo protagoniza um ensino

estruturado, o qual se traduz num conjunto de princípios e estratégias baseadas na estruturação do espaço,

tempo, materiais e atividades, promovendo uma organização interna, com base na organização externa, de forma a facilitar os processos de aprendizagem e de autonomia, diminuindo assim, problemas de

comportamento característicos das pessoas com PEA. A estruturação física da sala consiste na divisão por

áreas de trabalho, bem definidas consoante a atividade específica que nela se desenvolve. Por norma, a sala é

composta por seis áreas de aprendizagem: aprender, brincar, trabalhar, computador, reunião e trabalho de

grupo. A informação visual da sala organiza a atividade da criança ou jovem e identifica todas as áreas que

compõem a sala por imagens, símbolos ou pictogramas (o SPC é o mais frequentemente usado), permitindo

ao aluno perceber em que área vai realizar as tarefas. A informação do próprio aluno, ou horário individual

informa-o acerca das atividades que ele irá realizar e em que sequência deverá realizá-las. O plano de

trabalho ajuda o aluno a compreender o que fazer em cada área de trabalho e ajuda-o a perceber o que é

esperado dele em determinada tarefa. As pistas facilitadoras do desempenho da tarefa são recursos

considerados importantes para a operacionalização deste modelo, estas pistas baseiam-se frequentemente no SPC.

30

competências emergentes (cognitivas, comportamentais, de

estruturação e organização, pistas visuais, sistemas aumentativos de

comunicação, etc.). Este modelo considera, fundamental a

adaptação de todo o contexto de vida da pessoa com PEA, para que

esta possa ter as condições necessárias ao seu desenvolvimento

pessoal.

No entendimento de Biggi; Arroyo; Muñoz; Aguilera;


Aletxa; Mulas; Palacios; Tamarit; Pérez e De la Paz (2006, p. 429),

os estudos sobre esta abordagem têm apresentado limitações

metodológicas o que “não tem permitido nem estabelecer a

eficácia” deste modelo nem, quando se observam progressos na

pessoa com PEA, “atribuí-los à intervenção realizada”. Segundo os

guias de boas práticas de Califórnia, Manchester, Ontário e Sydney,

ainda que o modelo pareça prometedor “não se dispõe de

verificação independente da sua eficácia” (Biggi; Arroyo; Muñoz;


Cuervo; Aletxa; Mulas; Palacios; Tamarit; Pérez e De la Paz, 2006,

p. 429). Mesmo os estudos que enfatizam a qualidade no processo

de inclusão dos alunos abrangidos por serviços que funcionam com

base no modelo TEACCH, são muitas vezes questionados. Isto

porque, a sua implementação é muitas vezes acompanhada por

políticas de inclusão, variável que não tem sido equacionada nesses

estudos.

31

Intervenções Cognitivo Comportamentalistas

Este tipo de intervenções combina o papel que desempenha o

pensamento e as atitudes nas motivações e nos comportamentos,

com os princípios inerentes à perspetiva de modificação de

comportamentos (análise funcional do comportamento, reforço

contingente, extinção, etc.). Primeiro deve-se identificar, na pessoa

com PEA, os desvios do pensamento, as perceções que se avaliem

como erróneas, as crenças irracionais, as condutas emocionais e os

comportamentos não adaptativos, para posteriormente se aplicar de

forma conjunta e integrada estratégias de modificação do

comportamento e estratégias de reestruturação cognitiva.

Relativamente a este tipo de intervenções Biggi; Arroyo; Muñoz;


Cuervo; Aletxa; Mulas; Palacios; Tamarit; Pérez e De la Paz (2006),

sugerem que, na generalidade, os estudos concluem pela falta de

evidências seja pela sua eficácia seja por possíveis danos causados.

Os guias de Sidney e Ontário recomendam que:

Havendo opção pela sua aplicação se deve aplicar a

pacientes com alto nível de funcionamento (já que as

intervenções requerem elevadas competências

32

cognitivas e comunicativas) e que se considere a

necessidade de se adaptarem as técnicas habituais para

incluir possíveis ajudas visuais, formação específica na

área das emoções, expressão de sentimentos e

perceção social (Biggi; Arroyo; Muñoz; Aguilera;

Pallarés; Carmona; Yunta; Zúñiga; Bedia; Hernández;

Cuervo; Aletxa; Mulas; Palacios; Tamarit; Pérez e De

la Paz, 2006, p. 430).

Os autores antes citados, salientam que diversos estudos

evidenciam que este tipo de intervenção é uma opção a considerar

quando estamos perante pessoas com PEA com alto nível de

funcionamento.

Terapia Psicodinâmica – Psicoterapia

Este tipo de intervenção, de orientação psicanalítica, utiliza-se

para ajudar a pessoa com PEA a confrontar-se ou a expressar

conflitos inconscientes ou conscientes. Com base na relação que se

cria entre o profissional e a pessoa com PEA, analisam-se os

pressupostos conflitos e procuram-se formas de superar as “defesas”

psicológicas prejudiciais presentes na pessoa. “É uma técnica que

tem por base uma interpretação ultrapassada do autismo enquanto

reação psicológica defensiva da criança relativamente aos seus

progenitores” (Biggi; Arroyo; Muñoz; Aguilera; Pallarés; Carmona;

33


Tamarit; Pérez e De la Paz, 2006, p. 430). Os autores antes citados,

afirmam que muitos dos guias de boas práticas nem sequer

mencionam estas intervenções. No entanto, o guia da Califórnia,

para além de concluir que não há nenhuma evidência de que o

autismo tenha uma origem psicogénica, acrescenta que a “opção

psicanalítica do autismo foi um dos maiores erros da história da

neuropsiquiatria infantil” (Biggi; Arroyo; Muñoz; Aguilera;



Psicoterapias Expressivas

As psicoterapias expressivas aportam qualidade à relação entre

a pessoa com PEA e o profissional que desenvolve a intervenção.

Segundo os defensores deste tipo de intervenções, esta relação

facilita a expressão de emoções e a abertura de “canais” de

comunicação. Podemos inserir neste tipo de intervenções a

musicoterapia, a dramoterapia ou a educação pela arte, entre outras.

Dos guias que procedem à análise deste tipo de terapias, o de

Ontário “salienta que apesar de existirem numerosos artigos que

descrevem supostos benefícios, a falta de metodologia de

investigação apropriada impede de realizar uma valorização

34

científica sobre a sua eficácia” (Biggi; Arroyo; Muñoz; Aguilera;



Ainda segundo estes autores e referenciando o mesmo guia,

sublinha-se que as pessoas com PEA, normalmente apresentam

fragilidades ao nível da imaginação, o que coloca algumas

interrogações relativamente a este tipo de intervenções. No entanto,

quando integradas com outro tipo de intervenções, as pessoas com

PEA poderão beneficiar com algumas atividades deste tipo, seja ao

nível da comunicação, seja do lazer.

Intervenções Biomédicas

Embora, até hoje, ainda não exista uma terapia médica para os

sintomas nucleares do autismo, têm sido propostas muitas

intervenções biomédicas com o objetivo de tratar sintomas

específicos ou transtornos comórbidos. Este tipo de intervenções,

segundo os seus defensores, tem como principal objetivo potenciar

os possíveis benefícios advindos de intervenções educativas ou

comportamentais, melhorar a qualidade de vida da pessoa com PEA

bem como das suas famílias. No entendimento de Biggi; Arroyo;



35

Paz (2006, p. 430), quando se opta por uma intervenção biomédica

deve-se ter em conta a qualidade de vida, “o controlo dos efeitos

adversos, a informação cientificamente contrastada e a relação

custo-eficácia”. Estes autores, embora assumam que existem

medicamentos eficazes, relativamente a alguns aspetos das PEA

(tendo-se em conta a idade e o tipo de PEA), também salvaguardam

o facto de existirem tratamentos farmacológicos ou biomédicos

cujos resultados são controversos e que geralmente se apoiam em

investigações metodologicamente frágeis. “É fundamental

considerar sempre a possibilidade de aparecerem efeitos nocivos, a

interação com outros medicamentos e os efeitos a longo prazo,

sobretudo em pacientes muito jovens” (Biggi; Arroyo; Muñoz;


Cuervo; Aletxa; Mulas; Palacios; Tamarit; Pérez e De la Paz, 2006,

p. 430). Inserem-se neste âmbito os tratamentos com medicamentos

Psicotrópicos. É sabido que as pessoas com PEA podem, ou não,

apresentar problemas associados como: défice de atenção,

hiperatividade, obsessões, comportamentos compulsivos, alterações

do sono, irritabilidade, agressividade e comportamentos auto

agressivos, ansiedade, depressão, epilepsia, etc. Sintomas que, como

já referimos, podem constituir obstáculo acrescido à eficácia das

intervenções. Por isso, muitos profissionais defendem a utilização

dos psicofármacos nas pessoas com PEA. Embora existam poucos

estudos aleatórios que avaliem o tratamento farmacológico nas

36

pessoas com PEA, Biggi; Arroyo; Muñoz; Aguilera; Pallarés;


Mulas; Palacios; Tamarit; Pérez e De la Paz (2006, p. 431) referem

“três revisões sistemáticas que avaliam a evidência existente sobre a

eficácia e segurança dos psicofármacos nas pessoas com PEA”.

Outra intervenção biomédica é a que recorre a Antipsicóticos

Atípicos (antagonistas da serotonina e da dopamina). Este tipo de

fármacos pode apresentar como efeitos secundários: a sedação,

aumento de peso e alterações endócrinas – hipercolesterolémia ou

dislipidémia, aumento da prolactina ou indução de diabetes tipo 2

(Biggi; Arroyo; Muñoz; Aguilera; Pallarés; Carmona; Yunta;


Tamarit; Pérez e De la Paz, 2006).

Os Inibidores Seletivos da recaptação da Serotonina

também são utilizados em alguns tratamentos. Alguns estudos

salientam a eficácia dos inibidores seletivos da recaptação da

serotonina na redução de: pensamentos obsessivos, comportamentos

repetitivos e ritualistas, ansiedade e agressividade, nas pessoas com

PEA. No entanto também se assinala que:

Os possíveis efeitos adversos destes fármacos incluem

náuseas, cefaleias, tremores e insónia. Em alguns casos

aparece – especialmente no início do tratamento – o

chamado efeito serotoninérgico, caracterizado por um

fenómeno de ativação – consistente em comportamento

37

desinibido – agitação e irritabilidade. Isto faz com que se

deva valorizar nas crianças e jovens tratados com estes

fármacos a possibilidade de surgirem ideias suicídas nas

primeiras semanas da farmacoterapia (Biggi; Arroyo;

Muñoz; Aguilera; Pallarés; Carmona; Yunta; Zúñiga;

Bedia; Hernández; Cuervo; Aletxa; Mulas; Palacios;

Tamarit; Pérez e De la Paz, 2006, p. 431).

Nas terapias biomédicas há defensores da utilização de

Estimulantes (metilfenidato). Num estudo realizado pela

Canadian Autism Intervention Research Network, refere-se que o

tratamento com estimulantes, quando utilizado em pessoas com

PEA, às quais também se diagnosticou défice de atenção e

hiperatividade, diminui as estereotipias e a linguagem desadequada.

No entanto, deve utilizar-se com alguns cuidados uma vez que os

seus benefícios são reduzidos enquanto os efeitos adversos se têm

observado com maior frequência na população das pessoas com

PEA do que na restante população. Entre estes efeitos são descritos

os de inibição, irritabilidade, perda de peso e dificuldade em

conciliar o sono (Biggi; Arroyo; Muñoz; Aguilera; Pallarés;


Mulas; Palacios; Tamarit; Pérez e De la Paz, 2006).

Os Estimulantes (adrenérgicos – clonidina) também são

algumas vezes utilizados, embora segundo Biggi; Arroyo; Muñoz;



38

não existam estudos sobre utilização destes fármacos nos sujeitos

com PEA. No entanto, num ensaio clínico geral sobre a utilização

da clonidina observou-se redução dos comportamentos de

hiperatividade e melhoria da interação social de algumas pessoas.

No entendimento dos autores antes citados, as limitações

metodológicas requerem novas investigações para avaliar a sua

eficácia nas pessoas com PEA.

No que se refere à Naltrexona - antagonista opiáceo, é

salientada, num estudo, a sua falta de eficácia, a curto prazo sobre a

sintomatologia autista, concretamente na eficácia da redução do

comportamento autoagressivo (Biggi; Arroyo; Muñoz; Aguilera;


Aletxa; Mulas; Palacios; Tamarit; Pérez e De la Paz, 2006)

Quanto à Melatonina, é por alguns clínicos considerada uma

excelente opção para as pessoas com PEA que apresentam

perturbações do sono. No entanto, existem estudos onde é

salientado a sua fraca eficácia enquanto terapia para os sujeitos com

PEA (Biggi; Arroyo; Muñoz; Aguilera; Pallarés; Carmona; Yunta;


Tamarit; Pérez e De la Paz, 2006).

No que se refere aos Medicamentos antiepiléticos, são um

recurso de alguns profissionais uma vez que existe uma significativa

percentagem de pessoas com PEA que desenvolvem convulsões,

frequentemente no início da adolescência. Nestes casos devem ser

39

administrados os medicamentos antiepiléticos habituais, segundo os

protocolos clínicos nacionais e internacionais, para o tratamento da

epilepsia. No entanto, o guia de boas práticas que nos serve de eixo

central para a elaboração deste ponto, assinala a carbamazepina,

mesmo sem relatos de episódios de convulsões:

Como um possível medicamento para reduzir a

agressividade. Existem também alguns defensores da

utilização deste tipo de fármacos enquanto modeladores

do humor, embora não exista evidência sobre a sua

eficácia nas pessoas com PEA (Biggi; Arroyo; Muñoz;

Aguilera; Pallarés; Carmona; Yunta; Zúñiga; Bedia;

Hernández; Cuervo; Aletxa; Mulas; Palacios; Tamarit;

Pérez e De la Paz, 2006, p. 432).

Outro tipo de tratamento biomédico é o que recorre à

Secretina. Este produto é uma hormona que estimula a secreção do

pâncreas, facilitando a digestão. A sua utilização decorre da

convição, de alguns investigadores, de que uma deficiente absorção

intestinal poderia deixar demasiadamente ativos alguns péptidos

lesivos do sistema nervoso central. Segundo o levantamento de

Biggi; Arroyo; Muñoz; Aguilera; Pallarés; Carmona; Yunta;


Tamarit; Pérez e De la Paz (2006), existem três estudos sobre a

eficácia deste produto nos sintomas nucleares das PEA. Os três

estudos concluem da ineficácia do referido produto no tratamento

40

dos sintomas nucleares das PEA, conclusões partilhadas pelas

avaliações realizadas pelos guias de boas práticas de Nova York,

Ontário e Sidney. Para além disso, são comuns as advertências do

“possível aparecimento de efeitos adversos” (Biggi; Arroyo;



Paz, 2006, p. 432).

A utilização de Vitaminas e Suplementos Dietéticos, é

muitas vezes defendida porque se constatou, há já alguns anos, que

a deficiência no organismo de vitaminas do tipo B se relacionava

com problemas neuropsiquiátricos e imunológicos, assim, avançou-

se com a ideia de que a administração, em grandes doses, de

compostos ricos nessa vitamina associados com magnésio, poderia

ser benéfico para o controlo da agressividade, autoestimulação e

melhoria na qualidade do contacto ocular das pessoas com PEA.

“Devido ao reduzido número de estudos metodologicamente sólidos

e ao limitado tamanho das amostras – não existe evidência da

eficácia desta intervenção” Biggi; Arroyo; Muñoz; Aguilera;



Também existem relatos do recurso a dietas livres de glúten e

caseína, no tratamento das PEA. Alguns profissionais têm proposto

que o autismo poderia ser causa de uma suposta absorção intestinal,

o que faria com que neuropéptidos derivados das proteínas dos

41

cereais e leite de vaca exerceriam sobre o cérebro um efeito

neurotóxico. Deste modo, uma dieta livre de glúten e caseína

melhoraria os sintomas do autismo. Biggi; Arroyo; Muñoz;



baseados nos guias de Nova York, Ontário e Sidney, defendem não

existir evidência suficiente deste tipo de intervenção, sublinhando a

necessidade de serem desenvolvidos mais estudos

metodologicamente corretos. Os referidos autores acrescentam que

“o autismo em si não é indicador de dieta e tem que se assegurar

uma correta nutrição de todas as pessoas afetadas” (p. 433).

Quanto à Terapia antifúngica, tem o seu fundamento, porque

no entender de Biggi; Arroyo; Muñoz; Aguilera; Pallarés; Carmona;


Tamarit; Pérez e De la Paz (2006) colocou-se a hipótese de por

vários motivos nomeadamente administração de antibióticos, se

produzir um aumento de infeções que lesariam as paredes

intestinais. Este facto alteraria a absorção e permitiria a passagem

de substâncias neurotóxicas, normalmente relacionadas, por alguns

investigadores, com o autismo. Por referência aos guias de Nova

Iorque, Ontário e Sidney, os autores anteriormente citados

defendem que não existe evidência que justifique a recomendação

deste tipo de terapia e alertam para o risco associado à

administração de medicamentos antifúngicos.

42

O tratamento médico com recurso a quelantes, que advém do

facto de alguns investigadores estarem convictos de que se

encontraram elevados níveis de mercúrio e metais pesados em

amostras biológicas provenientes de pessoas com autismo. Este tipo

de conclusões pode, no entender dos seus defensores, explicar a

origem desta perturbação. No entanto, atualmente “não existem

estudos fiáveis de investigação que apoiem este tratamento. Por

outro lado, destacou-se que os quelantes são medicamentos com

importantes efeitos adversos” (Biggi; Arroyo; Muñoz; Aguilera;


Aletxa; Mulas; Palacios; Tamarit; Pérez e De la Paz, 2006, p. 433)

A denominada Imunoterapia é utilizada, porque alguns

profissionais propuseram que o autismo poderia estar relacionado

com problemas imunológicos. Este facto levou a que fosse

administrada imunoglobulina intravenosa a crianças com PEA.

Segundo Biggi; Arroyo; Muñoz; Aguilera; Pallarés; Carmona;


Tamarit; Pérez e De la Paz, 2006, p. 433), os guias de boas práticas

de Nova York, Ontário e Sidney “coincidem em estabelecer que

perante a ausência de evidência de eficácia, devido a limitações

metodológicas dos escassos estudos disponíveis, e o risco que estes

tratamentos implicam para a saúde, não é recomendado o uso no

tratamento das PEA”.

43

Terapia Sacronial

Esta terapia caracteriza-se pela manipulação das estruturas

ósseas do crânio, coluna e pélvis. Os seus defensores defendem que

este tipo de terapia reduz a hiperatividade e melhora a comunicação

das pessoas com PEA. As revisões sistemáticas sobre este tipo de

terapia não encontram evidência de eficácia da mesma (Biggi;

Arroyo; Muñoz; Aguilera; Pallarés; Carmona; Yunta; Zúñiga;

Bedia; Hernández; Cuervo; Aletxa; Mulas; Palacios; Tamarit; Pérez

e De la Paz, 2006).

Terapia Assistida com Animais

No entendimento de Biggi; Arroyo; Muñoz; Aguilera;


Aletxa; Mulas; Palacios; Tamarit; Pérez e De la Paz (2006), tem

sido muito divulgado o interesse de alguns profissionais no

tratamento das PEA, pelo recurso a diversos animais (golfinhos,

cães, cavalos, etc.). No entanto, segundo os mesmos autores, não

existem estudos que apoiem cientificamente este tipo de

intervenções. Estes investigadores realçam que:

44

É exagerado falar de um possível efeito específico dos

animais nas pessoas com autismo e salientando-se que

eles podem resultar agradáveis, como para a população

em geral. Também se insiste que as pessoas são os

melhores agentes terapêuticos para os pacientes com

PEA (p. 433).

Para além das intervenções apresentadas Biggi; Arroyo;



Paz (2006), referem que existem outras (Denver, Miller ou

Greenspan, Son-Rise15

ou Higashi, abraço forçado – holding LEAP,

Sand Tray, Floortime16

, etc.), que não analisam no seu guia porque

não aparecem na TRIP database e porque, embora algumas sejam

brevemente comentadas em alguns guias, existe limitada evidência

de eficácia das mesmas. Em relação ao Sun-Rise, Roberts (2004),

15

O Sun-Rise, em traços gerais, é uma intervenção que assenta na premissa de que as pessoas com PEA

encaram o meio envolvente como demasiado ameaçador o que leva, essas pessoas, a “fecharem-se” ao

mundo que as rodeia. Deste modo, os estímulos necessários ao desenvolvimento das competências sociais ou

se tornam muito pobres ou ampliam a confusão sentida e o consequente aumento de isolamento da pessoa

com PEA. A intervenção baseia-se, essencialmente, em transformar as interações sociais num jogo agradável

para a pessoa com PEA. Os seus defensores consideram importante enfatizar a importância da aceitação e do

reconhecimento de que os comportamentos observados não são desviantes nem inadequados, mas sim uma

reação natural, das pessoas com PEA, às dificuldades sentidas no processo de organização e controlo do meio

envolvente (Roberts, 2004). É uma intervenção que se baseia numa abordagem centrada, essencialmente, na interação entre a criança e os seus pais, que desenvolvem um trabalho intensivo de 1:1. Esta relação é,

sobretudo, da responsabilidade da criança que é sistematicamente orientada / estimulada pelo adulto a

interagir. É colocada grande enfase na aceitação, por parte da criança, dos profissionais que se deslocam a

casa desta, uma ou duas horas por dia, durante os sete dias da semana. Estes profissionais devem saber

avaliar os momentos em que a criança se sente menos confortável e por isso menos responsiva à interação.

Tanto os profissionais como os pais são “treinados” de modo a conseguirem perceber a diferença entre “o

querer mudar” e “a necessidade de mudar” da criança. Todos os comportamentos da criança são aceites,

embora alguns dos comportamentos possam ser “reorientados ou ignorados” 16 O Floortime, segundo Roberts (2004), é uma abordagem centrada em experiências de interação que têm

como principal objeto crianças que estabelecem relações em ambientes caracterizados pela pobreza de

estímulos. Os seus defensores afirmam que a relação que se estabelece no decorrer do jogo com o profissional, incentivam a pessoa com PEA a relacionar-se com o mundo exterior.

45

refere alguns estudos que salientam progressos quando a criança

encontra respostas de interação contingentes, no entanto, afirma que

não existe nenhuma pesquisa que, de forma convincente, apresente

evidências da eficácia deste tipo de intervenção.

46

EM JEITO DE FINALIZAÇÃO

Como podemos constatar, existe uma grande diversidade de

intervenções que poderão ser mais ou menos utilizadas, dependendo

do ponto de vista do contexto de intervenção, das convicções das

famílias e dos profissionais. Como referem Biggi; Arroyo; Muñoz;



algumas delas, não focadas no seu guia e, muitas vezes

denominadas de alternativas, são mero fruto da convicção dos seus

defensores (profissionais e, ou famílias) e alguns momentos têm

gerado pressuposta eficácia que é assente em meros relatos, muitas

vezes, anedóticos. No entanto, estes autores também salvaguardam

que o simples facto de não haver evidências de determinada

intervenção apenas significa que, até hoje, não se demonstrou

eficácia dessa intervenção, não se negando a possibilidade de num

futuro essa eficácia vir a ser demonstrada. Estes autores também

destacam a comunicação de Schopler a 27 de julho de 2005,

fundador do sistema TEACCH que:

Coloca as suas dúvidas acerca de uma metodologia de

avaliação utilizada em biomedicina e aplicada sem

mais, ao caso do tratamento das PEA, uma

problemática diversa e complexa que exige uma rede

de serviços compreensivos para toda a vida (Biggi;

47

Arroyo; Muñoz; Aguilera; Pallarés; Carmona; Yunta;

Zúñiga; Bedia; Hernández; Cuervo; Aletxa; Mulas;

Palacios; Tamarit; Pérez e De la Paz, 2006, p. 434).

Os autores antes citados destacam a importância de qualquer

tipo de intervenção ser baseada na identificação precoce, na

realização de um processo interdisciplinar que tenha em conta as

competências e necessidades individuais. Estes investigadores

também defendem que existem elementos que são comuns à maioria

das intervenções, como a: i) individualização, ii) estruturação, iii)

intensidade e abrangência a todos os contextos de vida da pessoa

com PEA e iv) participação da família, vista como fundamental para

o êxito de qualquer intervenção. Já no entender de Roberts (2004),

as intervenções devem ter em conta as forças e fragilidades da

pessoa com PEA bem como as circunstâncias da família. Há

componentes que são vistos enquanto elementos de sucesso em

todos os programas, como: i) Currículos individuais focalizados nos

aspetos da atenção e concentração, imitação, linguagem e

competências sociais. Um currículo que seja adequado às

necessidades da pessoa, ii) estratégias de ensino centradas nos

contextos de modo a permitirem a generalização de competências,

iii) previsibilidade das rotinas, iv) uma abordagem funcional dos

problemas comportamentais, v) atenção aos aspetos de transição e

vi) envolvimento da família.

48

Existem muitos outros programas que são relatados em

diversos estudos e que aqui não foram abordados, alguns

considerados programas satélites (Roberts, 2004) dos aqui

apresentados. Independentemente do tipo de intervenção, mais ou

menos específica, a que os profissionais e famílias possam recorrer,

parece-nos importante referir que as PEA sendo uma problemática

complexa e multidimensional, implicam o contributo de diversas

disciplinas, tanto no momento do diagnóstico como no da

intervenção. Assim, a melhor abordagem de intervenção é a

interdisciplinar, envolvendo profissionais com formação

diferenciada e com perspetivas também diferentes. É imprescindível

percebermos que as PEA são um espectro que apresenta claras

variações individuais. Atualmente, sabemos que este tipo de

perturbação afeta a forma como a pessoa pensa, sente, compreende

e atua mas, também sabemos, que os seus efeitos não são uniformes

(Roberts, 2004).

Dado que o espectro do autismo abrange uma larga

escala de idades e de competências, que se reflete nas

diferenças individuais, frequentemente consideráveis,

entre as crianças com autismo, é improvável que um só

tipo de intervenção resolva tudo (Roberts, 2004, p. 6).

Por este motivo é essencial termos uma perspetiva e uma

compreensão ecológica desta problemática e que as estratégias de

49

intervenção envolvam diversos intervenientes como famílias, a

pessoa com PEA, professores, psicólogos, terapeutas e outros

profissionais. Profissionais que dificilmente se concentrarão todos

num mesmo serviço, sobretudo se este estiver sediado numa escola

do ensino regular, o que implica no plano do desejável, mas

sobretudo do necessário, a constituição de parcerias e a

operacionalização de intervenções baseadas em redes de apoio de

uma determinada comunidade específica.

50

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Fuentes-Biggi, J.; Ferrari-Arroyo, M.J.; Boada-Muñoz, L.;

Touriño-Aguilera, E.; Artigas-Pallarés, J.; Belinchón-Carmona, M.;

Muñoz-Yunta, J.A.; Hervás-Zúñiga, A.; Hernández, J.M.; Díez-

Cuervo, A.; Idiazábal-Aletxa, M.A.; Canal-Bedia, R.; Mulas, F.;

Palacios, S.; Tamarit, J.; Martos-Pérez, J.; Posada-De la Paz, M.

(2006). Guía de buena práctica para el tratamento de los trastornos

del espectro autista. Revista de Neurologia, 43 (7): 425-438.

Marques, C. (2000). Perturbações do espectro do Autismo. Ensaio

de uma Intervenção Construtivista e Desenvolvimentista com Mães.

Coimbra: Quarteto Editora.

Roberts, J. M. (2004). A review of the research to identify the most

effective models of best practice in the management of children

with autism spectrum disorders. Sydney: Centre for Developmental

Disability Studies.

Roberts, J. M. A.; Prior, M. (2006). A review of the research to

identify the most effective models of practice in early intervention

of children with autism spectrum disorders. Australia: Australian

Government Department of Health and Ageing.

Santos, I. M. S. C., Sousa, P. M. L. (s/d). Como Intervir na

Perturbação do autismo, In www.psicologia.com.pt.

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