La investigación de Accidentes e incidenteses un proceso que nos permite recopilar yevaluar toda evidencia sobre los hechos,sus causas, consecuencias e implementarmedidas correctivas para evitar nuevaspérdidas.

Conocer como realizar una investigación de

accidentes e incidentes.

Reconocer la necesidad e importancia de la investigación de

accidentes.

Determinar las causas básicas de un accidente y establecer los controles para evitar una nueva incidencia o accidente

Evento no deseado queocasiona dañospersonales, dañosmateriales, pérdidas en losprocesos o daños al ambiente.

Accidentes menores

Accidentes mayores

.Enfermedad laboral

Las pérdidas son un desperdicio evitable

de recursos

Fuente potencial de daño o perdida.

Son aquellas causas que ocasionan directamente los accidentes e incidente.

Bird y Germain recomiendan que en lugar de actos y condiciones inseguras, se debe hacer referencia a prácticas y condiciones subestandar especificas.

Son las razones por las cuales ocurren actos ycondiciones sub estándares. Para llegar a lascausas básicas y ser capaces de controlarlas, serequiere llevar la investigación a un nivel másprofundo de las condiciones de trabajo

Factores personales

•Capacidad física

inadecuada:

•Altura peso, fortaleza

incompatible

•Movimiento restringido del

cuerpo

•Alergias o sensibilidades

•Defectos de la visión,

incluyendo problemas de

recepción de la profundidad y

problemas auditivos

b. Impedimentos en la

capacidad mental:

•Miedos o fobias

•Disturbios emocionales

•Desordenes mentales

clínicos

•Impedimentos en losniveles de comprensión

•Juicio o habilidad de

razonar pobre

•Tiempo de reacción lento

c. Estresantes Físicos

•Lesión o enfermedad

•Fatiga debido a las demandas o duración de las tareas

•Movimiento restringido

•Insuficiencia de azúcar en la sangre

d. Estresantes Mentales

•Sobrecarga emocional

•Fatiga debido a demandas mentales o velocidades impuestas

•Juicios o decisiones extremas demandan una gran concentración o

niveles de percepción

•Instrucciones confusas

•Trabajo repetitivo y aburrimiento

e. Falta de Conocimiento

•Falta de experiencia•Falta de consejería•Falta de supervisión

•Orientación inadecuada (falta

de entrenamiento de inducción)

o entrenamiento inicial

inadecuado•Entrenamiento de revisión

inadecuado, instrucciones

malentendidas

f. Falta de Habilidades

•Instrucción inicial inadecuada

•Practicas inadecuadas

•Desempeño inadecuado, falta

de entrenamiento estructurado

en el lugar de trabajo

g. Actitud o nivel motivacional

inadecuado

•El desempeño inadecuado es

premiado y el adecuado castigado,

falta de los incentivos apropiados,

•Acciones inapropiadas para ahorrar

tiempo o esfuerzo

•Esfuerzo inapropiado para evitar dolor

o trabajos duros

•Enfoque inapropiado para conseguir

atención

•Presión de grupo errónea

Factores de trabajo

a. Liderazgo y supervisión

•Reportes no claros o conflictivos,

asignaciones conflictivas de

responsabilidad, delegación

insuficiente o inapropiada

•Políticas, practicas,

procedimientos inadecuados

b. Ingeniería

•Inadecuada consideración de los

factores ergonómicos, humanos

•Estándares, especificaciones

inadecuadas de equipos

•Diseño o controles de construcción

inadecuados

c. Compras

•Especificaciones o requisiciones inadecuadas

•Investigación inadecuada sobre el material equipo

•Especificaciones inadecuadas a los vendedores

•Rutas de entrega inadecuadas

d. Mantenimiento

•Programa inadecuado de prevención

•Evaluación de necesidades

•Revisiones, inspecciones y reportes

•Lubricación y servicio

•Limpieza o pulimento

Herramientas y equipos

•Evaluación inadecuada del riesgo y necesidades asociadas,

consideraciones inadecuadas del factor humano y ergonómico

•Estándares o especificaciones inadecuadas

g. Uso y desgaste

•Planeamiento inadecuado del uso

•Extensión impropia del lapso de servicio, inadecuada inspección

y/o monitoreo del ciclo de vida

e.

Se entiende por investigación deaccidentes a la acción de indagar ybuscar con el propósito de descubrirrelaciones causas-efecto.

Respuesta inicialRecolección de

información

Identificar CausasMedidas

correctivas

Recomendaciones

• Es una transmisión dañina de energía que produce una lesión o enfermedad.

Causa directa de la lesión:

• Las condiciones inseguras específicas o actos inseguros que resultan en un accidente.

Causa de superficie del accidente:

• :Las condiciones o actos comunes que acaban por resultar en un accidente.

Causa de raíz del accidente:

Sin embargo, Bird y Loftus actualizaron la teoría de Heinrich en lo siguiente:

1. falta de control de parte de la administración, lo que permite

2. causas básicas (factores personales y del trabajo) que conllevan

3. causas inmediatas (prácticas sub-estándar) las que son causas próximas de

4. el accidente, que resulta en

5. la pérdida (menor, seria o catastrófica).

Al dirigir los esfuerzos a la base del triángulo por ejemplo, controlando los Actos y Condiciones Sub-estándar, se está trabajando directamente en prevenir que ocurran Casi-accidentes; accidentes.

La clave resulta en prevenir la repetición del mismo accidente.-Aprender de lo que sucedió.-Determinar los riesgos.-Prevenir futuros accidentes e incidentes.-Solucionar problemas antes que resulten en pérdidas.-Determinar las causas reales de las pérdidas.

-Definir tendencias.-Demostrar preocupación.-Tener reportados los accidentes.-Respuesta inicial.-Reunir las evidencias.-Análisis de causas.-Acciones correctivas.-Reportes de investigación.-Seguimiento.

La obligación del empresario se extiende a

investigar todos aquellos accidentes con

consecuencias lesivas para los trabajadoresafectados.

La persona clave en la ejecución de una investigación de línea, que debiera realizarse en TODOS los accidentes e incidentes acaecidos, es el Mando Directo del sector o área en que se produce el suceso. Ello es así por distintos motivos, entre los que conviene destacar:

-Conoce perfectamente el trabajo y su ejecución.-Conoce estrechamente a los trabajadores por su contacto continuo.-Presumiblemente será el que aplicará las medidas preventivas.

La realiza el Técnico de Prevención, asesorado en su caso por especialistas técnicos de las diversas áreas y acompañado por el mando directo y otro personal de la línea relacionado con el caso.

Esta investigación se debe realizar en casos especiales o complejos entendiendo por tales, entre otros, algunos de los supuestos siguientes:

-Accidentes graves o mortales.-Incidentes o accidentes leves de los que se deduzca una mayor potencialidad lesiva.-Todos aquellos casos en que lo solicite la línea.-En los casos dudosos del informe de la línea.-En supuestos repetitivos.

Fatalidades y lesiones incapacitantes.

Enfermedades ocupacionales.

Accidentes de tránsito con vehículos propios y rentados, en actividades y vías de la operación.

Derrames de productos químicos o pérdida del contenido, excediendo cantidades específicas / niveles de toxicidad.

Contaminación ambiental.

Incendios y explosiones.

Daños a la propiedad excediendo un valor especificado.

Lesiones de trabajo NO-registrables y casi-accidentes que tengan potencial de ser lesión significativa y/o daño o pérdida superior a un nivel de costo especificado.

Herramientas y equipo general:

Equipo especial

Equipo médico

El jefe de equipo provee la dirección general y continuidaden una investigación y deberá tener las siguientescompetencias:

La habilidad para gerenciar diferentes contribuciones.

Solidas habilidades de entrevistador y un entendimientogeneral de la función principal del área involucrada en elincidente y la habilidad para aislar y reportar objetivamentesobre los resultados sin medirse a la presión de cualquierade las personas involucradas en el incidente.

En grandes organizaciones se puede necesitar un coordinador para asistir al jefede equipo. Esta persona tiene un nivel gerencial menor pero más experienciapráctica en el área funcional involucrada. Las responsabilidades incluyen elcontrol de la comunicación entre los diferentes elementos y la gerencia oevaluación de los análisis y reportes.

Reporta el progreso, problemas y resultados al líder de la investigacióndiariamente o como se especifique. Coordina actividades con el líder paraprevenir obstrucción o interferencia con las actividades de otros investigadores.Evalúa respuestas del incidente por parte del equipo deemergencia, medico, bomberos, seguridad, etc.

Investigadores especialistas:

expertos profesionales son generalmente requeridos en un incidente severo, crítico o catastrófico (factores de orden médico legal o de ingeniería). La involucración del staff de salud ocupacional en la identificación de factores médicos o fisiológicos y psicológicos pueden ser causas ocultas de un incidente.

Se debe solicitar consejo legal, cada que exista la posibilidad de reclamos legales.En el momento o justo después del incidente la gente frecuentemente estaaturdida o confundida y alguna veces hace declaraciones de las cuales se dancuenta que no son totalmente precisas. El reporte de investigación es un registrolegal, y debe ser revisado por connotaciones no intencionada de negligencia ointento, las cuales son perjudiciales para los interese de la persona.

La función principal de esta persona es aconsejar, ejemplo: proveer la guíatécnica en el proceso, técnicas y el mayor uso de recursos en la investigación.Monitorea y evalúa el progreso de la investigación. Debe ser imparcial yevitar la tentación de realizar trabajos de investigación mientras los otrosmiembros del equipo observan o toman nota, la investigación es unaoportunidad valiosa de entrenamiento.

El éxito de cualquier investigación, depende de la participación de losgerentes y el compromiso de identificar todos los factores quecontribuyen al incidente. Los gerentes de línea dominan estegrupo, trabaja justo y tienen experiencia. Su función es la de recolectar yexaminar la evidencia y aplicar conocimientos precisos de la actividad enel análisis y la determinación de las causas.

Los principios básicos presentes en la

realización de una investigación de accidentes

son: OBJETIVIDAD, CLARIDAD Y PRONTITUD.

Para realizar una INVESTIGACIÓN

DE ACCIDENTES es necesario

realizar las siguientes FASES O

PASOS:

INFORME

DE

INVESTIGACIÓN

CUARTO:

MEDIDAS

CORRECTIVAS

PRIMERO:

RESPUESTA INICIAL

SEGUNDO:

RECOPILAR

INFORMACIÓN

TERCERO:

IDENTIFICAR

CAUSAS

PASO I: RESPUESTA INICIAL

¿QUÉ DEBIÓ HABER PASADO?

¿QUIÉN ESTUVO PRESENTE Y QUE ESTUVO HACIENDO EN ESE

MOMENTO?

¿CUÁNDO DEBIÓ HABER SIDO TERMINADA LA TAREA?

¿DÓNDE DEBIÓ HABERSE DESARROLLADO ESTA ACTIVIDAD?

¿CÓMO DEBIÓ HABERSE REALIZADO LA TAREA?

TESTIGOS OCULARES

LA GENTE QUE ESTUVO EN LA ESCENA

PREVIO AL ACCIDENTE O INCIDENTE.

LA GENTE QUE LLEGO A LA ESCENA JUSTO

DESPUÉS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE.

CUALQUIERA QUE PUEDA TENER

CONOCIMIENTO DE FACTORES

CONTRIBUYENTES.

Durante esta fase es también importante identificar a la gente que estuvo involucrada en el accidente o incidente:

AL ARRIBO A LA ESCENA DEL ACCIDENTE:

CONTROLE ACCIDENTES POTENCIALES SECUNDARIOS QUE PUEDAN PRESENTARSE.

GARANTIZAR QUE SE PRESTEN LOS PRIMEROS AUXILIOS Y OTROS SERVICIOS DE

EMERGENCIA.

EVALUAR EL POTENCIAL DE PÉRDIDAS.

DETERMINAR A QUIÉN ES NECESARIO NOTIFICAR.

IDENTIFICAR Y CONSERVAR LAS PRUEBAS

IDENTIFICARLAS

EVIDENCIAS

PASO II: RECOPILACIÓN DEINFORMACIÓN

El análisis de la situación es para encontrar que debió haber pasado.

El propósito de la fase de recolección es determinar exactamente que paso.

En este punto toda la información debe ser tratada como relevante; en esta etapa los investigadores deben

mantener una mente abierta para absorber toda la información sin emitir juicios.

PERSONAS PARTES POSICIÓN PAPELES

PERSONAS

¿QUÉ PERSONAS NECESITAN SER ENTREVISTADAS?

Trabajador accidentadoCompañeros de trabajo

Supervisor directoOtros testigos ¿CUÁL ES EL OBJETIVO DE LAS

ENTREVISTAS?El objetivo de una entrevista es el tratar de encontrar el problema, no al culpable.

¿CÓMO ENTREVISTAR?

o Calme a la persona.o Explique el propósito y su rol.o Retirar a los curiosos.o Entreviste uno a uno.o Sea amigable, comprensible y de menteo abierta.o Tome apuntes y revise con el

entrevistadoo al final para verificar la exactitud de lao información.

ENTREVISTA AL AIRE

La actuación puede ser útil cuando los métodos de entrevista fallan

en dar una visión completa, cuando las barreras del

lenguaje están involucradas.

Deben ser usadas con eL propósito de reconstruir los eventos que condujeron al

accidente.

Antes de que cualquier actividad se lleve a cabo, los

propósitos, procedimientos y precauciones deben explicarse de

antemano.

PARTES

o Herramientas utilizadas.

o Materiales.o Abrazaderas/accesorioso EPP.o Mecanismos causantes

de problemas.o Daños previos.o Mangueras/tuberías.o Herrumbres, corrosión,

suciedad.

o Sobrecarga.o Partes incorrectas.o Instrumentos.o Mecanismos de

seguridad.o Guardas,o Uniones.o Etiquetas, señales de

peligro.

Consiste en todos aquellos equipos, maquinarias u otros materiales que pueden aportar datos para el accidente.

POSICIÓN

TOME FOTOS QUE AYUDEN A VISUALIZAR QUE SUCEDIÓ

Las fotografías o revisión en video tomadas tan pronto como sea posible después del accidente

son vitales, ya que los recuerdos se desvanecen, o cuando las declaraciones se cambian, tanto las fotografías y grabaciones de video nos darán

información valiosa para ayudarnos con la reconstrucción del accidente.

Nos ayuda a saber como fue la ubicación de las personas y equipos antes, durante y después del accidente:

TRACE BOSQUEJOS DE LA UBICACIÓN DE LAS PERSONAS Y EQUIPOS INVOLUCRADOS.

Los dibujos y mediciones precisas evitaran deficiencias posteriores, inconsistencias y trabajo de adivinanza, lo que podría

impedir un análisis preciso de la información. El registro de las mediciones de distancia, ángulos y pesos permitirá al equipo justificar su análisis y ser explícitos en sus recomendaciones.

PARA ACCIDENTES MAYORES, DIBUJOS EXACTOS SON ÚTILES PARA PROPÓSITOS

LEGALES.

VERIFIQUE SI EXISTEN HUELLAS EN EL CASO DE ACCIDENTES CON VEHÍCULOS.

o Registro de Mantenimiento.o Ordenes de trabajo.o Análisis de Riesgos.o Registro de entrenamiento.o Procedimientos/ PST.o Horarios de trabajo.o Record disciplinario.o Reportes médicos.o Manual de partes.o Hojas MSDS.

Son aquellos documentos que pueden aportar alguna información sobre las causas del accidente:

PAPELES

PASO 3:

IDENTIFICAR

LAS CAUSAS

1. MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS

2. MÉTODO DEL ANÁLISIS DE LA CADENA CAUSAL

3. METODO SCAT:Técnica de Análisis Sistemático de las Causas

•Se trata de un diagrama que refleja la reconstrucción de la cadena de

antecedentes del accidente.

•Se indica las conexiones cronológicas y lógicas existentes entre

ellos.

•Se inicia en el accidente, el proceso va remontando su búsqueda

hasta donde tengamos que interrumpir la investigación.

1.MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS

TOMA DE DATOS

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOS

2.MÉTODO DEL ANÁLISIS DE LA CADENA CAUSAL

•Este método está basado en el modelo causal de pérdidas, el cual pretende, de una manera

relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron

lugar a una pérdida.

3.METODO SCAT:Técnica de Análisis Sistemático de las Causas

En base a la información obtenida, hasta donde se tiene avanzada la investigación, y utilizando la Tabla SCAT debe identificarse lo siguiente:

•Pérdidas.•Tipo de contacto.•Causas inmediatas.

•Causas básicas.

PASO 4:

MEDIDAS

PREVENTIVAS-

CORRECTIVAS

•MEDIDAS PREVENTIVAS DE ELIMINACIÓN O DE REDUCCIÓN DEL RIESGO

•MEDIDAS PREVENTIVAS DE CONTROL

•TEMPORALES

•PERMANENTES