Neuro - Casos Comentados - Avaliação por Imagem

Neuro – Casos Clínicos

Dr. Emanuel R. Dantas Médico Radiologista

Membro Titular do C.B.R.

Caso 1 •  Qual a causa mais comum de proptose não traumá8ca?

•  Que músculo extraocular não encontra-‐se envolvido isoladamente na o>almopa8a 8reoidiana?

•  Qual é a apresentação clínica Apica de um pseudotumor orbital?

•  Qual a estrutura percorre entre o músculo reto superior e nervo óp8co?

Dr. Emanuel R. Dantas



Alterações Inflamatórias Orbitais Idiopá8cas – Agudas,

Subagudas e Crônicas(Pseudotumor)

•  Síndromes inflamatórias idiopá8cas comumente são referidas como pseudotumores orbitais, uma categoria confusa clinica e histopatologicamente.

•  Em geral, pseudotumor orbital representam um processo inflamatório não-‐granulomatoso na órbita ou ocular sem conhecimento de causa local ou sistêmica.




•  É um diagnós8co por exclusão baseado na história, curso clínico, resposta a cor8coterapia, testes laboratoriais e biópsias.

•  Este grupo de doenças pode assemelhar-‐se a diversas outras en8dades patológicas, como linfoma, LES e outras doenças granulomatosas.

•  Pseudotumor orbitário pode ser definido como uma condição não específica, inflamação idiopá8ca, a qual nenhuma causa local ou sistêmica pode ser iden8ficável.




•  Em adultos, depois da o>almopa8a por Graves, pseudotumor é uma desordem comum, representando cerca de 4,7-‐6,3% das alterações orbitárias.

•  Clínica: o Tipicamente apresentam-‐se com dor orbitária aguda, restrição do movimento ocular, diplopia, proptose, comprome8mento da visão por envolvimento perineural ou compressão do nervo óp8co.

o Congestão vascular da conjun8va e edema, bem como eritema e edema palpebral são comuns.




•  Pseudotumor Orbital – Inflamação Orbitária Anterior: o  Neste grupo (comprome8mento anterior), o foco principal da inflamação envolve a órbita anterior e globo ocular adjacente.

o  Caracterís8cas principais: dor, proptose, edema palpebral e redução da visão.

o Outros achados: uveíte, scletenonite (cápsula de Tenon), papilite e descolmento re8nal exsuda8vo.

o  A musculatura extra-‐ocular geralmente encontra-‐se não afetada.

o  TC e RM: Espessamento da camada úveo-‐escleral com obscurecimento da junção com o nervo óp8co, o qual realça na TC.


Pseudotumor (8po esclerite posterior). TC sem contraste mostra proptose, edema palpebral e realce da esclera posterior e da cápsula de Tenon da órbita direita compaAvel com esclerotenonite. O realce nodular (setas) é suges8vo de esclerite nodular posterior.


Pseudotumor (8po esclerite posterior). TC sem contraste mostra proptose, edema palpebral e realce da esclera posterior e da cápsula de Tenon da órbita direita compaAvel com esclerotenonite. O realce nodular (setas) é suges8vo de esclerite nodular posterior.




•  Pseudotumor Orbital – Pseudotumor Orbital Difuso o  É similar em muitos aspectos à inflamação orbital anterior aguda e subaguda, com uma maior gravidade dos sinais e sintomas.

o O 8po difuso, tumefa8vo ou infiltra8vo do pseudotumor pode encher todo o espaço retrobulbar e moldar-‐se ao redor do globo ocular, respeitando sua forma natural.

o Mesmo a maior massa geralmente não invade ou distorce a forma do globo ou faz erosão óssea.

o  Pode ser muito digcil de diferenciar de linfoma. o  Podem ser intra ou extraconais ou envolver ambos os espaços.


Pseudotumor. TC Axial pós-‐contraste mostra um processo infiltra8vo afetando a glândula lacrimal (L), espaço de Tenon (setas) e espaço retrobulbar (seta curva). Observe o defeito de osteotomia, o si8o para biópsia.


Pseudotumor. A. RM Axial ponderada em DP mostra um processo infiltra8vo devido ao pseudotumor (P). B – A RM axial ponderada em T2 mostra o pseudotumor orbital (P). O processo aparece hipoitenso em comparação com o tecido retrobulbar normal no lado direito. C – RM pós-‐contraste ponderada em T1 mostra o realce moderado do pseudotumor (P).


Pseudotumor. A. RM Axial ponderada em DP mostra um processo infiltra8vo devido ao pseudotumor (P). B – A RM axial ponderada em T2 mostra o pseudotumor orbital (P). O processo aparece hipoitenso em comparação com o tecido retrobulbar normal no lado direito. C – RM pós-‐contraste ponderada em T1 mostra o realce moderado do pseudotumor (P).


Caso 1 •  Qual a causa mais comum de proptose não traumá8ca? •  R – Ofltamopa8a 8reoidiana. •  Que músculo extraocular não encontra-‐se envolvido

isoladamente na o>almopa8a 8reoidiana? •  R-‐ O músculo reto lateral não encontra-‐se isoladamente

envolvido na o>almopa8a 8reoidiana. •  Qual é a apresentação clínica Apica de um pseudotumor

orbital? •  R – Dor, redução da mobilidade ocular e proptose. •  Qual a estrutura percorre entre o músculo reto superior e

nervo óp8co? •  R – Veia o>álmica superior.


Caso 2 •  1. O que é esclerose concêntrica de Balo? •  2. Qual a marca patológica de uma aguda e a8va placa desmielinizante?

•  3.Qual a porcentagem de pacientes com esclerose múl8pla apresentam doença isolada da medula espinhal?

•  4. O que é doença de Devic?




Esclerose Múltipla •  Incidência:

o A EM é de longe, a mais comum das doenças desmielinizantes, exceto pela doença vascular relacionada ao envelhecimento.

•  Idade e Sexo: o O início dos sintomas é usualmente entre os 20 e 40

anos de idade. o A relação entre mulheres e homens adultos é de

1,7-2:1. o Quando ocorre em crianças e adolescentes, a

relação mulher:homem é muito maior.


Esclerose Múltipla •  A RM convencional tem sido incluso nos

métodos diagnóstico no sentido de caracterizar a disseminação no tempo e espaço da doença (tabelas)






Desordens Neurodegenerativas da Substância Branca – Esclerose Múltipla

•  Localização: o  Mais de 85% dos pacientes com EM têm lesões

periventriculares ovóides que se orientam perpendicularmente ao grande eixo do cérebro e dos ventrículos laterais.

o  O próximo lugar mais comum é o corpo caloso, envolvido em 50-90% dos pacientes com EM definida clinicamente.

o  A interface caloso-septal é uma localização típica; as lesões nesta região são evidenciadas de maneira ótima no plano sagital.

o  Nos adultos, o tronco cerebral e o cerebelo são localizações menos comuns (aproximadamente 10% das placas são infratentoriais).

o  As lesões múltiplas são típicas, embora grandes placas solitárias também ocorram e não podem ser confundidas com neoplasia nos estudos com imagem.


A. Corte Sagital T2 mostrando múl8plas áreas ovóides com alta intensidade de sinal ao longo da interface calososseptal (setas grandes). Note a extensão perivenular para o centro semi-‐oval (setas abertas), às vezes denominada de “Dedos de Dawnson”. EM Apica.


B. Corte Axial T2 numa garota de 16 anos de idade, com parestesia facial e EM, mostrando múl8plas lesões de tronco cerebral (setas).


C. Corte axial T2 numa mulher de 23 anos de idade, com EM e placas periventriculares Apicas (setas retas), mostrando, também, uma grande placa frontal, à direita, que envolve o córtex (seta curva).


Desordens Neurodegenerativas da Substância Branca

•  Imagem – TC: o  Frequentemente normal na fase precoce do curso da

doença. o As lesões são tipicamente iso ou hipodensas com o

cérebro nos estudos com TC, sem reforço. o O reforço após a administração de contraste é variável. o Algumas lesões não se alteram, enquanto outras se

reforçam intensamente. o  Tanto padrões sólidos ou anelares de realce são

observados, às vezes, tornando-se apenas aparentes após a realização de cortes retardados com alta dose de contraste.


A, Corte Axial de TC sem contraste, num paciente com EM mostrando apenas uma lesão mal definida, de baixa intensidade, (setas), na parte posterior do lobo temporal esquerdo. B, Corte de TC com contraste, de ro8na, ob8do imediatamente após a administração de contraste, mostrando uma lesão com reforço no lobo frontal esquerdo (seta), adjacente ao ventrículo lateral. A lesão na parte posterior do lobo temporal direito não reforça. C. Corte de TC retardado com dupla dose de contraste, mostrando, que, agora, a lesão do lobo frontal esquerdo parece maior (seta curva). A lesão no lobo temporal direito agora apresenta reforço parcial (seta aberta).


A, Corte Axial de TC sem contraste, num paciente com EM mostrando apenas uma lesão mal definida, de baixa intensidade, (setas), na parte posterior do lobo temporal esquerdo. B, Corte de TC com contraste, de ro8na, ob8do imediatamente após a administração de contraste, mostrando uma lesão com reforço no lobo frontal esquerdo (seta), adjacente ao ventrículo lateral. A lesão na parte posterior do lobo temporal direito não reforça. C. Corte de TC retardado com dupla dose de contraste, mostrando, que, agora, a lesão do lobo frontal esquerdo parece maior (seta curva). A lesão no lobo temporal direito agora apresenta reforço parcial (seta aberta).



•  Imagem – RM: o  A maioria das placas é de isso até hipointensa nos cortes em

T1, e hiperintensos quando comparados ao cérebro nos cortes em T2.

o  Como há muitas causasde hiperintensidade na substância branca nos cortes em T2, a maior parte das autoridades exige a presença de três ou mais lesões discretas, com tamanho de 5 mm ou mais, como também lesões que ocorram numa localização característica.

o  As lesões oblongas na interface caloso-septal são típicas. o  A extensão periventricar para a substância branca profunda, o

chamado “dedo de Dawson” é característica.


Corte Axial em T2, nesta mulher de 42 anos de idade com EM crônica, mostra múl8plas lesões ovóides ou oblongas na substância branca periventricular profunda e no corpo caloso (setas sólidas). Note a extensão para o centro semi-‐oval, ao longo do curso das veias medulares profundas (setas abertas).



•  Imagem – RM: o As lesões da EM são freqüentemente vistas como

áreas arredondadas ou ovóides, com um aspecto de bisel (uma lesão dentro da outra), nos estudos em T1 e DP.

o As lesões periventriculares confluentes são comuns nos casos severos.

o A hipointensidade anormal nos núcleos da base é vista em cerca de 10% dos casos crônicos severos de EM.


As placas Apicas da EM são demonstradas nos cortes RM ob8dos nesta mulher de 23 anos de idade, com EM definida clinicamente e estudos de LCR posi8vos para as bandas oligoclonais. A, O corte axial T1, antes da administração do contraste, mostra uma lesão hipointensa no esplênio do corpo caloso e na substância branca periventricular profunda (setas grandes). Nota o aspecto “bissel” ou de “uma lesão dentro de outra”(setas abertas). B, O cortal axial em T2 mostra que a lesão (setas) aparece muito hiperintensa quando comparada à substância branca normal. C, O corte pesado em T1, após a administração de contraste, mostra a lesão (seta) reforçada fortemente porém pouco heterogênea.


As placas Apicas da EM são demonstradas nos cortes RM ob8dos nesta mulher de 23 anos de idade, com EM definida clinicamente e estudos de LCR posi8vos para as bandas oligoclonais. A, O corte axial T1, antes da administração do contraste, mostra uma lesão hipointensa no esplênio do corpo caloso e na substância branca periventricular profunda (setas grandes). Nota o aspecto “bissel” ou de “uma lesão dentro de outra”(setas abertas). B, O cortal axial em T2 mostra que a lesão (setas) aparece muito hiperintensa quando comparada à substância branca normal. C, O corte pesado em T1, após a administração de contraste, mostra a lesão (seta) reforçada fortemente porém pouco heterogênea. Dr. Emanuel R. Dantas


•  Imagem – RM o O reforço é altamente variável e tipicamente

transitório, visto durante o estágio de desmielinização ativa.

o  Tanto os padrões sólidos, quando anular são vistos.


O Corte axial em T1, após a administração de contraste, nesta mulher de 20 anos e idade com epilepsia do lobo temporal, demonstrou esta massa solitária com reforço anular (seta). Por causa da história, foi realizada uma biópsia. O exame histológico encontrou EM.


Esclerose Concêntrica de Balo

•  Acredita-‐se ser uma variante rara da esclerose múl8pla.

•  Pode apresentar-‐se clinicamente similar a esclerose múl8pla, afetando adultos jovens com moderado prejuízo da função cogni8va, porém sem demência franca ou associação com alteração do comportamento ou déficits neurológicos focais.

•  Em contraste a EM, a Esclerose Concentrica de Balo apresenta um curso fatal e fulminante.



•  As lesões do SNC consistem de anéis concêntricos de desmialinização alternados com mielinização da substância branca.

•  Desse modo, diferenciar lesões solitárias desmielinizantes de tumores, como gliomas, tem sido problemá8co e digcil.



•  Alterações Imaginológicas Patognomônicas: o  Padrão: Lesões concêntricas de desmielinização que poupa a substância branca adjacente em um padrão que é diretamente iden8ficável nas sequencias RM pós-‐contraste.

o  As sequencias T2 sugerem zonas dis8ntas de desmielinização.

o  RM T1 pós-‐contraste demonstra claramente anéis separados de realce num padrão concêntrico caracterís8co.


A, Fast spin-‐echo T2-‐weighted axial MR image through the centrum semiovale. This shows two separate concentric zones of demyelina8on in the le> frontoparietal deep white marer represented as two different degrees of increased T2 signal B, T1-‐weighted axial MR image a>er IV administra8on of Gd-‐DTPA at the same level as A. This clearly depicts mul8ple enhancing concentric rings represen8ng two separate zones of ac8ve demyelina8on and increased blood brain–barrier permeability


Caso 7 1.  Qual o diagnós8co diferencial uma massa com realce

anelar? 2.  Em relação a metátases necró8cas, qual o 8po de

célula mais comum que resulta nesta aparência? 3.  Abscesso cerebral piogênico são mais comumente

adquiridos através de qual rotas de transmissão? 4.  Quais as localizações mais comuns para abscesso

cerebral piogênico?




Infecção Bacteriana •  As manifestações mais comuns de infecção por bactérias patogênicas no SNC são: o Cerebrite focal; o Abscesso o Meningite o Empiema extra-‐axial (subdural ou epidural).


Infecção Bacteriana •  Cerebrite e Abscesso:

o Patologia: área localizada porém mal demarcada de “amolecimento” parenquimatoso com necrose dispersa, edema, congestão vascular, hemorragia petequial e infiltrados inflamatórios perivasculares.



o  RM Fase Inicial: •  T2: Área de intensidade aumentada, indis8güível do ou ligeiramente hipointensa ao edema circunjacente.

•  T1: Isointensa a hipointensa em relação ao parênquima cerebral normal adjacente, com efeito de massa associado, manifestado por um apagamento sulcal ou compressão ventricular.

•  T1: Pode ainda revelar focos de hemorragia subaguda como hiperintensos em relação ao cérebro normal e edematoso.

•  O realce pelo contraste é mínimo e não-‐homogêneo.



o O foco de cerebrite progride para um abscesso quando a zona central de necrose dentro da área torna-‐se liquefeita, mais bem definida e circundada por uma cápsula de colágeno, que, por si mesma, é rodeada por uma zona proeminente de gliose.

o  A evolução do abscesso foi caracterizada por 4 estágios: •  Cerebrite em fase inicial; •  Cerebrite em fase final; •  Formação inicial da cápsula; •  Formação tardia da cápsula.



o  No estágio final, a cápsula de colágeno está completa e a área circunjacente de cerebrite estende-‐se apenas minimamente além da cápsula, que é bem menos desenvolvida no seu lado ventricular do que no lado cor8cal, provavelmente relacionado com ligeiras diferenças de perfusão.

o  Tornam-‐se aparentes abscessos-‐filhos durante esse estágio. o  E8ologia:

o  Principalmente anaeróbicas. o  Crianças: stafilo, estreptococo e penumococos. o  História de TCE: S. aureus.



o  A maioria dos pacientes apresenta-‐se nos estágios de cerebrite tardia ou abscesso em fase inicial.

o  RM do abscesso Apico: •  Centro da cavidade: ligeiramente hiperintenso com relação ao líquor, enquanto o cérebro edematoso circunjacente é ligeiramente hipointenso em T1.

•  O abscesso maduro freqüentemente tem um halo, que é isointenso a ligeiramente hiperintenso à substância branca nas imagens em T1 e é hipointenso em T2.

•  O halo resolve-‐se com ro cirúrgico e / ou clínico à indicador de resposta ao tratamento.

•  Obs.: Outras lesões que podem ter um halo hipointenso em T2: hematoma em involução e, infreqüentemente, metástases.


Abscesso estreptocócico. A: TC axial sem contraste de um paciente com pneumonia estreptocócica revela uma lesão cís8ca que comprime o ventrículo lateral direito, com edema circunjacente e efeito de massa. B: RM ponderada em T1 do mesmo paciente revela que a cavidade central é hiperintensa com relação ao líquor, relacionado com os resíduos e materal proteináceo con8dos dentro dela. O halo é isointenso ao parênquima, com edema hipointenso circunjacente e efeito de massa, com desvio da linha média. C: RM ponderada em T2 do mesmo caso revela uma acentuada hipointensidade da borda do abscesso. A cavidade central e o edema aparecem isointensos ao líquor.


Abscesso estreptocócico. A: TC axial sem contraste de um paciente com pneumonia estreptocócica revela uma lesão cís8ca que comprime o ventrículo lateral direito, com edema circunjacente e efeito de massa. B: RM ponderada em T1 do mesmo paciente revela que a cavidade central é hiperintensa com relação ao líquor, relacionado com os resíduos e materal proteináceo con8dos dentro dela. O halo é isointenso ao parênquima, com edema hipointenso circunjacente e efeito de massa, com desvio da linha média. C: RM ponderada em T2 do mesmo caso revela uma acentuada hipointensidade da borda do abscesso. A cavidade central e o edema aparecem isointensos ao líquor. Dr. Emanuel R. Dantas

Infecção Bacteriana

•  Cerebrite e Abscesso: o RM do abscesso maduro:

•  Realce em anel da cápsula de um abcesso. •  O edema que rodeira um abscesso pode ser maior em volume do que o próprio abscesso e causa grande parte do seu efeito de massa.

•  Localização: ,picamente nos lobos frontal e parietal, na distribuição da artéria cerebral média.

•  Ruptura do anel para dentro do sistema ventricular à ependidimite, com realce da margem ventricular além do realce do abscesso.


Infecção Bacteriana •  Dx para realce em anel:

o Tumor cerebral primário (astrocitoma de alto grau);

o Metástases: comumente adenocarcinomas. o Infarto (hemorrágico ou sép8co) o Hematoma em resolução; o Aneurisma trombosado o Malformação arteriovenosa o Necrose por radiação



o RM do abscesso maduro: • Difusão: diferenciar abscesso de tumor necró8co:

o O abscesso demonstra um elevada intensidade de sinal com uma redução correspondente no ADC

o Tumores com necrose central (tanto primário qto metastá8cos) têm um aspecto de hipointensidade acentuada na difusão e valores de ADC muito maiores.


RM do abscesso bacteriano (S. viridans). A, B: Imagens axial e sagital ob8das sem contraste revelam uma lesão parietal esquerda com uma borda hiperintensa fina separando uma cavidade central acentuadamente hipointensa do edema circunjacente moderadamente hipointenso. A lesão é centrada na substância branca subcor8cal. C, D: Imagens ponderadas em T1 pós-‐gadolíneo mostram halo espesso de realce com afilamento mesial.


RM do abscesso bacteriano (S. viridans). A, B: Imagens axial e sagital ob8das sem contraste revelam uma lesão parietal esquerda com uma borda hiperintensa fina separando uma cavidade central acentuadamente hipointensa do edema circunjacente moderadamente hipointenso. A lesão é centrada na substância branca subcor8cal. C, D: Imagens ponderadas em T1 pós-‐gadolíneo mostram halo espesso de realce com afilamento mesial. Dr. Emanuel R. Dantas

Infecção Bacteriana •  Empiema:

o  Coleções purulentas no espaço subdural e /ou epidural são incomuns, ocorrendo em um ¼ à metade da freqüencia dos abscessos intracerebrais.

o  Em 65-‐90% dos casos, o empiema é secundário à infecção otorrinolaringológica, que se disseminou por invasão direta do espaço extra-‐axial e , ou por tromboflebite retrógrada vias veias emissarias comunicantes.

o  Os casos restantes de empiema são relacionados a TCE prévio (lesão penetrante, hematoma subdural infectado) ou a procedimentos neurocirúrgicos e, menos freqüentemente, como uma complicação de bacteremia ou meningite.

o  O ESD é mais comumente localizado sobre a convexidade cerebral e frequentemente bilateral, com base nos estudos de TC.


Infecção Bacteriana •  Empiema – RM

o  O ESD da convexidade e inter-‐hemisférico aparecem hiperintensos ao líquor, mas hipointensos com relação ao parênquima cerebral.

o  T2 e DP: Coleções isointensas a hiperintensas com relação ao líquor.

o  Um realce proeminente na margem de um empiema é devido à formação de uma membrana de tecido granulomatoso sobre as leptomeninges e inflamação no córtex cerebral subjacente.

o  O ESD pode ser diferenciado radiologicamente do HSD subagudo ou crônico pelo sinal hiperintenso nas imagens em T1 e T2 no HSD, devido a derivados da globina.


Abscesso Piogênico x Metástases Necró8cas

• Uso da Difusão: o Abscesso cerebrais 8picamente apresentam baixos valores de ADC, enquanto tumores necró8cos apresentam alto valores.

o Entretanto, abscessos metastá8cos necró8cos com baixo valor de ADC tem sido relatado.


Abscesso Piogênico x Metástases Necró8cas

•  Uso da Sequencia SWI: o Os abscessos cerebrais piogênicos possuem marcado hipossinal da borda nas sequencias SWI, a qual envolve toda a lesão de forma regular.

o Enquanto, abscessos metastá8cos apresentam bordas irregulares e incompletas de baixo sinal nas sequencias SWI.


1. A 56-‐year-‐old woman with 2 right occipital pyogenic brain abscesses. A, Transverse contrast-‐enhanced MPRAGE shows 2 adjoining rim-‐enhancing masses in the right occipital lobe. B, On the transverse T2-‐weighted image, an incomplete hypointense rim (arrow ) is present at the lesion margin. C, On transverse SWI, the abscesses are bordered by 2 concentric rims, with the outer one being hypointense (arrow ), and the inner one, hyperintense (arrowhead ) rela8ve to cavity content, forming the dual rim sign. D, On the close-‐up view of the SWI with the contrast-‐enhancing rim (red region of interest) overlaid, the hyperintense rim (arrowhead ) is inner to the contrast-‐enhancing rim. Dr. Emanuel R. Dantas

1. A 56-‐year-‐old woman with 2 right occipital pyogenic brain abscesses. A, Transverse contrast-‐enhanced MPRAGE shows 2 adjoining rim-‐enhancing masses in the right occipital lobe. B, On the transverse T2-‐weighted image, an incomplete hypointense rim (arrow ) is present at the lesion margin. C, On transverse SWI, the abscesses are bordered by 2 concentric rims, with the outer one being hypointense (arrow ), and the inner one, hyperintense (arrowhead ) rela8ve to cavity content, forming the dual rim sign. D, On the close-‐up view of the SWI with the contrast-‐enhancing rim (red region of interest) overlaid, the hyperintense rim (arrowhead ) is inner to the contrast-‐enhancing rim. Dr. Emanuel R. Dantas

A 57-‐year-‐old man with a right temporal necro8c glioblastoma. A, Transverse contrast-‐enhanced MPRAGE shows a rim-‐enhancing mass in the right temporal lobe. B, On the transverse T2-‐weighted image, the hypointense rim is absent. C, On the transverse SWI, abundant hypointensi8es (arrows ) with an irregular contour forming an incomplete rim are present at the lesion margin. D, On the close-‐up view of SWI with a contrast-‐enhancing rim (red region of interest) overlaid, some of these hypointensi8es (arrows ) are inner to the contrast-‐enhancing rim, while some are overlapping the contrast-‐enhancing rim. Dr. Emanuel R. Dantas

A 57-‐year-‐old man with a right temporal necro8c glioblastoma. A, Transverse contrast-‐enhanced MPRAGE shows a rim-‐enhancing mass in the right temporal lobe. B, On the transverse T2-‐weighted image, the hypointense rim is absent. C, On the transverse SWI, abundant hypointensi8es (arrows ) with an irregular contour forming an incomplete rim are present at the lesion margin. D, On the close-‐up view of SWI with a contrast-‐enhancing rim (red region of interest) overlaid, some of these hypointensi8es (arrows ) are inner to the contrast-‐enhancing rim, while some are overlapping the contrast-‐enhancing rim. Dr. Emanuel R. Dantas

Caso 37 •  Quais são os dois mais comuns 8pos de an8corpos an8fosfolipídeos?

•  Em estados hipercoagula8vos relacionados a an8corpos an8fosfolipídeos, infartos arterias ou venosos são mais comuns?

•  Quais imagens neste caso iden8fica a presença de produtos da hemoglobina?

•  Que doença renal está associada a estados hiperecoagula8vos?





Trombose Venosa Cerebral •  Alterações Parenquimatosas:

o  Alterações focais tem sido iden8ficadas em aproximadamente 57% dos pacientes com trombose venosa cerebral.

o  Lesões parenquimatosas são melhores iden8ficadas e mais comumente iden8ficadas através de RM.

o  Sequencias de difusão podem subclassificar as anormalidades parenquimatosas em tanto:

•  Edema vasogênico primário (valor de ADC aumentado, presumivelmente relacionado a congestão venosa)

•  Edema citotóxico primário (valor de ADC reduzido).



o  Hemorragia parenquimatosa pode ocorrer nos dois 8pos de edema e vários padrões podem coexis8r na mesma região.

o  Em contraste com estados isquêmicos arteriais, a maioria das anormalidades parenquimatosas secundárias a oclusões venosas são reversíveis.

o  Embora alterações parenquimatosas possam ocorrer em áreas do cérebro que são diretamente drenadas pelo seio venoso ocluído, em alguns pacientes as alterações parenquimatosas não se correlaciona com a localização da oclusão venosa.


Parenchymal edema. Axial T2-‐weighted images obtained at the ini8al presenta8on (a) and 2 months later, a>er an8coagula8on therapy (b), in a pa8ent with segmental thrombosis of the superior sagiral sinus at MR venography. In a, note the focal signal abnormality in the right frontal lobe; the extensive signal abnormality in the white marer extending along the subcortex, consistent with vasogenic edema (arrows); and the high-‐signal-‐intensity thrombus in the anterior part of the superior sagiral sinus (arrowhead). In b, only a small zone of encephalomalacia remains, and the white marer edema has resolved. A small zone of hypointense T2 signal (arrowhead in b) consistent with hemorrhage also is visible. Dr. Emanuel R. Dantas


o Pacientes com edema cerebral e sem alteração de sinal parenquimatosas tendem a ter pressões intrassinus no patamar intermediário (20 – 25 mmHg). Tais pacientes 8picamente são proemienentes a ter sintomas clínicos do que esperado com base nos achados de imagem.


Superior sagiral sinus thrombosis and parenchymal changes in the right parietal lobe. (a, b) Diffusionweighted image (a) and T2-‐weighted image (b) obtained at presenta8on show an area of increased signal intensity consistent with diffusion restric8on along the cortex of the right parietal lobe (arrow in a) and corresponding T2 signal abnormality (arrowheads in b). Also visible is a high-‐signal-‐intensity thrombus in the superior sagiral sinus (arrow in b). (c) T2-‐weighted image obtained 7 months later shows minimal atrophy in the zone of previous diffusion restric8on (arrowhead) and resolu8on of the thrombus (arrow).


Superior sagiral sinus thrombosis and parenchymal changes in the right parietal lobe. (a, b) Diffusion weighted image (a) and T2-‐weighted image (b) obtained at presenta8on show an area of increased signal intensity consistent with diffusion restric8on along the cortex of the right parietal lobe (arrow in a) and corresponding T2 signal abnormality (arrowheads in b). Also visible is a high-‐signal-‐intensity thrombus in the superior sagiral sinus (arrow in b). (c) T2-‐weighted image obtained 7 months later shows minimal atrophy in the zone of previous diffusion restric8on (arrowhead) and resolu8on of the thrombus (arrow).


Trombose Venosa Cerebral •  Realce do Parênquima:

o  Realce parenquimatoso é visto em 1-‐29% dos casos de trombose venosa cerebral.

o  O realce é 8picamente giral e pode estender-‐se para a substância branca.

o  Realce parenquimatoso, o que indica ruptura da barreira hemato-‐encefálica, pode ser visto em áreas de edema citotóxico ou vasogênico.

o  Aumento do realce tentorial (provavelmente devido as colaterais durais venosas), realce leptomeningeo adjacente e proeminente realce venoso cor8cal (secundário a congestão venosa) também pode ser visto após a administração do contraste.


Occlusion of the anterior superior sagiral sinus. Coronal contrast-‐enhanced T1-‐ weighted image shows patchy areas of varied enhancement in both frontal lobes (arrows), findings that correspond to zones of diffusion restric8on noted on diffusion-‐weighted images (not shown).


Caso 37 •  Quais são os dois mais comuns 8pos de an8corpos an8fosfolipídeos? o  An8corpos lupico e an8cardiolipina. Existe uma alta incidência deste an8corpos em pacientes com LES

•  Em estados hipercoagula8vos relacionados a an8corpos an8fosfolipídeos, infartos arterias ou venosos são mais comuns? o  Infarto Arteriais


Caso 37 •  Quais imagens neste caso iden8fica a presença de produtos da hemoglobina? o  A massa mostra hipersinal nas imagens T1 em moderado hiposinal nas

imagens T2. As imagens da sequencia de difusão mostra com mais convicção redução de sinal pois produtos da hemoglobina são mais sensíveis a efeitos de suscep8bilidade magné8ca.

o  Melhor demonstração dos efeitos de suscep8bilidade podem ser ob8dos com sequencias T2* (gradiente-‐eco).


Caso 37 •  Que doença renal está associada a estados hiperecoagula8vos? o  Síndrome nefró8ca. o O estado hipercoagula8vo é mul8fatorial e inclui efeitos combinados de lesão endotelial, hiperagregação plaquetária e anormalidades na cascata de coagulação (tais como deficiência de proteína C ou S).


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Neuro - Casos Comentados - Avaliação por Imagem