Os conceitos de confiabilidade e a análise de acidentes do trabalho:

Curva da Banheira vs. Pirâmide de desvios

Engº Antonio Fernando Navarro1

Introdução

A Curva da Banheira é uma representação gráfica onde se expressam o

comportamento de tendências de redução das falhas verificadas durante o funcionamento de

equipamentos ou instalações de acordo com o tempo, seja na fase inicial da instalação e montagem,

na fase do funcionamento normal e na fase de descomissionamentos da instalação ou equipamento.

Assim, tem-se três momentos bem distintos, representados pelas letras A, B e A´.

Na fase (A), o equipamento ou instalação está em fase de montagem. Em seu extremo, na fase (A´)

o equipamento está em final de vida útil, ou seja, já pode ser descomissionado. Antes, porém, as

empresas costumam atuar executando manutenções gerais que podem prolongar a vida útil de um

equipamento ou instalação. Poder-se-ia denominar como uma modernização.

Na fase (B) temos o equipamento em operação normal. Diz-se período de vida

útil. Todo o equipamento tem uma vida útil atribuída como aquela onde os desgastes são os

previstos para ocorrer. Quando uma lâmpada “queima”, em condições normais que não sejam

provocadas por impactos, sobrecorrente ou sobretensão, ela atinge o limite de sua vida útil. A VU

(vida útil) é expressa em horas de funcionamento.

A curvatura assumida nas bordas da “banheira” significam os desvios ou falhas.

Desta maneira, quanto mais elevado maior é o número de falhas verificadas e quanto mais próximo

da base da banheira menos o número de falhas. Assim, as ordenadas (C) e (C´) representam as

falhas e a ordenada o tempo (t). O forma hiperbólica demonstra que há uma queda súbita dos

acidentes em um tempo t e que após uma período a curva vai caindo mais lentamente até atingir o

nível que ilustramos serem os quase acidentes, ou o fundo da banheira. Por outro lado, com a

aproximação do término das obras, os acidentes começam a crescer, também hiperbolicamente, até

1 Mestre em Saúde Pública e Meio Ambiente, Professor do Curso de Ciências Atuariais da Universidade Federal

Fluminense– navarro@vm.uff.br.

que sobem quase que verticalmente. Será isso possível? Será que as curvas de crescimento antes do

início dos empreendimentos e ao final dos mesmos são “espelhados”. O lógico é que não seja. Mas,

como estamos empregando a mesma figura que ilustra a “curva da banheira”, trabalharemos com a

mesma imagem, mesmo sabendo que os comportamentos, tanto dos acidentes quanto das falhas não

pode ser, matematicamente falando, simétricos, tal qual uma curva de Gauss.

Esse tipo de gráfico é representado na disciplina de engenharia mecânica, quando

se aborda a questão dos níveis de confiabilidade ou de fiabilidade dos processos. Onde deseja-se

representar que as falhas ocorridas em uma instalação, processo ou equipamento tendem a cair

quanto mais se aproxima da fase dos ajustes, e cresce quanto mais se aproxima o gim da vida útil do

sistema.

Nesses estudos, procura-se saber qual é o “elo mais fraco da corrente”, qual seja,

onde uma instalação pode falhar primeiro? Quando visualizamos um processo temos que enxergar

que ele é o resultado de ações pontuais de equipamentos e sistemas. Um processo pode ser

representado como uma caixa de engrenagens, onde todas devem funcionar em sincronia. Quando

uma dessas engrenagens para, por menor que seja, todo o conjunto também para. Se a menor das

menores engrenagens perde um dente isso irá se refletir no comportamento do conjunto de

engrenagens.

Grosseiramente falando, uma empresa pode ser igualada a um processo e as

múltiplas engrenagens aos seus empregados. Parece que não, mas todas as engrenagens são

importantes, já que podem produzir resultados distintos, quando não ajustadas. Se a copeira da

empresa falta, isso pode ser um problema. Observem que a copeira é uma das menores engrenagens

da empresa. Na falta da copeira os chefes irão chamar outros funcionários todas as vezes que

quiserem um copo de água ou um café. Se o pó de café não tiver sido comprado na véspera muitos

descerão para tomar o cafezinho na rua. A perda de tempo, somada, será enorme. Aqui não estamos

tratando ainda de acidentes.

Quando um encarregado falta. O seu substituto eventual é seu chefe, que deixará

de cuidar de seu trabalho. Por não conhecer os funcionários, tanto quanto o encarregado, poderá

retardar o trabalho ou mesmo não se aperceber que algo deixou de ser feito ou foi mal feito. Se

esses conceitos ficam claros quando ditos desta forma, porque não o associarmos aos acidentes do

trabalho?

O acionamento do conjunto de maneira harmoniosa gera um resultado, que pode

ser denominado de produto. Um processo gera produtos. Esses produtos são fruto do acionamento

de equipamentos. Se um dos equipamentos que compõe o processo falha pode-se dizer que há uma

falha do conjunto.

Transportando esse conceito para uma construção civil ou de montagem, percebe-

se que cada um dos indivíduos que faz parte da equipe são equiparados a equipamentos. O todo é o

processo. Em uma visão geral, cada pessoa desempenha um papel importante no processo. Pode não

ser um papel importante hierarquicamente, ou financeiramente, mas é importante. Quando estamos

tratando de um processo de montagem industrial, vemos que o processo começa com um projeto,

que é sucedido pelo fornecimento dos insumos, que também é sucedido pela aplicação dos insumos,

que também é sucedido pela junção de cada uma das partes para compor o todo.

Existem atividades diretas, representadas pelas equipes que atuam diretamente,

como os montadores, lixadores, soldadores, pintores, e equipes que têm uma atuação que

consideramos paralela, como a dos supervisores, inspetores, profissionais de SMS, compradores,

administradores, gerentes, entre outras.

Essas duas “equipes” por assim dizer, com atuação direta e atuação paralela

devem estar em sintonia e em sincronismo. Quando um empreendimento se inicia tem-se a nítida

percepção de que há algo “estranho”, ou seja, existem muitos desencontros, muitas hesitações,

muitas falhas. Com o passar do tempo, ocorre o sincronismo, e cada um dos membros da equipe

passam a compreender melhor a importância de suas ações. Tomando como exemplo a Curva da

Banheira, os acidentes tendem a ocorrer mais no início das atividades e no final das mesmas.

Através do Boletim Informativo FENASEG, nº 791, ano XVI, de 03/12/1984,

escrevemos um trabalho com o título “Fogo”. Nesse artigo apresentávamos, graficamente, as

ocorrências de incêndios atendidas pelo Corpo de Bombeiros do Rio de Janeiro, com a quantidade

em função do período, as ocorrências em função do período afetando edificações, as ocorrências

envolvendo lojas comerciais e residências, as ocorrências e princípios de incêndio por período e,

por fim, as ocorrências em função do horário do atendimento. Também no mesmo período

elaboramos um levantamento dos acidentes, relacionando-os com os horários de ocorrências. Tanto

no caso dos incêndios quanto no de ocorrência de acidentes havia uma coincidência, já que os

períodos em que passavam a ter mais ocorrências se davam no início das atividades e ao final das

atividades.

Analisando especificamente a questão dos acidentes pessoais, desdobramos as

análises de modo a apontarmos as causas básicas. Em um artigo republicado na Revista Proteção,

de janeiro de 2012, Ano XXV, nº 241, pp. 72 a 80 publicamos uma tabela sobre as principais causas

dos acidentes pessoais. A tabela é reproduzida a seguir:

Fatores Principais Fatores Contributários

Fome Má alimentação Falta de alimentação

Doença Mal estar Uso de medicamentos que prejudiquem seu equilíbrio ou compreensão

Drogadição Uso de drogas lícitas ou não, que prejudiquem a compreensão ou o desempenho do trabalhador

Pressa

Término da jornada Término do serviço Fome Mal estar físico ou emocional Pressão pelo término da atividade Jornadas excessivas Situações anormais no ambiente do trabalho, como por exemplo, a proximidade do corte de energia elétrica, a necessidade imediata de um ajuste ou reparo de um equipamento, a interrupção momentânea de um setor da empresa, entre outros.

Desatenção

Doença Fome Mal estar físico ou emocional Possibilidade do time de futebol vir a ganhar ou perder logo mais Possibilidade de vir a receber algum telefonema, seja para um novo emprego ou de casa, por algum problema Problemas familiares Problemas financeiros Condições físicas do ambiente do trabalho Condições ambientais adversas

Conversas excessivas ao redor Jornadas excessivas

Stress

Doença Fome Possibilidade de demissões no trabalho ou do corte de pessoas ou da redução das atividades Ambiente do trabalho Relacionamento interpessoal no trabalho Condições ambientais adversas Jornadas excessivas Local escuro, mal iluminado ou excessivamente iluminado Pressão pela conclusão das tarefas Pressão pelas chefias ou colegas

Falta de treinamento ou capacitação

Não realização de treinamento Treinamento mal transmitido Baixa capacidade de assimilação

Falta de habilidade Compreensão do treinamento Compreensão da atividade Falta de habilidade

Falta de conhecimento Cultura Formação escolar

Problemas psicológicos Doenças / transtornos Transtornos motivados por pressão Fatores motivacionais

Problemas familiares Doenças em família Pressões financeiras

Condições ambientais adversas

Frio Calor Umidade Vibração Movimentação de máquinas e equipamentos

Aspectos ergonômicos

Posto de trabalho Ambiente de trabalho � Ruído � Frio ou Calor � Vibração � Insolação excessiva � Falta ou excesso de iluminação � Conversas excessivas ao redor Condições de trabalho

Utilizando todo o material coletado, os resultados de nossas pesquisas e os

relatórios elaborados definimos também uma Pirâmide de Desvios, que resolvemos denominar de

Matriz de Desvios, pois que os resultados práticos dessas análises são muito mais de gestão e

prevenção. O resultado a que chegamos foi que, antes mesmo que os desvios possam se manifestar,

há questões envolvendo o conhecimento (cultura) das pessoas e a vontade.

Relembrando nossa história inicial, um visitante cego entra em uma empresa cuja

secretária encontra-se com muitas outras atividades e que até mesmo em função da distração orienta

o visitante como se fosse uma pessoa que não tivesse uma necessidade especial. Essa pessoa, em

um ambiente desconhecido a ela e sem ter a menor percepção do risco que a rondava tropeça em um

balde deixado por uma pessoa que poderia ter solicitado à amiga que anotasse o número do

telefone, para que, assim que concluísse seu trabalho retornaria a ligação. O outro obstáculo, a

escada, poderia ter sido removida pelo funcionário da manutenção e deixada nas proximidades, em

uma área onde não viesse a representar riscos.

Em uma análise global, houve uma falha gerencial que possibilitou que alguém

entrasse na empresa sem ser informada à pessoa que seria visitada. Houve uma falha da secretária,

que não preparada para a função, quis fazer tudo ao mesmo tempo, não se apercebendo que em sua

distração poderia cometer riscos. Também erraram os profissionais de limpeza e de manutenção. Ou

seja, tivemos uma série de dominós enfileirados, onde o ponto dominante foi a falta de uma

estruturação gerencial das pessoas. Assim, entendemos que o desvio não é o último degrau do

processo. Aqui o desvio é o descumprimento a uma norma ou procedimento, formal ou não. Nos

anos de 2000 a 2008 fomos multiplicadores do programa de Auditoria Comportamental, de

importante empresa nacional do segmento de Óleo e Gás.

Nesse período capacitamos pessoas, gerenciávamos os lançamentos das

informações no sistema, acompanhávamos os profissionais, enfim, estávamos acompanhando o

tempo todo não só o resultado de seus trabalhos como também dos progressos em relação à redução

dos acidentes. Nos primeiros três anos os auditores tinham que ir ao campo diariamente e auditar

pelo menos uma empresa, ou seja, despendia no mínimo 45 minutos. Nos dois anos seguintes a

obrigação passou a ser de três idas ao campo para a elaboração de suas auditorias comportamentais.

Nos anos subsequentes havia a obrigatoriedade da elaboração de uma auditoria comportamental.

Como o nome indica, trata-se de uma auditoria, ou avaliação, do comportamento do trabalhador que

possa estar conduzindo-o a um acidente. Assim, eram avaliados os seguintes aspectos:

1. Emprego correto dos EPIs conforme atividades desenvolvidas

2. Utilização correta e adequada de Ferramentas e Equipamentos

3. Identificação da posição das pessoas quanto a possibilidade de sofrerem acidentes

4. Atendimento aos procedimentos adotados para a execução das atividades

5. Reação comportamental das pessoas com a aproximação dos membros da equipe auditora

6. Organização e limpeza da área de Trabalho

De posse dos resultados dessas auditorias, lançadas em cadernetas, no início, e

posteriormente no sistema, pelo próprio auditor, eram extraídos o total de atos inseguros, o total de

condições inseguras, o total de desvios apontados e o total de pessoas observadas. O resultado final

era representado por uma planilha, por unidade, com a indicação do HH programado, HH realizado,

% de realização de auditorias, total de desvios observados durante o período (mês) e a quantidade

de desvios observados por hora de auditoria realizada.

No período foram analisadas 18.300 auditorias realizadas e 1.280.000 desvios

significativos e confirmados. Sim, porque, periodicamente tínhamos que ir ao campo, e avaliar o

panorama geral, para que pudéssemos nos certificar se poderia haver um auditor lançando mais

desvios do que os efetivamente existentes. Transformando esses períodos para períodos

anualizados, chegamos ao seguinte resultado:

Triangulo de Desvios de Navarro (2012)

Na avaliação anualizada, a exemplo das demais pirâmides estudadas e

apresentadas, o desconhecimento técnico do empregado faz com que ele não tenha o adequado

conhecimento dos riscos. Pelo fato de desconhecer os riscos termina por cometer desvios técnicos,

de procedimentos e de conduta. Ao cometer os desvios pode estar sujeito a assumir postura ou

posição onde haja maior probabilidade de sofrer acidentes. Assumindo a postura ou posição

inadequada ou desconforme passa a ter maior probabilidade de ser atingido ou se envolver em

acidentes, a princípio sem afastamento, posteriormente, e na continuidade da postura não conforme

tem maior probabilidade ainda de sofrer acidente com afastamento e, por fim, acidente grave

incapacitante ou até morte.

Morte

1

Acidente com

Afastamento

50

Acidente sem

Afastamento

120

Quase Acidentes

310

Desvios

750

Desconhecimento dos Riscos

1300

Desconhecimento Técnico

3500

Nível de ações

proativas

Nível de ações

reativas

Se somarmos a quantidade de falhas devido ao desconhecimento dos riscos

(1.300) com as devido ao desconhecimento técnico (3.500) e avaliando o total mostrado na

pirâmide de desvios, chega-se ao resultado de 79,6% dos desvios correspondendo apenas aos dois

primeiros níveis da pirâmide. A partir daí, os acidentes passam a assumir um comportamento

percentualmente menor. Os desvios, como conhecidos pelos especialistas, representam

aproximadamente 12% das falhas. Posicionando-se os números de modo gráfico, obtém se a

seguinte curva:

A curva apresentada, rotacionada 90º é bastante semelhante a existente na Curva

da Banheira. Assim, conseguimos graficamente justificar a associação gráfica entre a Curva da

Banheira, empregada para ilustrar a redução das falhas associadas ao ajuste dos equipamentos, com

a associação dos acidentes/incidentes que tendem a reduzir, percentualmente, na medida em que

passam a conhecer melhor os processos, normas e regras de trabalho. Agora falta apenas justificar o

lado oposto, que na Curva da Banheira representa o final da Vida Útil e em um empreendimento, o

término das obras. Se os empregados já se adaptaram às regras da empresa, porque voltam a se

acidentar? Essa questão passa a ser respondida na medida em que, em nossas avaliações,

detectamos que ao final de uma obra, de maneira geral, tomando-se como exemplo a análise de 486

obras, faltando menos de 10% para a conclusão, o percentual dos empregados que iniciaram o

empreendimento é menor do que 5%, ou seja, nas subcontratações e em serviços complementares

emprega-se 95% de pessoas que entraram na obra nesse momento, ou próximo a esse momento. O

gráfico a seguir, extraído da análise dos 486 empreendimentos, em relação ao turnover é o seguinte:

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

5% 15% 30% 45% 50% 65% 80%

Série1

A abcissa corresponde ao turn over dos empregados e a ordenada o percentual de

conclusão da obra, segundo o cronograma físico-financeiro. Mais uma vez percebe-se que a curva

rotacionada 90º pode ser perfeitamente ajustada ao desenho da Curva da Banheira, utilizada na

representação do surgimento de falhas.

Conceitos de Confiabilidade

Confiabilidade é a capacidade que um sistema tem de desempenhar

adequadamente as funções a que se propõe, em certo ambiente e durante um período de tempo. A

Confiabilidade pode ser expressão como o inverso da Probabilidade de Falha. Probabilidade de

funcionamento, sem falhas, durante um período especificado em condições definidas.

C = 1/f

Uma falha é um evento não desejável. Como um acidente do trabalho também o é.

Cada sistema possui um conjunto de eventos indesejáveis (falhas). Por exemplo se tivermos

tratando do sistema “relógio”, uma falha é um atraso. O relógio pode atrasar um minuto a cada 24

horas. Isso quer dizer que a taxa de falha desse relógio será: tf = 1/1440 = 0,07%. Assim, a

confiabilidade do relógio será de 99.93%. Se quisermos aumentar os níveis de confiabilidade

deveremos reduzir as probabilidades de falha. Se quisermos obter o sucesso no empreendimento,

sem acidentes deveremos atuar sobre a correção pró-ativa de modo eficiente.

Um sistema é dito absolutamente confiável se não ocorrerem falhas durante seu

funcionamento. A Confiabilidade depende do ambiente em que o sistema opera. O ambiente diz

respeito a condições atmosféricas, empacotamento, transporte, armazenamento, instalação,

utilizador, entre outros itens. Em uma obra a ausência de acidentes depende muito do ambiente

0%

2000%

4000%

6000%

8000%

10000%

12000%

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Percentual de Avanço

Turnover dos

empregados

onde a mesma ocorre. Contribuem para isso a organização e limpeza, o adequado lay out, o

emprego dos equipamentos corretos, a existência de procedimentos que possam ser adotados com

facilidade, entre outros.

A Confiabilidade depende também do tempo, ou, no caso do acidente do trabalho,

do tempo de exposição ao risco do trabalhador. Assim, a Confiabilidade decresce com o tempo, na

medida em que quanto maior for o tempo de operação do sistema maior será a probabilidade de

falha do mesmo. O tempo de operação nem sempre é medido em unidades de temporais, como dias

ou horas. Pode ser medido, por exemplo, pela distância percorrida por um veículo ou pelo número

de ciclos para um interruptor. Assim, pode ocorrer uma falha a cada 6.000 acionamentos do

equipamento. Pode ocorrer um acidente a cada 750 desvios, retirado da pirâmide de AFANP,

anterior.

Uma falha é uma ação conjunta de diferentes elementos aleatórios. O tratamento

da confiabilidade só poderá ser realizado recorrendo-se a ferramentas e metodologias estatísticas /

probabilísticas.

Conclusão

Os processos de tratamento dos desvios na área da Engenharia Mecânica e os

empregados na área de Engenharia de Segurança do Trabalho são assemelhados. Isso porque, o que

representa o sucesso na Engenharia Mecânica é o elevado nível de Confiabilidade. Para a

Engenharia de Segurança do Trabalho o sucesso é a conclusão da obra sem acidentes. Por exemplo,

a associação entre essas duas disciplinas, quanto a erradicação das falhas podem ser apresentadas da

seguinte forma:

Confiabilidade Segurança do Trabalho

Quantificação das probabilidades Quantificação das falhas Definição do comportamento aceitável Definição dos indicadores de riscos Definição das condições de serviços Definição das condições de serviços Definição do tempo entre falhas Análise do comportamento em relação

à Pirâmide de Desvios Realização de ações para aumentar a Confiabilidade

Realização de ações para aumentar os níveis de Confiança

Estabelecer metas Estabelecer metas Quantificar metas Quantificar metas Analisar as partes críticas do projeto Analisar as partes críticas do projeto Predizer a Confiabilidade Predizer a não ocorrência de acidentes Rever o projeto Rever o projeto Analisar os modos de falha Analisar o modo de ocorrência dos

desvios Selecionar os fornecedores Selecionar os empregados

Controlar a confiabilidade na fabricação

Controlar os níveis de desvios ao longo das atividades

Avaliar as falhas e ações corretivas Avaliar as falhas e ações corretivas Avaliar a praticabilidade de satisfação de um requisito

Avaliar a praticabilidade de atendimento de procedimento

Previsão baseada em quantidades e tipos dos elementos

Previsão baseada em quantidades e tipos dos elementos

Avaliar a confiabilidade total Avaliar o nível de segurança total Definir áreas com problemas Definir áreas com problemas

Com relação à Curva da banheira, alguns aspectos devem ser revistos, como:

Período de infância – os componentes apresentam uma percentagem de falhas elevada, que tende a

reduzir-se. Causas: Erros de projeto, de fabricação, utilização abusiva,... Na área de segurança as

falhas, ou desvios são devidos principalmente à adaptação do trabalhador à empresa, ao trabalho, ao

ritmo do trabalho, aos níveis de exigência requeridos,...

Período de vida útil – durante a maior parte da vida útil a taxa de falhas é constante. Causas:

concepção, falhas de manutenção, utilização em condições adversas,... Na área de segurança as

falhas, ou desvios são devidos às condições habituais dos serviços e dos ambientes. Quando há uma

cultura de tolerância zero os níveis de desvios também tendem a zero,...

Período de desgaste – a taxa de falhas aumenta. Causas: desgaste, fadiga, corrosão, ... Na área de

segurança as falhas, ou desvios, podem ser devidos a uma série de fatores sendo em maior número

pessoais do que ambientais, isso porque o ambiente, ao final da obra, já se encontra com as

características principais daquilo que será entregue. Assim, o ambiente passa a exercer um peso

menor na contribuição para o surgimento dos desvios.