HISTORIA La historia data de la primera experiencia

quirúrgica del cirujano francés_______________ ,cuando aproximadamente en 1552 ligó la arteria carótida y la vena yugular a un soldado que sufrió una herida durante una batalla.

Más de dos siglos después,____________ , Cirujano Británico, ligó, en 1803, una arteria carótida primitiva lacerada de un marinero suicida, y tuvo éxitos en los resultados.

DEFINICION Se define como trauma de cuello toda lesión

traumática que afecte la región comprendida entre el borde de la mandíbula y la base del cráneo en su límite superior y el borde de la clavícula y la séptima vértebra cervical, en su límite inferior.

CUELLO: ESTRUCTURAS VITALES PIEL (DERMIS Y EPIDERMIS)

MUSCULAR (ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO/OTROS)

OSEO (COLUMNA CERVICAL/CARTILAGOS)

VASCULAR (VENAS Y ARTERIAS)

RESPIRATORIO (LARINGE/TRAQUEA)

DIGESTICO (FARINGE/ESOFAGO/PAROTIDA)

ENDOCRINO (TIROIDES)

NERVIOSO (MEDULA ESPINAL)

SIGNOS Y SINTOMAS LACERACIONES Y HERIDAS

SECRECIONES Y EDEMA

DIFICULTAD DE FONACION

PERDIDA DE LA VOZ

OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA

CREPITACIONES AL HABLAR O AL RESPIRAR

DESPLAZAMIENTO DE LA TRAQUEA

ZONAS DEL CUELLO

Zona I: la base del cuello, es demarcada por la entrada torácica por abajo de las clavículas y el cartílago cricoides por arriba. Las estructuras de mayor riesgo en esta zona son los grandes vasos —las subclavias, las venas braquiocefálicas, las arterias carótida común, el cayado aórtico, y las venas yugulares—la tráquea, esófago, los ápices pulmonares, la columna cervical, la médula espinal y raíces nerviosas cervicales.

Zona II: abarca la porción media del cuello y la región que va del cartílago cricoides al ángulo de la mandíbula. Las estructuras importantes en esta región incluyen las carótidas y las arterias vertebrales, las venas yugulares, faringe, laringe, tráquea, esófago, la columna cervical y la médula espinal.

Zona III: la forma el aspecto superior del cuello y está delimitada por el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo. Diversas estructuras atraviesan la zona, tales como las glándulas salivales y parótidas, esófago, tráquea, los cuerpos vertebrales, arterias carótidas, venas yugulares, y nervios.

ZONA???

Etiología Las lesiones del cuello pueden ser causada por

traumatismos cerrados o contusos, o bien abiertos o penetrantes.

CONTUSOS

PENETRANTES

TRAUMATISMO PENETRANTE Más del 95% de las heridas penetrantes en el cuello

son el resultado de armas de fuego y cuchillos, y el resto como consecuencia de accidentes automovilísticos, lesiones del hogar, accidentes laborales, y rara vez acontecimientos deportivos.

Los proyectiles de alta velocidad (>600-750 m/s) tienden a seguir un camino directo y predecible, mientras que las de baja velocidad suelen seguir un trayecto errático, mostrando a menudo un orificio de entrada y de salida sin relación directa.

Además, los proyectiles de alta velocidad producidas por armas de tipo militar o rifles de caza generan ondas de choque que suelen dejar heridas que desvitalizan los tejidos circundantes. Las lesiones de baja velocidad pueden ser producidas por pistolas calibre .22 y .38.

Además, las lesiones de menor energía, como un cuchillo o perdigones, causan un 50% menos de lesiones que resultan clínicamente significativas, sin importar la zona de la lesión.

Las heridas de bala transcervicales tiene más probabilidades de causar lesiones grave en comparación con una herida que afecta solo un lado del cuello.

Las lesiones vasculares suponen el 25% de todas las lesiones penetrantes del cuello. La vena yugular interna (9%) y la arteria carótida (7%) son los sitios más comunes de lesiones vasculares del cuello. El daño a la faringe o el esófago ocurre en 5-15% de los casos de trauma cervical. La laringe o tráquea se lesiona en el 4-12% de los casos. Lesiones de nervios principales se produce en 3-8% de los pacientes con trauma penetrante de cuello. La lesión de la médula espinal se produce con poca frecuencia y casi siempre es resultado de daño directo, más que secundario a inestabilidad ósea.

TRAUMATISMO CERRADO El traumatismo cerrado es una causa mas frecuente de

lesión vascular cervical que el traumatismo penetrante.

Los traumatismo cerrados en el cuello normalmente son el resultado de los accidentes de tránsito y también lesiones relacionadas con el deporte, estrangulamiento, golpes de puños o patadas, y, ocasionalmente, la excesiva manipulación, es decir, cualquier operación manual como tratamiento quiropráctico o de reposicionamiento o reajuste de la columna vertebral.

Entre el 3-10% de todas las lesiones de la carótida son debidas a alguna forma de traumatismo cerrado del cuello.

NORMAS DE TRATAMIENTO Después de un disparo en el cuello, la cirugía está

indicada en el 75% de los casos, mientras que sólo el 50% de heridas de arma blanca el cuello requieren exploración quirúrgica.

Levy, David B; Brian S Gruber (diciembre de 2008). «Neck Trauma» (en inglés). Emergency Medicine: Trauma & Orthopedics. eMedicine.com. Consultado el 7 de abril, 2009

Atención prehospitalaria

Atención hospitalaria

Atención Prehospitalaria La mayoría de los entornos urbanos del mundo tienen

servicios hospitalarios capacitados para los grandes traumatismos, por lo tanto, el transporte inmediato del paciente con trauma de cuello a uno de estos centros hospitalarios más cercano es esencial, porque son lesiones que requieren atención multidisciplinaria.

Se debe informar a los médicos de emergencia sobre el mecanismo de lesión, incluyendo el tipo de arma en cuestión, monto estimado de pérdida de sangre, el estado inicial de los signos vitales, hallazgos físicos notables, y el total de tiempo de transporte.

Inmovilización del cuello

O2

EL SANGRADO POR EL CUELLO SE CONTROLA CON PRESIÓN DIRECTA Y NO CON TORNIQUETES.

No extraer objetos.

Canalizar IV

Atención hospitalaria La evaluación inicial del paciente con traumatismo de cuello

requiere la estabilización de sus signos vitales, incluyendo el asegurar la vía aérea, el control de hemorragias, precauciones de la columna cervical, y la identificación de patologías que amenacen la vida del sujeto.

La mayoría de las lesiones contusas del cuello pueden ser manejadas sin intervención quirúrgica. Por lo general, cuando una lesión atraviesa el músculo ___________, es prudente consultar con un cirujano calificado, o la transferencia del paciente a un centro de trauma donde ese tipo de atención esté disponible. El criterio de manejar por medio de intervención quirúrgica a todos los pacientes que sufren lesiones del cuello que penetren más allá del mismo ocasiona muchas exploraciones innecesarias, por lo que el concepto más aceptado es la exploración selectiva.

ALGORITMOS DE MANEJO

Vías aéreas La atención del paciente con trauma de cuello en una

sala de emergencia comienza con la evaluación y la estabilización del ABC de los primeros auxilios.

Lamentablemente, las mismas condiciones que obligan al abordaje de las vías respiratorias son las que obstaculizan una intubación.

La permeabilidad de la vía aérea se obtiene con la intubación orotraqueal, nasotraqueal o por medio de una traqueostomía. En casos extremos se puede hacer una cricotiroidotomía transitoria por medio de una o varias agujas gruesas.

La traqueotomía está indicada en las siguientes condiciones: falla de la intubación; fracturas o destrucción evidente de la laringe o de la tráquea; luxación cricofaríngea o laringo-traqueal; y trauma maxilofacial concomitante que impide hacer intubaciones o las hace difíciles y de riesgo grave.

RESPIRACION Las lesiones en la Zona I pueden infringir la cavidad

torácica. Por lo tanto, los signos y síntomas de dificultad respiratoria obligan a considerar la posibilidad de un neumotórax o incluso un hemotórax. La angustia respiratoria que persista después de una intubación competente indica un posible neumotórax a tensión, lo que requiere una descompresión con aguja y la colocación de un tubo de tórax. La oclusión del árbol traqueobronquial, ya sea debido a un cuerpo extraño o iatrogénica, es otra causa de problemas ventilatorios.

CIRCULACION Se controla la hemorragia que se origina en el cuello con presión

directa.

El clampeo de un vaso, la colocación de sondas y cánulas y la exploración local de las heridas en la sala de emergencia solo debe ser realizada por un cirujano calificado, por el riesgo de embolia de aire y el desalojo de coágulos que provoquen mayor sangrado, así como daño a estructuras adyacentes, entre otras complicaciones. No se deben retirar en la sala de emergencia algún objeto incrustado en el cuello.

Conjuntamente con el control de hemorragias, el personal de enfermería establece accesos por vía intravenosa con un mínimo de 2 catéteres de diámetro grande (calibre 14 o 16).

Puede resultar ventajoso colocar al paciente en una posición de Trendelenburg para disminuir el riesgo de embolismo de aire.

CIRUGIA INMEDIATA Las indicaciones son:

Obstrucción de la vía aérea

Hemorragia activa

Hematoma en expansión o pulsátil

Aparición de soplos

Enfisema subcutáneo que no se explique por el tamaño de la herida o la exploración.

Salida de saliva a través de la herida traumática

Déficit neurológico

OBSERVACION Si el enfermo no presenta indicación de cirugía

inmediata, debe observarse bajo vigilancia estrecha de los signos vitales, de los síntomas y de la aparición de signos físicos sugestivos de lesión.

La observación implica que se deben realizar exámenes complementarios en forma racional de acuerdo con la evolución o las sospechas clínicas.

Si durante el seguimiento aparece cualquiera de las indicaciones quirúrgicas, el paciente debe intervenirse de inmediato. Si a las 48 horas no hay síntomas o signos y los exámenes son negativos, se da de alta.

Los exámenes complementarios pueden incluir: ARTERIOGRAFIA CAROTIDEA: en los pacientes

hemodinámicamente estables pero con hematomas en el trayecto vascular y ausencia o disminución transitoria o persistente de los pulsos distales a la lesión.

RADIOGRAFIAS DE CUELLO, LARINGOSCOPIA Y BRONCOSCOPIA: en los pacientes con enfisema subcutáneo, disfonía, disnea inspiratoria o hemoptisis.

ESOFAGOGRAMA CON BARIO Y ENDOSCOPIA: en los pacientes con disfagia, odinofagia, enfisema subcutáneo, regurgitación de sangre por la vía oral o presencia de ella en el examen físico, siempre y cuando no sea explicable por una lesión en la cavidad oral.

RX Y TAC