COMO DESVENDAR MITOS,

RECONHECER ALARMES

FUNCIONAMENTO

Elaboração Dra Sandra Regina Caiado Março de 2012

Sistema Respiratório

• A principal função do Sistema Respiratório é permitir que o oxigênio passe do ar ao sangue venoso e que o dióxido de carbono passe do sangue venoso ao ar.

• Outras funções: – Equilíbrio Térmico – Filtro de Êmbolos– Função Imunológica

• Manutenção do pH• Atividades Bioquímicas• Fonação

SRC

Objetivos da Vent mecânica• Permitir troca gasosa adequada (correção da hipoxemia

e da acidose respiratória associada a hipercapnia)

• Aliviar trabalho musculatura respiratória (reverter ou aliviar fadiga mm respiratórios)

• Diminuir consumo de O2 reduzindo o desconforto respiratório

• Permitir a aplicação de terapêuticas específicas.

SRC

A DIFERENÇA ENTRE RESPIRAÇÃO

ESPONTANEA VENTILADOR

FILTRAR VENTILAR

UMIDIFICAR PERFUNDIR

AQUECER DIFUNDIR

SRC

SRC

QUANDO EM VENTILAÇÃO MECANICA

1. Umidificação

2. Hidratação

3. Correção dos desequilíbrios ácido-

base

4. Prevenção de atelectasia

5.Prevenção de infecções respiratórias

SRC

MODALIDADES

1. Ciclados a pressão

2. Ciclados a volume

3. Ciclados a tempo

4. Ciclados a volume com fluxo contínuo5. Pneumáticos

6 Eletrônicos

SRC

Ventilação Mecânica

Fase inspiratória

ciclagem

Fase expiratória

disparo

SRC

Disparo

Pressão

Fluxo

Tempo

SRC

Ciclagem

PRESSÃO

VOLUME

FLUXO

TEMPO

SRC

FUNCIONAMENTO BÁSICO

• Todos os modos ventilatórios surgem da combinação das variáveis ventilatórias: – volume, – pressão – fluxo – em função do tempo

SRC

FUNCIONAMENTO BÁSICO

MODOS VENTILATÓRIOS

VENTILADORES MECÂNICOS

FLUXO (L/min)

TEMPO (seg)

VOLUME (ml)

PRESSÃO

(cmH2O)SRC

Na peça "Y" do circuito do respirador existe um sensor de pressão, que transfere os dados de pressão e de fluxo respectivamente para um transdutor (inspiração e expiração) que alimenta a unidade central de processamento de dados - CPU

FUNCIONAMENTO BÁSICO

SRC

• Isto permite ao respirador:

– Regular as válvulas inspiratória e expiratória para controlar o modo ventilatório que foi escolhido.

– Fornecer uma leitura numérica e gráfica sobre o modo ventilatório e sobre a mecânica do Sistema Respiratório do paciente.

– Acionar os alarmes de segurança.

FUNCIONAMENTO BÁSICO

SRC

FUNCIONAMENTO BÁSICO

SRC

Y

INSPIRAÇÃO

EXPIRAÇÃO

DISPAROPAUSA

PARÂMETROS DE CONTROLE INICIAL DA VENTILAÇÃO

MECÂNICA

A - MODO VENTILATÓRIOO modo ventilatório mais usado para iniciar a assistência ventilatória tem sido a ventilação Assistida/Controlada ou SIMV.

B - VOLUME CORRENTEAs taxas de volume corrente aceitas na atualidade podem variar de 6 a 8 ml/kg do peso corporal do paciente. No ventilador ciclado a pressão, o volume corrente é obtido através da pressão inspiratória.

SRC

C - FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA

A frequência ideal para inicio da assistência ventilatória deve estar entre 12 e 16 ciclos respiratórios por minuto.

SRC

D - FLUXO INSPIRATÓRIO

Está relacionada com a freqüência respiratória e com volume corrente, o valor ideal inicial pode ficar entre 40 a 50 litros por minuto.

Obs. : Fluxos acima de 60 litros podem produzir as seguintes alterações:

A - Diminuição do tempo Inspiratório;

B - Turbulência nas vias aéreas;C - Aumento da resistência.

SRC

E - RELAÇÃO I:E

O valor inicial recomendado é de 1:2 em um paciente normal, podendo variar este valor de acordo com a patologia.

F - LIMITES MÁXIMOS E MÍNIMOS DE PRESSÃO

Os limites são ajustados apenas nos ventiladores ciclados a volume constante,

sendo o valor máximo de 40 cmH2O e mínimo

de 10 cmH2O.

SRC

G - FRAÇÃO INSPIRADA DE

OXIGÊNIO

Geralmente, começamos com uma FIO2

inicial de 100%, como primeiro passo,

diminui gradativamente após alguns

minutos a partir da oximetria ou de

uma gasometria arterial de controle.

H - A ESCOLHA DO PEEP INICIAL

O PEEP inicial deve ser o mais próximo

fisiológico, que costuma ficar em torno

de 3 cmH2O para crianças e 5 cmH2O

para adultos.SRC

I - SENSIBILIDADE

Traduz o esforço inspiratório que o

paciente deve fazer para desencadear o ciclo respiratório.

Os valores da sensibilidade são dados

em centímetros de H2O, e gira em torno

de 1 a 20 cmH2O.

SRC

I - TRIGGER

• Como é que o ventilador sabe quando desencadear uma respiração - “Trigger”

• Esforço do Paciente• Tempo decorrido

• O esforço do doente pode ser “sentido” por variações na pressão ou no fluxo do circuito

SRC

Ocorre no final da inspiração e inicio

da expiração,é o período necessário

para que o gás injetado se espalhe

por todo o pulmão, período este que

gira em torno de 0,1 a 2,0 seg..

J - PAUSA INSPIRATÓRIA

SRC

L - Back up de Apneia

De 12 e 16 ciclos respiratórios

K – TEMPO INSPIRATÓRIO

O tempo inspiratório compreende o tempo desde a abertura da válvula inspiratória com o início da infusão do gás, até a abertura da válvula expiratória que permite exalar passivamente o gás. Geralmente 1.0 a 1.2 seg.

SRC

FATORES QUE PODEM INTERFERIR NA ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA

• Problemas com a via aérea artificial;

• Broncoespasmo;• Excessiva quantidade de secreção

brônquica;• Distensão abdominal;• Ansiedade;

SRC

FATORES QUE PODEM INTERFERIR NA ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA

• Vazamento do circuito do ventilador;

• Regulagem inadequada da sensibilidade;

• Regulagem inadequada do fluxo inspiratório;

• Modo ventilatório inadequado para clínica do paciente.

SRC

CONHECENDO AS MODALIDADES

• A escolha baseia-se nas considerações fisiológicas e na experiência profissional.

• É consenso utilizar o de VOLUME quando a mecânica pulmonar é instável e o de PRESSÃO quando a sincronia entre o paciente e o ventilador é um problema .

• Os modos podem ser tanto a VOLUME quanto PRESSÃO. (A/CMV – SIMV – ESPONTÂNEO)

SRC

CICLOS VENTILATÓRIOS

CONTROLADOS

ASSISTIDOS

ESPONTÂNEOS

SRC

DISTENSÃO

DISTENSÃO

RECRUTAMENTORECRUTAMENTO

VOL/P

VD/V1

D.C.

SHUNT

VAZAMENTO DE AR

VOL/P

VD/V1

D.C.

SHUNT

VAZAMENTO DE AR

SRC

Distensão Gástrica Maciça

• Pacientes em VM com baixa complacência podem desenvolver.

• Quando o vazamento do gás ao redor do tubo endotraqueal ultrapassa a resistência do EEI.

• Solução: sonda nasogástrica ou ajuste da pressão do Cuff.

SRC

EXTRAVAZAMENTO

SRC

EXTRAVAZAMENTO

SRC

Radiografias do mesmo pacienteentrada 4 dias opós ext.

SRC

Pneumotórax

SRC

Atelectasia

Causas:

• Entubação seletiva

• Rolhas de Secreção

• Hipoventilação Alveolar

Ateletcasia em base

. SRC

Hipoxemia

O2100

CO240

O240CO245 CO240

O2100

O240

CO245 CO20

O2150

SRC

VOLUME, FLUXO E PRESSÃO

SRC

PRESSÃO X VOLUMEESPAÇO MORTO 2 TIPOS:1 Anatomico = volume de ar que fica nas vias áreas, onde não ocorre troca gasosa, cerca de 150 ml2 Fisiologico = volume de ar que mesmo estando nas áreas de troca, não sofre, e raro, quando ocorre um desequilíbrio há interferência no V / Q =

SRC

PRESSÃO X VOLUME

Quando inspiramos colocamos para dentro 250 ml de O2Quando expiramos expelimos 200 ml de CO2

SRC

Hipoxemia

• PaO2 pela O2 ofertada

• DC

• Choque circulatório

• ou alteração de hemoglobina (Hb)

(causas não respiratórias)

SRC

Volume de reserva

Inspiratória3000ml

Volume Corrente

500ml

Volume de reserva Expiratória

1100ml

Volume residual 1200ml

Capacidade vital3500ml

Capacidade residual Funcional

2300ml

Volumes e Capacidades pulmonares

Capacidade pulmonar

total

5800ml

SRC

EXPIRAÇÃO

Volume DeReserva Expiratória

2.300

Volume Corrente

500

Volume de

ReservaInspiratória

3.000

TEMPO

VOLUME

CapacidadeInspiratória

3.500

capacidade Funcional residual 2.300

CapacidadePulmonar

Total5.800

INSPIRAÇÃO

VOLUMERESIDUAL

1.200

SRC

Complicações pós extubação

ESTENOSE SUB GLÓTEA

Paralisia da prega vocal esquerda

inspiração fonação

Glanuloma pós intubação Traqueíte

SRC

Hipóxia

SRC

Espaço morto150 ML

Shunt350 ml

500 ml

SRC

150 ml

Entra 500ML

SHUNT 350 Ml ml CO2 = HIPERCAPENIA

Hco3 = ALCALOSE

O2

O2

HCO3

CO2

Hemoglobina

HCO3

CO2

SHUNT

SRC

HEMATOSE

O2 40%

CO2 45%

VENOSO

O2 100%

CO2 40%

ARTERIAL

SRC

HISTERESE PULMÃO SARA

45 ML

18 CM

SRC

HISTERESE PULMÃO SARA

200 VOLUME PARA 12 PRESSÃO SRC

HISTERESE PULMÃO NORMAL

40 ML

40 VOLUME PARA 30 PRESSÃO SRC

HISTERESE PULMÃO NORMAL

EX 200 VOLUME E 24 PRESSÃO SRC

HISTERESE PULMÃO DPOC

22 VOLUMES PARA 40 PRESSÃO SRC

HISTERESE PULMÃO DPOC

60 VOLUME E 24 DE PRESSÃO SRC

HISTERESE

SRC

• Volume• Pressão em função do tempo• Fluxo

FUNCIONAMENTO BÁSICO

SRC

• 1 Geralmente começamos a ventilação mecânica com uma FIO2 inicial de 100%, como primeiro passo, diminuir graduativamente após alguns minutos a partir da oximentria ou de uma gasometria arterial de controle,

FUNCIONAMENTO BÁSICO

SRC

2 As taxas de VOLUME CORRENTE aceitas na atualidade podem variar de 6 a 10 ml/kg

Ex: indivíduo com aproximadamente 85 kg

85 X 6 = volume corrente 510 ml 85 X 8 = volume corrente 680 ml

85 X 10 = volume corrente 850 ml

340 ML

SRC

• Entretanto não sabemos de sua elasticidade (complacência/histerese), entretanto seguindo o III consenso de Ventilação Mecânica .

• VC inicial = 500 ml, após 5 minutos acerta-se os parâmetros, veja a média do volume corrente 6 cm á 10 cm, é 340 ml; essa diferença pode proporcionar um barotrauma no paciente.

• Observação:• No caso de ser um indivíduo obeso, ele pode

ser grande por fora e ter caixa torácica pequena, portanto para indivíduos acima de 100 kg VC será de 500 ml.

SRC

DIFERENÇA DE CAIXA TORÁCICA

SRC

magro gordo

• PRESSÃO estática de retração elástica de todo o sistema respiratório, ao final da insuflação realizada pelo ventilador mecânico.

• O limite 40 a 50 fluxo inspiratório, já existe uma certa resistência, acima de 60 cm cria resistência. O fluxo esta relacionado coma freqüência respiratória

• PEEP A pressão positiva expiratória final , tem como objetivo melhorar a oxigenação arterial em situações clínicas em que ocorra dificuldade nas trocas gasosas. Seu principal efeito é a promoção de um aumento da capacidade residual funcional, Sua aplicação é gradual e lenta, pois PEEP fisiológico varia entre 3 e 5 cm H2O, entretanto consideramos 3 para crianças e 5 para adultos SRC

• Volume Corrente: No individuo normal o Volume Corrente está relacionado com o peso corpóreo; assim utilizam se valores de 6 a 8ml/Kg e em obesos pode-se fazer uma média de peso ideal com o peso atual. ( utiliza-se direto 500 ml de VC.

• Recomenda-se VC = 4-8ml/Kg em doenças restritivas e VC = 6-8 ml/Kg nas doenças obstrutivas.

• As taxas de volume corrente aceitas na atualidade podem variar de 6 a 8 ml/kg

SRC

• Ex: indivíduo com aproximadamente 85 kg

• 85 X 6 = volume corrente 510 ml

• 85 X 8 = volume corrente 680 ml • 85 X 10 = volume corrente 850 ml• Entretanto não sabemos de sua elasticidade

(complacência/histerese), entretanto seguindo o III consenso de Ventilação Mecânica VC inicial = 500 ml, após 5 minutos acerta-se os parâmetros,.

• Observação:• No caso de ser um indivíduo obeso, ele pode ser

grande por fora e ter caixa torácica pequena, portanto para indivíduos acima de 100 kg VC será de 500 ml. SRC

• Concentração de Oxigênio no ar inspirado(FiO2): É recomendável que se inicie a Ventilação Mecânica com o FiO2 = 100%, procurando-se reduzir progressivamente até niveis mais seguros(< ou = 50%). O ideal é manter uma FiO2 suficiente para obter uma saturação > 90% e uma PaO2 > ou igual 60mmHg).

• Freqüência Respiratória: Deve ser ajustada de acordo com o a PaCO2 e PH desejados, e dependerá do modo de ventilação escolhido, da taxa metabólica, do nível de ventilação espontânea e do espaço morto. Em geral,recomenda-se a Fr de 12 a 16 rpm para a maioria dos pacientes estáveis. Deve-se ficar atento para o desenvolvimento de auto PEEP com altas freqüências respiratórias( maiores de 20ipm). A Frequência respiratória ideal para inicio da assistência ventilatória deve estar entre 12 e 16 ciclos respiratórios por minuto

Parâmetros Programáveis Resumo

SRC

• Fluxo Inspiratório: É a velocidade com o que o volume corrente é fornecido ao paciente. O fluxo ideal deveequivaler a no mínimo 4-5 vezes o volume minuto do paciente. Geralmente um valor inicial de 40-50l/min satisfaz essa demanda e atinge uma relação I : E adequada. Fluxos baixos ou lentos(20-50L/min) prolongam o tempo inspiratório, o que pode ser benéfico em pacientes hipoxêmicos, porém podem reduzir o tempo expiratório epredispor à hiperinsuflação e auto PEEP. Fluxos altos ou rápidos( > 60L/min) reduzem o tempo inspiratório e prolongam o tempo expiratório, o que pode ser benéfico em pacientes com o obstrução nas vias aéreas, como na Asma Brônquica e DPOC SRC

• Relação I : E : A relação I : E em respiração normal é de 1: 1,5 a 1: 2, com o tempo inspiratório de 0,8 a 1,2s. Em pacientes com obstrução ao fluxo expiratório e hiperinsuflação, recomenda-se uma relação I : E = 1 : 3 ou 1 : 4, objetivando um aumento no tempo de exalação. Em pacientes hipoxêmicos, relações I : E mais próximas de 1 : 1 aumentam o tempo de troca alvéolo- capilar, melhorando a oxigenação. Uma relação I > E, como 2:1, 3:1; pode predispor ao desenvolvimento de auto PEEP, embora possa melhorar o tempo de troca alveolar na hipoxemia refratária. Nos pacientes com Síndrome Hipoxemica Grave, pode-se chegar a 3 : 1.

SRC

• Sensibilidade/ Trigger : É o esforço despendido pelo paciente para disparar uma nova inspiração pelo ventilador. O sistema de disparo é encontrado na maioria dos ventiladores, sendo recomendado o valor de - 1,0 a - 20 cmH2O. Quanto maior o valor, maior deverá ser o esforço do paciente para conseguir abrir a válvula de demanda que libera o fluxo inspiratório.

• Pausa Inspiratória: Seu objetivo no final da inspiração, é aumentar o tempo permitido para distribuição dos gases inalados, melhorando a troca gasosa. Ela pode variar de 0,1 a 2,0s. Na SARA, a pausa inspiratória é muito utilizada.PEEP: É a aplicação de uma pressão positiva supra - atmosférica no final da expiração. Está indicada quando o paciente apresentar PaO2 menor ou igual a 60mmHg, com necessidade de FiO2 maior ou igual a 0,5. Com a adição da PEEP, é possível garantir uma boa oxigenação com menor FiO2, reduzindo o risco de toxicidade ao

SRC

• Oxigênio. Inicia-se com o valores de 3 a 5cmH2O e aumenta-se progressivamente até uma oxigenação satisfatória ser atingida. Quando há necessidade de níveis superiores a 10cmH2O, recomenda-se o uso de monitorização com cateter na artéria pulmonar, devido ao risco de comprometimento hemodinâmico.

• (passagem da inspiração para a expiração) • Ciclagem a Pressão: O Término da inspiração ocorre após

uma pressão predeterminada ser alcançada no circuito do ventilador. O volume corrente é variável. Classicamente é representada pelo Bird - Mark 7.

• Ciclagem a Volume: O término da inspiração ocorre após um valor prefixado de volume corrente a ser liberado para o paciente. A pressão nas vias aéreas será variável. É representada pelo Bennett MA1 e MA2, Bear 1, 2 e 5

• , Servo 900B ou C e Monaghan 250.SRC

• Ciclagem a Tempo: O início da inspiração ocorre após um tempo prefixado. É encontrada em respiradores infantis e nos que incorporam a ventilação com o controle pressórico(PCV).

• Ciclagem a Fluxo: A fase inspiratória termina quando determinado fluxo é alcançado. É utilizada na ventilação com o Suporte Pressórico(PSV) e em ventiladores microprocessados.

• PEEP A pressão positiva expiratória final , tem como objetivo melhorar a oxigenação arterial em situações clínicas em que ocorra dificuldade nas trocas gasosas. Seu principal efeito é a promoção de um aumento da capacidade residual funcional, Sua aplicação é gradual e lenta, pois PEEP fisiológico varia entre 3 e 5 cm H2O, entretanto consideramos 3 para crianças e 5 para adultos. SRC

Entubação Mentoniana

SRC

Entubação pelo Canal Lacrimal

SRC

ALARMES

RECONHECER, IDENTIFICAR E SOLUCIONAR OS PROBLEMAS

– alarme de pressão de vias aéreas– alarme de volume– alarme de fi02

– alarme de freqüência respiratória– alarme de bateria fraca– alarme de ventilador inoperante.

SRC

ALARME DE VIAS AÉREAS

• A pressão máxima não deve ultrapassar 25-40 cmH20

• Causas de aumento da pressão das vias aéreas: - mau funcionamento das válvulas;- conexão errada das traquéias;- obstrução do circuito;- intubação seletiva;- pneumotórax espontâneo;- Rolha de secreção etc

SRC

CAUSAS DE DIMINUIÇÃO DA PRESSÃO DAS VIAS AÉREAS

• melhora da complacência

• diminuição da resistência à passagem do fluxo

SRC

ALARME DE VOLUME

• Causas de diminuição de volume:– escape por conexões do circuito;– cuff não inflado adequadamente;– barotrauma;– aumento da resistência à passagem de fluxo;

• Causas de aumento de volume:– correlacionar com aumento da complacência ou

diminuição da resistência à passagem do fluxo

SRC

ALARME DE BATERIA FRACA

• 02 horas de bateria , manter sempre carregando.

ALARME DE VENTILADOR INOPERANTE

SRC

Dra Sandra Regina Caiado