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Tratamento e assistência XIV Encontro Nacional de Pessoas Vivendo com HIV/Aids Rio de Janeiro Novembro de 2008
Acesso a ARV: Principais Aspectos
• Acesso universal e gratuito a ARV - Lei Federal
Nov.1996
• consenso terapêutico nacional - adultos,adolescentes,
crianças e mulheres grávidas
Modificação no perfil da doença
• redução na taxa de mortalidade por Aids (queda de 7.0/100 pessoas ao ano para 1.3)
• negros, usuários de drogas injetáveis e pessoas sem seguro saúde tem maiores taxas de mortalidade
• causas de morte relacionadas à Aids queda de 3.79/100 pessoas ao ano para 0.32
• aumento das causas de morte associadas a eventos não relacionados a Aids
• novo perfil da doença em populações que tem acesso ao tratamento ::(eventos adversos)
Palella et al., 2006
27 anos de epidemia da 27 anos de epidemia da infecção pelo HIVinfecção pelo HIV
• 1a década melhor reconhecimento das infecções oportunistas (IO)
melhor tratamento das complicações agudas e crônicas
quimioprofilaxia (QP) contra
diversos patógenos
• 2a década HAART - TARV
prevenção e tratamento de IO
síndrome lipodistrófica
• 3ª década novo perfil da doença em populações que têm acesso ao tratamento causas de morte eventos não rel. a aids
Consenso Adulto 2008: o que mudou?
• Métodos e processo de elaboração• Documento mais abrangente e mais detalhado• Prevenção recomendada• Início mais precoce da TARV• Custo explicitado como parâmetro na tomada de decisão• TARV inicial: opções mais dirigidas• Falha: diagnóstico precoce, foco em CV indetectável,
incorporação de novas drogas • Recomendações de prevenção e manejo da toxicidade• Abordagem a interações com álcool e drogas• Abordagem das co-infecções
Conteúdos do novo documento
1- Metodologia de análise crítica de ensaios clínicos em terapia anti-retroviral2- Síndrome Retroviral Aguda e História Natural da Doença3- Diagnóstico laboratorial da infecção do HIV4- Abordagem clínica e laboratorial inicial do adulto infectado pelo HIV5- Adesão ao Tratamento 6- Critérios de início de terapia e seguimento a curto prazo7- Escolha do esquema inicial 8- Falha ao tratamento, manejo da resistência e terapia de resgate 9- Manejo da toxicidade do tratamento10- Interações entre anti-retrovirais, com outros medicamentos, fitoterápicos, álcool e drogas recreacionais11- Manejo de co-morbidades e co-infecções mais comuns12- Profilaxia de infecções oportunistas
ABORDAGEM INICIAL DO ADULTO INFECTADO PELO HIV - Consultas iniciais
• Identificar alguma condição que exija intervenção imediata, como sinais e sintomas sugestivos de manifestações oportunistas
• Avaliar o nível de conhecimento do paciente sobre a doença e fornecer informações acessíveis
• Abordar métodos de transmissão e prevenção de forma compreensível, incluindo aspectos relacionados as parcerias sexuais
• Realizar exame físico completo e solicitar os exames de avaliação laboratorial inicial
• Abordar a sexualidade e o desejo de paternidade ou maternidade quando pertinente
• Abordar o uso de álcool e outras drogas• Avaliar a necessidade de apoio social• Investigar a história familiar, particularmente para doenças
cardiovasculares, dislipidemias e doenças metabólicas
ABORDAGEM INICIAL DO ADULTO INFECTADO PELO HIV - Consultas iniciais
Recomenda-se que seja feita avaliação do
Risco cardiovascular global como rotina em toda
pessoa com infecção pelo HIV, utilizando o escala de
Framingham (ver capítulo 9) (Grau de recomendação
2c Nivel de evidencia A)
Adicione ezetimiba
TODO paciente HIV+ e TODA mudança de esquema ARV
Calcular o risco CV Framingham (Alto>20%,
Médio 10-20%, Baixo<10% )
Se risco médio ou alto, identificaros FR responsáveis e
ELABORAR INTERVENÇÃO Fibrato
EstatinaAdicione óleo de peixeOmega-3
LDL-C elevado
Risco Cardiovascular em Pacientes HIV+
Risco desejável = populaçãoManter estilo de vida
PARE DE FUMAR !Exercício
Dieta (diminua gordura saturadaálcool, aumente vegetais, grãos integrais, omega 3
MANTER ESTILO DE VIDA SAUDÁVEL, SEM FUMAR, COM EXERCÍCIO E DIETA.
Recalcule o risco CV a cada 6 meses ou a cada mudança de TARV
TRATAMENTOPREVENÇÃO
Estilo de vida saudável Intervenção médica
PROBLEMA PRINCIPAL
TG (>500mg/Dl) e HDL-C (<40mg/Dl)
Farmacoterapia
APÓS 3 MESESRecalcular risco CV
Adotar estilo de vida saudável
Risco acima do desejável(IV Ditetriz Bras) www.cardiol.br
Avaliação Inicial:Risco
Cardiovascular
Exames laboratoriais iniciais e periodicidade para pacientes assintomáticos
HemogramaContagem Linfócitos T CD4+
Carga Viral (CV)Avaliação hepática e renal
Exame básico de urinaExame parasitologico de fezes
Citopatológico de colo de útero Citopatologico anal
Reação de Mantoux (PPD)Anti-HVA
HbsAgAnti-HBc ou anti-HBs
Anti-HCVVDRL
Raio-X de tóraxIgG para Toxoplasma
Sorologia para HTLV I e IISorologia para Chagas
Dosagem de lipídiosGlicemia de Jejum
RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ADULTOS E
ADOLESCENTES INFECTADOS PELO HIV – 2007 e 2008 Capitulo 6 – Quando iniciar
Assintomáticos sem contagem de linfócitos T-CD4+ disponível
Não tratar
Assintomáticos com CD4 > 350 células/mm3
Não tratar
Assintomáticos com CD4 entre 200 e 350 células/mm3
Recomendar tratamento
Assintomáticos com CD4 <200 células/mm3
Tratar + quimioprofilaxia para IO
Sintomáticos Tratar + quimioprofilaxia para IO
Principal modificação para o momento de iniciar tratamento
Para as pessoas assintomáticas, com contagem de linfócitos T CD4+ entre 200 e 350/mm3 o Comitê Assessor adotou a recomendação de início mais precoce do tratamento anti-retroviral, em relação ao documento anterior, com o objetivo de evitar que a contagem de linfócitos T CD4+ se aproxime de 200/mm3 (Nível de evidência 2b Grau de recomendação A).
*produção local
RITONAVIR (1996)*
SAQUINAVIR (1996)*
INDINAVIR (1997)*
NELFINAVIR (1998)
AMPRENAVIR (2001)
LOPINAVIR/r (2002)
ATAZANAVIR (2004)
DARUNAVIR
ZIDOVUDINA (1993)*
ESTAVUDINA (1997)*
DIDANOSINA (1998)*
LAMIVUDINA (1999)*
ABACAVIR (2001)
DIDANOSINA EC (2005)
TENOFOVIR (2003)
NEVIRAPINA (2001)*
EFAVIRENZ (1999)
ITRN e ITRNt
ENFUVIRTIDA (2005)
IP
INIBIDOR DE FUSÃOITRNN
ARV distribuídos no Brasil, de acordo com classe terapêutica. Brasil, 2006
ESCOLHA DOS ESQUEMAS NA TERAPIA INICIAL
• Diante dos resultados de equivalência dos esquemas com 2 ITRN + ITRNN em relação aos esquemas com 2 ITRN + IP/r, e por vantagens potenciais no manejo anti-retroviral, o Comitê optou por sugerir esquemas com ITRNN como primeira opção (Nível de evidência 1a Grau de recomendação A) e esquemas com IP com o reforço farmacológico do ritonavir(IP/r), como alternativos para o início de terapia anti-retroviral em pacientes virgens de tratamento (Nível de evidência 1a Grau de recomendação A)
• Sempre que for escolhido um dos IP para compor o esquema inicial, está recomendado seu uso potencializado por ritonavir. (Nível de evidência 1b Grau de recomendação A)
MANEJO DA TOXICIDADE DO TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL
• DISLIPIDEMIA, RISCO CARDIOVASCULAR, HIPERTENSÃO ARTERIAL E SÍNDROME METABÓLICA
• DIABETES MELLITUS
• LIPODISTROFIA ASSOCIADA A INFECÇÃO PELO HIV
• NEFROTOXICIDADE E HEPATOTOXICIDADE
• EFEITOS ADVERSOS NEURO-PSIQUIÁTRICOS DA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL
• TOXICIDADE MITOCONDRIAL
Definição de LipodistrofiaDefinição de Lipodistrofia
Alterações AnatômicasAlterações Anatômicas
Acúmulo de Gordura– Abdominal, cervical, mamas e lipomas
Atrofia de Gordura– Face, MMSS, MMII e região glútea
CONCORDÂNCIA ENTRE O PACIENTE E CONCORDÂNCIA ENTRE O PACIENTE E MÉDICO = LIPODISTROFIAMÉDICO = LIPODISTROFIA
Síndrome LipodistróficaSíndrome Lipodistrófica ou ou LipodistrofiaLipodistrofia
• Descrita no final da década 90 (pós HAART)• Taxas de prevalência variam de 8 a 83%• Inicialmente associada aos Inibidores da
Protease e posteriormente aos Inibidores da Transcriptase Reversa
• Nova face – estigma, descriminação, abandono de tratamento, isolamento social.
Síndrome LipodistróficaSíndrome Lipodistrófica ou ou LipodistrofiaLipodistrofia
• Causas: a TARV, o HIV, estilo de vida, alimentação, predisposição genética.
• Grande impacto na qualidade de vida e na adesão ao tratamento.
• Síndrome complexa, polimórfica e de intensidade variável: Alterações metabólicas Alterações anatômicas
Alterações metabólicasAlterações metabólicas
• Dislipidemias ▲triglicérides e colesterol ►doenças cardiovasculares
• Hiperglicemia e resistência à insulina ►diabetes mellitus
• Hiperlactatemia e acidose láctica - toxidade mitocondrial ▲ lactato sérico
• Distúrbios do metabolismo ósseo ► osteopenia, osteoporose, osteonecrose
Alterações anatômicasAlterações anatômicas
• Lipohipertrofia: acúmulo de gorduras nas mamas, na região dorsocervical (giba de búfalo), abdômen (intra-abdominal).
• Lipoatrofia: perda do tecido adiposo subcutâneo na face, glúteo e membros superiores e inferiores, com perda de massa muscular e veias aparentes.
Tratamento da LipodistrofiaTratamento da Lipodistrofia• Aconselhamento nutricional• Exercícios físicos • Medicamentos
Mudanças na terapêutica ARVHipolipemiantes, hipoglicemiantes, etc
• Atenção psicossocial: depressão, auto estima, adesão, inclusão social.
• Prevenção de fatores de risco cardiovascular (tabagismo, sedentarismo, alimentação)
• Intervenções cirúrgicas
Intervenções cirúrgicasIntervenções cirúrgicas
• Lipoescultura (lipoenxertia e/ou lipoaspiração) em mamas, giba, abdômen e face;
• Implante de próteses de silicone e PMMA na região glútea;
• Preenchimento facial com PMMA (polimetilmetacrilato).
Instituições Credenciadas: Instituições Credenciadas: SITUAÇÃO ATUALSITUAÇÃO ATUAL
Estado Cidade Instituição Opção
PB João Pessoa Complexo Hospitalar Dr. Clementino Fraga
Lipoatrofia Facial
PR Cascavel Hospital Universitário do Oeste do Paraná
Lipodistrofia e Lipoatrofia Facial
RS Porto Alegre Hospital Nossa Sra. da
Conceição Lipodistrofia e
Lipoatrofia Facial
SP São José do Rio
Preto
Hospital de Base/Fundação
Faculdade de Medicina
Lipodistrofia e Lipoatrofia Facial
SP Sorocaba Conjunto Hospitalar de
Sorocaba Lipodistrofia
SP Ribeirão Preto Hospital de Clínicas de
Ribeirão Preto Lipodistrofia e
Lipoatrofia Facial
SP São Paulo Hospital Heliópolis Lipodistrofia e
Lipoatrofia Facial
Em Processo de Em Processo de Credenciamento:Credenciamento: SITUAÇÃO ATUALSITUAÇÃO ATUAL
Estado Cidade Instituição Opção
ES Vitória Irmandade Santa Casa
de Misericórdia Lipodistrofia
MG Belo Horizonte Hospital Eduardo de
Menezes Lipodistrofia
DF Brasília Hospital Regional da
Asa Norte HRAN Lipodistrofia e
Lipoatrofia Facial
PI Teresina Hospital Getúlio Vargas Lipoatrofia Facial
SP Assis Hospital Regional de
Assis Lipoatrofia Facial
SP São Vicente Serviço de Atendimento
Especializado SAE Lipoatrofia Facial
Portaria Conjunta nº02 de Portaria Conjunta nº02 de 27/03/200727/03/2007
Alterações propostas: Para Lipodistrofia: retirado SAE, ficando só referência para
SAE. Serviço de cirurgia plástica, em vez de unidade. Retirado ambulatório, ficando SAE ou serviço de referência para rede, serviço de dermatologia OU cirurgia plástica.
Para Lipoatrofia Facial: substituído Serviço por unidade de saúde, retirado Ambulatório de Cirurgia Plástica Reparadora e Ambulatório de Dermatologia, substituídos por Serviço de Dermatologia OU Cirurgia Plástica Reparadora
Retirado série histórica Inversão do f luxo. Processos enviados para o PN para análise
e depois enviados para a CGAC Criação de Câmara Técnica, para avaliação anual. Retirado número de consultas/mês para cada cirurgia. Retirado envio do impacto financeiro pela CIB. Retirado internação com leitos exclusivos, salas de
cirurgia exclusivas e leitos clínico HIV/Aids.
CO-MORBIDADES E CO-INFECÇÕESEpidemiologia, relevancia, apresentação
clinica, diagnostico e tratamento
• Co-infecção HIV e Hepatite B e C • Co-infecção HIV/TB • Síndrome inflamatória da reconstituição imune (iris)
ou reação paradoxal• Co-infecção HIV/HTLV (I-II) • Doença de Chagas
• Leishmaniose Visceral e tegumentar
• Neoplasias mais freqüentes em HIV e AIDS (SK, Colo uterino, carcinoma anal, linfomas)
RECOMENDAÇÕES CO-MORBIDADES
Na co-infecção HIV/HBV, quando indicada terapia anti-retroviral, esta deve incluir tenofovir (TDF) associado à lamivudina (3TC) como dupla de nucleosídeos (ITRN), estando ou não indicado tratar o HBV.
Na co-infecção HIV/TB, Esquemas anti-retrovirais compostos por 2 ITRN + efavirenz, constituem a opção de primeira escolha de TARV para pacientes em uso de rifampicina.
PROFILAXIA DE INFECÇÕES OPORTUNISTAS
a) Prevenção da exposição: é uma estratégia que reduz o risco do aparecimento de infecções oportunistas e consiste no desenvolvimento de atitudes e estilo de vida capazes de diminuir o contato com patógenos oportunistas e agentes de co-infecções (tabela 1).
b) Profilaxia primária: visa evitar o desenvolvimento de doenças em pessoas com exposição prévia estabelecida ou provável. A síntese dos critérios de início da profilaxia primária e os esquemas estão na tabela 2.
c) Profilaxia secundária: tem como objetivo evitar a recidiva de uma infecção oportunista que já tenha ocorrido. As recomendações de profilaxia secundária, incluindo os critérios de interrupção estão na tabela 3.
