GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS SECRETARIA DE ESTADO DE DEFESA SOCIAL SUBSECRETARIA DE PROMOÇÃO DA QUALIDADE E INTEGRAÇÃO DO SISTEMA DE DEFESA SOCIAL ESCOLA DE FORMAÇÃO DA SECRETARIA DE ESTADO DE DEFESA SOCIAL

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ANEXO B Curso de Formação Técnico Profissional / 6ª Etapa do Concurso Público para Provimento de Cargos da

Carreira de Agente de Segurança Socioeducativo, do Quadro de Pessoal da Secretaria de Estado de

Defesa Social – SEDS.

1. DADOS PESSOAIS

Nome Completo: ____________________________________________________________________

CPF: ________________________________

RG: ______________________________________

Data de Nascimento: __/__/___

Naturalidade: ___________________

Estado: ___________

Filiação: Pai: _______________________________________________________________________________ Mãe: ______________________________________________________________________________

2. ENDEREÇO

Rua / Avenida: _____________________________________________________

Número: ______

Complemento: _____________

Bairro: _________________________

CEP: _______________

Cidade: ________________________________

Estado: __________________________________

3. DADOS PROFISSIONAIS

Empresa onde Trabalha: _______________________________________________________________

Cargo/Função: _______________________________________________________________________

Se servidor da SEDS:

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Unidade/Local de Lotação: __________________________________________________________ MASP: _________________ Cidade: _________________________ RISP: _____________________

4. ESCOLARIDADE

Ensino Médio Completo ( )

Superior Incompleto ( )

Superior Completo ( )

Especialização ( )

Mestrado ( )

Doutorado ( )

5. DISCIPLINAS DE INTERESSE:

Disciplina 1: ________________________________________________________________ Disciplina 2: ________________________________________________________________ Disciplina 3: ________________________________________________________________ Disciplina 4: ________________________________________________________________ Disciplina 5: ________________________________________________________________ Disciplina 6: ________________________________________________________________ Disciplina 7: ________________________________________________________________ Disciplina 8: ________________________________________________________________

6. CONTATOS

Telefone (s) ( ) _________________________ ( ) ___________________________ Celular (es) ( ) _________________________ ( ) ___________________________

7. DADOS BANCÁRIOS

Banco: __________ Agência: __________ Conta: ___________ ( ) Corrente ( ) Poupança

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8. PIS / PASEP

Número: ____________________________________________ ( ) PIS ( ) PASEP

9. EXPERIÊNCIAS / DOCUMENTAÇÃO

Anexar currículo e cópia de diplomas, certificados e experiências profissionais.

Declaro serem verdadeiras as declarações aqui prestadas, sobre as quais assumo total responsabilidade, sob pena de incorrer nas sanções previstas no artigo 299 do Código Penal Brasileiro.

____________________________ , _____ de ____________________ de 2016

________________________________________________________ Assinatura