Judicialização dos planos de

saúde: desafios à pesquisa

Mário Scheffer Departamento de Medicina Preventiva

Faculdade de Medicina da USP03/10/2017

Judicialização da saúde: literatura Questões de pesquisa: equilíbrio entre poderes, democracia e direitos coletivos e individuais comportamento do judiciário, perfis das demandas, características dos autores, falhas da regulação do sistema de saúde

O que é mais judicializado? medicamentos (SUS) e negativas de cobertura (planos) Pontos bem estabelecidos: prescrição médica embasa a decisão; predominam nomes comerciais/marcas e são desconsiderados genéricos e alternativas disponíveis no SUS; medicamentos sem registro Anvisa e em teste são exceções nas ações judiciais; ações que pedem itens do rol do SUS = sinal de falha de gestão

Questões de pesquisa não esclarecidas/ controversas: quais são os reais valores gastos com a judicialização da saúde? comprometem em que nível o orçamento do SUS e a equidade? relação com indústria ou desatualização de listas? privilegia os mais ricos ou beneficia mais pobres?

PEPE, V. L. E.; VENTURA, M.; OSORIO-DE-CASTRO, C. G. S. (Orgs.). Manual de indicadores de avaliação e monitoramento das demandas judiciais de medicamentos. Rio de Janeiro: Fiocruz, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, 2011. 65pCATANHEIDE, Izamara Damasceno; LISBOA, Erick Soares and SOUZA, Luis Eugenio Portela Fernandes de. Características da judicialização do acesso a medicamentos no Brasil: uma revisão sistemática. Physis [online]. 2016, vol.26, n.4 SCHEFFER, M. Coberturas assistenciais negadas pelos planos e seguros de saúde em ações julgadas pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Revista de Direito Sanitário, v. 14, p. 122-132, 2014.

JUDICILIAZAÇÃO DA SAÚDE exemplos de relação positiva entre ações judiciais e efetivação do direito

•Antirretrovirais para HIV/Aids

•Medicamentos para hepatite C (sofosbuvir, daclatasvir, simeprevir), incorporados em 2017, cura de 90%

•Lei 12.732: padronização e revisão de tratamentos do câncerpacientes com câncer devem iniciar o tratamento até 60 dias após o diagnóstico;

•Lei 12.401: criou a CONITEC e regulou incorporação de medicamentos e tecnologias

•Lei 12.880: obriga planos a cobrir os tratamentos antineoplásicos de uso oral

Ações judiciais podem contribuir para aperfeiçoar regulação, corrigir falhas, estruturar programas e políticas públicas

Judicialização na saúde suplementar

Questões de pesquisaQuais são os impactos da judicialização na garantia dos direitos fundamentais à saúde?

A judicialização contra planos de saúde está aumentando e por quê?

Trata de “eventos-sentinela” que são posteriormente incorporados? Ou há pressão das indústrias e prescritores de procedimentos?

Há relações entre a judicializãção dos planos , lacunas da regulação e falhas na atuação e fiscalização dos órgaõs reguladores ?

Judicialização na saúde suplementar

Fonte: portal e-SAJ do TJSP Período: 2011 a 2017 (dados disponíveis) Somente decisões finais (sentenças na Primeira e acórdão na Segunda Instância) Não é o total de ações que tramitam na Justiça Estadual de São Paulo Não é o que “deu entrada” no TJ Liminares e/ou de tutela antecipada (fora; caráter provisório e dados indisponíveis) Sujeito a dinâmica de alimentação e atualização do sistema online Decisões internas e administrativas do TJ podem repercutir no fluxo de julgamentos Contagem de ações de primeira e segunda instância (risco duplicidade, - de um ano ) Estudos futuros do Observatório: liminares; pesquisas qualitativas com mais ações e

envolvidos; outros desfechos além do Judiciário (pessoas com planos que buscam o SUS ; e desembolso e endividamento com saúde por pessoas e famílias que tem plano)

Pesquisa: Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)

23.067 ações julgadas pelo TJSP (janeiro a setembro de 2017)

Primeira Instância : 13.976

Segunda Instância: 9.091

120,8 decisões por dia (considerando 191 dias uteis do TJ de jan. a set. 2017)

Crescimento da judicialização contra planos de saúde

Pesquisa: Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)

Ações judiciais contra planos de saúde, TJSP. 2011 a 2017

Fonte: TJSP. Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)OBS: Dados de janeiro a setembro de cada ano. 2011 a 2017

Número de clientes de planos de saúde em São Paulo

Fonte: ANS. Dados de março de cada ano

Decisões judiciais contra planos de saúde na Segunda Instância do TJSP já superam decisões contra o SUS

Fonte: TJSP. Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)

Planos em SP cobrem 40% . SUS : atende toda a população e cobertura é maior: medicamentos, saúde mental, alta complexidade...

Resultados de decisões judiciais contra planos de saúde

OBS: Referente à análise de 4.000 decisões judiciais de segunda instância envolvendo planos de saúde coletivos na Comarca da cidade de São Paulo do TJSP, 2013 e 2014

Motivos de ações judiciais contra planos de saúde %

Exclusão/negativa de cobertura assistencial 43,73

Idosos (valor de mensalidade, manutenção aposentados em contrato coletivo) 27,05

Reajustes (por sinistralidade, por mudança de faixa etária, “falsos coletivos”) 16,95

Rescisão unilateral do contrato pela operadora 4,77Outros (descredenciamento de prestadores, reembolso, manutenção do demitido no contrato coletivo , manutenção do dependente após falecimento do titular, migração e rescisão de contratos etc 7,50

OBS: Ações judiciais contra planos de saúde julgadas em segunda instância, na Comarca da cidade de São Paulo do TJSP, 2013/2014. (análise de 4.000 ações) Fonte: TJSP. Scheffer, M. Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)

Procedimentos e tratamentos negados ou excluídos %Cirurgias (procedimento ou materiais necessários à cirurgia) 34,28Internação e internação em UTI 15,31Tratamento para câncer (radioterapia, quimioterapia ...) 13,49Órtese/prótese/stents 12,20Medicamentos 10,24Exames (imagem, radiologia etc) 9,80Outros (Home care, fisioterapia, hemodiálise, consulta médica, honorários de equipe médica etc) 4,68

OBS: Ações judiciais contra planos de saúde julgadas em segunda instância, na Comarca da cidade de São Paulo do TJSP, 2013/2014. Fonte: TJSP. Scheffer, M. Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)

Legislações utilizadas na fundamentação da decisão %

Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90) 56,79

Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98) 56,59

Súmulas TJSP 43,16

Código Civil 10,45

Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003) 9,76

Resoluções Normativas ANS 8,03

Constituição Federal 5,15

Súmulas STJ 4,75

OBS: Ações judiciais contra planos de saúde julgadas em segunda instância, na Comarca da cidade de São Paulo do TJSP, 2013/2014. (análise de 4.000 ações) . Uma mesma decisão pode utilizar mais de uma legislaçãoFonte: TJSP. Scheffer, M. Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)

Argumentos das operadoras nos processos %Não está no contrato 49,4Lei nº 9.656/98 e Resoluções da ANS permitem a prática 22,6Procedimento solicitado não consta do Rol da ANS 11,1A lei 9.656 não é retroativa a contratos assinados antes dela 9,4Saúde integral é dever só do Estado 2,6

OBS: Ações judiciais contra planos de saúde julgadas em segunda instância, na Comarca da cidade de São Paulo do TJSP, 2013/2014. . Fonte: TJSP. Scheffer, M. Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)

4.541.120 pessoas 10% DA POPULAÇÃO COM PLANOS

520 operadoras

Fonte: ANS/2016

904.771 contratos

Risco de judicialização

“Pejotinhas” com menos de 30 pessoas

O Melhor Plano de Saúde do Brasil

ATENDIMENTO EM TODO BRASIL

+25 MIL MÉDICOS ESPECIALIZADOS

ATENDIMENTO ESPECIALIZADO

Solicite o seu Orçamento Agora

Use seu CNPJ e tenha descontos incríveis, planos de 02 até 99 vidas

à partir de R$148,47 por pessoa, com cobertura nacional.

Risco de judicialização

“Pejotinhas”

Risco de judicialização

Adesão dissimulada

Risco de judicialização

Propostas de planos “acessíveis”

Rogerio Marinho (PSDB/RN). Relator da Comissão Especialde Planos de Saúde da Câmara

Comissão Especial da Câmara dos Deputados. Pontos anunciados verbalmente pelo Relator em reunião com entidades 27/9/2017

Risco de judicialização

Nova lei de planos de saúde discutida na Câmara dos Deputados

FUTURO: UM SISTEMA DE SAÚDE PIOR, DESIGUAL E AINDA MAIS JUDICIALIZADO?

Subfinanciamento público

Planos“acessíveis”

Encolhimento do SUS

Clínicas populares

Privatização do sistema de saúde

Desregulamentação da saúde suplementar

Capital estrangeiro

Ajuste Fiscal

Desmonte da Atenção Primária

Financeirização

Obrigado!

mscheffer@usp.br