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Suporte Nutricional em Suporte Nutricional em CirurgiaCirurgia
Clínica Cirúrgica – I Clínica Cirúrgica – I Prof. SérgioProf. Sérgio
Metabolismo em Cirurgia Metabolismo em Cirurgia Metabolismo: Metabolismo:
Reações bioquímicas - Manutenção da Homeostase Reações bioquímicas - Manutenção da Homeostase Mecanismos de resposta: Mecanismos de resposta:
Neuroendócrina / ImunológicaNeuroendócrina / Imunológica Efeitos de equilíbrio: Efeitos de equilíbrio:
Volemia / Débito Cardíaco / Oxigenação / Energia Volemia / Débito Cardíaco / Oxigenação / Energia Resposta Metabólica ao trauma Cirúrgico:Resposta Metabólica ao trauma Cirúrgico:
Terapia Nutricional – Minimização de complicaçõesTerapia Nutricional – Minimização de complicações
Metabolismo em Cirurgia Metabolismo em Cirurgia Status Nutricional: Status Nutricional:
Déficit nutricional: 48% pacientes Déficit nutricional: 48% pacientes 12,6% gravemente desnutridos12,6% gravemente desnutridosMomentos diferentes: na internação / Momentos diferentes: na internação / ΔΔ t de t de internação internação
Fatores: Fatores: Baixo nível sócio econômico Baixo nível sócio econômico Condição clínica: Neoplasias, infecção, Condição clínica: Neoplasias, infecção, imunodepressão ...imunodepressão ...
Metabolismo em CirurgiaMetabolismo em Cirurgia Desnutrição Protéico-Calórica Desnutrição Protéico-Calórica
Semanas/MesesSemanas/Meses Adaptação metabólica / ComportamentoAdaptação metabólica / Comportamento
Objetivos: Objetivos: diminuição da demanda diminuição da demanda Causas:Causas: Anorexia
CatabolismoStressDesnutriçãoEsq.Terapêuticos
CustosComplicações
Óbitos
Metabolismo em Cirurgia Metabolismo em Cirurgia Variação do Status Nutricional: Variação do Status Nutricional:
Jejum de curto PeríodoJejum de curto Período Jejum ProlongadoJejum ProlongadoResposta Metabólica ao TraumaResposta Metabólica ao Trauma SepseSepseCaquexia do Câncer Caquexia do Câncer
Metabolismo em Cirurgia Metabolismo em Cirurgia Status Nutricional: Status Nutricional:
Jejum de curto PeríodoJejum de curto Período
Após 15 h ......Após 15 h ......
Glicemia Insulina
Glicogenólise e Gliconeogênese
Glucagon
Aminoácidos livres
Epinefrina
Consumo Proteico – Massa Magra
Metabolismo em Cirurgia Metabolismo em Cirurgia Status Nutricional: Status Nutricional:
Jejum prolongado – dias / semanasJejum prolongado – dias / semanas
IMPORTANTEIMPORTANTE
Gliconeogênese – Massa de Gordura
Consumo Proteico – Massa Magra
Corpos Cetônicos – SNC ( cetoadaptação)
Controle da perda protéica – Morte por desnutrição em 10 dias
Metabolismo em Cirurgia Metabolismo em Cirurgia Status Nutricional: Status Nutricional:
Resposta metabólica ao Trauma: Resposta metabólica ao Trauma: Manutenção da Homeostase e cicatrização das Manutenção da Homeostase e cicatrização das feridasferidasDifere do jejum curto: Difere do jejum curto:
Descarga Neuroendócrina: ADH / TSH / GH / CortisolDescarga Neuroendócrina: ADH / TSH / GH / Cortisol
Consumo Proteico – Massa Magra
SNC ( cetoadaptação)
Lipólise – Proteólise – Redução da captação de Glicose
Hiperglicemia – Retenção de Sódio e Água - Proteólise
ATENÇÃO : MORTE EM + ou – 27 DIAS ATENÇÃO : MORTE EM + ou – 27 DIAS
Metabolismo em Cirurgia Metabolismo em Cirurgia Status Nutricional: Status Nutricional:
Sepse: Sepse: Hipersecreção da Tríade: Cortisol, Epinefrina Hipersecreção da Tríade: Cortisol, Epinefrina
( nor ) , Glucagon( nor ) , Glucagon
Bloqueio do AnabolismoBloqueio do Anabolismo
Hipercatabolismo e Hipermetabolismo
Lipólise – Proteólise – Redução da captação de Glicose ( ADH, GH , AGL.. )
Liberação de Cininas Vasoativas – Instalação da SIRS
Hipoalbuminemia – TNF α – IMOS - Óbito
Agressão ao TGI / Quebra da barreira mucosa / TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA
Metabolismo em Cirurgia Metabolismo em Cirurgia Status Nutricional: Status Nutricional:
Caquexia do CâncerCaquexia do Câncer
Anorexia / Anormalidades endócrinas / Alterações Metabólicas
Perda de peso importante – Caquexia generalizada
Perda proteica importante / Tratamentos Anti Câncer
Avaliação NutricionalAvaliação Nutricional Importante no tratamentoImportante no tratamento Efeito das doenças: Efeito das doenças: composição corporal e composição corporal e
estado imuneestado imune Relação: doença X déficit Relação: doença X déficit
nutricionalnutricional Inclui:Inclui:
Anamnese: História nutricional, sócio econômica, clínico Anamnese: História nutricional, sócio econômica, clínico cirúrgicacirúrgica
Exame físicoExame físicoAvaliação subjetiva globalAvaliação subjetiva globalMedidas AntropométricasMedidas Antropométricas
Avaliação LaboratorialAvaliação LaboratorialAvaliação imuneAvaliação imuneBioimpedânciaBioimpedância
Índices nutricionaisÍndices nutricionais
Avaliação Nutricional - Avaliação Nutricional - Anamnese Anamnese
Hábitos alimentaresHábitos alimentares Restrições da DietaRestrições da Dieta Condição Sócio EconômicaCondição Sócio Econômica Doenças Crônicas: Doenças Crônicas:
Hepatopatias, Alcoolismo, IRC, DII, Hepatopatias, Alcoolismo, IRC, DII, Neoplasias e HIVNeoplasias e HIV
Cirurgias mutilantes do TGICirurgias mutilantes do TGI
Avaliação Nutricional – Exame Avaliação Nutricional – Exame Físico Físico
Avaliação da gordura CutâneaAvaliação da gordura Cutânea Área dos olhosÁrea dos olhos Fragilidade dos cabelosFragilidade dos cabelos Avaliação da perda de massa Avaliação da perda de massa
muscularmuscular Avaliação de Tônus muscularAvaliação de Tônus muscular
Avaliação Nutricional – Exame Avaliação Nutricional – Exame Físico Físico
Manifestações clínicas: Manifestações clínicas:
Fatores: Fatores: Intensidade do déficit, Gravidade, Intensidade do déficit, Gravidade, tempo de evoluçãotempo de evolução
Perda de PesoPerda de PesoPerda de massa muscularPerda de massa muscular
Má cicatrização das FeridasMá cicatrização das FeridasImunossupressãoImunossupressão
AnemiaAnemiaRedução do Débito CardíacoRedução do Débito CardíacoFalência de Múltiplos órgãosFalência de Múltiplos órgãos
Aumento da morbidadeAumento da morbidade
Avaliação Nutricional – Avaliação Avaliação Nutricional – Avaliação subjetiva subjetiva
Sistematização da avaliação Sistematização da avaliação Base: História e Exame FísicoBase: História e Exame Físico Identificação de riscosIdentificação de riscos Parâmetros: Parâmetros: Físicos, Laboratoriais e Físicos, Laboratoriais e
AntropométricosAntropométricos Categorias: Categorias:
Bem NutridoBem NutridoDesnutrição moderadaDesnutrição moderadaDesnutrição grave Desnutrição grave
Avaliação NutricionalAvaliação NutricionalAvaliação AntropométricaAvaliação Antropométrica
Peso:Peso: Avaliar as variaçõesAcessívelEconômica
Porcentagem de Perda:% P. usual – P. atual X 100
P. usual
Avaliação NutricionalAvaliação NutricionalAvaliação AntropométricaAvaliação Antropométrica
Prega Cutânea TricipitalPrega Cutânea TricipitalReserva de gorduraReserva de gorduraPaquímetroPaquímetro
Local de medida:Local de medida:Ponto médio entre o Olécrano e o AcrômioPonto médio entre o Olécrano e o Acrômio ( braço não dominante )( braço não dominante )
Sexo Normal 90% 80% 70% 60%Sexo Normal 90% 80% 70% 60%Masc 12 11 10 9 7 Masc 12 11 10 9 7 Fem 16 15 13 11 9Fem 16 15 13 11 9
Avaliação NutricionalAvaliação NutricionalAvaliação AntropométricaAvaliação Antropométrica
Circunferência Muscular do Braço:Circunferência Muscular do Braço:Avaliação ProtéicaAvaliação ProtéicaFita métricaFita métrica
MCBMCBSexo Normal 90% 80% 70% 60%Sexo Normal 90% 80% 70% 60%Masc 29 26 23 20 18Masc 29 26 23 20 18Fem 27 25 22 20 17Fem 27 25 22 20 17
CMBCMBSexo Normal 90% 80% 70% 60%Sexo Normal 90% 80% 70% 60%Masc 25 23 20 17 15Masc 25 23 20 17 15Fem 23 21 18 16 13Fem 23 21 18 16 13
CMB CMB MCB – ( MCB – ( ππ X PCT ) X PCT )Normal Normal > 90%> 90%Depleção moderada 60 – 90%Depleção moderada 60 – 90%Depleção severa < 60%Depleção severa < 60%
Avaliação NutricionalAvaliação NutricionalLaboratórioLaboratório
AlbuminaAlbumina TransferrinaTransferrina Pré AlbuminaPré Albumina Proteína Carreadora do RetinolProteína Carreadora do Retinol Avaliação Auto imuneAvaliação Auto imune Balanço NitrogenadoBalanço Nitrogenado Bioimpedância Corporal Bioimpedância Corporal
Avaliação MetabólicaAvaliação Metabólica Índices Nutricionais: Gasto Índices Nutricionais: Gasto
Metabólico BasalMetabólico Basal Equação de Harris-BenedictEquação de Harris-BenedictTMB:TMB: ♀♀: 655,1 + 9,5 x Peso (kg) + 1,8 x Altura (cm) – 4,7 x idade (anos): 655,1 + 9,5 x Peso (kg) + 1,8 x Altura (cm) – 4,7 x idade (anos)
♂♂: 66,5 + 13,8 x Peso (kg) + 5 x altura (cm) – 6,8 x idade (anos): 66,5 + 13,8 x Peso (kg) + 5 x altura (cm) – 6,8 x idade (anos)
Fator Atividade Fator Atividade Acamado: 1,2Acamado: 1,2
Acamado + móvel: Acamado + móvel: 1,251,25
Deambulando: 1,3Deambulando: 1,3
Fator LesãoFator Lesão
Paciente não complicado: 1Paciente não complicado: 1; ; Pós Pós operatório oncológico: 1,1operatório oncológico: 1,1; ; Fratura Fratura ossos longos: 1,2ossos longos: 1,2; ; Sepse moderada: Sepse moderada: 1,31,3; ; Peritonite: 1,4Peritonite: 1,4; ; Politrauma em Politrauma em
reabilitação: 1,5reabilitação: 1,5; ; Politrauma + Sepse: Politrauma + Sepse: 1,61,6; ; Queimadura 30 a 50%: 1,7Queimadura 30 a 50%: 1,7
Queimadura 50 a 70%: 1,8Queimadura 50 a 70%: 1,8; ; Queimadura Queimadura 70 a 90%: 270 a 90%: 2
Necessidades Necessidades nutricionaisnutricionais
Energia Energia ProteínasProteínas VitaminasVitaminas MicroelementosMicroelementos Aminoácidos essenciaisAminoácidos essenciais
Necessidades Necessidades nutricionaisnutricionais
Estimativa correta – fundamental Estimativa correta – fundamental Super alimentação X Déficit NutricionalSuper alimentação X Déficit Nutricional 20 % das calorias totais como Proteína20 % das calorias totais como Proteína 30% como Gordura30% como Gordura 50% como Carbohidratos50% como Carbohidratos
Necessidades Necessidades nutricionaisnutricionais
Por via : Enteral ou Parenteral Por via : Enteral ou Parenteral Pacientes traumatizados + SIRSPacientes traumatizados + SIRS
20 – 25 Kcal / Kg / dia20 – 25 Kcal / Kg / dia Pacientes desnutridos sem trauma ou Pacientes desnutridos sem trauma ou
infecção: infecção: 25 – 35 Kcal / Kg / dia25 – 35 Kcal / Kg / dia
Além de: Além de: Micronutrientes e Micronutrientes e OligoelementosOligoelementos
Terapia nutricionalTerapia nutricional Indicação: Indicação:
Incapacidade de manter substrato para o Incapacidade de manter substrato para o metabolismometabolismo
Características: Características: Reconhecimento do Reconhecimento do “time” “time” Escolha da via segura / eficiente ( Enteral – Escolha da via segura / eficiente ( Enteral – Parenteral )Parenteral )
Objetivo: Objetivo: Reconstituir ou manter o Status nutricional Reconstituir ou manter o Status nutricional
Terapia nutricionalTerapia nutricional Planejamento: Planejamento:
1- Avaliação da condição clínica1- Avaliação da condição clínica2- Cálculo das necessidades2- Cálculo das necessidades3- Seleção da Via de Administração 3- Seleção da Via de Administração 4- Monitorização da ingestão ou 4- Monitorização da ingestão ou quantidadequantidade5- Avaliação dos efeitos da Terapêutica 5- Avaliação dos efeitos da Terapêutica
Nutrição EnteralNutrição Enteral Alimentação com ingesta de nutrientes Alimentação com ingesta de nutrientes controladacontrolada, ,
por Via Gastroentérica, podendo ser: Oral ou por por Via Gastroentérica, podendo ser: Oral ou por meio de Sondas e Cateteres. Pode ainda ser meio de Sondas e Cateteres. Pode ainda ser administrada por Esofagostomia, Gastrotosmia , administrada por Esofagostomia, Gastrotosmia , Jejunostomia, e até por Via Endoscópica.Jejunostomia, e até por Via Endoscópica.
OBS.: Formulação especializada
Bases da Nutrição Bases da Nutrição EnteralEnteral
Paciente não quer, não pode ou não deve se Paciente não quer, não pode ou não deve se alimentaralimentar
Manter no mínimo de 5 à 7 dias Manter no mínimo de 5 à 7 dias ( negligência eventual )( negligência eventual ) Tubo digestivo íntegroTubo digestivo íntegro Sondas especiais – Dobhoff / LevineSondas especiais – Dobhoff / Levine Custo reduzidoCusto reduzido Facilidade de composiçãoFacilidade de composição Hospitais ou domicílioHospitais ou domicílio Mantém a Arquitetura intestinalMantém a Arquitetura intestinal Mantém a Microflora intestinalMantém a Microflora intestinal Melhora a Imunidade intestinalMelhora a Imunidade intestinal
NUTRIÇÃO ENTERALNUTRIÇÃO ENTERAL
“Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição química definida ou estimada, especialmente elaborada para uso por sondas ou via oral industrializados ou não, utilizados exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a
alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar,
usando a síntese ou manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas”.
ANVISAPortaria n 337 (14/04/99)
Resolução 63 (6/7/00)
IndicaçõesIndicaçõesImpossibilidade de Via oral
Mastigação/Deglutição/Ingestão
Métodos de Métodos de AdministraçãoAdministraçãoCavidade Nasal
Cavidade OralOstomias
Estômago Intestino
Técnicas de Técnicas de AdministraçãoAdministração
Evolução do Volume Infundido
Condição clínica do pacienteMeta nutricional
Ausência de complicações
Intermitente Contínua
GravitacionalBolo
Bomba de infusão
ClassificaçãoClassificação
Fórmula Artesanal Fórmula Industrializada
Evolução dos dados clínicos
Alimentos in naturaProdutos alimentíciosMódulos de nutrientes
Adequação de nutrientesQualidade microbiológica
PóSemi-prontas
Prontas
Nutrição EnteralNutrição Enteral Estabelecer via de acesso e necessidades Estabelecer via de acesso e necessidades
calóricas e protéicascalóricas e protéicas Bolo ou gotejamento contínuoBolo ou gotejamento contínuo Fórmulas poliméricas ou elementaresFórmulas poliméricas ou elementares
ContraindicaçõesContraindicações Relativas ou temporáriasRelativas ou temporárias
Doença terminal Doença terminal Intestino curtoIntestino curtoVômitosVômitosDiarréiaDiarréiaObstrução Obstrução IsquemiaIsquemiaInflamação Inflamação FístulasFístulas
ComplicaçõesComplicações Funcionais: Funcionais: MetabólicasMetabólicas Mecânicas Mecânicas
Nutrição ParenteralNutrição Parenteral Wren – 1656 - Vinho e cerveja no CãoWren – 1656 - Vinho e cerveja no Cão François – 1904 – Peptídeos + sal + gorduraFrançois – 1904 – Peptídeos + sal + gordura Abderhalden & Rona – 1904 – caseínaAbderhalden & Rona – 1904 – caseína Henrique & Anderson – 1913 – hidrolisado de Henrique & Anderson – 1913 – hidrolisado de
proteínasproteínas Wretlind – 1940 – 1º hidrolisado p/ uso parenteralWretlind – 1940 – 1º hidrolisado p/ uso parenteral Dudrick et Al – 1966 demonstração da Dudrick et Al – 1966 demonstração da
eficiênciaeficiência 1968 introdução – V. Cava 1968 introdução – V. Cava Sup.Sup.
Década de 70 – outras soluções de aminoácidosDécada de 70 – outras soluções de aminoácidos
Nutrição ParenteralNutrição ParenteralBases fisiológicasBases fisiológicas
Oferecer nutrientes necessários à Oferecer nutrientes necessários à manutenção dos processos vitaismanutenção dos processos vitais
Mimetizar a alimentação oralMimetizar a alimentação oral Macro e Micro nutrientesMacro e Micro nutrientes Total de CaloriasTotal de Calorias Relação : Calorias Relação : Calorias / Nitrogênio/ Nitrogênio Soluções doença específicaSoluções doença específica Suporte eficazSuporte eficaz Administração em Veias ProfundasAdministração em Veias Profundas
Osmolaridade
SubcláviaJugular
IndicaçõesIndicações Distúrbios da digestão e absorçãoDistúrbios da digestão e absorção Diarréias prolongadasDiarréias prolongadas Fístulas digestivasFístulas digestivas Íleo paralíticoÍleo paralítico Obstrução intestinalObstrução intestinal Atresias do trato digestivoAtresias do trato digestivo Ressecções intestinais maciçasRessecções intestinais maciças QueimadurasQueimaduras Traumatismos Traumatismos Pós-OperatóriosPós-Operatórios Pancreatite agudaPancreatite aguda Insuficiência Renal AgudaInsuficiência Renal Aguda Neoplasias MalignasNeoplasias Malignas
Rotina da Nutrição Rotina da Nutrição ParenteralParenteral
Qualitativa e quantitativamente semelhantes Qualitativa e quantitativamente semelhantes àqueles por via oral.àqueles por via oral.
1 à 3 mg / kg / min (20 a 25 Kcal/kg/dia de 1 à 3 mg / kg / min (20 a 25 Kcal/kg/dia de carboidratos para um adulto e 100 a 120 carboidratos para um adulto e 100 a 120 kcal/kg/dia para um lactente).kcal/kg/dia para um lactente).
1g/kg/dia de aminoácidos para um adulto e 1g/kg/dia de aminoácidos para um adulto e 2,5g/kg/dia para um lactente.2,5g/kg/dia para um lactente.
2g/kg/dia de gorduras para um adulto e até 2g/kg/dia de gorduras para um adulto e até 4g/kg/dia para um lactente.4g/kg/dia para um lactente.
Eletrólitos: sódio, potássio, magnésio, cálcio e Eletrólitos: sódio, potássio, magnésio, cálcio e fósforo.fósforo.
Vitaminas e Oligoelementos (Fe, Zn, Cu, Mn, I, F).Vitaminas e Oligoelementos (Fe, Zn, Cu, Mn, I, F).
Nutrição Parenteral Nutrição Parenteral DomiciliarDomiciliar
Síndrome do intestino curto Síndrome do intestino curto Casos avançados da moléstia de CrohnCasos avançados da moléstia de Crohn Enterites actínicasEnterites actínicas Infusão à noite ou em 24 horas com um Infusão à noite ou em 24 horas com um
colete de infusãocolete de infusão Cateter especialCateter especial Acompanhamento laboratorial freqüenteAcompanhamento laboratorial freqüente Alto custoAlto custo
ComplicaçõesComplicações Cateter: Cateter:
Acidentes de canulação venosaAcidentes de canulação venosaPneumotórax e hemotóraxPneumotórax e hemotóraxLacerações arteriais, embolia gasosa e embolia do Lacerações arteriais, embolia gasosa e embolia do catetercateterLocalização inadequada do cateter ou perda do cateterLocalização inadequada do cateter ou perda do cateterTrombose venosaTrombose venosaPerda do acesso ( oclusão )Perda do acesso ( oclusão )
Complicações metabólicas: Complicações metabólicas: HiperglicemiaHiperglicemiaHipglicemiaHipglicemiaDistúrbios de Ácido GraxoDistúrbios de Ácido GraxoDesequilíbrio Ácido BaseDesequilíbrio Ácido Base
ComplicaçõesComplicações Gastrointestinais: Gastrointestinais:
ColestaseColestaseEsteatose HepáticaEsteatose HepáticaAtrofia IntestinalAtrofia IntestinalHiperacidez Gástrica Hiperacidez Gástrica
Infecciosas: Infecciosas: Tromboflebite química, flebite séptica e bacterianaTromboflebite química, flebite séptica e bacterianaHospedeiro: Imunosupressão, Desnutrição grave, Diabetes, etc..Hospedeiro: Imunosupressão, Desnutrição grave, Diabetes, etc..Infecções remotas, uso prolongado de ATBInfecções remotas, uso prolongado de ATBContaminação das soluçõesContaminação das soluções
Complicações metabólicas: Complicações metabólicas: Hiperglicemia – a mais comum e mais frequenteHiperglicemia – a mais comum e mais frequenteHipglicemiaHipglicemiaDistúrbios de Ácido GraxoDistúrbios de Ácido GraxoDesequilíbrio Ácido BaseDesequilíbrio Ácido Base
Imunonutrição Imunonutrição SIRS : SIRS :
Aumento da demanda Metabólica Aumento da demanda Metabólica Depleção de Reservas NutricionaisDepleção de Reservas NutricionaisImunossupressão Imunossupressão
Imunonutrição Imunonutrição Definição de Imunonutrição: Definição de Imunonutrição:
“ “ Modulação da atividade do Modulação da atividade do Sistema Imune como também na Sistema Imune como também na modulação das consequências por modulação das consequências por alimentação específica em doses alimentação específica em doses maiores do que os habituais da maiores do que os habituais da Dieta”Dieta”
Imunonutrição Imunonutrição Imunonutrientes:
Ácidos Graxos polinsaturados :Ácidos Graxos polinsaturados : diminui o stress oxidativoAminoácidos: antioxidanteGlutamina:Glutamina: protege a mucosa Intestinal, estabiliza os Linfócitos, antioxidante, reduz a resistência insulinica melhorando o controle Glicêmico Arginina:Arginina: estímulo na Produção de GH, aumenta o nº Cél. TNucleotideos:Nucleotideos: ação sobre as Cél T
Roteiro de EstudoRoteiro de Estudo Roteiro de Slides – fornecido pelo prof.Roteiro de Slides – fornecido pelo prof. VIEIRA,O,M., et al – Clínica Cirúrgica, VIEIRA,O,M., et al – Clínica Cirúrgica,
Fundamentos Teóricos e Práticos, Fundamentos Teóricos e Práticos, UFRJ, vol I, 59:71, 1ª edição.UFRJ, vol I, 59:71, 1ª edição.
REGADAS,F,S,P., et al – Cirurgia REGADAS,F,S,P., et al – Cirurgia DigestivaDigestiva
Fundamentos da, UFC,Fundamentos da, UFC, 17:29, 1ª edição.17:29, 1ª edição.