REANIMAÇÃO NEONATAL SBP – Condutas 2011

Lilianny M. PereiraFMJ

EPIDEMIOLOGIA

BRASIL DATASUS: www.datasus.gov.br PRN - Mortalidade neonatal precoce asso-

ciada à asfixia ao nascer 2010 2.861.868 NV

39.870 óbitos < 1 ano

21.315 (53%) óbitos de 0-6 dias

~ 4500 óbitos com ASFIXIA PERINATAL

21% dos óbitos neonatais

13 RN/dia – 1 a cada 2h

Brasil: nascem 3 milhões de cças/ano (98% hospitais);

1:10 RN necessita de VPP para iniciar e/ou manter mov. respiratórios efetivos;

1:100 RN necessita de IOT e/ou MCE;

1:1000 RN requer IOT+MCE+Medicações;

Estima-se que o atendimento ao parto por profissionais habilitados possa reduzir em 20-30% as taxas de mortalidade neonatal, enquanto o emprego das técnicas de reanimação resulta em diminuição adicional de 5-20% nestas taxas.

A NECESSIDADE DE PROCEDIMENTOS DE REANIMAÇÃO É MAIOR QUANTO MENOR A IG E/OU PESO AO NASCER!!!

ASFIXIA PERINATAL

SÍNDROME HIPÓXICO-ISQUÊMICA: hipoperfusão tecidual significativa e diminuição da oferta de oxigênio.

A asfixia perinatal é a causa mais freqüente de SHI.

Asfixia perinatal pode ser causada por:

1. Interrupção do fluxo sangüíneo umbilical

2. Insuficiente troca de gases pela placenta

3. Perfusão placentária inadequada do lado materno

4. Feto comprometido que não tolera o estresse do trabalho de parto

5. Falha de inflar o pulmão logo após o nascimento

ASFIXIA PERINATAL

DIAGNÓSTICO: (Academia Americana de Pediatria)

1. Acidemia metabólica ou mista profunda (pH<7,0) em sangue arterial de cordão umbilical

2. Escore de Apgar de 0-3 por mais de 5 minutos

3. Manifestações neurológicas neonatais

4. Disfunção orgânica multissistêmica

ASFIXIA PERINATAL

FISIOPATOLOGIA:

Asfixia → redistribuição do débito cardíaco → hipoperfusão dos tecidos periféricos, vísceras abdominais e pulmões.

ASFIXIA PERINATAL

BOLETIM DE APGAR

SinalSinal 00 11 22

FCFC AusenteAusente <100bpm<100bpm >100bp>100bpmm

ERER AusenteAusente Choro Choro fracofraco

Choro Choro forteforte

TônusTônus FlácidoFlácido SemiflexãoSemiflexão Flexão Flexão boaboa

ReflexReflexo o nasalnasal

AusenteAusente Algum Algum movimentomovimento

ChoroChoro

CorCor Cianótico Cianótico ou pálidoou pálido

Cianose de Cianose de extremidaextremidadesdes

CoradoCorado

DIAGNÓSTICO DE HIPÓXIA PELO APGAR

1ºMIN 5ºMIN DIAGNÓSTICO

<4 <4 GRAVE

<4 4-7 MODERADA

≥4 - 7 4-7 LEVE

PREPARO PARA A ASSISTÊNCIA

Anamnese Materna

Disponibilidade do Material

Equipe Treinada

ANAMNESE MATERNA

Condições perinatais associadas à necessidade de reanimação neonatal

Fatores Antenatais: idade materna (<16 ou

>35); IG <39 ou > 41 sem; Diabetes; DHEG; RPMO; Poli/Oligoâmnio; Infecção materna; Alo-imunização; Malformação ou

anomalia fetal.

Fatores Relacionados ao Parto: Cesárea; Fórcipe; Apresentação pélvica; TPP; TP prolongado (>24h); Corioamnionite; Hipertonia uterina; LA meconial; Prolapso de cordão; PP ou DPP. Período expulsivo > 2h

DISPONIBILIDADE DO MATERIAL

Material preparado, testado e estar disponível em local de fácil acesso antes do nascimento;

Destinado à: Manutenção da temperatura; Aspiração de VAS; Ventilação; Administração de medicações.

TEMPERATURA AMBIENTE NA SALA DE PARTO DEVE SER DE 26°C

EQUIPE TREINADA EM REANIMAÇÃO NEONATAL

Fundamental a presença de pelo menos 1 profissional capaz de iniciar de forma adequada a reanimação neonatal em todo parto.

Recepção do RN: precauções-padrão – lavagem/higienização correta das mãos e uso de luvas, aventais, máscaras.

CUIDADOS EM SALA DE PARTO

AVALIAÇÃO DA VITALIDADE

Avaliação rápida de 4 situações referentes à vitalidade – perguntas:

Gestação a termo? Ausência de mecônio? Respirando ou Chorando? Tônus muscular bom?

Resposta SIM a todas = RN com boa vitalidade e não necessita de manobras de reanimação;

Resposta NÃO a alguma(s) = RN com provável necessidade de pronta reanimação.

AÇÕES : ABC da reanimação

Airway → Via aérea pérvia Breathing → RespiraçãoCirculation → Circulação

Aquecer sob fonte de calor radiante;

Posicionar o RN corretamente, com cabeça em leve extensão;

Aspirar VAS – 1° boca, depois narinas – s/n;

Secar o RN e remover campos úmidos;

Estimular;

Reposicionar a cabeça;

Avaliar Respiração e FC;

Exame físico.

Reanimação depende da avaliação da RESPIRAÇÃO e da FC (pp determinante);

Avaliar FC: ausculta do precórdio ou palpação do pulso na base do cordão umbilical;

RN logo após nascimento: respirar de maneira regular – manter FC>100bpm.

A AVALIAÇÃO DA COR DA PELE E MUCOSAS NÃO É MAIS USADA PARA DECIDIR PROCEDIMENTOS NA SALA DE PARTO!!!

SatO2 com 1min: 60-65% → 87-92% no 5°min.

APGAR NÃO É USADO PARA DETERMINAR INÍCIO DA REANIMAÇÃO; PERMITE AVALIAR A RESPOSTA E A EFICÁCIA

DÀS MANOBRAS REALIZADAS.

ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO

Termo com Boa Vitalidade ao Nascer

Com Líquido Amniótico Meconial

Com Necessidade de Reanimação

TERMO COM BOA VITALIDADE AO NASCER

RN termo (IG 37-41sem), respirando ou chorando, com tônus muscular em flexão, sem LA meconial = boa vitalidade – não necessita de reanimação;

Posicionar o RN sobre o abdome da mãe ou ao nível da placenta por 1-3 min, antes de clampear o cordão umbilical – benefícios hematológicos;

OMS recomenda que o aleita-

mento seja iniciado na 1ª h de

vida – maior período de ama-

mentação, melhor interação

mãe-bebê e menor risco de

hemorragia materna.

COM LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL

LA Meconial fluido ou espesso: o obstetra não deve realizar aspiração de VAS – não diminui a incidência de sd. aspiração de mecônio, a necessidade de VM na pneumonia aspirativa, nem o tempo de oxigenioterapia ou hospitalização;

RN LAM: Mov. resp. rítmicos e regulares, tônus muscular adequado e

FC>100: cuidados em sala de parto; reposicionar cabeça e avaliar respiração e FC, se normal, cuidados de rotina;

Ritmo resp. irregular e/ou tônus flácido e/ou FC<100: retirar mecônio residual da hipofaringe e da traquéia através de cânula traqueal conectada a dispositivo p/aspiração de mecônio e ao aspirador a vácuo, com pressão máx. 100mmHg, uma única vez, sob fonte de calor radiante. Se RN permanecer com FC<100, resp. irregular ou apnéia, iniciar VPP.

COM NECESSIDADE DE REANIMAÇÃO

Avaliação rápida de 4 situações referentes à vitalidade – perguntas:

Gestação a termo? Ausência de mecônio? Respirando ou Chorando? Tônus muscular bom?

PASSOS INICIAIS

Clampear cordão: RNPT com boa vitalidade : 30-60seg;(OU 1 A

3 MIN?) RNT ou RNPT sem respirar e/ou hipotônico:

imediatamente.

RNPT ou RN com qualquer IG sem vitalidade adequada: conduzir à mesa de reanimação, prover calor, posicionar, aspirar VAS s/n e secar o paciente – 30seg.

Manter T° corporal entre 36,5-37°C – pré-aquecer a sala de parto e a sala de reanimação (26°C);

RN Peso<1500g – uso de saco plástico transparente de polietileno de 30X50cm;

RN Peso>1500g – secar o corpo e a fontanela e desprezar campos úmidos;

PASSOS INICIAIS DA REANIMAÇÃO

Manter permeabilidade de VAS – posicionar a cabeça do RN, aspirar boca e depois narinas s/n com sonda traqueal conectada a aspirador a vácuo, sob pressão máx. 100mmHg. (30seg)

A ASPIRAÇÃO DA HIPOFARINGE DEVE SER EVITADA, POIS PODE CAUSAR ATELECTASIA, TRAUMA E PREJUDICAR O

ESTABELECIMENTO DE RESPIRAÇÃO EFETIVA.

Avaliar Respiração e FC: Se houver vitalidade adequada, o RN deve

receber cuidados de rotina; Se o RN não apresentar melhora, indica-se a

ventilação com pressão positiva (VPP).

VPP

VPP

Após cuidados para manter T° e permeabilidade das VAS, a presença de apnéia, resp. irregular e/ou FC<100 indica VPP – precisa ser iniciada nos 1os

60seg de vida. “GOLD MINUTE”

A VENTILAÇÃO PULMONAR É O PROCEDIMENTO MAIS SIMPLES, IMPORTANTE E EFETIVO NA REANIMAÇÃO DO RN EM SALA DE PARTO.

OXIGÊNIO SUPLEMENTAR

RN≥34sem com apnéia, resp. irregular e/ou FC<100 – iniciar ventilação com ar ambiente;

se não houver melhora e/ou não atingir os valores desejáveis de SatO2 com a VPP em ar ambiente, recomenda-se o uso de O2 suplementar – APLICAR A MISTURA DE O2/AR, ajustando a [O2] desejada através de blender;

OFERECER INICIALMENTE O2 A 40% E AJUSTAR A OFERTA DE ACORDO COM A SATO2 DESEJÁVEL E A FC;

Caso o blender e o oxímetro não estejam disponíveis – iniciar VPP com ar ambiente, ficar atento à insuflação pulmonar e à normalização da FC; se não houver melhora em 90seg, continuar VPP com O2 a 100%.

RN<34sem com apnéia, resp. irregular e/ou FC<100 – iniciar VPP com O2 a 40%; Se não houver normalização da FC, oferecer O2 suplementar guiado pela

oximetria de pulso; Caso o blender ou o oxímetro não estejam disponíveis, iniciar VPP com ar

ambiente, ficar atento à insuflação pulmonar e à normalização da FC; se não houver melhora em 90seg, continuar VPP com O2 a 100%.

RECOMEDA-SE O USO DA OXIMETRIA DE PULSO PARA MONITORAR A OFERTA DE O2 SUPLEMENTAR

VALORES DE SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO DESEJÁVEIS

Minutos de Vida SatO2

Até 5 70-80%

5-10 80-90%

>10 85-95%

Equipamentos para a ventilação

Balão auto-inflável: fácil manuseio, baixo custo,não requer fonte de gás

Balão anestésico Ventilador mecânico manual em T

Características do balão auto-inflável

Fonte de oxigênio

Reservatório de oxigênio

Entrada de oxigênio

Válvula de escape

RN

Técnica da ventilação com balão e máscara

40 a 60 movimentos/minuto: “aperta/solta/solta/aperta...” de modo que o RN alcance FC>100bpm

Após 30 seg: RN com FC>100bpm, respiração espontânea e regular deve-se suspender o procedimento

Após 30 seg: RN não melhora deve-se verificar técnica...se não melhora aumentar a oferta de O2...se ñ melhora está indicado o uso de cânula taqueal

PREPARO PARA A APLICAÇÃO DO B&M

POSICIONAR O BEBÊ

POSICIONAR QUEM REANIMA

POSIOCIONAR O BALÃO E MÁSCARA

EVITAR

Técnica da ventilação com balão e cânula traqueal Indicações de IOT:

Ventilação com máscara facial não efetiva ou prolongada

Necessidade de aspiração traqueal em RN não vigoroso com líquido meconial;

Aplicação de massagem cardíaca e/ou adrenalina; Cada tentativa de intubação deve durar no máx 30

seg; Após intubação iniciar ventilação na mesma

frequência e pressão da ventilação balão-máscara;

Se RN com FC>100bpm, movimentos respiratórios espontâneos e regulares suspender ventilação e extubar o RN

Se após 30 seg FC<100bpm verificar erros na técnica se mesmo assim n obteve melhora e a FC <100bpm mas >60bpm, manter intubação e encaminhar RN a UTI NEO

Se apresenta FC<60bpm está indicada massagem cardíaca

Técnica com ventilador manual em T com máscara ou cânula traqueal Fixar fluxo gasoso em 10L/min,pressão insp.

em 20cmH2O, e PEEP 5; Concentração inicial de O2:

RN<34s40% RN>34sar ambiente

Obs.:O ajuste deve ser guiado pela oximetria de pulso

Frequência 40 a 60mov/min: “ocluir a peça em T/soltar/soltar/ocluir...”

PARAMETROS

Fluxo de 10L/min PEEP 5cm/H2OPIP 20cm/H2OFC 40 – 60 pmO2 a 40%

Massagem cardíaca

Indicada qdo após VPP RN mantém FC<60bpm

Durantes a massagem a VPP deve ser ministrada por cânula traqueal

Técnica dos dois dedos

Massagem Cardiaca

Técnica dos 2 polegares

Terço inferior do esterno Polegares posicionados logo abaixo da linha

intermamilar, os outros dedos devem circundar o tórax do RN

Realizar 3 compressões : 1 ventilação Se FC<60 manter massagem Se FC>60 interromper apenas a massagem Se FC>100 e respiração regular interrompe

ventilação Se não houver melhora após 45 seg fazer adrenalina

Medicações

Adrenalina: 0,01-0,03mg/Kg EV Pode-se fazer por via traqueal uma única

dose de 0,05-0,1mg/Kg Pode repetir a cada 3-5min

Considerar uso de expansores se evidência de choque: 10ml/Kg de cristalóide

Naloxone e Bicarbonato não são indicados na reanimação em sala de parto

Aspectos éticos

Divergências sobre quando NÃO iniciar as manobras: Neonatos abaixo de 22-23 sem Anomalias congênitas devem ter

comprovação diagnóstica Peso do RN

Quando interromper as manobras: Bradicardia prolongada Reanimação>10min em RN com assistolia

NASCIMENTO4 perguntas

NASCIMENTO4 perguntas

30 seg.

R. Irregular/ausente ou FC<100

30 seg.

FC<60 bpm

Massagem Cardíaca

VPP com B&M

VPP com B&CET

RN não melhorou

FC<60 bpm

Medicações

PASSOS INICIAIS

45 seg.Adrenalina e

Expansor de volumeAdrenalina e

Expansor de volume

FIM