TALLER: COM AJUDAR ALS PACIENTS A

DEIXAR DE FUMAR

Carlos Martin Cantera

Componentes del tabaco

Componentes del tabaco

Gases de la combustión

Acción sobre las mucosas del árbol bronquial

BRONQUITIS CRONICA

Acción sobre los alvéolos

ENFISEMA PULMONAR

Mezcla partículas de la combustión

Se depositan en aparato respiratorio y se absorben

Cambios en células

Mutaciones genéticas

ENF NEOPLASICA

Gas toxico de la combustión

Desplaza O2 de la sangre

Lesiona arterias

ENFERMEDAD

VASCULAR

Alcaloide del tabaco

Sistema cardiovascular

Ap. digestivo

S. endocrino-metabólico

S. nervioso central

ADDICCIÓN

SUSTANCIAS OXIDANTES

ALQUITRANES

NITROSAMINAS

CONICOTINA

Adicción a Nicotina

• La nicotina es tan adictiva como la heroína o la cocaína

• La adicción a la nicotina tiene una base neurobiológica

• Es una enfermedad médica recogida como tal en la ICD-10 y DSM-IV

• El 97% de los fumadores fracasa al intentar abandonar el tabaquismo utilizando sólo la fuerza de voluntad

Vía de la ‘Recompensa’Vía de la ‘Recompensa’(actividad dopaminérgica en sistema (actividad dopaminérgica en sistema

mesolímbico)mesolímbico)Vía de la ‘Abstinencia’Vía de la ‘Abstinencia’

(locus coeruleus)(locus coeruleus)

Acciones de la NicotinaAcciones de la Nicotina

Mecanismos de la adicciónMecanismos de la adicción

Placer y otras recompensas

Nicotina

ToleranciaTolerancia

Efecto agudoEfecto agudo

DADA NANA

DADA NANA

Normalidad

Síntomas deabstinencia

Abstinenciade nicotina

NANADADA

Efecto crónico

Efecto crónico

Adaptado de: Benowitz et al, CNS Drugs 2000.

DA = dopamina

NA = noradrenalina

Bases de la adicción

• La cantidad de nicotina

autoadministrada tiende a ser

constante: En un fumador de 20 cig/día

el tiempo medio entre cigarrillos se

sitúa en 60 minutos.

• La nicotina inhalada tarda entre 7 y 10 segundos en ejercer sus efectos a nivel del SNC.

• Un fumador de 20 cig/día con un promedio de 10 caladas por cigarrillo recibe unos 200 estímulos diarios con una gran capacidad de “refuerzo” de la conducta.

El poder de la adicción

Todos losfumadores

~2–3%~2–3%de éxito ende éxito en

el abandonoel abandonocada añocada año33

~70%~70%desea dejarlodesea dejarlo11

~30%~30%lo intenta cada añolo intenta cada año22

11.200.000

480 nuevos/dia

• 53,155 muertesEspaña, 2006

25,1% de les 25,1% de les muertes en muertes en hombreshombres

3,4% de les 3,4% de les muertes en muertes en mujeresmujeres

Banegas, Med Clin (Barc) 2011 Feb 12;136(3):97-102

14.553 antes de los 65 años

Mas del 38% de las muertes coronarias y el 30% de las cerebrovasculars en < 65 años Banegas, Med Clin (Barc)

2011 Feb 12;136(3):97-102

Análisis inicio consumo. 1988-1992

• En los grupos jóvenes (14-24 a)

– 15,8 años (DE 1,9)– 99% de las

personas entre los 10,1 y los 21,5

Borrás. Am J Pub Health 2000; 90: 1459-62.

190.000 fumadors menys entre 2011 i 2013

Datos de consumo en profesionales. Catalunya 1982-2002

Fuente: Departament de Sanitat i Seguretat Social. Enquesta sobre hàbits i actituds respecte al tabaquisme en professionals sanitaris. 2002

2014

• 8.931 muertos (24 muertes cada día)

• 16,5% de todas las muertes – 26,2% de la mortalidad en

los hombres – 5,6% de la mortalidad en

las mujeres

Cataluña,1998Cataluña,1998

Fuente: DGSP, DSSSFuente: DGSP, DSSS , 20012001

How tobacco smoke causes disease: the biology and behavioral basis for smoking-attributable disease : a report of the Surgeon General. –

Rockville, MD : Dept. of Health and Human Services,Public Health Service, Office of Surgeon General, 2010.

Tasas de mortalidad por cáncer en hombres por Ubicación, en Estados

Unidos, 1930-1995

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

Pancreas

Hígado

Próstata

Estómago

Pulmón

Colo-rectal

Orígen : American Cancer Society, 1999Rates are adjusted to the 1970 census population

Tas

a p

or

1000

po

bla

ció

n

mas

culin

a

Year

Tasas de mortalidad por cáncer en mujeres por Ubicación, en Estados

Unidos, 1930-1995

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

Útero

Mama

Pancreas

Hígado

Ovario

Estómago

Pulmón

Colo-rectal

Orígen : American Cancer Society, 1999Las tasas están ajustadas al censo de población de 1970

Tas

a p

or

1000

po

bla

ció

n

fem

enin

a

Year

Effect of quitting on survival: men/women combined

Source: Jha et al, NEJM Jan 24, 2013

• Riesgo de mortalidad total similar al de los no fumadores después de 10 –15 años

• Disminución de la función pulmonar similar al de los no fumadores después de 3 – 4 años

• Riesgo de cáncer de pulmón reducido a la mitad después de 10 años

• Riesgo de enf. coronaria reducido a la mitad después de 1 año

• Reducción de tasas de síntomas respiratorios e infecciones respiratorias

• Tasas de mortalidad por EPOC entre ex-fumadores declinan en comparación con las de los fumadores que no lo han dejado

Dejar de fumar reduce riesgos

BENEFICIOS DEL ABANDONO El beneficios para la salud también se ha observado en

los fumadores pasivos

En California la ley restringe fumar en muchos bares y tabernas.

Los camareros mejoran su salud espectacularmente a consecuencia de disminuir su exposición al humo del tabaco de 28 horas a 2 horas semanales.

•Se observó:

- Que presentaban menos infecciones respiratorias

- Menor irritación ocular nasal, ocular y faringe

- Mejoría de la capacidad vital forzada (FVC 6,8%) y del FEV1 del 4.5 %, después de la entrada en vigor de la ley.

Que ocurre...

al fumar

al dejar de fumar

en el organismo

20 Minutos20 Minutos

Normalización de los niveles de presión sanguínea y pulso.

48 Horas48 Horas

Mejora la capacidad de oler y saborear

Entre 1 y 9 mesesEntre 1 y 9 meses

Desaparición de la tos, congestiones, fatiga y dificultades respiratorias.

1 año1 año

Baja el riesgo de cáncer de pulmón, laringe y esófago.

El riesgo de infarto de miocardio Se reduce a la mitad 10 años10 años

Baja el riesgo de cáncer de pulmón, boca, páncreas y esófago, siendo similar al de los no fumadores.

Las células precancerosas son reemplazadas

Dejar de fumar mejora la disminución de la función pulmonar

FE

V1

(% d

e va

lor

a lo

s 25

año

s)

100

75

50

25

025 50 75

No fumador o No susceptible al tabaco

Adaptado: Fletcher et al, Br Med J 1977.

Stop a los 65

Stop a los 45

Invalidez

Fumador regulary susceptible

Muerte

Edad (años)

Dejar el tabaco reduce significativamente el riesgo de eventos cardiacos

Rosenberg et al, N Eng J Med 1990.

Rie

sgo

Rel

ativ

o es

timad

o 7

6

5

4

3

2

1

00 2 84 10+

Años desde que deja el tabaco6

Fumador habitual(mujer)

Ex-fumador(mujer)

Fumador habitual

Ex-fumador

Descenso del riesgo de mortalidad por cáncer del pulmón después de dejar el tabaco1.4

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

Años de abandono del tabaquismo•Fuente: Doll R & Peto R.BMJ

muerte por

1 000

fumadores

ex fumadoresRiesgo del no fumador

0 252015105

El papel de la atención primaria

Que podemos hacer desde Que podemos hacer desde

atención primaria?atención primaria?

Muertes anuales atribuibles al consumo de tabaco

millones

Ofrecer ayuda a las Ofrecer ayuda a las personas que fumanpersonas que fuman

Muchas personas quieren dejar de fumar...

Un 60%, según los datos de Encuesta sobre habito tabàquico en Cataluña, 1998

Desde las consultas de los Desde las consultas de los centros de atención primariacentros de atención primaria podemos ayudar a dejar de podemos ayudar a dejar de fumar...fumar...

El 70% de los pacientes pasan por nuestras consultas

una vez al año

Meses de vida ganados en hombres conMeses de vida ganados en hombres conrcv elevado controlando los factores de riesgorcv elevado controlando los factores de riesgo

El consejo para dejar de fumar se considera una de las actividades preventivas mas prioritarias y

es responsabilidad de los profesionales sanitarios

Motivos por los que se fuma

Motivos por los que se fuma

MANTENIMIENTO________________________________________________________________________________________________________

______________________________

INICIO_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

MANTENIMENTO

Dependencia físicaDependencia psíquica:

Placer, rutina, conducta aprendida, ansiolítico, manejo del tiempo, “manos ocupadas”, etc.Dependencia social:

Papel de la mujer, trabajo, amigos, droga socialmente aceptada.Entorno:

Publicidad, legislación, precio, falta de ayudaPesoConocimientos:

Desinformación, desconocimiento (riesgos, como dejarlo, …)Motivación:

Falta de motivo claro, efectos nocivos tardíos, negación de evidencias

INICIO

Entorno social:ImitaciónPresión de grupoEstatus socialDiferenciación

Entorno personal:Experimentar“Ser mayor”FeminismoRefuerzo inmediatoPlacerNo tener conciencia del riesgo

PublicidadAccesibilidad

Motivos por los que se fuma

- Que te sugiere?- A quien va dirigido?- Que valores transmite?

El proceso del cambio

Rec

aída

Rec

aída

Fases del cambio

Mantenimiento

Mantenimiento

Acc

ión

Acc

ión

PreparaciónPreparación

Prochaska

Contem

plación

Contem

placiónPrecontemplación

Estilo de vida

saludable

Prochaska i DiClemente

El objetivo de la intervención

es avanzar en el proceso de dejar de fumar

Etapas del proceso de cambio Cada estadio refleja una actitud mental diferente y

implica una motivación diferente

PrecontemplaciónPrecontemplación: no se es consciente del por qué 40-70% sin cambios en 6 meses

ContemplaciónContemplación: ambivalente: pros y contres 40-20% “sí ... però ...”cambiara en 6 meses

PreparaciónPreparación: quiere intentar cambiar 20-10%ha hecho cambios en el último añocambiará en el proximo mes

AcciónAcción: ha cambiado ... hace menos de 6 meses

MantenimientoMantenimiento: ha cambiado ... hace mas de 6 meses

RecaídaRecaída: no ha podido mantener el cambioi

Intervención específica para cada etapa del cambio

PrecontemplaciónPrecontemplación: Entrevista motivacional paragenerar ambivalencia

ContemplaciónContemplación: Entrevista motivacional paratrabajar la ambivalencia

PreparaciónPreparación: Entrevista centrada en el paciente parafacilitar estrategias de ayuda

AcciónAcción: Entrevista centrada en el paciente paraMantenimientoMantenimiento: disminuir ambivalencias y desarrollar

habilidades de enfrentamiento y auto eficacia

RecaídaRecaída: Entrevista para hacer aumentar el sentimiento de auto eficacia

CASOS CLÍNICS

CASO 1Motivación y dependencia

Pedro Pérez tiene 46 años, fuma unos 20 cig/dia, el primero justo después de desayunar (10 minutos después de levantarse).

No ha realizado ningún intento para dejarlo.

No tiene patologías crónicas. Cuando tiene alguna enfermedad aguda reduce, pero no elimina, el consumo. No cree que el tabaco le haga daño.

En que estadio del proceso del cambio se encuentra? Motivación? Dependencia?

CASO 2Motivación y dependencia

Carmen García té 29 años y dos hijos pequeños. No trabaja fuera de casa. Fuma entre 10 i 15 cig./dia; 3 o 4 en casa en momentos de estrés especial o acompañando los cafés y el resto cuando se reúne con las amigas. El primero del dia és justo después de desayunar (1 hora después de levantarse), el siguiente a media mañana cuando pasea los niños con las amigas. Dejo de fumar con los embarazos, pero volvió pocos días después del parto. No ha realizado otros intentos. Piensa que el tabaco no le hace daño y le ayuda a mantener el peso. Sus amigas fuman.

En que estadio del proceso del cambio se encuentra? Motivación? Dependencia?

CAS 3Motivació i dependència

José González té 63 anys. És encarregat d’un supermercat. Fuma des que va començar a treballar als 14 anys, aproximadament 25 cig./dia, repartides durant tot el dia des del moment que es lleva. Fa un any va tenir un infart i al hospital li van dir que “ni li passés pel cap tornar a fumar”. Va estar sis mesos sense fumar, però “ho trobava a faltar i ho necessitava més cada dia”. Quan es va reincorporar a la feina va començar a fumar alguna cigarreta i ara ja ha tornat a fumar. És una persona complidora i està disgustat amb ell mateix perquè ha tornat a fumar; però la feina l'estressa, a casa s'avorreix, i la cigarreta l’ha acompanyat durant anys. Vol deixar de fumar, però: què pot fer per no necessitar-ho tant? No creu que pugui deixar-ho.

En quin estadi del procés del canvi es troba?

Motivació? Dependència?

Entrevista Motivacional

Las intervenciones tradicionales muchas veces asumen que los individuos están listos para un

cambio de conducta inmediata y permanente

Estas intervenciones muchas veces fracasan.

Que herramientas, estrategias, circunstancias ....

NO funcionan en la consulta?

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Que herramientas, estrategias, circunstancias ....

funcionan en la consulta?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Entrevista motivacional: principios generales

• Expresar EMPATIA

• Crear DISCREPÀNCIA

• Evitar la DISCUSSIÓ

• Dar un giro a la RESISTÈNCIA

• Fomentar la AUTOEFICÀCIA

Si la persona no quiere dejar de fumar......

• Información incorrecta “de algo hay que morir”,.............

• Los miedos: a engordar síndrome de abstinencia, al fracaso

Dejar de fumar és posible y nosotros podemos ayudar

Dar folleto motivador

La entrevista motivacional• Escucha reflexiva• Preguntas abiertas• Estimular el sentido

de auto eficacia • Verbalizar sus

motivaciones Evitar:Evitar:• La trampa del

experto• La confrontación

W.R. Miller

Stephenn Rollnick

Relevancia animar con motivos relevantesRiesgos de seguir fumandoRecompenses mejorasResistencias barreras para dejar el

tabacoRepetición intervenciones repitiendo y registrando

la estrategia de entrevista motivacional puede incrementar en un 10% respecto del consejo medico mínimo cambios en el proceso del cambio

(grado evidencia B)

Estrategia de la entrevista Estrategia de la entrevista motivacional:motivacional:

Fases de la intervención en la consulta IFases de la intervención en la consulta I

1.1. Compartir agenda con el pacienteCompartir agenda con el paciente: Quiere que hablemos del tabaco?Quiere hablar del cambio? Que piensa del tabaco?Que sensaciones tiene cuando fuma?

2.2. Intercambiar información y dejar que el Intercambiar información y dejar que el paciente la interpretepaciente la interprete:

Que sabe el paciente? Que quiere saber?Que necesita saber?

Estrategia de l’entrevista Estrategia de l’entrevista motivacional:motivacional:

Fases de la intervención a la consulta IIFases de la intervención a la consulta II

3.3. Comprobar su motivaciónComprobar su motivación:

IMPORTÀNCIA: valores personales + expectativasque importancia tiene para usted...?

CONFIANZA: auto eficaciacomo lo hará? cree que lo conseguirá?

DISPONIBILIDAD: preparación para cambiar;es un “continuo”: no preparado-inseguro-preparadocuando lo haré?

Estrategia de la entrevista Estrategia de la entrevista motivacional:motivacional:

Fases de la intervención en la consulta IIIFases de la intervención en la consulta III

4.4. Resumen de la consulta y comprobación que el Resumen de la consulta y comprobación que el paciente lo ha entendidopaciente lo ha entendido

Que preocupa al paciente?Que significa el cambio? Detectar las pistas que el paciente da

5.5. Dejar la puerta abierta... Dejar la puerta abierta... Le parece que hagamos alguna cosa?

Intervención mínima

Es esencial intervenir de forma efectiva en

todos los fumadores en cada visita

Preguntar cada año

Reforzar

Registrar:NO FUMADOR Preguntar cada 2 años

Reforzar

Registrar: Preguntar cada visitaReforzar

10-25 anys? 25 o mas años?

NO

Nunca Lo dejo hace mas de 1 año Lo dejo hace menos de 1 año

Ha fumado alguna vez regularmente?

Usted fuma?Usted fuma?

EXFUMADOR

Aprovechando el motivo de la consulta:

Muchos problemas de salud están causados por el tabaco

Muchos problemas de salud/factores de riesgo interactúan con el tabaco

Como introducir el abordaje del consumo de tabaco?

Ayudar a dejar de fumar es la intervención Ayudar a dejar de fumar es la intervención preventiva con mejor relación de preventiva con mejor relación de

coste-efectividadcoste-efectividad

Después de resolver el motivo de consulta

Como una mas de las constantes vitales

En que momento introducir el abordaje del consumo de tabaco?

Contenidos de la intervención

• Pactar el día D• Reforzar la motivación• Valorar el tratamiento sustitutivo de la

nicotina (TSN)• Proponer un seguimiento

Fármacos

Papel de los fármacos

• Son una ayuda, no hay fármaco “milagro”

• Doblan el porcentaje de éxitos en dependencia media-alta y motivación alta

• Disponibles/recomendables para muchos fumadores

• La terapia de soporte concomitante mejora el porcentaje de éxitos

Pero realmente son útiles los fármacos?

Ramon JM, Masuet C. ACTUALITZACIÓ DEL TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DEL TABAQUISME. BIT 2011;22(1)

Dependencia físicaDependencia física

Test de Fagerström breve • Cuanto de tiempo pasa desde que se levanta y fuma el

primer cigarrillo?

Hasta a 5 minutos 3 puntos Entre 6 y 30 minutos 2 puntos Entre 31 y 60 minutos 1 punto

• Cuantos cigarros fuma cada día?

11-20 cig./día 1 punto 21-30 cig./día 2 puntos 31 o més 3 puntos

5-6 dependència alta; 3-4 moderada; 1-2 baixa.

Valoración de la dependencia físicaValoración de la dependencia física

1- Fumador motivat. Full explicatiu. Data fixada?

2- Valoració grau de dependència. Test de Fagerström.

3.- Patologia crònica molt greu

No oblidar mai el seguiment!!!

SUBSTITUTS DE NICOTINA

Es recomana no fumar alhora.

És necessari l’esforç personal.

No produeixen la mateixa satisfacció.

Nicotinemia del 50%.

Minven els símptomes de l’abstinència

però no fan “deixar de fumar”!!!

Concentracions plasmàtiques de nicotina

0

5

10

15

20

25

30

9 11 13 15 17 19 21 23 1 3 5 7 9

CigarretesXiclet 4 mgXiclet 2 mgPegat

Adapted from Benowitz et alAdapted from Benowitz et al

- Nivells de nicotina 30-64%.

- Xiclets de 2 i 4 mgr.;

- Comprimits 1; 1,5; 2 i 4 mgr.

- Es pot associar amb el pegat (màx. 5/dia).

- Retirar als 3 mesos de tractament.

TÈCNICA D’ÚS - Dosi fixa?. 1 peça/ hora. Mitjana 8-12/dia.

- Màxim 30 peces/dia de 2mgr. ( 20 de 4 mgr).

-2 Mastegar suaument fins a notar un gust

picant.

- Posar-lo entre geniva i mucosa del llavi.

- Retirar als 30mins.

- Evitar menjar i beure els 15 min. abans i al

mastegar.

EFECTES ADVERSOS aftes bucals, gingivitis,

irritació faríngea dolor mandibular.

singlot.

nàusees, epigastralgies,

molèsties abdominals. addicció en el 5% dels

casos.

CONTRAINDICACIONS

Esofagitis per refluxe Ulcus pèptic Protesi dental

Cardiopatia isquèmica recent o inestable Arritmies greus Embaràs i lactància

PRESENTACIONS DISPONIBLES

PNT 16h 30cm2 4 setmanes 15 mgrs. 20cm2 2 setmanes 10 mgrs. 10cm2 2 setmanes 5 mgrs.

PNT 24 h 30cm2 4 setmanes 21 mgrs. 20cm2 2 setmanes 14 mgrs. 10cm2 2 setmanes 7 mgrs.

Health Care Policy and Research Smoking Cessation

Clin. Pract.Guideline JAMA 1996; 275:1270-12

CARACTERÍSTIQUES

Pell seca, sense pèl. Tòrax, zona proximal braços ; evitar pits en la dona. Col·locar-s’ho a la nit ( 24 h) o bé al matí i treure-s’ho a la nit ( 16 h). Es pot associar amb el xiclet ( màx. 5/dia).

Dermatitis locals.

Insomni.

Cefalea.

Nàusees.

Vertigen.

Altres:flatulència, dispepsia, tos,

dermatitis generalitzades.

Dermatitis inflamatòries.

Cardiopatia isquèmica recent o

inestable.

Arritmies greus.

Embaràs.

Lactància.

Spray nicotina

https://www.youtube.com/watch?v=_iTJ9_V-8yo

• Absorció rapida• Cada “puf” fa 1 mg• Aconsellat 2 “puf” en 60 segons• 1-6 setmanes: 1-2 puf/cig maxim de 4

puf/hora (64/dia)• 7-9 setmana: Reduir al 50%• 10-12 setmana: 4 puf/dia• Ef. adverses: irritació mucosa bucal, singlot,

hipersalivació• Preu: 27,75 E

BBUUPPRROOPPIIÓÓ

GRUP FARMACOLÒGIC

Antidepressiu que inhibeix

selectivament la recaptació de

noradrenalina i dopamina.

INDICACIÓ

En els pacients que no volen TSN o bé

han fracassat amb TSN.

BBUUPPRROOPPIIÓÓ

Necessita prescripció mèdica i monitorització

Comprimits de 150 mgrs.

Començar el tractament 6 dies abans del dia D.

Inici: 150 mgrs./dia els 6 primers dies.

Continuació: 300 mgrs. /dia (150/8h) durant 7-9

setmanes. Pot ser convenient reducció

progressiva.

.

BUPROPIÓ

• Efectes adversos principals:– Insomni (30-40%)–Boca seca (10%) –Nàusees–Cefalea–Restrenyiment

–Reaccions dermatològiques –Altres crisis HTA; arritmies,transaminitis

BBUUPPRROOPPIIÓÓ

CONTRAINDICACIONS Absolutes: Antecedents de convulsions i TCE.Hipersensibilitat anorèxia/bulimia. Cirrosi hepàtica. Alcoholisme i deshabituació. IMAO. Embaràs i lactància. Tumors SNC. Retirada benzodiacepinas. Relatives: ⇓ umbral convulsiu (antidepresius, AO, insulina, teofilines, tramadol, esteroides, quinolones, antihistaminics, antipsicòtics, estimulants ,antimalàrics) i antiarritmics.

BBUUPPRROOPPIIÓÓ

AVANTATGES

Aconsegueix el doble d’èxits comparat amb placebo. Actua igual independentment de si es té història previa de depressió o no. Augment de pes és menor (1,5 Kgrs vs 3 placebo) Un estudi suggereix que l’associació amb PNT augmenta el % d’èxits.

JAMA (ed. Esp),vol 8,num.7,1999. Drugs and Therapeutics Bulletin 2000; 38 (10): 73-75.

Modificaciones Agencia Española del Medicamento .Junio 2001.

VARENICLINA

Mecanisme d’acció de la nicotina al SNC

α4 β2β2β2

α4

α4β2Nicotinic Receptor

• La nicotina s’uneix als receptors nicotínics acetilcolinergics (nACh) fonamentalment als receptors nicotínicos α4β2 del area ventral.

• Aquesta unió allibera dopamina en el nucleo acumbens generant la sensació

de plaer.

Mecanisme d’acció

• La seva eficàcia es basa en l’activitat com agonista parcial dels receptors nicotínics α4β2.

– Agonista estimula el receptor i disminueix el craving i la síndrome d’ abstinència.

– Antagonista bloqueja el receptor i disminueix la recompensa associada al consum.

Indicacions i característiques

• Fumadors que volen deixar de fumar.

• No presenta interaccions amb altres

fàrmacs i es pot fer servir conjuntament.?

• Seguretat no comprovada durant embarás.

• Contraindicació : lactància.

POSOLOGÍA

1 2 3 4 5 6 7 8 12s

Deixar de fumar

0,5 0,5 c/12h 1 mg c/12h

• Ingerir la medicació amb aigua• Després dels menjars. Disminueixen les nàusees• Si hi ha intolerància : reduir a 0,5 mg. dos dosi al día• Si hi ha IR 0,5 mg./dia

Es pot allargar fins 24 setmanes

EFECTES ADVERSOS

– NÀUSEES 29 % . Milloren al continuar el tt.

– GASTROINTESTINALS: flatulència, restrenyiment

– INSOMNI

– SOMNIS ANORMALS

– CEFALEA

– Greus: FA,elevació TA, pneumònia ,avc ( en estudi JAMA jul 2006 )

Algoritmo para el tratamiento farmacológico

El paciente quiere dejar de fumar

En los próximos6 meses

En los próximos30 días

Citar a los 5 meses

Fijar día D

Tx anterior

Dejo de fumar?

SISI NONO

= Tx= Tx ≠ Tx≠ Tx

NaïveComorbilidad

Peso

NONO SISI

VRLTSNBUP

VRLTSNBUP

VRL+TNOBUP+ TNOPTN+TNO

VRL+TNOBUP+ TNOPTN+TNO

Individualizar Tx

En todos los casoscombinar con

consejoscognitivo-conductuales

Tx= Tratamiento; TNO= nicotina oral, TSN= T Sustituto Nicotina; BUP= Bupropion; VRL Vareniclina

Algoritmo con comorbilidad asociada

Manejo en situaciones clínicas especialesManejo en situaciones clínicas especiales

Embarazo

TSN

Citari

seguimientoPost-parto

CI

VRLBUP

Ingreso:Iniciar 1ª se.VRL +TSN BUP+TSN2ª semanaVRLBUP

EPOC

VRLPTN+TNOBUP+TNO

ESQZ

PTN+TNOBUP+TNO

T.DEPRESIVO

ASINT. SINT.

BUPVRLTSN

BUPTSN

Soporte, seguimiento y tratamiento conductual intensivoSi es posible, derivar estos pacientes a centros especializados

TNO= nicotina oral, PTN: Parches Nicotina; TSN= T Sustituto Nicotina; BUP= Bupropion; VRL Vareniclina

Intervención intensiva

Protocol d’ajuda intensiva

6-7 visites en un any• 1-2 abans del dia D • 1 a los 3-8 dies

• 1 a los 10-15 dies• 1 a los 15-30 dies• 1 a los 2-3 mesos• 1 a l’any

Antes del día D (1ª visita):

• Historia del fumador (edad inicio, consumo actual, intentos previos, recaídas)

• Revisar la historia clínica haciendo énfasis en enfermedades relacionadas

• Valorar y trabajar motivación• Valorar la dependencia y la necesidad de tratamiento

farmacológico• Verbalizar las dificultades previsibles: miedos y dudas• Entorno familiar, social y laboral• Actividades de preparación • Tomar peso y la talla• Medir CO• Fijar el día “D” • Dar folleto ayuda

COXIMETRO

Datos clínicos en E-Cap: Test dependencia

Datos clínicos en E-Cap: Test Motivación

Registro de motivos

Motivos por los que fumo• ___________________• ___________________• ___________________• ___________________• ___________________• ___________________• ___________________• ___________________• ___________________

Motivos por los que quiero dejar de fumar

• ___________________• ___________________• ___________________• ___________________• ___________________• ___________________• ___________________• ___________________

Dependencia psicológicaDependencia psicológica

Cuando y porque fumo?

Importancia (de + a +++)

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Hora Circumstància_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Alternativa________________________________________________________________________________________________________

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Dependencia socialDependencia social

• Revisar las actividades de preparación y los registros

• Informar del síndrome de abstinencia • Explicar el tratamiento farmacológico• Dar consejos para los primeros días • Plantear estrategias para afrontar situaciones de

riesgo• Confirmar el día “D” • Informar sobre como prevenir las recaídas

Antes del día D (2ª visita):

3-8 días después del día D:fase euforia (3ª Visita)

• Confirmar abstinencia • Valorar los síntomas de abstinencia:

intensidad y frecuencia• Verificar el tratamiento farmacológico:

cumplimento y efectos adversos• Preguntar por entorno

(familiar/laboral/social)• Valorar como afrontan situaciones difíciles• Favorecer verbalización ventajas• Advertir de la posible aparición de la fase

de “duelo”• Comprobar el peso

10-15 días después del día D:fase de duelo (4ª visita)

• Confirmar abstinencia

• Valorar síntomas abstinencia: intensidad/ frecuencia• Verificar el tratamiento farmacológico: cumplimiento y

efectos adversos• Preguntar por entorno (familiar/laboral/social) • Valorar el “duelo”: fenómeno de “perdida del amigo”,

sensación de vació

• Interrogar por aumento apetito y trastornos sueño

• Informar del riesgo de recaídas y causes• Enfatizar ventajas• Comprobar el peso

15-30 días después del día D:fase de normalización (5ª Visita)

• Confirmar abstinencia • Valorar el síntomas de abstinencia:

intensidad y frecuencia• Recordar ventajas • Controlar el tratamiento farmacológico:

cumplimiento y efectos adversos• Prevenir de las falsas seguridades• Trabajar el riesgo de recaídas y causas• Comprobar el peso

“Por uno no pasa nada”

2-3 meses después del día D:fase de consolidación

• Confirmar abstinencia

• Finalizar el tratamiento• Advertir de recaídas sociales (fiestas,

celebraciones)• Avisar de las fantasías de control:

“ahora ya puedo fumar un cigarro cuando yo quiera, esporádicamente”

• Recordar las ventajas a largo termino

• Comprobar el peso

FELICITAR!

Recaídas

”Una calada puede llevar a recaer”

• Analizar con el paciente las causas

• Estrategias para evitarlo

...... si fuma regularmente• Analizar la recaída• Fijar un nuevo día “D”

Causes mas frecuentes de recaídas

• Síndrome de abstinencia• Aumento de peso• Estados de animo

negativos o depresivos

• Estrés

• Momentos de relax

• Exceso de confianza• Recaídas sociales

• No es un fracaso• Oportunidad para

aprender a no recaer en el próximo intento

• Forma parte del proceso de dejar de fumar

Criteris de derivació a unitat especialitzada en tractament

• Tot pacient que es derivi ha de tenir una motivació alta (o estar en fase de preparació o acció)

• Pacients que han realitzat 2-3 intents previs amb ajut de professionals sanitaris en atenció primària

• Pacients amb patologies:– Psiquiàtrica, en fase controlada– Cardiopatia en fase aguda– Hipertensió descompensada– Arítmies cardíaques no controlades– Malaltia vascular no controlada

• Drogodependències associades, amb mes de 2 anys sense recaigudes

• Embarassades amb alta motivació i dependència que no poden deixar-ho amb l’ajut habitual des del centre d’atenció primària

• (Nivell d’evidència 4 Grau D)

On trobareu mes informació…Programa ATENCIO PRIMARIA SENSE FUM:http://www.papsf.cat/Index.aspx

Xarxa d’hospitals sense fum:http://www.xchsf.com/

CNPT (Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo)http://www.cnpt.es/

SEDET -Sociedad Española de especialistas en tabaquismowww.sedet.es

GRAPAT (Grup d'Atenció Primària d'Abordatge del Tabaquisme)http://projectes.camfic.cat/CAMFiC/Seccions/GrupsTreball/Arxius/

Grapat.aspx