A PROPÓSITO DE UN CASO

TEP

ASUN ISASI.- PAC IZTIETAFEBRERO 2013

CASO

Mujer de 43 años

Traída en ambulancia por mareo al girar la cabeza hacia un lado, con caída al suelo y dudosa perdida de conocimiento

Recuperación espontánea, y ahora con molestia precordial y nerviosa

CASO

AP:

• NO ALERGIAS CONOCIDAS

• FUMADORA

• ESTENOSIS CANAL LUMBAR: HERNIAS DISCALES

• IQ: TUNEL CARPIANO, LIGADURA DE TROMPAS Y

AMIGDALECTOMIA

• VARICES EN EEII

• NO SIGUE TRATAMIENTO MÉDICO HABITUAL

CASO

EXPLORACIÓN :

• TA 112/75 . SAT O2 98% . GLUCEMIA 110 mg/dl

• Normo coloreada, eupnéica. Buen estado general

• AC: Rítmica, sin soplos

• AP: mvc sin ruidos añadidos

• EKG: Ritmo sinusal, sin alteraciones de repolarización

A los dos días acude a su médico de

AP por:

• Disnea de esfuerzo

• Dolor epigástrico no relacionado

con el esfuerzo

CASO

Exploración:

• TA 100/60, Sat O2 97%

• ACP normal

• Se realiza EKG en el que aparecen alteraciones de la repolarización de V1 a V3

CASO

Hospital:•Exploración normal. NO SIGNOS TVP•EKG: S1Q3T3 y alteraciones de repolarización de V1 a V3

•Rx Torax: normal•Analítica: dimero D 3900•AngioTAC: TEP BILATERAL•Eco-Dopler: Trombosis 1/3 medio de ramas posturales cara anterointerna pierna izda

CASO

•TRATAMIENTO:•CLEXANE 80 •MASCARILLA O2 AL 31%

Mantenimiento anticoagulación x 6 meses

Revisión a los dos meses:

TAC: patrón de perfusión en mosaico, en relación con TEP crónico. Importante mejoría radiológica respecto a previo

CASO

TEPDEFINICIÓN:

• Obstrucción de la arteria pulmonar o de una de sus ramas por un trombo, tejido tumoral, gas o grasa

• Origen del trombo en 50-80% de las veces del territorio popliteo e ileofemoral

• Forma parte, junto con la TVP de la llamada

ENFERMEDADTROMBOEMBÓLICA VENOSA

TEP

• Elevada morbi- mortalidad

• 10% de todos los pacientes con ETV fallece en la primera hora

• De los que sobreviven:• No tratados

• Enfermedad de baja sospecha y difícil diagnóstico

INFRADIAGNOSTICADA

30% Fallece

• Tratados 4-8% Fallece

TEP Factores de riesgo para el TEP (Modificado de BTS, 2003) 

Factores de riesgo mayores (RR 5-20) Factores de riesgo menores (RR 2-4)

•Cirugía:Cirugía mayor abdominal o pélvica.•Artroplastia de rodilla o cadera.•Postoperatorio en UCI.•Obstetricia:Embarazo avanzado.•Cesárea.•Puerperio.•Problemas en EEII:Insuficiencia venosa.•Fracturas.•Neoplasias:Abdominal o pélvica.•Metástasis.•Inmovilización:Hospitalización.•Institución cerrada.•Otros:ETV previa.

•Cardiovascular:HTA.•Insuficiencia cardíaca.•Cardiopatías congénitas.•Tromboflebitis superficial.•Tratamiento con estrógenos:Anticoncepción.•THS.•Otros:ACV.•EPOC.•Viajes largos en sedestación.•Estados de hipercoagulabilidad primaria.•Neoplasias ocultas.•Obesidad.•Enfermad inflamatoria intestinal•Diálisis

RR: Riesgo Relativo.

TEP

CLINICA:

• Triada clásica:

• Dolor pleurítico

• Disnea súbita

• Hemoptisis

40% sin ep previa

• Síntoma más frecuente DISNEA

TEP

TEP

DIAGNÓSTICO

• Sospechar TEP siempre que haya síntomas cardiorespiratorios no explicables + FR

DIAGNÓSTICO TEP

Estimación posibilidad TEP:

• FR

• Exploración

• Pruebas complementarias

REGLAS DE

PREDICCIÓN

CLINICA

RPC

Nos dan probabilidades pre test y ayudan a decidir las pruebas a realizar

TEPDIAGNÓSTICO

RPC• El medio de origen (Hospital, Primaria)

• Población en la que se ha validado

• Sencillez y facilidad obtención datos

ESCALA DE WELLS COMPLETA

SIMPLIFICADA

TEPESCALA DE WELLS

 Reglas de predicción clínica de Wells para estimarla probabilidad pretest de TEP

Escala de Wells Escala de Wells simplificada

  Puntos   Puntos

Signos clínicos de TVP 3 Signos clínicos de TVP 1

Cirugía reciente o inmovilización 1,5 Cirugía reciente o

inmovilización 1

Fc >100 1,5 Fc >100 1

Historia previa de TEP/TVP 1,5 Historia previa de

TEP/TVP 1

Hemoptisis 1 Hemoptisis 1

Neoplasia maligna activa 1 Neoplasia maligna

activa 1

TEP como 1ª alternativa diagnóstica 3 TEP como 1ª

alternativa diagnóstica 1

TEP

Escala de Wells Escala de Wells simplificada

3 niveles de probabilidad  

2 niveles de probabilidad  

Baja <2 Improbable ≤1

Intermedia 2-6 Probable >1

Alta >6    

2 niveles de probabilidad      

Improbable ≤4    

Probable >4  

TEP

 Probabilidad de TEP (IC al 95%) en función del resultado de la escala de Wells (Ceriani E, 2010) en pacientes hospitalizados y no hospitalizados

  Prevalencia de TEP(%)

Wells 3 categorías

 

Bajo5,7

(3,7-8,2)

Intermedio23,2

(18,3-28,4)

Alto49,3

(42,6-56)

Wells 2 categorías

Improbable8,4

(6,4-10,6)

Probable34,4

(29,4-39,7)

TEPDIAGNÓSTICO

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• ECG • Normal

• Signos de sobrecarga Dcha

• S1Q3T3

• BIRDHH

• T invertida en III y aVF y/o

de V1 a V4No es suficientemente sensible ni específica para confirmar o descartar

TEPDIAGNÓSTICO

• RX TORAX• Normal 12%

• Elevación diafragmática

• Atelectasias

• Derrame pleural

No es suficientemente sensible ni específica para confirmar o descartar

TEP

DIMERO D

DIAGNÓSTICO

• Sensibilidad superior al 95%

• Especificidad 40%

• Útil para excluir diagnóstico

TEP combinada con la RPC

ARTERIOGRAFÍA PULMONAR

Patrón Oro

TEPDIAGNÓSTICO

ANGIOTAC

• Prueba de elección

• TCMD (Tomografía Multidetectora)

GAMMAGRAFÍA VENTILACIÓN/ PERFUSIÓN

• Sustituida por ANGIOTAC

• Se utiliza cuando no hay ANGIOTAC o está

contraindicado

TEPDIAGNÓSTICO

BUSQUEDA DE TVP

• Variabilidad en las recomendaciones

• De elección en embarazo, por evitar

exposiciones radiológicas

• Controvertido uso si Angio TAC negativo y casos

probables o de alta probabilidad

• Recomendado para descartar TEP en alta

probabilidad con Angio TAC negativo

TEP

EMBARAZADAS

GPC EUROPEA Igual población General

GPC AMERICANA 1. Doppler eeii

2.Rx

3.Angio TAC si Rx

Anormal

DIAGNÓSTICO

Si no clinica eeii y Rx normal Gammagrafia

TEPPRONOSTICO

Según: • Clinica

• Disfunción VD

• Mortalidad precoz (30 días)

1.Alto Riesgo

2.No Alto Riesgo

1.Moderado

2.Bajo

TEPPRONOSTICO

• Shock o Hipotensión definida por TAS < 90

mmHg o reducción de 40 mm Hg durante 15

minutos

• La disfunción de VD se comprueba por eco o

midiendo BNP

GPC Europea propone estratificación para inicio temprano de tto y para valorar tto ambulatorio o no

TEP

Estratificación del riesgo en el TEP de acuerdo a la sobrecarga del VD y mortalidad asociada

Categorías HipotensiónDisfunción/lesión

VDMortalidad

por TEP

Alto riesgo + +/- >15%

No alto riesgo:

• Intermedio

• Bajo

-

-

+

-

1-15%

<1% 

PRONOSTICO

TEP Indices PESI (Pulmonary Embolism Severity Index): versiones completa y simplificadas (PESIs) para la mortalidad por TEP

  PESIa PESIs

Edad >80 años Edad en años 1

Varón +10  

Historia  de cáncer +30 1

IC +101bEPOC +10

Pulso ≥110 pm +20 1

PAS <100 mm Hg +30  

FR ≥30/minuto +20  

Tª <36 +20  

Estado mental alterado +60  

Sat O2 <90% +20 1

Clasificación

≤65 clase I66-85 clase II

86-105 clase III106-125 clase IV

125 clase VI-II: Bajo riesgo

0: Bajo riesgo

a: sumar la edad a los puntos de cada categoría.b: la ICC o EPOC se agrupa en una sola categoría.

 

TEPTRATAMIENTO

• Trombolisis• Debe plantearse en los casos de alto riesgo, salvo

contraindicaciones (enf intracraneal, embarazo, enf intracraneal, sangrado activo o reciente, traumatismo, biopsia visceral o cirugía reciente, Iª renal o hepática)

• Embolectomía• En los TEPs masivos con fallo de la trombolisis o

contraindicación

TEPTRATAMIENTO

Anticoagluación

 Fibrinolíticos y anticoagulantes en el TEP (dosis, vías de administración e indicaciones)

Fibrinolíticos Vía Posología Observaciones

Estreptoquinasa IV 1,5 millones UI durante 2 horas

 

Uroquinasa IV 3 millones UI durante 2 horas

 

Rt-PA IV100 mg en 2 horas ó  0,6 mg/kg durante 15 min (dosis máxima, 50 mg)

 

TEPTRATAMIENTO

Anticoagulantes  Vía  Posología  Observaciones

HNFIV

Bolo inicial 80 U/kg o 5.000 seguido de infusión de 18 U/kg/h o 1.300 U/h*

En TEP masivo, vía sc no posible, paciente candidato a trombolisis Insuficiencia renal avanzada

SC Dosis inicial 17.500 U ó 250 u/kg/12*  

HPBM SC

•Enoxaparina 1 mg/Kg/12 horas o 1,5 mg/Kg/24 horas.•Dalteparina 200 UI/kg/día en una o dos dosis.•Nadroparina** 85,5 UI/kg cada 12 h 161 UI/Kg/24 horas.•Bemiparina 115 UI/kg/24 horas.•Tinzaparina 175 UI/Kg/24 horas.

No precisa monitorización de anti factor X salvo en caso de insuficiencia renal grave o embarazo

Fondaparinux SC•Cada 24 horas:5 mg (<50 kg) •7,5 mg (50-100 kg)•10 mg (>100 kg)

Contraindicado en caso de insuficiencia renal

* Ajustar dosis usando el nomograma según el tiempo de activación parcial de tromboplastina(aPTT) para alcanzar valores entre 1,5 y 2,5 veces el control. Medir el aPTT c 4-6 horas tras la dosis inicial y 3 horas después de cada ajuste de dosis o una vez al día cuando se haya alcanzado el objetivo terapéutico.**<50 kg: 0,4 ml (3.800 UI); 50-59 Kg: 0,5 ml (4.750 UI); 60-69: 0,6 ml (5.700 UI); 70-79: 0,7 ml (6.650 UI); ≥80 Kg: 0,8 ml (7.600 UI).

TEPTRATAMIENTO

Duración del tratamiento:

• Entre 3 y 6 meses

• Indefinida

 Duración del tratamiento anticoagulante (Kearon C, 2012)

Duración Indicaciones

3 meses 

•TEP idiopático con alto riesgo de hemorragia, TEP postquirúrgico y TEP por otros factores de riesgo.•TEP recurrente con alto riesgo de hemorragia.

Indefinida•Neoplasias activas.•TEP recurrente con riesgo de hemorragia bajo o moderado.

TRATAMIENTO EN EMBARAZO

TEP

• HBP• PROLONGAR EL TTO 3 MESES POST PARTO

EN EL PAC

• Factores de Riesgo

• Clinica

• Exploraciones complementarias

• CTES

• EKG

• RX TORAX ( en el mejor de los

casos )

• RPC

SOSPECHA DE TEP

PROBABILIDAD CLÍNICA BAJA O INTERMEDIA

PROBABILIDAD CLÍNICA ALTA

Dímero-D TAC

Negativo Positivo

Se descarta TEPNo tratamiento TTO TEP

Valorar angiografía

Positivo Negativo

- +

TAC

EN EL PAC

Sobre todo…

PENSAR EN POSIBLE DIAGNÓSTICO TEP

BIBLIOGRAFIA

• Esteban-Jiménez Ó, et al. Tromboembolismo pulmonar en atención primaria. Semergen. 2012.

• doi:10.1016/j.semerg.2012.01.002

• http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S1138-3593(12)00007-X.pdf

• http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/tromboembolismo_pulmonar/tromboembolismo_pulmonar.pdf

• FMC.2013; 20 :78-81 - Vol. 20 Núm.02

• http://www.fisterra.com/guias-clinicas/tromboembolismo-pulmonar/

• FMC 2011;18:593-4 – Vol 18

GRACIAS !!!!